SARS-CoV2 폐렴으로 입원한 20명의 신장 이식 환자의 임상 특성 및 단기 결과에 대한 단일 센터 관찰 연구
Mar 12, 2022
연락처: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 이메일:audrey.hu@wecistanche.com
Federico Alberici, Elisa Delbarba, Chiara Manenti, Laura Econimo, Francesca Valerio& et al.
추상적인
신장 동종이식을 받고 면역억제 치료를 받고 있는 환자에서 SARS-CoV2 감염의 결과는 불분명합니다. 우리는 신장 이식 수혜자 20명을 설명합니다(중앙 연령 59세[사분위수 범위 51-64년, 중앙 연령: 이식 13년[9-20년], 기준선 eGFR 36.5[23-47.5])와 SARS-CoV2 유도성 폐렴. 입원 당시 모든 환자는 면역억제를 중단했고 1일 16mg의 메틸프레드니솔론을 복용하기 시작했으며, 한 명을 제외하고는 항바이러스제와 하이드록시클로로퀸을 신장 기능에 맞게 조정한 용량으로 복용하기 시작했습니다. 기준선에서 모든 환자는 발열을 나타내었지만 호흡 곤란을 호소한 환자는 단 한 명이었습니다. 환자의 절반은 양측 침윤의 흉부 방사선 소견을 보인 반면, 나머지 절반은 일방적인 변화를 보이거나 침윤이 없었습니다. 중앙값 7일의 추적 기간 동안 87%는 방사선학적 진행을 경험했으며 그 중 73%는 산소 요법의 단계적 증가가 필요했습니다. 6명의 환자에서 급성 신장 손상이 발생했으며 그 중 1명은 혈액투석이 필요했습니다. 12명의 환자 중 6명은 IL{18}} 수용체에 대한 인간화 단일클론 항체인 토실리주맙으로 치료를 받았습니다. 전반적으로 5명의 신장 이식 수혜자가 증상 발병 후 중앙값 15일[{20}}] 후에 사망했습니다. 이러한 예비 결과는 SARS-Cov2 폐렴이 있는 신장 이식 수혜자의 흉부 방사선 사진 악화 및 증가하는 산소 요구량과 관련된 급속한 임상 악화를 설명합니다. 따라서 이 제한된 장기 신장 이식 환자 코호트에서 SARS-CoV-2 유도 폐렴은 진행 위험이 높고 사망률이 높다는 특징이 있습니다.
중증급성호흡기증후군 코로나바이러스 2(SARS-CoV2) 감염은 전 세계의 모든 의료 시스템에 문제를 제기하고 있습니다. 이상적인 치료 접근 방식은 여전히 논의되고 있으며 고위험 환자의 하위 그룹에 대한 데이터는 여전히 부족합니다.1 우리는 신장 이식을 받은 SARS-CoV2 폐렴 환자의 관리를 위한 내부 치료 프로토콜을 개발했습니다.2 첫날부터 2020년 3월부터 신장 이식을 받은 SARS-CoV2 폐렴 환자를 수용하기 위해 병동을 개편했습니다. 우리 센터는 신장 이식을 받은 1200명의 환자를 대상으로 하기 때문에 이러한 재배치가 필요하다고 생각했습니다. 2019년 유행병인 코로나바이러스 발병으로 인해 2020년 2월 20일부터 저희 센터에서 급성이식수술을 중단하였습니다. 며칠 후, 그리고 그 후 2020년 3월 24일까지(이 분석이 수행되고 환자 추적이 검열되었을 때) 신장 이식을 받은 환자의 평균 비율이 하루에 1.2명이었습니다. 우리는 여기에서 SARS-CoV2 감염에 이차적인 폐렴으로 우리 병동에 입원하고 추적한 신장 이식을 받은 첫 20명의 환자의 임상 경과 및 신장 결과를 설명합니다.
결과
이 보고서에서는 2020년 3월 24일까지 신장 이식을 받은 모든 SARS-CoV2 폐렴 환자의 경과를 설명합니다. 이 환자의 입원 중앙값은 7일(사분위수 범위[IQR],{5} }), 주요 기준 임상 특성은 표 1 및 2에 나와 있습니다. 간략하게, 모든 환자는 발열; 그러나 20명 중 1명만이 호흡곤란을 호소했습니다. 이식을 받은 환자의 50%는 입원 시 양측 침윤의 방사선학적 변화를 보였고 나머지 50%는 일방적인 변화를 보이거나 침윤이 없었습니다. 7 입원 시 보충 산소가 필요하지 않았습니다.
모든 환자는 일반적인 이식 면역억제를 중단하고 메틸프레드니솔론 16mg 또는 동등한 용량의 프레드니손으로 시작했으며 2명 중 19명{24}}은 프로토콜에 따라 항바이러스 요법과 하이드록시-클로로퀸을 받았습니다. 항바이러스 요법은 칼시뉴린 억제제 대사를 방해하는 것으로 알려져 있으므로 4명의 환자에서 이러한 치료적 변화가 시작된 후 타크로리무스 수치를 모니터링했습니다. 항바이러스 치료 전 최저값 중앙값은 7.05ng/ml(IOR,5.{8}})였습니다. 1명의 환자는 기준선과 비교하여 변화 없이 3일 후에 수준을 다시 확인했습니다. 1명의 환자는 입원 4일 및 5일 후에 수준을 재확인했으며(-17% 및 -18% 기준), 1명은 입원 6일 후(-12% 기준 기준), 그리고 입원 8일 후에 재검사를 받았습니다(-21%가 기준선과 비교됨). 증상 발병 및 이러한 치료 변화에 대한 입원 기간의 중앙값은 항바이러스 요법의 경우 각각 5일(IQR,3-8.25), 히드록시클로로퀸의 경우 0일(IQR,0-0)이었습니다. 추적 관찰 동안 1명의 환자는 독성(메스꺼움, 구토)으로 인해 하이드록시클로로퀸을 중단했습니다. 치료받은 환자 중 기준선과 비교하여 심장 QTc 간격의 연장 또는 심장 부정맥은 관찰되지 않았습니다. 20명의 환자 중 11명(55%)에게 항생제를 투여했습니다. 세팔로스포린 64%, 베타-락탐 36%, 플루오로퀴놀론 25%, 10%의 카르바페넴; 입원 기간 동안 흉부 방사선 사진은 15명의 환자에서 반복되었고 방사선 소견은 15명 중 13명(87%)에서 악화되었습니다. 1명의 환자가 규칙적인 호흡에서 낮은 산소 요구량으로 전환,3 규칙적인 호흡에서 높은 산소 요구량으로,3 낮은 산소 요구량에서 높은 산소 요구량으로,2 높은 산소 요구량에서 비침습성 환기로, 2명의 환자가 높은 산소 요구량에서 전환을 포함하는 보충 정신 요법 기계적 환기 요구 사항, 기준선과 비교한 주요 혈액 검사의 변화는 보충 그림 S1에 나와 있습니다.
CISTANCHE 효과: 항염
덱사메타손 또는 토실리주맙을 사용한 추가 항염증 요법은 각각 20명의 환자 중 11명(55%) 및 6명(30%)에게 제공되었습니다(프로토콜 세부 정보는 보충 방법 참조). 이 환자들에서 각각 4명(36%)과 2명(33%)이 차례로 사망했습니다.
tocilizumab으로 치료한 환자의 특성은 표 3에 나와 있습니다. 이 6명의 환자 중 3명(50%)은 산소 요구량의 감소를 경험했고 2명(33%)은 방사선 소견의 개선을 보였습니다. 토실리주맙으로 치료받은 2명의 환자는 결국 사망했고 1명은 토실리주맙 투여 9일 후 퇴원했다.
신장 기능의 측면에서, 입원 시 중간 크레아티닌 수치는 기준선과 비교하여 플러스 17%(IQR, 12% -26% ; 범위,0% -143%)였으며, 가장 높은 추적 기간 동안 관찰된 크레아티닌 수치는 기준선과 비교하여 플러스 33%(IQR,13% -59% ; 범위,{9}}% -157%)였습니다. 20명의 환자 중 6명이 급성 신장을 앓았습니다. 부상을 입었고 6명 중 1명은 혈액 투석이 필요했습니다. 20명의 환자를 추적하는 동안 4명(20%)은 집중 치료가 필요했고 이 중 3명은 이후 사망했습니다. 전체적으로 5명의 환자가 입원 후 중앙값 11일(IQR,{22}}일) 및 증상 발병 후 15일(IOR,{24}}일) 후에 사망했습니다. 이 5명의 환자 중 4명은 SARS-CoV2 감염에 따른 호흡부전 합병증으로 사망했고 1명은 SARS-CoV2 폐렴으로 인한 호흡부전에서 만족스러운 회복에도 불구하고 세균성 패혈증(발열, C-반응 단백질 상승, 프로칼시토닌) 가능성이 있는 것으로 사망했다. 집중 치료실 치료가 필요하고 덱사메타손과 토실리주맙으로 치료해야 합니다.
3명의 환자가 7일 후 퇴원한 경우가 1예였고 나머지 2예는 16일이었다. 퇴원 시 기준선과 비교한 크레아티닌 수치는 3.6 대 2.1, 2.3 대 2.5, 2.1 대 1.5 mg/dl였습니다. 면역억제 요법과 관련하여 2명의 환자는 methylprednisolone 16 mg/d를 투여받았고 1명은 methylprednisolone 12 mg/d를 투여받아 퇴원했습니다.
면역 CISTANCHE 보충 개선
논의
SARS-CoV2 감염은 전 세계 의료 시스템을 위협하고 있습니다. 이 질병의 사망률은 연령 및 심혈관 질환과 같은 동반 질환과 함께 약 2.3%로 제안되었습니다. 당뇨병, 만성 호흡기 질환, 고혈압 및 암은 더 나쁜 예후와 관련이 있습니다. 면역 억제 및 만성 신장 질환은 현재 특정 데이터를 사용할 수 없지만 추가 위험 요소를 나타낼 수 있습니다. 여기에서 우리 센터에서 신장 이식을 받은 SARS-CoV2 폐렴에 걸린 첫 20명의 환자의 임상 특성 및 결과를 보고했습니다. . 평균적으로 질병의 비교적 양성인 발병에도 불구하고, 많은 환자가 흉부 방사선 사진의 악화를 나타내었고 보충 산소의 에스컬레이션이 필요했습니다. 참고로 환자의 25%는 면역억제 중단에 대한 적극적인 접근과 항바이러스 치료의 조기 시작에도 불구하고 사망했습니다. SARS-CoV2 관리에서 로피나비르/리토나비르의 역할에 대해서는 논의가 진행 중이며, 일부 데이터는 지연된 시작에 비해 조기 시작이 더 큰 이점을 뒷받침합니다.' 우리 코호트는 증상 발병 후 중앙값 5.5일에 항바이러스 치료를 시작했습니다. 로피나비르/리토나비르는 칼시뉴린 억제제와 상호작용하여 그 수치에 영향을 미칠 수 있습니다. 참고로 이 환자 중 사망한 사람은 없었고 3명은 퇴원했습니다.
보고서에 따르면 바이러스 부하를 줄이는 데 하이드록시클로로퀸 치료의 역할이 있습니다. 우리 코호트에서 19명의 환자가 이 약물을 투여받았지만 1명의 경우에는 독성으로 인해 치료가 중단되었습니다.
하이드록시클로로퀸과 로피나비르/리토나비르는 상호작용을 일으켜 심장 QTc 간격을 연장시킬 수 있습니다. 그러나 이 시리즈의 환자 중 누구도 이 합병증을 경험하지 않았습니다. SARS-CoV2 감염에 따른 폐렴의 발병기전에 대한 예비 데이터 및 이해는 흉부 방사선 사진의 악화 및 산소 요구량 증가와 관련하여 급속한 임상 악화를 유도하는 염증성 사이토카인의 중심 역할을 시사하며, 발병 후 평균 7~10일 관찰됩니다. 증상 발병. 정도 이러한 맥락에서 토실리주맙을 포함하거나 포함하지 않는 글루코코르티코이드는 치료 전략으로 제안되었습니다.' 토실리주맙으로 치료한 환자에서 잠재적인 유익한 효과 측면에서 고무적인 신호가 관찰되었지만 이 접근법으로 치료한 환자의 하위 그룹은 좋지 않은 결과를 경험했습니다. 그럼에도 불구하고 2명의 환자가 사망했습니다. 우리의 결과는 너무 예비적이며 확고한 결론을 내리기에는 표본 크기가 너무 작습니다. 이 인구의 높은 사망률은 신장 이식을 받은 SARS-CoV2 감염 환자에 대한 적극적인 관리가 필요함을 시사하며, 특히 폐렴의 경우 조기 입원을 고려해야 합니다. 또한 보다 효과적인 치료 프로토콜을 식별해야 합니다.
우리의 연구에는 표본 크기가 작고 추적 관찰 시간 중앙값이 짧다는 한계가 있습니다. 따라서 우리의 발견은 예비적이며 더 긴 추적 시간을 가진 더 큰 코호트에서 확인되어야 합니다. 일부 강점도 인정될 수 있습니다. 특히 단일 중심적 접근 방식과 사용된 임상 치료의 균질성.
결론적으로, 신장 이식을 받은 SARS-CoV2 폐렴 환자는 좋지 않은 질병 경과와 나쁜 결과를 나타낼 수 있습니다. 입원이 필요하며 반복적인 흉부 엑스레이 촬영이 권장됩니다. 이러한 환자의 예후에 영향을 미치려면 임상 관리를 개선해야 합니다.
행동 양식
All the patients with SARS-CoV2 infection admitted in the Nephrology Unit of the Spedali Civili Hospital of Brescia who had undergone kidney transplantation have been induced. The therapeutic approach followed our already-published protocol. In brief, all admitted patients had immunosuppression withdrawn and were commenced on methyl-prednisolone 16 mg/d. Antiviral therapy with lopinavir/ritonavir plus hydroxychloroquine (dose adjusted for kidney function) was considered in all patients if not contraindicated. In case of shortage of lopinavir/ritonavir, darunavir and ritonavir have been employed (see the Supplementary Methods). Patients experiencing clinical deterioration atter at least 7 days from symptom onset or no temperature for >72시간 그러나 덱사메타손(5일 동안 20mg/d, 5일 동안 10mg/d) 및 12~24시간(체중 kg당 8mg, 주입당 최대 용량 800mg). 덱사메타손 및 토실리주맙의 적응증에 대한 세부 정보는 보충 방법에 제공되었습니다.
산소 요구 사항은 유량으로 분류되었습니다. 황소 속도 없음; 비강 캐뉼라에서 FiO가 있는 Venturi 마스크까지 낮은 산소 요구량, {{0}}.5, FiO가 있는 Venturi 마스크 포함, 15 V min에서 산소가 있는 0.6 저장 마스크 포함, 높은 산소 요구량 -흐름 비강 환기; 비침습적 환기; 기계적 환기. 급성 신장 손상은 이전 간행물에 따라 정의되었습니다.
심장 QTc 간격 증가에 대한 로피나비르/리토나비르 및 히드록시클로로퀸의 효과가 잘 문서화되어 있음을 고려하여 2~3일마다 심전도를 실시했습니다. 베이스라인과 비교하여 연장된 경우, 용량 감소를 수행하였다.
표본 크기가 작기 때문에 기술 통계만 수행되었으며 결과는 범주형 변수의 경우 개수(백분율)로, 연속형 변수의 경우 중앙값 및 IQR로 표시됩니다.
이탈리아 규정에 따라 연구에 대한 윤리적 승인을 받았습니다.
참조
1 Cao B, Wang Y, Wen D, et al. 심각한 Covid-19로 입원한 성인을 대상으로 한 로피나비르-리토나비르의 시험 [전자출판사전]. N 영어 J Med.
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3. 신종 코로나바이러스 감염증 비상대응 역학팀. 2019년 신종 코로나바이러스 감염증(COVID{2}}) 발병의 역학적 특성 - 중국. 사용 가능 시간: 2020년 3월 22일에 액세스했습니다.
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