아급성 신부전의 원인: 급성 세뇨관간질 신염(ATIN)
Mar 15, 2022
자세한 정보:ali.ma@wecistanche.com
북아프리카 40-세 환자의 아급성 신부전
T. Chahoud-Schriefer, T.Wiech, G.Schäfer, S.Harendza
아남네세
4개월 전에 처음으로 기록된 진행성 신부전증에 대한 추가 설명을 위해 40-세 환자가 저희에게 의뢰되었습니다. 고국을 떠난 에리트레아 여성은 3년 동안 난민 숙소에서 살았습니다. 1년 전 그녀는정상 신장기능0.8 mg/dl의 혈청 크레아티닌으로. 다른 증상 없이 환자는 만성적인 차이를 보고했습니다. 몇 주 전에 지역 응급실에서 프레젠테이션을 하고 대장염으로 평가된 융합 골반 통증. 약을 복용하지 않았습니다. 파일에 따르면 이전에 비뇨생식기결핵이 있었고 왼쪽은 부속기절제술, 오른쪽은 왼쪽 부속기 유착이 있었다. B증상은 없었다.
검사 결과
환자는 안정적인 전신 상태와 약간의 지방이 있는 영양 상태에서 열이 있는 것으로 나타났습니다. 필수 매개변수는 정상이었습니다. 하복부에 경미한 미만성 통증을 제외하고는 체검 검사에서 유의한 소견을 나타내지 않았습니다. 말초부종이나 림프절병증은 없었다. 실험실 테스트에서는 혈청 크레아티닌 값이 2.1mg/dl, C 반응성 단백질이 16mg/l, 헤모글로빈 값이 11.4g/dl인 것으로 나타났습니다. 스폰타누린의 알부민뇨는 2.4g/g 크레아티닌이었다. 소변 침전물은 적혈구나 캐스트 없이 분리된 적혈구를 보였다. 복부초음파상 양측 신장은 정상 크기였으며 형태학적으로 유해유출장애의 증거는 없었고 간헐적으로 호소하는 골반통과의 상관관계도 없었다. 원인을 알 수 없는 신부전이 있는 경우 신장 생검이 필요합니다. 이것은 피질의 부분적으로 만성적인 흉터를 남기고 부분적으로는 화려하지 않은 간질성 신염의 중간 정도의 심각한 초점을 보여주었습니다(그림 1).
그림 1:조직 검사, 현미경 검사.
(a) 확대된 개요에서 염증 세포 침윤이 있는 간질 섬유증(별표)에서 초점 관 위축을 볼 수 있을 뿐만 아니라 대부분 정상적인 사구체 및 혈관(100:1 배율, 과요오드산 쉬프 반응)을 볼 수 있습니다.
(b) 더 높은 배율로 이 영역에서 림프구와 대식세포를 볼 수 있는데, 이는 세뇨관(다이아몬드)을 파괴하고 또한 세뇨관염의 형태로 나타납니다.
감별 진단 고려 사항
검사실 및 조직병리학적 소견에 따르면, 원인 불명의 세뇨관간질성 신염이 있었다. 최근에 약물 기록이 비어 있는 경우 약물 연관성을 설정할 수 없습니다. 비뇨 생식기 결핵의 이전 병력으로 인해 소변의 마이코 박테리아 진단이 이루어졌습니다. 6주의 잠복기 후, 소변에서 결핵균 복합체의 배양이 발견되었습니다. 현재의 결과를 고려할 때, 이전에 알려진 비뇨생식기 결핵이 재발하는 경우 간질성 신염을 가정해야 했습니다. 신장 생검은 육아종 변화와 내산성 간상체를 나타내지 않았습니다.
진단
비뇨생식기 결핵의 재발에서 세뇨관간질성 신염과 소변 요법에서 결핵균 복합체의 문화적 증거와 감염성 발현 후 진행, 4-리팜피신, 이소니아지드 + 비타민 B, 에탐부톨 및 피라진아미드를 사용한 항결핵 요법이 시작되었습니다. , 후자의 두 물질은 적응된 용량으로 주어졌다.신장, 인간 면역결핍 바이러스 감염 및 바이러스 B형 및 C형 간염은 제외될 수 있습니다. 항결핵 치료는 피로와 구토를 유발하여 단기 입원 치료가 필요했습니다. 2개월 후, 요법은 리팜피신과 이소니아지드/비타민 B를 사용한 이중 요법으로 단계를 낮추었고, 마지막으로 7개월 후에 완료되었습니다. 불행히도, 개선되지 않은신장기능인과적 치료 하에서 달성될 수 있었고, 혈청 크레아티닌은 2.7 mg/dl에서 마지막이었고, 계산된 사구체 여과율은 21 ml/분이었습니다. 소변의 또 다른 마이코박테리아 진단은 음성이었습니다. 진행성 만성 신부전증의 경우 환자는 철저한 신장 관리를 받고 있습니다.
역학 토론
급성 세뇨관간질 신염(거기에 안에)신장 기능의 급성 악화와 관련하여 신장의 세뇨관 간질에 염증성 침윤물 및 조직 부종의 존재가 특징입니다. 그것은 일반적이며, 특히 고령의 환자에서 아마도 상당히 과소 진단된심각한신장실패[8]. 앞서 설명한 발진, 호산구 증가증, 페버를 동반한 과민성 증후군의 전형적인 임상 증상은 온도나 경미한 관절통과 같은 비특이적 일반 증상으로 구성되거나 완전한 무증상이 사라지는 증상이 있는 임상 사진이다[11].
ATIN의 실제 발생률(급성 세뇨관간질 신염) 발표된 연구는 주로 소급 레지스트리 데이터를 기반으로 하기 때문에 확인하기 어렵습니다[10,1l]. 또한, ATIN을 종종 배제하는 특히 고령, 허약 및 복합상병 환자(급성 세뇨관간질 신염) 화학 요법을 받는 종양 환자와 같은 다약제에서는 일반적으로 생검을 하지 않습니다. 또한 독일 및 전 세계 진료센터의 경험과 지침에 따라 조직검사 빈도가 크게 달라[12], ATIN을 생략하는 경우가 많다. (급성 세뇨관간질 신염) 의 일반적이고 아마도 상당히 과소 진단된 개체입니다.심각한신장실패
조직학적으로 확인된 ATIN의 유병률(급성 세뇨관간질 신염)은 모든 신장 생검을 기준으로 전 세계적으로 0-5-2-6%입니다[1l]. 에 시행된 조직검사를 보면심각한신장실패, ATIN(급성 세뇨관간질 신염)는 사례의 15-27%에서 발견됩니다[10]. 발병률의 증가는 65-세 이상의 연령대에서 특히 분명하며, 이는 대부분 노인 신장의 더 큰 감수성 및 종종 동반되는 다약제 때문일 가능성이 큽니다[8]. 유럽과 북미에서는 약물 유발 형태가 지배적이며(78%) ATIN(급성 세뇨관간질 신염) 전신 질환과 관련하여, 아시아와 아프리카에서는 감염성 원인이 ATIN이 있는 경우 더 중요한 역할을 합니다(급성 세뇨관간질 신염) (50퍼센트; [11]).
임상 증상
ATIN의 임상 발표(급성 세뇨관간질 신염)은 매우 다양하며 전격적인 과정 외에도심각한신장실패및 핍뇨증은 또한 무증상 및 과소증상 사례를 포함합니다. 사례의 5-10%에서만 과민증(피부 증상, 발열, 호산구 증가증)의 전형적인 3요소가 관찰될 수 있습니다[9]. 표 1은 ATIN의 맥락에서 가장 빈번한 임상 소견을 나열합니다(급성 세뇨관간질 신염).
병인 및 병인
ATIN의 원인(급성 세뇨관간질 신염)는 4개의 주요 그룹으로 나눌 수 있습니다(aTab.2). 약물유도 ATIN(급성 세뇨관간질 신염)는 서구 세계의 경우의 75% 이상을 나타내며, 이에 따라 다양하고 증가하는 유발 약물이 설명되었습니다[12]. 증상은 일반적으로 노출 후 10-14일 후에 나타납니다[12]. 그러나 잠복기는 가변적이며 항생제 복용 후 1일에서 비스테로이드성 항염증제(NSAID) 복용 후 18개월 사이일 수 있습니다[10]. 효과는 용량과 무관하며 재노출 후 ATIN이 재발합니다(급성 세뇨관간질 신염). 원칙적으로 모든 약물은 ATIN(급성 세뇨관간질 신염). 그러나 주범은 항생제와 NSAID[3]입니다. 또한, 양성자 펌프 억제제는 적응증 기반 처방의 맥락에서 전 세계적으로 분포되어 있을 뿐만 아니라 일반 의약품으로도 사용되기 때문에 그 역할이 증가하고 있습니다[11]. 지속적으로 증가하는 종양신약의 수로 인해 화학치료제, 단클론항체, 면역관문억제제 등도 유발 약물의 범주로 점차 이동하고 있다[1].
약물의 주요 원인급성 세뇨관간질성 신염항생제와 NSAID
결핵(TB) 관련 ATIN(급성 세뇨관간질 신염) 잘 이해되지 않습니다. 간접적인 면역학적 기전이 역할을 한다고 가정된다[4]. 거기에 안에 (급성 세뇨관간질 신염) 종종 늦게 발생합니다. 즉, 진행성 결핵과 관련하여 종종 불량한 신장 예후와 관련이 있습니다[2]. TB는 매우 드물게(0.5-1%)의 원인입니다.신장실패[5]. 전염병 자체보다 훨씬 더 흔한 약물 기반 결핵 치료는 ATIN을 유발합니다(급성 세뇨관간질 신염) [7].
진단 및 감별 진단
실험실 테스트에서 ATIN(급성 세뇨관간질 신염) 쇼심각한신장실패다양한 정도의 심각도. 소변 검사는 일반적으로 미세혈뇨와 세뇨관 단백뇨(α-미세 글로불린뇨)를 동반한 백혈구를 나타냅니다. 호산구 증가증은 Hansel 염색(methylene blue eosin)을 사용하여 감지할 수 있지만 ATIN에 특이적이지는 않습니다(급성 세뇨관간질 신염). 소변 침전물에 백혈구 실린더가 있다는 증거는 ATIN의 존재에 대해 매우 의심됩니다(급성 세뇨관간질 신염) 신우신염의 증거가 없는 경우 [9].
초음파 검사는 정상 크기에서 확대됨을 보여줍니다.신장불균일하게 압축 된 실질과 함께. 궁극적으로 진단을 확인하는 유일한 방법은 신장 생검을 이용하는 것입니다. 조직병리학적으로 염증세포(림프구, 대식세포, 형질세포, 호산구)를 동반한 확산성 또는 국소성 세뇨관간질 침윤이 있으며, 동반된 세뇨관간질부종(그림 1), 간질육아종의 증거는 유육종증 또는 결핵을 시사하지만, 드문 경우이지만, 약물 유도 형태로 존재할 수도 있습니다[10]. 신장 생검을 해석할 때 육아종이 없다고 해서 가능한 샘플링 오류로 인해 결핵이나 유육종증의 존재를 배제하지 않는 것이 중요합니다 【12. TB 관련 ATIN 사례(급성 세뇨관간질 신염) 육아종이 없는 경우는 이미 설명되어 있습니다[4 An ATIN(급성 세뇨관간질 신염)는 육아종의 증거 없이 설명된 신장 결핵의 가능한 표현이지만, 이 표현의 소수의 사례만이 문헌에 기록되어 있습니다.
감별진단 측면에서 급성세뇨관 괴사와의 감별이 가장 큰 난제이며, 후자는 과민증 증상과 관련이 없으며 소변 침전물이 감별에 도움이 될 수 있습니다. 약물 노출이 없으면 ATIN(급성 세뇨관간질 신염) 감염 원인과 전신 질환에 대한 신장 관련을 평가하고(표 2) 적절한 혈청학적 및 미생물학적 진단을 시작해야 합니다. ATIN의 덜 일반적인 감별 진단(급성 세뇨관간질 신염) 면역글로불린 G{0}관련 질병 및 호산구 증가증 및 시스템 마이크 증상과 관련된 약물 반응(DRESS) 증후군의 맥락에서 신장 관련 질환입니다[11].
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치료 및 예후
질병의 이질성으로 인해 치료 권장 사항은 매우 차별화된 방식으로 이루어져야 합니다. 불행히도 무작위 대조 연구는 완전히 부족합니다. 약물 유발 ATIN의 경우(급성 세뇨관간질 신염), 유발 약물의 식별 및 중단이 기본 조치입니다.
스테로이드 사용에 대한 데이터는 증례 보고 및 후향적 연구를 기반으로 합니다[3,6]. 스테로이드 사용에 대한 신뢰할 수 있는 무작위 대조 연구는 완전히 부족하여 스테로이드 사용이 논란의 여지가 있는 것으로 간주됩니다. 일부 연구에서는 신장 기능의 더 빠르고 더 나은 회복을 보고하지만[3], 다른 연구에서는 스테로이드 요법의 성공을 확인할 수 없습니다[3], 데이터가 불확실하더라도 현재 대부분의 센터에서 스테로이드 요법이 시작되고 있습니다( 1 mg /kg 체중, 4-6주에 걸쳐 감소), 문제가 되는 약물을 중단한 후 3~5일 이내에 신장 기능의 개선이 없어야 합니다. 조기에 스테로이드 치료를 시작하는 것이 더 나은 신장 예후와 관련이 있다는 증거가 있습니다[6].
유발 약물 중단 후 대부분의 경우 신장 기능이 회복됩니다. 그러나 최대 40%의 경우에서 부분 관해만 관찰되는데, 이는 대부분 염증성 병변이 간질 섬유증 및 세뇨관 위축으로 빠르게 변하여 신장 예후를 결정하기 때문일 수 있습니다[10].
전염성 유발 요인이나 전신 질환이 있는 경우 원인 요법은 기저 질환의 치료입니다. TB 관련 형태의 ATIN의 경우(급성 세뇨관간질 신염), 특히 시기적절한 진단이 신장 예후를 위해 중요하다. TB 관련 ATIN으로 진행성 신부전이 있는 경우(급성 세뇨관간질 신염)이 이미 발생했습니다(사구체 여과율<15 ml/min),="" 75%="" of="" patients="" will="" need="" dialysis="" within="" one="" year="">
아급성 신부전:급성 세뇨관간질 신염