수술 전 역행성 간정맥류와 심장수술 후 급성신손상의 연관성
Jul 06, 2023
추상적인
주요 질문: 심장 수술 후 수술 후 급성 신장 손상(AKI)에 대한 간정맥 흐름 패턴의 예측 가치가 있습니까? 주요 결과: 심장 수술을 받은 환자에서 역행성 간정맥파(A, V)와 선행파에 대한 각각의 비율은 기준선 수술 전 농도에서 수술 후 가장 높은 혈청 크레아티닌의 백분율 변화로 정의되는 수술 후 AKI와 강한 연관성을 보였습니다. (퍼센트 ∆Cr). 역행 A파의 VTI(velocity time integral)와 역행파와 선행파의 VTI 비율은 질병의 중증도를 보정한 후 독립적으로 AKI와 관련이 있었다. 결론: 간 정체와 관련된 간정맥 역행파의 역행/전향파 비율이 높으면 심장 수술 후 AKI를 예측할 수 있습니다. 서론: 간정맥 흐름 패턴은 우심실의 압력 변화를 반영하며 전신 정맥 울혈의 지표이기도 합니다. 심장 수술 후 급성 신장 손상(AKI)의 위험을 예측하기 위해 하정맥 정맥의 박동도를 사용했습니다. 목표: 우리의 목표는 수술 전 간정맥 흐름 패턴과 심장 수술 후 환자의 AKI 위험 사이의 연관성을 평가하는 것이었습니다. 방법: 이 전향적 관찰 연구에는 1월 1일 2018일부터 3월 31일까지 3차 심장 센터에서 심장 수술을 받은 기존 간 질환이 없는 98명의 환자가 포함되었습니다.020 . 일상적인 심 초음파 검사 외에도 도플러 초음파로 총 간정맥에서 표준 4 파동의 최대 속도 및 속도 시간 적분 (VTI)을 기록했습니다. 우리의 주요 결과 측정은 기준 수술 전 농도(% ΔCr)에서 수술 후 가장 높은 혈청 크레아티닌의 백분율 변화로 정의되는 수술 후 AKI였습니다. 2차 결과는 KDIGO(Kidney Disease Improving Global Outcomes) 기준에 의해 정의된 AKI였습니다. 결과: 환자의 평균 연령은 69.8세(사분위 범위[IQR 25–75] 13년)였습니다. 17명의 환자(17.3%)가 KDIGO를 기반으로 수술 후 AKI를 발생시켰다. 간정맥 역행 A파의 VTI는 심장 수술 후 크레아티닌 수치의 증가와 강한 상관관계(B: 0.714; p= 0.0001)를 보였다. A파(B=0.038, 95퍼센트 CI=0.025–0.051, p < 0.001)의 속도 시간 적분(VTI)과 역행파와 선행파의 VTI 비율( B=0.233, 95% CI=0.112–0.356, p < 0.001)는 독립적으로 크레아티닌 수치의 증가와 관련이 있었습니다. 결론: 간정맥 역류의 정도는 정맥 울혈의 징후일 수 있으며 AKI의 발생과 관련이 있는 것으로 보인다.
키워드
도플러 초음파; 심부전; 급성 신장 손상; 간 정맥 흐름.
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소개
수술 전후 급성 신장 손상(AKI)은 흔하며 심장 수술 후 상당한 이환율 및 사망률과 관련이 있습니다. 저출력 증후군, 심폐 바이패스, 만성 신장 질환과 같은 AKI의 발병에는 여러 가지 위험 요소가 확인되었습니다[1]. AKI[2]는 패혈증, 빈혈, 응고병증 및 장기간 기계 환기의 위험 증가와 관련이 있습니다[3].
보다 최근에는 간정맥 울혈 및 그에 따른 간 실질 기능 장애가 말기 심부전 환자의 사망 및 이환율 증가와 관련이 있습니다[2,4,5]. 울혈성 심부전이 있는 심장 수술 환자의 경우 정맥 고혈압은 유효 경두개 구배를 감소시키고 사구체 여과율을 감소시키며 수술 후 체액 과부하를 유발하여 신장 기능을 악화시킬 수 있습니다. 병태생리학적 측면에서 간 손상은 정체 또는 낮은 심박출량으로 인해 발생합니다[6]. 낮은 심박출량은 결과적으로 소엽 중심 괴사를 수반하는 허혈성 간염을 유발하여 혈중 트랜스아미나제 및 빌리루빈 수치를 상승시킵니다. 만성 혼잡은 높은 알칼리성 포스파타제(ALP) 및 GGT 수치를 특징으로 합니다. 심인성 간부전과 신장 손상의 잠재적인 역할과 장기 생존에 중요한 역할을 조사한 여러 연구가 있었지만 [7-9], 이러한 연구는 간정맥 울혈의 정도와 범위 및 결과를 조사하지 못했습니다. 심장 수술 후 수술 후 AKI의 위험에 대한 간 실질 기능 장애.
우리는 심장 수술 전 간정맥 흐름 프로파일의 분석과 전향성 및 역행성 흐름의 계산이 수술 후 AKI 예측에 유용한 마커가 될 수 있다는 가설을 세웠습니다. 또한 역행성 혈류의 비율을 수술 전 신장 및 간 실험실 매개변수와 수술 후 합병증과 비교했습니다.
허바 씨스탄체
행동 양식
1. 연구 설계
연구 결과는 STROBE 성명서에 따라 보고됩니다. 우리 연구는 Semmelweis University의 Institutional Review Board(IRB 141/2018)의 승인을 받았으며 ClinicalTrials.gov 번호 NCT02893657로 등록되었습니다. 이 전향적 관찰 연구에서 우리는 2018년 1월부터 2019년 12월 사이에 3차 심장 센터에서 심장 수술을 받은 98명의 환자를 등록했습니다. 수술 전 만성신장질환(GFR 30 mL/min/1.73 m2 미만의 간경변증 또는 문맥 혈전증으로 정의)이 있는 환자는 제외되었습니다. 참여에 동의한 각 환자는 1차 조사 전에 사전 동의서에 서명했으며, 일반적으로 2~3명입니다. 예정된 수술 하루 전.
2. 정의 및 측정(변수 및 데이터 소스 및 그룹화)
인구 통계학적 데이터, 수술 전 실험실 매개 변수, 수술 중 변수(시술, 심폐 우회 시간, 체액 균형, 혈액 제품 투여, 혈관 작용 약물의 필요성) 및 수술 후 요인(체액 균형, 혈관 작용 약물)이 분석에 사용되었습니다. 특히 European System for Cardiac Operative Risk Evaluation [10,11] 및 MELD Model for End-stage Liver Disease (MELD) score [12,13], vasoactive-inotrope score (VIS)의 예측 변수에 대한 정보를 수집했습니다. , 등방성 점수(IS) [14]. 우리는 AKI 점수 Thakar et al을 계산했습니다. 그 후, 이러한 점수는 다변량 분석에서 추정 및 조정되었습니다. 수집된 수술 전후 및 인구통계학적 변수 목록과 누락된 값의 수는 보충 자료에 나와 있습니다.
3. 간정맥 분석
하대정맥으로 유입되기 직전의 총간정맥의 정맥혈류를 분석에 사용하였다. 30-61%의 경우에서 우측 간정맥을 보완하는 상당한 오른쪽 하간정맥이 있습니다. 60-86%의 사람들[15,16]에서 왼쪽 및 중간 간정맥이 합류하여 하나의 정맥을 형성하고 하대정맥(IVC)으로 들어갑니다. 정상적인 간정맥 파형은 일반적으로 3상으로 기술되지만 역행 A파, 선행 S파, 전이파(전행, 역행 또는 중립일 수 있음) 및 선행 D파의 네 가지 구성 요소가 있습니다(17). 우리는 표준 4파동(A, S, V, D) 최대 속도 및 속도-시간 적분 VTl)(18 19)을 기록했습니다. 전방 속도에 비해 역행에 대한 최대 비율 및 전방 VTls에 비해 역행 VTI의 비율이 계산되었습니다(20 21].
심 초음파 검사는 두 명의 심장 전문의가 수행했습니다. 표준 2D 매개변수는 박출률, 삼첨판 환상면 수축기 편위, 심방 및 심실의 직경, 판막 부전의 발생입니다. 초음파 검사는 심초음파 검사에서 자격을 갖춘 심장 전문의가 수행했으며 동일한 기계에 기록하고 연구 완료 후 동일한 사람이 분석했습니다. 수술 후 기간의 의사는 간 흐름 측정 결과에 눈이 멀었습니다.
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4. 결과
우리의 주요 결과는 수술 후 첫 3일 동안 기준 수술 전 농도(퍼센트 ∆Cr)에서 수술 후 가장 높은 혈청 크레아티닌의 백분율 변화로 정의되는 수술 후 AKI였습니다. 베이스라인 크레아티닌은 색인된 병원 입원 후 수술 전에 측정된 수술 전 크레아티닌 수치로 정의되었습니다. 피크 부분 변화는 신장 여과 장애의 마커로 사용되었습니다[22,23]. 2차 결과는 KDIGO(Kidney Disease Improving Global Outcomes) 기준[24,25]에 의해 정의된 AKI였다.
5. 전력 계산
우리의 전력 분석에 따르면 급성 신장 손상의 8가지 잠재적 예측인자와 함께 적절한 샘플 크기로 예측 모델을 수행하고 과적합을 방지하기 위해 최소 90명의 환자가 필요했습니다.
6. 통계분석
정상성은 Kolmogorov-Smirnov 테스트로 테스트되었습니다. 치우친 분포는 중앙값 및 사분위 범위(사분위 범위 25–75)로 설명되며 Mann-Whitney U 테스트를 사용하여 비교되었습니다. 방정식에 기반한 혈청 크레아티닌 농도 추정 GFR 및 KDIGO 기반 AKI 정의에 대한 기술 통계가 기준선(수술 전) 및 최대 수술 후 측정 모두에 대해 제공됩니다. 연속 변수는 먼저 제한된 3차 스플라인으로 확장되었고(잠재적인 비선형 효과를 허용하기 위해) 선형성에서 편차가 글로벌 F 테스트(p > 0)에 의해 표시된 대로 중요하지 않은 경우에만 선형 형식으로 사용되었습니다.05 ). 우리의 분석은 AVmax, A VTI 및 Antero/reroVTI가 비선형 변수임을 나타냈고, 따라서 이러한 변수는 다변수 회귀 분석에 들어가기 전에 변환되었습니다. 최대 크레아티닌 부분 변화(% ∆Cr)에 대한 간파의 영향은 다변량 선형 회귀 분석을 사용하여 평가되었고 중요한 수술 전후 변수에 대한 조정을 포함하여 환자 및 수술 관련 특성에 대해 조정되었습니다[26]. 연령, 신장 기능, EuroSCORE II 및 Thakar 등의 AKI 예측 점수를 포함한 다음 변수가 고려되었습니다. [23], 수술 후 첫 72시간 동안의 수술 시간, 체액 균형 및 최대 승압 수축 지수. 변수 선택은 심장 수술 후 AKI에 초점을 맞춘 이전에 발표된 일련의 연구를 기반으로 합니다. 다중 변수 모델은 이러한 임상 변수 간의 다중 공선성(용적 팽창 요인에 의해)에 대해 테스트되었습니다. R2의 조정된 변화는 회귀 모델에 추가된 각 추가 변수의 기여도를 결정하기 위해 회귀 모델의 각 단계 후에 보고되었습니다.
통계 테스트는 {0}}편이었으며 p < 0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주되었습니다. SPSS 소프트웨어 버전 27.0(IBM, Armonk, NY, USA)을 사용하여 통계 분석을 수행했습니다.
시스탄체 튜불로사
논의
심장 수술을 받는 환자에서 역행성 간정맥파와 수술 후 AKI 사이의 유의한 상관관계를 발견했습니다. 역행 A파와 AKI에 대한 역행 대 전행성 비율 사이의 강력한 관계는 환자 및 절차 관련 특성을 조정한 후에도 통계적으로 유의미했습니다. 역행파와 전행파의 최대 속도가 아닌 VTI는 AKI와 유의한 상관관계를 보였다.
심초음파는 심장 수술을 받는 환자의 수술 전후 관리에 널리 사용되고 수용되는 기술입니다[27,28]. 최근 몇 가지 현장 초음파 마커(POCUS)[29]가 정맥 울혈 및 체액 과부하를 감지할 수 있는 잠재적 마커로 확인되었습니다[30]. 이와 관련하여 대정맥, 간정맥, 신정맥의 흐름 패턴이 연구되었으며, 역행파와 전행파의 박동성 또는 최대 속도는 심장 수술 후 울혈성 심부전의 중증도와 관련이 있습니다[31,32]. 상당한 정맥 울혈을 감지하는 POCUS의 임상적 유용성은 신장 및 간 정맥에서 측정된 파동의 정량화와 실제 측정의 간 및 신장 실험실 매개변수의 비교에 의해 강화될 수 있습니다[30]. 우리는 기본 간정맥 패턴이 복부 정맥 부전을 예측하는 데 사용될 수 있다고 가정했으며, 이는 경항문 관류 구배 감소 및 복부 구획 증후군으로 이어질 수 있습니다. 또한 역행파의 VTI는 더 높은 빌리루빈 수치와 연관되어 간장 배설 기능 장애를 나타냅니다.
심장수술 환자를 대상으로 한 전향적 연구에서 간정맥 울혈의 중증도가 AKI의 예측인자로 밝혀졌다[30,33,34]. 수술 전, 집중 치료 중, 퇴원 후 S파와 D파의 최대 속도와 S파와 D파의 비율에 따라 정맥 울혈의 정도를 측정한 다양한 연구들이 있다[32,35]. 그들은 또한 AKI와 S파의 수술 전 최대 속도 사이에 중요한 연관성을 발견했습니다. 대조적으로, 우리는 간파의 최대 속도와 VTI를 모두 측정했고 VTI와 그 파생물은 최대 속도가 아닌 반면 크레아티닌 및 AKI의 수술 후 상승과 관련이 있음을 발견했습니다. 우리의 결과에 기초하여 우리는 간정맥 순환의 역행파의 크기가 우심부전의 중증도에만 기인하는 것이 아님을 발견했습니다. 이러한 매개변수(삼첨판 역류, TAPSE 또는 우심실 직경) 중 우심방 수축기 영역만이 간정맥의 역행파와 관련이 있는 것으로 나타났습니다.
심혈관 질환과 간 사이의 연관성이 강조되었습니다[36,37]. 심부전의 진행은 간에서 관류저하와 정체를 일으키고 심각한 기능장애로 이어진다[15,38]. MELD의 계산 및 수정[12]은 말기 심부전 및 심장 이식 후 환자의 사망률 및 이환율 증가와 관련이 있습니다[2]. 우리 연구 집단에서 AKI와 비 AKI 환자의 MELD 점수 사이에는 차이가 없었지만 빌리루빈과 역행성 A 파 사이의 연관성은 체액 과부하 및 혈관활성 약물 투여의 경우 가능한 간 기능 장애에 주의를 환기시킵니다[39]. 단심실 생리학(Fontane 순환) 환자의 경우 음의 흉부압이 정맥 환류를 증가시키고 예압을 증가시키며 심박출량을 유지할 수 있기 때문에 기계적 환기를 조기에 중단하고 자발 호흡으로 복귀하는 것이 중요합니다[40]. 시나리오는 비슷합니다. 음압(즉, 조기 발관)은 간의 후부하를 줄이는 데 도움이 될 수 있는 반면 체액 과부하, 장기간의 환기 지원 및 부종 형성은 정맥 울혈을 악화시킵니다. 심장 수술 후 조기 회복은 최적의 수액 관리로 촉진될 수 있으며, 수술 전 정맥 울혈 또는 정맥 복부 부전을 적절한 치료로 발견하면 대부분의 경우 성공적으로 치료할 수 있습니다.
급성 신장 손상은 심장 수술 후 높은 이환율과 사망률과 관련이 있습니다. 우리는 연구의 주요 결과로 AKI와 크레아티닌 수치의 증가를 선택했습니다[1,30,41]. 다변량모형에서 EuroSCORE II, GFR, 수술인자에 대한 역행파형도 조정하여 유의미하게 유지되었으나 연구대상자에서 AKI의 발생은 상대적으로 낮았다. 따라서 우리는 수술 후 크레아티닌 상승(KDIGO 기준에 도달하지 않은 경우에도)에 초점을 맞추었고, 이는 크레아티닌 증가와 정맥 울혈의 이산 징후 사이의 연관성에 관련 결과를 낳았습니다. 우리의 결과는 정맥 울혈의 정도가 수술 전에 평가되어야 함을 나타내지만, 또한 수술 후 기간에 추적하는 것이 좋습니다.
우리 연구에는 한계가 있습니다. 첫째, 단일 센터 연구였습니다. 연구 계획에서 우리는 수술 후 기간에 그것을 계속 생각하지 않았습니다. 긍정적인 체액 균형, 승압기 사용 또는 기계적 환기에 대한 긍정적인 설정과 같은 몇 가지 수술 전후 요인이 전방/역행 비율에 상당한 영향을 미칠 수 있습니다. 따라서 자발 호흡 환자의 수술 전 기본 간정맥 영상을 얻어야 합니다. 간정맥에서 도플러파의 서로 다른 축으로 인해 발생하는 편향을 배제한 선행/역행 비율이 최적의 매개변수가 될 가능성이 높습니다.
씨스탄슈 캡슐
결론
우리는 간의 울혈 및/또는 복부 정맥 부전이 신기능 악화를 예측할 수 있다고 결론을 내릴 수 있습니다. 복부 초음파는 쉽게 구할 수 있으며 가장 중요한 것은 복부 정맥 울혈의 징후를 감지하는 데 사용해야 하는 비침습적 도구입니다. 간정맥 모니터링은 쉽게 수행할 수 있으며 표준 수술 전 심초음파 검사와 함께 단독 실험실 매개변수보다 간과 신장에 대한 추가 정보를 얻을 수 있습니다. 또한 흐름 패턴 유형뿐만 아니라 우리의 조치를 정량적으로 표현하는 것이 좋습니다.
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Csaba Eke 1 , András Szabó 1 , Ádám Nagy 1 , Boglár Párkányi 2 , Miklós D. Kertai 3 , Levente Fazekas 4 , Attila Kovács 4 , Bálint Lakatos 4 , István Hartyánszky 4 , János Gál 5 , Béla Merke ly 4 및 Andrea Székely 5,
1 Károly Rácz School of PhD Studies, Semmelweis University, 1085 부다페스트, 헝가리; 25csabaeke@gmail.com(서기); andraas.szaboo@gmail.com (AS); nagyadam05@gmail.com (Á.N.)
2 Faculty of Medicine, Semmelweis University, 1085 Budapest, Hungary; parkanyib@gmail.com
3 마취과, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN 37212, USA; miklos.kertai@vumc.org
4 심장 및 혈관 센터, Semmelweis University, 1085 Budapest, 헝가리; drfalev@gmail.com (LF); kovacs.attila@med.semmelweis-univ.hu (AK); lakatos.balint@med.semmelweis-univ.hu (BL); hartyanszky.istvan@gmail.com (IH); merkely.bela@med.semmelweis-univ.hu (BM)
5 헝가리 부다페스트 1085 Semmelweis University 마취 및 집중 치료학과; gal.janos@med.semmelweis-univ.hu
