영양표시 사용과 만성신장질환 위험과의 연관성: 국민건강영양조사(KNHANES) 2008-2019

요약

1. 목적

세르비아에서는 2020년 3월 초에 코로나바이러스 감염증 2019(COVID-19) 대유행이 시작되었습니다.

이 연구는 비분할 헤파린의 투여량에 초점을 두고 지속적 신대체 요법(CRRT) 방법으로 코로나-19- 관련 급성 신장 손상 치료에 대한 임상 경험을 요약하는 것을 목표로 합니다.

2. 방법

이 연구는 2020년 3월 6일부터 5월 20일까지 Vojvodina 임상 센터의 전염병 클리닉에서 CRRT로 치료받은 12명의 환자를 대상으로 합니다. 항응고 및 기타 CRRT 매개변수를 분석했습니다.

3. 결과

환자의 평균 연령은 61.54 ± 10.37세였으며 7명(58.3%)이 남성이었다. 모든 환자는 표준 혈전 예방을 받았습니다. 9명(75%)의 환자는 VTE 위험에 대한 파도바 예측 점수가 4 이상이었지만 혈전성 사건이 발생한 환자는 없었습니다. 다기관 기능 장애가 있는 7명의 중환자에서 CRRT에 의존하는 급성 신장 손상이 발생했습니다. 평균 CRRT 용량은 36.6 ml/kg/h, 미분획 헤파린의 평균 볼루스 용량은 3250 ± 1138.18 IU, 연속 용량은 1112.5 ± 334.48 IU/kg/h였습니다. 응고 회로로 인한 CRRT 중단은 환자에게만 필요했습니다. 백혈구, AST, ALT, GGT, aPTT 및 PT의 값은 요소, 크레아티닌, 칼륨, 염소 및 마그네슘에 비해 CRRT 후 유의하게 높았으며 이들의 값은 유의하게 낮았습니다.

4. 결론

염증 매개변수와 D-dimer가 높고 심부정맥 혈전증 발병 위험이 추정되는 COVID-19 환자에서 항혈전막을 사용한 사전 희석 연속 정맥 혈액투석여과 및 1/₃에서 1/2 더 높은 비분획 권장 용량보다 헤파린 용량을 더 많이 사용하면 합병증 없이 필터 수명이 더 오래 지속됩니다.

5. 키워드

코로나-19; 지속적인 신대체 요법; 급성 신장 손상; 혈전성 사건.

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소개

급성신장손상(AKI)은 중환자, 특히 중증 감염 환자에서 흔히 발생하며 상당한 이환율 및 사망률과 관련이 있습니다[1].

20개의 저널과 6945명의 환자를 포함하는 메타 분석은 COVID-19 환자에서 AKI의 8.9% 유병률을 보여주었지만 연구 간에 통계적 이질성이 발견되었습니다[2]. 이전 연구에 따르면 중증 COVID-19 환자의 25%가 신대체 요법(RRT)을 필요로 합니다 [3].

여러 연구에서 COVID-19의 과정이 염증, 저산소증, 파종성 혈관내 응고 및 특정 연구 약물로 인한 다양한 혈전성 합병증을 유발할 수 있음을 보여주었습니다[4]. 이러한 약물은 항혈전제나 항응고제와 심각한 상호작용을 일으킬 수 있습니다[5].

COVID-19에서 가장 흔한 지혈 이상은 가벼운 혈소판 감소증과 높은 D-dimer 수치로, 기계적 환기(MV), ICU 입원 또는 치명적인 결과가 필요할 가능성이 더 높은 것과 관련이 있습니다[6] . 질병의 중증도는 연장된 프로트롬빈 시간(PT) 및 국제 정상화 비율(INR), 트롬빈 ​​시간(TT) 및 단축된 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간(aPTT)과 관련이 있는 것으로 여겨집니다[4]. 후자의 고려는 COVID-19 환자의 간 기능 장애와 지혈 변화의 관계를 나타냅니다[7]. 높은 수준의 D-dimer는 COVID-19 환자에서 혈전성 합병증을 일으킬 가능성이 있습니다[8].

최근 연구에서는 폐색전증인 정맥혈전색전증(VTE)이 환자의 16.7~35%에서 발생하며 14일 동안 누적빈도가 49%에 이르는 것으로 보고되었다[9, 10].

RRT 치료가 더 높은 출혈률과 관련이 있을 수 있지만, VTE의 높은 유병률은 활동성 출혈이나 심각한 혈소판 감소증이 없는 경우 혈전 예방의 사용을 뒷받침합니다[11].

AKI의 경우 지속적인 신대체 요법(CRRT)이 혈역학적 안정성과 적절한 용적 조절에 미치는 영향이 적기 때문에 선호되는 치료법입니다. 그러나 혈액이 인공회로에 노출되면 혈전이 생기고 이로 인해 혈액 손실이 커져 혈전증이 발생할 수 있어 의료진의 추가 부담과 비용 증가가 발생한다[12]. 회로 혈전증의 위험을 줄이기 위해 구연산염이나 헤파린(unfractionated heparin(UFH) 또는 저분자량 헤파린)을 사용한 국소 항응고제 또는 전신 항응고제(UFH, 저분자량 헤파린 또는 프로스타사이클린)가 사용됩니다[13]. 빈번한 회로 응고의 경우, 영국에서 발표된 국가 지침은 다음을 제안합니다: 다른 혈전성 질환이 제외된 경우 구연산염과 헤파린(전신 또는 회로를 통해) 조합, 헤파린과 에포프로스테놀 또는 아르가트로반을 포함한 대체/병합 항응고제 전략을 고려하여 혈관 접근법 최적화를 제안합니다. [14].

이 연구는 UFH 투여량에 초점을 두고 CRRT 방식으로 코로나-19-관련 AKI 치료에 대한 임상 경험을 요약하는 것을 목표로 합니다.

허바 씨스탄체

행동 양식

이 연구에는 2020년 3월 6일부터 5월 20일까지 Vojvodina 임상 센터의 전염병 클리닉에서 치료를 받은 COVID-19 폐렴 환자 276명이 포함되었습니다. 이 중 12명의 성인 환자는 COVID로 인해 CRRT로 치료를 받았습니다. -19-관련 AKI. 이들 중 7명(58.3%)은 다장기 부전 내에서 AKI가 발생하여 중환자실에서 치료를 받았고, 5명(41.7%)은 준중환자실에서 치료를 받았다.

이 연구는 Vojvodina 임상 센터의 유능한 윤리 위원회의 승인을 받았습니다.

우리는 다음을 분석했습니다: 인구통계학적 데이터; 합병증; CRRT 전후 24시간 동안 실험실 및 임상 매개변수; 단순화된 급성 생리학 점수(SAPS II) 및 수정된 조기 경고 점수(MEWS); 급성호흡곤란(ARDS) 및 2차 감염의 존재; 다중 장기 지원, 침습적 MV, 비침습적 환기, 고유량 비강 캐뉼라의 필요성; VTE 위험에 대한 파도바 예측 점수, 혈전 예방 용량; 입원 후 CRRT 개시, CRRT 전 무뇨증, CRRT 방식, 흡착막 유형, CRRT 투여량(ml/kg/h), CRRT 동안 한외여과 달성(ml), 일시 투여량(IU) 및 연속 투여량(IU/kg) /h) CRRT 동안의 UFH; CRRT 절차의 수; 환자가 받은 치료, 입원 기간 및 사망률.

SAPS II 점수는 ICU에 입원한 후 처음 24시간 동안 수집된 12개의 생리학적 변수와 3개의 질병 관련 변수로 구성됩니다. SAPS II 점수는 0에서 163점(생리학적 변수의 경우 0–116점, 연령의 경우 0–17점, 이전의 경우 0–30점 사이에서 다를 수 있습니다. 진단). MEWS 점수는 4가지 표준 생리학적 변수와 AVPU 의식 평가(경고, 음성 반응, 통증 반응, 무반응)를 기반으로 합니다. MEWS의 주요 목적은 중요한 환자의 개입 또는 이송이 지연되는 것을 방지하는 것입니다. 5보다 크거나 같은 점수는 치명적인 결과 또는 ICU 입원 가능성 증가와 통계적으로 관련이 있습니다.

Kidney Disease Improving Global Outcomes에 따라 CRRT를 시작하는 기준은 AKI 2기 또는 3기였습니다.

CRRT는 각각 필터가 있는 두 개의 장치에서 수행되었습니다. EMiC2 Hemofilter(Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Germany, 1.8m2 표면적) 및 Osiris(Gambro, AN-69 기반 멤브레인, 폴리에틸렌이민으로 표면 처리 및 헤파린 이식)을 패혈증 환자에게 투여했습니다.

통계 분석

데이터 분석에는 기술 및 추론 통계 방법이 사용되었습니다. 수치적 특성은 산술평균, 사분위 범위의 중앙값(IQR 25~75%), 표준편차로 나타내었고, 속성적 특성은 빈도와 백분율로 나타내었다. 주어진 샘플 크기, 즉 그룹 간의 차이를 비교하기 위한 적은 수의 빈도로 두 개의 종속 샘플에 대한 스튜던트 t-테스트의 대안인 쌍 샘플에 대한 Wilcoxon 테스트를 사용했습니다. p < 0.05인 경우 통계적 유의성이 있었고 p < 0.001인 경우 높은 통계적 유의성이 있었습니다. IBM SPSS Statistical Package for Social Sciences 21 소프트웨어 패키지는 통계 데이터 처리에 사용되었습니다.

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논의

지혈 장애, 부동 및 전신 염증 외에도 MV 및 중심 정맥 카테터는 ICU에서 VTE의 위험에 기여합니다. 식이 결핍과 간 기능 장애도 응고 인자의 합성을 방해할 수 있습니다. 장기 기능 장애로 인해 중환자는 항응고제 용량의 조정이 필요할 수 있는 약동학의 변화가 발생합니다[15]. 우리 환자들은 임상 상태와 이차 감염의 중증도에 따라 D-dimer 수치가 달랐습니다. 이들은 파종성혈관내응고가 진행되지 않고 지혈기전의 경미한 이상을 보이는 것으로 네덜란드 연구결과와 일치하는 것으로 확인되었다[16]. VTE 위험에 대한 Padova 예측 점수를 사용하여 75%, 즉 9명의 환자에서 4 이상의 위험이 결정되었습니다(7명의 중환자 및 2명의 준집중 치료 치료). 발표된 다른 연구와 달리 어떤 환자도 혈전성 사건이 발생하지 않았습니다[16, 17, 18]. 즉, 네덜란드 연구의 저자는 184명의 COVID-19 환자 중 31%가 동맥 및 정맥 혈전 사건을 겪었지만 모든 환자는 표준 혈전 예방 요법을 받았다고 보고했습니다[16]. 또 다른 연구의 저자도 Padova 점수를 사용하여 환자의 40%가 VTE의 위험이 있음을 보여주었지만 VTE 예방법의 사용이나 VTE 발생에 대한 데이터는 제공하지 않았습니다[18]. 2개의 프랑스 중환자실에서 환자의 전체 VTE 비율은 69%로 매우 높은 것으로 나타났으나 예방적 항응고 치료를 받은 환자는 31%에 불과했다[17].

우리 환자들은 고혈압, 만성 신부전, 당뇨병, 심장병과 같은 가장 흔한 동반 질환, 이뇨제 및 ACE 억제제의 사용으로 인해 AKI 발병 위험이 있었으며 이는 다른 저자들의 발표된 결과와 일치합니다[19]. . 일부 CRRT 방법의 시작은 현재 지침에 따라 임상 및 검사실 매개변수를 기반으로 개별적으로 평가되었습니다. AKI 발병 환자의 기존 CRRT 지표와 비교하여 주요 기준은 호흡 보조에 대한 과혈량증이었습니다. 모든 환자는 권장 사항에 따라 오른쪽 내부 경정맥에 이중 루멘 카테터를 삽입했습니다[20].

방법의 가용성, 투석 물질, 흡착막 및 세포흡착제의 공급에 따라 중환자에 대한 권장 사항은 20–25 mL/kg/h의 최소 전달 용량을 목표로 하는 CVVH 또는 CVVHDF입니다[21]. 연구 기간 동안 투석 절차가 필요한 코로나-19-확진 환자에서 우리는 헤파린 항응고제를 사용한 CRRT 구현만 구성할 수 있었으며, 염증 유발 매개변수가 높은 9명(75%)의 환자. 이 환자들에서 CRRT 선량은 염증 매개체를 제거하기 위해 35–40 mL/kg/h인 반면, 주요 목표가 용적 유지인 다른 환자들은 CRRT 25–30 mL/kg/h였습니다. 시술 중 항생제 용량을 조절하여 열량을 20~30(kcal/kg.d), 단백질 1.5를 1.7(g kg.d) 이하, 아미노산을 1.5 이하로 증가시켜야 한다. 또는 개별 치료 요법에 따라 1.7(g kg.d)과 같습니다[22].

지금까지 조기 필터 응고에 관한 논문이 자주 발표되었습니다. 150명의 프랑스 다기관 코호트 환자 중 29명은 RRT로 치료를 받았고 그 중 28명(97%)은 회로 수명이 단축된 혈전증 회로를 경험했습니다[9]. 회로의 항응고 효과는 구체적으로 분석되지 않았지만 모든 환자가 최소한 혈전 예방 치료를 받았으며 30%가 치료 용량의 헤파린을 투여받았습니다. COVID-19 중환자 69명을 대상으로 한 센터의 추가 연구에서 환자 11명 중 9명은 재발성 회로의 혈전증으로 인해 치료용 UFH 주입이 증가했습니다[23]. 세 번째 단일센터 연구에서는 예방적 용량의 항응고제에도 불구하고 혈액여과에서 COVID-19 중증 환자 12명 중 8명에서 필터 응고가 보고되었습니다. 필터 응고가 없는 4명의 환자 중 3명은 혈액여과 개시 당시 기존의 혈전증으로 인해 치료용 UFH 주입을 받고 있었습니다[24].

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회로 응고를 방지하고 CRRT 효능을 보장하기 위한 최적의 항응고제 전략은 COVID-19에서 알려져 있지 않습니다. 환자의 75%가 파도바 점수가 4 이상이었기 때문에 필터 수명을 연장하기 위해 항혈전제 oXiris 멤브레인이 포함된 희석 전 CVVHDF를 높은 염증 매개변수 및 D-dimer가 있는 중환자의 58.3%에 적용했습니다. Wen et al. [25] Valle 등이 수행한 연구와 달리 약 30%의 환자에서 D-dimer 값과 단축된 지속 저효율 투석 세션 사이의 상관관계를 결정하지 못했습니다. [26], D-dimer 수치가 높을수록 환자의 46.6%에서 CRRT에서 필터 응고율이 높다는 것을 증명했습니다. 그러나 첫 번째 연구에서 D-dimer 값이 낮고 치료 방식이 다르며 응고에 대한 세부 정보가 부족하여 결과를 비교할 수 없습니다. 또한 어떤 연구도 Anti-Xa를 모니터링하지 않고 안티트롬빈 III 및 인자 VIII를 결정했습니다. 더 높은 CRP 값과 더 짧은 지속 저효율 투석 기간의 상관관계는 COVID-19 환자의 과염증과 체외 회로의 응고 사이의 상관관계를 나타내는 첫 번째 연구에서 결정되었습니다. 급성기의 상승된 CRP 수치는 과다점도와 관련이 있으며, 후자는 중증 COVID-19 환자에서 진단되었습니다[27, 28]. 본 연구에서는 샘플의 비율과 한 명의 환자만이 응고 회로를 가지고 있다는 사실로 인해 필터 응고와 D-dimer와 CRP 사이의 상관 관계를 분석하지 않았습니다.

UFH의 권장 시작 용량은 시간당 10–15 IU/kg이고 aPTT는 60–90초입니다[21]. 우리 연구에서 6명의 환자(50%)에서 지혈 매개변수와 혈소판 값은 UFH의 권장 일시 투여량의 1/3에서 1/2까지 초기 증가를 허용했으며 목표 값에 도달할 때까지 UFH 투여량을 늘렸습니다. 180-220초 범위의 aPPT 중. 더 높은 일시 투여량의 UHF 투여에도 불구하고, CRRT 동안 6명의 환자 모두와 흡착 EMiC2 멤브레인이 사용된 외과 중환자실에서 치료받은 2명의 환자(악성 질환이 있는)에서 용량 증가가 필요했습니다. ECMO와 CRRT를 함께 사용한 경우 혈류는 > 400 ml/min으로 유지되었다[29]. ECMO와 CVVHDF를 함께 시행한 환자는 non-COVID-19 환자의 지침에 따라 UFH를 처방받았다[30].

출혈, 헤파린 내성, 헤파린 유발 혈소판 감소증은 모든 환자에서 발견되지 않았습니다. 그러나 1명의 환자에서 회로 응고로 인해 CRRT가 중단되었으므로 재발성 회로 응고를 방지하기 위해 혈전 예방의 상한선까지 용량을 증가시켰다.

COVID-19 환자를 위한 UFH의 일시 투여량 및 연속 투여량에 대한 보다 정확한 권장 사항을 얻을 때까지 동반 질환, 혈전 예방 투여량, RRT 방식 및 고흡수성 막의 유형, 계획된 기간을 고려해야 합니다. 절차 및 한외 여과 수준.

팬데믹 초기에 두 명의 환자가 항바이러스제(Lopinavir/Ritonavir)로 치료를 받았고, 두 사람 모두 아지스로마이신과 코르티코스테로이드를 권장 용량으로 복용했습니다[5]. Hydroxychloroquine은 3명의 환자에게 도입되었습니다. 이 약물은 특히 항인지질항체에 대해 항혈전 효과를 나타낼 수 있는 것으로 알려져 있는데, 이는 전염병 기간 동안 분석할 수 없었습니다. 두 명의 환자가 COVID-19 이전에 급성 관상 동맥 증후군 및 심방 세동에 대해 항혈소판제 및 항응고제 요법을 사용했습니다.

CRRT가 필요한 환자의 평균 입원 기간은 14.92 ± 10.90일로 일부 발표된 데이터와 유사합니다[31]. 사망률은 75%였으며 수행된 연구에서 od 63.3-90% 범위였습니다[32, 33, 34].

우리 연구와 관련된 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 이것은 짧은 기간 동안 소수의 환자를 대상으로 하는 단일 센터 연구입니다. 모든 환자는 CRRT로 치료를 받았고 제한된 데이터 가용성으로 인해 대조군이 없었으며 보존 치료로 치료받은 환자의 AKI 발생률에 대한 통찰력이 없습니다.

계피 추출물

결론

안티트롬빈 막과 권장 용량보다 1/3에서 1/2 더 높은 UFH 용량으로 사전 희석 CVVHDF를 구현하여 높은 염증 매개변수와 D- 심부 정맥 혈전증 발병 위험 추정. COVID-19에 ​​대한 더 나은 이해와 함께 AKI 치료의 진단 및 최적화에 대한 통합 전략의 필요성은 이러한 환자에서 CRRT에 대한 최적의 접근 방식을 결정하는 데 기여할 것입니다.

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비올레타 크네žević1,2, 티야나 아자ševac1,2, 고르다나 스트라žmešter-Majstorović1,2, Mira Marković1, Maja Ružić2,3, Vesna Turkulov2,3, Nataša Gocić4, Dragana Milijašević2,5 Dejan Ćelić1,2

1 Vojvodina 임상 센터, 신장학 및 임상 면역학 클리닉, Novi Sad, Serbia;

2 Novi Sad 대학교, 의학부, Novi Sad, Serbia;

3 Vojvodina 임상 센터, 전염병 클리닉, Novi Sad, Serbia;

4 Vojvodina 임상 센터, 응급 센터, Novi Sad, Serbia;

5 Vojvodina 공중 보건 연구소, Novi Sad, Serbia