만성 신장 질환 치료의 새로운 시대
Sep 20, 2022
만성콩팥병(CKD)은 유병률이 높고, 인지도가 낮고, 예후가 좋지 않고, 의료비가 많이 든다는 특징이 있습니다. 심혈관 및 뇌혈관 질환, 당뇨병, 악성 종양과 더불어 인간의 건강을 심각하게 위협하는 또 다른 질병입니다. 최근 몇 년 동안 CKD의 유병률은 해마다 증가하고 있습니다. 2012년 중국의 단면 역학 조사에 따르면 18세 이상 인구의 CKD 유병률은 10.8%, 환자 수는 1억 2000만 명에 달했다[1]. 중국인 인구의 고령화와 당뇨병, 고혈압 등의 질병 발병률이 해마다 증가함에 따라 만성콩팥병의 발병률도 증가하는 추세를 보이고 있다[1].
비투석 CKD 환자의 경우 단계에 따라 다른 치료가 필요합니다. 1차 질병의 통제를 포함하지만 이에 국한되지 않습니다. 단백뇨 감소를 위한 레닌-안지오텐신계 억제제(RASi) 약물(ACEI 또는 ARB)의 사용; 산-염기 불균형 교정, 신장 빈혈 교정과 같은 합병증 치료; 투석 전 준비, 장기간의 혈관통로 확보 등 그러나 비투석 CKD 환자의 약물치료의 병목은 eGFR 감소 진행에 있으며, 이는 항상 치료과정에서 시급히 해결해야 하는 핵심 문제이다. [1].
US IDNT 연구[2]에는 제2형 당뇨병성 신증 및 고혈압이 있는 총 1715명의 환자가 포함되었으며, 무작위 배정되어 레닌-안지오텐신계 억제제(RASi) 약물(이르베사르탄, 암로디핀) 및 위약을 투여받았습니다. 당뇨병성 신병증 환자의 ESRD 진입 시간을 약 6개월 지연시킬 수 있습니다. 또한 베이지안 네트워크 메타 분석[3]에는 119개의 무작위 대조 연구에서 RASi로 치료받은 564,768명의 CKD 환자가 포함되었으며, 일차 평가변수는 신부전이었습니다. 결과는 RASi가 탈진의 위약 위험과 비교하여 신장 기능을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 그러나 일본의 실제 연구[4]는 고칼륨혈증의 발병률을 평가하기 위해 RASi를 사용하여 CKD 병기 1-5를 가진 입원 환자의 2차 분석을 수행했으며 RASi 약물의 사용이 CKD에서 고칼륨혈증의 위험을 증가시키는 것으로 나타났습니다. 인구.
CREDENCE 연구[5]는 1차 평가변수로 신장 복합 경질 평가변수를 사용하는 대규모 무작위, 통제, 이중 맹검, 사건 중심 다기관 임상 연구입니다. 이 연구에는 만성 신장 질환(CKD)이 있는 제2형 당뇨병(T2DM) 환자 4401명이 포함됐다. 환자들은 무작위 배정 최소 4주 전에 RAS 억제제의 일일 최대 허용 용량으로 치료받았다. 연구 결과에 따르면 CKD가 있는 제2형 당뇨병에서 카나글리플로진 치료는 신장 경질 평가변수(말기 신장 질환, 혈청 크레아티닌 배가, 신장 또는 심혈관 사망)의 위험을 30% 감소시켰습니다.
2022년 8월 30일, 중국 국가 의료 제품 관리국(NMPA)은 성인 만성 신장 질환(CKD) 환자의 치료를 위한 최초의 나트륨-포도당 공동수송체-2(SGLT2) 억제제 다파글리플로진을 공식 승인했습니다. 이는 20년 이상 CKD 치료 분야의 주요 발전이며, 제2형 당뇨병(T2DM) 및 심부전(HFrEF) 치료에 추가로 다파글리플로진에 대해 세 번째로 승인된 적응증입니다.
CKD 치료에 대한 다파글리플로진의 승인은 주로 대규모 III상 무작위 이중 맹검 위약 대조 연구 DAPA-CKD의 결과를 기반으로 합니다[1]: 다파글리플로진 치료는 사구체 여과를 감소시킵니다. 말기 신장 질환(ESKD), 심혈관(CV) 사망 또는 심부전으로 인한 입원(hHF), 모든 원인 사망[6]. 이 연구는 제2형 당뇨병이 있거나 없는 CKD 환자에서 SGLT2 억제제를 평가하는 신장 종말점 연구입니다.
SGLT2 억제제는 최근 RASi(renin-angiotensin-converting enzyme inhibitors)에 이어 신장 보호에 대한 확실한 증거가 있는 새로운 계열의 약물이다[7]. 연구에 따르면 SGLT2 억제제는 제2형 당뇨병 환자를 개선할 수 있습니다. 신장 및 심혈관 결과 [8]. DAPA-CKD 연구는 RASi에 대한 표준 요법에 dapagliflozin을 추가하는 것이 CKD 환자에서 신장 및 심혈관 위험을 감소시키는 데 위약보다 우수한지 여부를 평가했습니다[8].
이 글로벌, 다기관, 무작위 배정, 이중 맹검, 위약 대조 대규모 3상 임상 연구에는 21개국 386개 센터의 CKD 환자 4,304명(당뇨병 관련 신병증 환자 2,906명 및 비당뇨병 만성 신장 질환 환자 1,398명)이 포함되었습니다. 환자는 eGFR이 25-75 ml/(min·1.73 m2), 소변 알부민 대 크레아티닌 비율(UACR)이 200-5000 mg/g이고 안정적인 내약 용량의 RASi를 받았습니다. 4주 이상 동안. 연구의 1차 종합 평가변수는 eGFR 50% 이상의 지속적인 감소, ESKD, 신장 질환 또는 심혈관 원인으로 인한 사망; 2차 평가변수는 신장 관련 평가변수(eGFR의 지속적인 감소가 50% 이상, ESKD 또는 신장질환으로 인한 사망), 심혈관 평가변수(심혈관 사망) 또는 심부전으로 인한 입원), 모든 원인으로 인한 사망을 포함했다[6].
DAPA-CKD 연구는 중앙값 2.4년의 추적 관찰 기간이 있었고 상당한 효능으로 인해 조기에 종료되었습니다. 연구 결과는 2020년 9월 New England Journal of Medicine(N Engl J Med)에 게재되었습니다[6]. 이 연구의 결과에 따르면 다파글리플로진 치료는 위약과 비교하여 당뇨병 및 비당뇨 CKD 환자에서 유의한 효능, 신장 질환 진행 지연, 신장 및 심혈관 결과 개선, 모든 원인 사망률 감소 및 유리한 안전성을 나타냈다.
또한, DAPA-CKD에 대한 여러 사전 지정된 하위 그룹 분석은 특성이 다른 집단에서 다파글리플로진의 역할을 추가로 조사했습니다. 결과는 다음을 보여줍니다.
① 기준시점에서 당뇨병이 있거나 없는 CKD 환자, 기준시점에서 CVD 유무에 관계없이 다른 병인으로 인한 CKD, 기준시점에서 ACEi/ARB 용량이 다른 CKD 환자에서 다파글리플로진은 1차 및 2차 평가변수의 위험을 감소시켰으며, 이점 일관성이 있고 안전성이 위약과 비슷합니다[9,10].
②IgA 신병증(IgAN) 환자 270명에서 다파글리플로진 치료는 단백뇨를 유의하게 감소시켜 일차 평가변수의 위험을 71%, 복합 신장 평가변수의 위험을 76%, ESKD로의 진행 위험을 70% 감소시켰습니다[11 ].
③ 진행성 CKD(CKD 4기, eGFR) 환자<30ml in/1.73m2),="" the="" protective="" effect="" and="" safety="" of="" dapagliflozin="" on="" the="" kidney="" and="" heart="" are="" also="" consistent="" with="" the="" trend="" of="" the="" benefit="" of="" the="" overall="" test="" population="">
④ 아시아인 인구의 효능 및 안전성 자료는 다른 인구의 혜택 경향과 일치한다[13].
결론적으로 DAPA-CKD 연구는 SGLT2 억제제인 다파글리플로진이 당뇨병 유무에 관계없이 CKD 환자에서 신장질환의 진행을 효과적으로 지연시키는 것을 확인했으며, 대규모 임상시험을 통해 모든 원인에 의한 사망 위험을 감소시킬 수 있는 약물로 확인됐다. CKD 환자에서. 중국에서 다파글리플로진의 승인은 대다수의 중국 CKD 환자에게 더 많은 혜택을 가져다 줄 것입니다.
Dapagliflozin은 진행 위험이 있는 성인 만성 신장 질환 환자에서 eGFR의 지속적인 감소, 말기 신장 질환, 심혈관 사망 및 심부전으로 인한 입원 위험을 줄이기 위한 만성 신장 질환 적응증으로 중국에서 승인되었습니다. CKD 환자에서 다파글리플로진은 eGFR이 25mL/min/1.73m2 이상인 환자에게 적합합니다. eGFR이 25mL/min/1.73m2 미만인 경우에도 초기 치료는 권장되지 않지만 환자가 dapagliflozin 치료를 받고 있는 경우 eGFR 감소, ESKD의 위험을 줄이기 위해 1일 1회 10mg을 계속 경구 투여할 수 있습니다. , CV 사망 및 투석까지의 hHF* [14].
Dapagliflozin은 중국에서 성인 CKD 환자의 치료에 승인되었습니다. 한편, 다파글리플로진은 CKD 환자에서 신장 질환의 진행을 지연시킵니다. DAPA-CKD 데이터를 기반으로 한 연구에 따르면 다파글리플로진의 적용이 CKD 환자의 진입을 지연시킬 수 있음을 보여줍니다. 투석 기간이 6.6년[15]으로 길어 투석과 관련된 경제적 부담을 줄이고 환자에게 실질적인 혜택을 준다. 반면 다파글리플로진은 심혈관계 이상반응과 ESKD로의 진행으로 인한 사망 위험을 감소시켜 중국 CKD 환자의 예후를 개선하고 환자의 삶의 질을 향상시키며 사회적 부담을 줄이는 데 큰 의미가 있다. SGLT2 억제제는 CKD 관리 전략에서 RASi를 중계한 후 또 하나의 날카로운 우위를 점할 것으로 기대된다.
만성 신장 질환은 약물 요법, 영양 지원 및 대체 요법이 주를 이룹니다. 말기 환자의 경우 현재 혈액투석, 복막이식, 신장이식 등의 대체요법이 주된 치료법이다[16]. 만성신장질환의 단계와 단계에 따라 빈혈, 심혈관질환, 무기질-골대사 이상, 산증, 감염, 호모시스테인 혈액 등의 합병증 발생을 예방하기 위해 개별적인 치료계획을 세워야 합니다. - 기간 약물 치료 및 생활 조정. 효과적인 치료는 생존 기간을 연장할 수 있습니다. 매년 정기적인 요검사와 신기능 검사를 시행할 것을 권고한다[17].
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