일차 진료에서 만성 신장 질환에 대한 실제적 접근 Seng Wee Cheo, Qin Jian Ⅱ
Jun 13, 2024
3.0 CKD 관리
3.1 일반 관리
의 목표CKD 관리23: a) 지연하려면만성콩팥병의 진행b)심혈관 위험 감소c) 받는 사람추가적인 신장 손상을 줄입니다, 그리고신독성 약물 피하기d) 신대체요법이 필요한 환자를 확인하기 위해 e)CKD의 합병증 관리f) GFR을 기준으로 약물 조정 일반적으로 CKD의 관리는 다음에 따라 달라집니다.CKD의 단계. 대부분의 1-3 단계 CKD 환자는 일차 진료 환경에서 관리할 수 있는 반면, CKD 4-5 단계는 병원 환경에서 관리해야 합니다. CKD 1-3에서 치료의 목적은 주로 만성콩팥병을 중단시키는 것입니다.만성콩팥병의 진행(표 10).
3.2 CKD 진행
CKD 환자는 필연적으로 진행됩니다. CKD의 진행은 GFR 범주의 감소 또는 기준치 대비 eGFR의 25% 이상 감소를 동반하는 GFR 범주의 감소로 정의됩니다.10 CKD 환자1-3는 eGFR을 정기적으로 모니터링해야 합니다. {{3 }} 회/년. CKD 진행을 평가하는 보다 실용적인 방법은 eGFR 궤적, 즉 eGFR 또는 eGFR 기울기의 연간 변화를 모니터링하는 것입니다. 이 관행은 주치의가 시간 경과에 따른 eGFR 변화를 추적하도록 장려할 수 있습니다. 급격한 쇠퇴의 위험인자가 있는 환자는 조기에 발견하고, 급격한 쇠퇴가 확인되면 신장내과 전문의의 진료를 받아야 한다.
CKD 진행의 위험 요인은 다음과 같습니다24:
a) 단백뇨
b) 최적이 아닌 혈압 조절
c) 차선의 혈당 조절
d) 흡연
e) 심혈관 질환
f) 급성 신장 손상
g) 빈혈
CKD 관리를 위한 유기농 허브
3.3 생활 방식 수정
생활방식 수정에 대한 일반적인 조언은 다음에 적용됩니다.CKD의 모든 단계. 생활방식 개선에는 금연, 체중 감소, 저염식(<2 g/ day), and avoidance of nephrotoxic agents.13 Patients with CKD should be encouraged to engage in physical activities compatible with cardiovascular health and tolerance (at least 30 minutes, 5 times per week).10 Smoking is associated with a higher rate of CKD progression.25 Smoking cessation will reduce the risk of CKD progression as well as cardiovascular risk. Dietary input from a dietitian may help in providing advice regarding a low-salt and low-potassium diet (Table 11).
3.4 고혈압과 단백뇨
혈압 조절과 단백뇨 감소는 CKD 진행을 지연시키고 CKD 환자의 심혈관 위험을 줄이는 데 가장 중요한 두 가지 중재입니다.20 특히, CKD 환자의 80% 이상에서 나타나는 고혈압 조절은 종종 이러한 환자에게 차선책입니다. 14 많은 연구와 지침에서는 CKD 환자의 혈압을 엄격하게 조절해야 한다고 주장해 왔습니다. 또한, 당뇨병이 있는 사람과 없는 사람의 혈압 목표는 다릅니다. 당뇨병 환자의 목표 혈압은<130/80 mmHg, which has been shown to reduce the risk of CKD progression. This finding is supported by the RENAAL study revealing that patients who achieved a systolic BP <130 mmHg had a significantly lower risk of ESRD or mortality26 and further supported by the ADVANCE-ON trial where mortality benefits were observed in diabetic patients treated with BP-lowering therapy.27 For non-diabetic patients with CKD, the target is <140/90 mmHg if the patient's proteinuria is less than 1 g per day and <130/80 mmHg when proteinuria is more than 1 g per day.13 Any antihypertensive can be used to control BP in patients with CKD.
The most critical issue in prescribing antihypertensive medications is probably medication adherence.28 A renin-angiotensin system (RAS) blockade by way of an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) or angiotensin II receptor blocker (ARB) is the preferred first-line option for those with diabetic kidney disease or those with heavy proteinuria (proteinuria >하루 1g).13 RAS 차단은 단백뇨를 감소시키는 것으로 입증되었으며 혈압 조절과 관계없이 CKD 진행을 늦추는 효과가 있습니다.23 이 결과는 RENAAL 연구와 IDNT 연구에 의해 뒷받침됩니다. ACEI 또는 ARB 시작 후 2-4주 이내 또는 용량 증가 후 2주 이내에 신장 프로필과 혈청 칼륨을 모니터링하는 것이 중요합니다. 더욱이, 명확한 이점이 없으면 합병증이 더 흔하므로 ACEi와 ARB를 병용하는 것은 권장되지 않습니다.1
3.5 혈당 조절
현재 혈당 조절 목표는 HbA1C 6.5%~7입니다.0%.1,10,13 최적의 HbA1c를 유지하면 심혈관 위험뿐만 아니라 시간이 지남에 따라 알부민뇨 발생 및 신장 기능 상실도 줄어듭니다.1 엄격한 당뇨병 관리의 이점은 특히 노인과 더욱 진행된 CKD 환자의 경우 저혈당 위험과 비교되어야 합니다. 약물은 정기적으로 검토해야 하며, 특히 설포닐우레아(저혈당증) 및 메트포르민(유산증)을 사용하는 경우 eGFR에 따라 복용량을 조정해야 할 수 있습니다.
최근에는 SGLT2 억제제가 신장 보호 효과가 있는 것으로 밝혀졌습니다. 2019 CREDENCE 시험에서는 제2형 당뇨병 및 알부민성 CKD 단계 1-3(중앙 eGFR 56ml/분) 환자에 대한 카나글리플로진 치료가 ESRD 위험 감소, CKD 진행 감소 및 위험 감소와 관련이 있음을 입증했습니다. DAPA-CKD 시험에서는 당뇨병 유무에 관계없이 CKD 환자(평균 eGFR 43ml/분)에서 SGLT2 억제제의 이점도 확인했습니다. 이 시험에서 다파글리플로진 사용은 CKD 진행을 지연시키고 ESRD 위험은 물론 신장 또는 심혈관 원인으로 인한 사망 위험을 감소시키는 것으로 나타났습니다.29 마찬가지로, EMPA-REG 연구에서 엠파글리플로진 사용도 CKD 당뇨병 환자의 심혈관 결과가 개선되었습니다(평균 eGFR 70-80 ml/min).30 eGFR과 관계없이 SLGT2 억제제는 모든 시험에서 CKD 환자에게 일관되게 이점을 보여주었습니다.
3.6 이상지질혈증
Dyslipidaemia is a major risk factor for a cardiovascular event. All patients with newly diagnosed CKD should have a lipid profile evaluation. In adults aged >50 years with CKD not on RRT, treatment with lipid-lowering therapy is recommended. This suggestion is supported by the SHARP trial, in which statin plus ezetimibe therapy led to a significant 17% reduction in the relative hazard of the primary outcome involving a major atherosclerotic event. In adults aged 18-49 years with CKD not on RRT, lipid-lowering therapy is recommended if the patient has 1 of the following conditions: known coronary artery disease, diabetes mellitus, prior ischaemic stroke, or 10-year risk of cardiovascular event >10%.31
3.7 AKI 및 감염 위험
CKD 환자는 AKI 및 감염이 발생할 위험이 더 높습니다. AKI의 모든 에피소드는 생존 가능한 네프론의 수를 더욱 감소시키고 CKD의 진행을 가속화합니다. 감염 및 신독성 약물은 AKI의 위험 요소입니다.25 주요 고려 사항에는 AKI(저혈량증, 패혈증) 위험이 있는 환자 식별, 올바른 약물 관리, 예방접종 및 GFR 모니터링이 포함됩니다.20 메트포르민, SGLT2 억제제, 또는 ACEi/ARB는 환자가 설사 또는 구토를 경험하는 등 탈수 또는 저혈량의 위험이 있는 경우, 특히 환자가 병원 입원이 필요한 경우 권장됩니다.23 금기 사항이 아닌 한, CKD 환자는 매년 인플루엔자 예방접종을 받아야 합니다.
4.0 만성콩팥병 합병증 관리
4.1 빈혈
빈혈은 헤모글로빈 수준으로 정의됩니다.<13 g/dl in men and <12 g/dl in women.10 As CKD progresses, patients are at increased risk of developing anemia, as erythropoietin production decreases with a low GFR. It is recommended that patients with stage 3 CKD should have their hemoglobin level measured at least annually or even more frequently as renal function declines. Anemia usually starts to develop when GFR <60 ml/ min/1.73 m2. The treatment of anemia in CKD includes iron supplementation, the use of an erythropoietin-stimulating agent (ESA), and blood transfusion. All CKD patients with iron deficiency should be treated with iron supplementation. Once iron deficiency has been corrected, the use of an ESA can be considered after discussion with a nephrologist. The optimal Hb target in CKD is 10-12 g/dl.
4.2 미네랄 골질환
CKD-광물 및 뼈 장애(CKD MBD)는 CKD의 일반적인 합병증입니다. CKD 3기 이상 환자는 적어도 매년 혈청 칼슘, 인산염, 알칼리성 인산분해효소, 부갑상선 호르몬(PTH)을 측정해야 하며, 이상이 있는 경우 더 자주 측정해야 합니다. CKD-MBD의 치료 원칙은 인산염 수치를 정상 수준으로 낮추는 것입니다.10 초기 치료는 인산염과 PTH 수치가 상승하기 시작할 때 식이인산염 제한으로 시작됩니다. 식이 인산염 제한에는 저단백질 식단도 포함됩니다. 저단백질 식이요법을 준수할 수 있는 환자는 일반적으로 낮은 인산염 수치를 나타냅니다.32 환자가 식이 제한에도 불구하고 지속적인 고인산혈증을 보이는 경우 인산염 결합제를 사용한 약물 치료를 고려해야 합니다. 과도한 칼슘 보충과 비타민 D 유사체의 조합은 혈관 석회화 위험을 증가시킬 수 있으므로 피해야 합니다.
4.3 유체 과부하
CKD가 진행되면 환자는 주로 소변 생산 감소로 인해 체액 과부하가 발생할 위험이 있습니다. 따라서, 조절되지 않는 혈압, 경정맥압 상승, 폐의 염발음, 페달 부종과 같은 체액 과부하의 증상 및 징후를 찾아 진료소 환경에서 체액 상태를 평가하는 것이 필수적입니다. 체액 과부하를 보이는 환자는 체액 및 염분 제한과 루프 이뇨제로 치료할 수 있습니다.1
4.4 심혈관 위험
낮은 GFR, 단백뇨, 혈관 석회화를 동반한 CKD-MBD는 모두 심혈관 이환율 및 사망률과 관련이 있습니다.33 CKD 환자의 심혈관 위험 관리는 CKD가 없는 환자의 경우와 유사하며 혈압 조절, 혈당 조절 및 지질 조절이 포함됩니다. 저하요법. 항혈소판 요법은 이 환자군에서 출혈 위험이 높기 때문에 이차 예방 목적으로만 제공되어야 합니다.20 4.5 대사성 산증은 3~5단계에서 나타날 수 있는 CKD의 합병증으로 일차 예방의 주의가 필요합니다. 진료 의사. CKD 관련 대사성 산증을 경구 알칼리로 치료하면 CKD 진행이 지연되는 것으로 나타났습니다. 예를 들어, 중탄산나트륨은 환자의 혈청 중탄산염 농도가 22mmol/L 미만일 때 시작될 수 있습니다.1,34
결론 결론적으로, CKD는 인구 노령화 및 CKD와 관련된 위험 요소의 수가 증가함에 따라 유병률이 증가할 가능성이 있는 일차 의료 실무에서 일반적인 임상 문제입니다. 이 질병은 초기 단계에서는 증상이 없는 경우가 많습니다. 일차 진료의는 위험에 처한 환자를 식별 및 선별하고, CKD의 원인을 규명하고, 이에 따라 CKD 초기 단계의 환자를 관리하는 데 필수적인 역할을 합니다. 특정 치료를 위해 CKD의 주요 원인을 확인하려면 신장 전문의에게 의뢰하는 것이 필요할 수 있습니다. 보다 진행된 CKD 환자는 ESRD로의 진행을 늦추고 환자가 장기 RRT에 대비할 수 있도록 즉시 3차 치료를 받아야 합니다.
이해 상충 저자는 이해 상충이 없음을 선언합니다.
자금 저자는 이 출판물에 대한 재정적 지원을 받지 못했습니다.
감사의 글 이 기사를 출판할 수 있도록 허락해주신 말레이시아 보건부 사무총장에게 감사의 말씀을 전하고 싶습니다.
참고자료
1. Vassalotti JA, Centor R, Turner BJ 등. 일차 진료의를 위한 만성 신장 질환의 발견 및 관리에 대한 실질적인 접근 방식입니다. Am J Med. 2016;129(2):153–162.e7. doi:10.1016/j. amjmed.2015.08.025
2. 힐 NR, Fatoba ST, Oke JL, 외. 만성 신장 질환의 세계적 유병률을 체계적으로 검토하고 메타 분석합니다. PLoS 원. 2016;11:e0158765. doi:10.1371/저널. 폰.0158765
3. 밀스 KT, Xu Y, Zhang W, 외. 2010년 만성 신장 질환의 전 세계 부담에 대한 전 세계 인구 기반 데이터의 체계적인 분석. Kidney Int. 2015;88:950–957. doi:10.1038/ki.2015.230
4. Hooi LS, Ong LM, Ahmad G 등. 서말레이시아 성인의 만성 신장 질환 유병률을 측정하는 인구 기반 연구입니다. 신장 국제 2013;84(5):1034-1040. doi:10.1038/ki.2013.220 5. Saminathan TA, Hooi LS, Mohd Yusoff M, 외. 말레이시아의 만성 신장 질환 유병률 및 관련 요인 전국 인구 기반 단면 연구 결과. BMC 네프롤. 2020;21:344. doi: 10.1186/초12882-020-01966-8.
6. 말레이시아 신장학회. 말레이시아 투석 및 이식 등록소 2018년 2장, 26차 보고서. 국립 신장 등록소.
7. 공중 보건 연구소 2020. 국민 건강 및 질병률 조사(NHMS) 2019: 비전염성 질병, 의료 수요 및 건강 지식 활용 능력 – 주요 결과; Perpustakaan Negara 말레이시아; 2020. 40p.
8. Surendra NK, Abdul Manaf MR, Hooi LS 등. 말레이시아 보건부 투석 센터의 말기 신장 질환 치료에 대한 비용-효용 분석: 혈액투석 대 연속 외래 복막투석. PLoS 원. 2019년 10월 23일;14(10):e0218422. doi:10.1371/journal.pone.0218422
9. Ismail H, Abdul Manaf MR, Abdul Gafor AH 등. 말레이시아 의료 시스템에 대한 ESRD의 경제적 부담[공개된 정정 내용은 Kidney Int Rep. 2019 Dec 03;4(12):1770에 표시됨]. 신장 국제 대표자. 2019년 5월 29;4(9):1261–1270. doi:10.1016/j. ekir.2019.05.016
10. KDIGO 그룹. KDIGO 2012 만성신장질환 평가 및 관리를 위한 임상진료지침. 신장 국제 2013;3:1.
