신장 강화가 천식을 예방할 수 있습니까?
Apr 20, 2022
사이의 중요한 상호 작용신장및 폐는 생리학적 및 병리학적 조건에서 나타났다. 이 두 기관은 특정 혈관염과 같은 동일한 시스템의 질병에 대한 표적 기관이 될 수 있습니다. 또한, 둘 중 하나의 정상적인 기능 상실은 다른 하나의 직간접적인 조절 장애를 유발할 수 있습니다. COPD(만성 폐쇄성 폐질환)가 있는 피험자는 다음을 겪을 수 있습니다.전신 염증,저산소 혈증, 내피 기능 장애, 교감 신경 활성화 증가 및 대동맥 경화 증가.니코틴 노출 외에도 위의 모든 요인은 미세혈관 손상, 단백뇨 및 신기능 악화를 유발할 수 있습니다.
COPD에서 신부전은 고령 및 허약한 환자에서 정상 혈청 크레아티닌 농도로 인해 인식되지 않을 수 있습니다. 폐와 신장은 산-염기 균형을 유지하는 데 관여합니다. 폐의 보상 효과는 환기의 증가 또는 감소로 빠르게 나타납니다. 신장 보상은 중탄산염의 재흡수를 변경하여 달성되기 때문에 일반적으로 며칠이 걸립니다. 만성 신장 질환 및 말기 신장 질환은 폐렴의 위험을 증가시킵니다. 이러한 환자의 경우 연쇄상 구균성 폐렴 및 계절성 인플루엔자에 대한 예방 접종이 권장됩니다. 마지막 극도로 치명적인 H1N1 인플루엔자 A 균주에 대한 백신도 사용 가능하고 효과적입니다. 급성 폐 손상 및 급성 신장 손상은 중증 질환의 흔한 합병증이며 높은 이환율 및 사망률과 관련이 있습니다. 신장과 폐의 동반 부전은 진단 과정과 치료 관리 모두에서 다학제적 접근을 의미합니다.
폐와 신장은 질병의 표적 기관이다
폐와 신장은 신체의 위치와 구조, 기능이 각기 다른 별개의 기관이나, 서로 완전히 독립적이지 않고 전신 질환 과정에서 동시에 겪는다는 것이 일반적인 개념이다(Table 1). 혈관염과 자가면역 질환이 가장 잘 알려진 예입니다. Goodpasture 증후군(항사구체 기저막 항체 질환이라고도 함)은 폐와 신장에 영향을 미치는 항체 생성을 특징으로 하는 자가면역 질환입니다. 항호중구 세포질 항체(ANCA) 관련 혈관염은 다발혈관염을 동반한 육아종증(GPA), 현미경적 다발혈관염(MPA) 및 호산구성 육아종증 복합 다발혈관염(EGPA)을 포함하는 괴사성 혈관염의 하위 집합입니다. 베게너 육아종증으로도 알려진 GPA는 중소 혈관에 영향을 미치는 잠재적으로 치명적인 혈관염으로, 일반적으로 상기도 및 하기도의 육아종성 염증 및 면역저하된 사구체신염을 유발합니다. EGPA(또는 Churg-Strauss 증후군)는 거의 일정한 호흡 관련(만성 비부비동염 및 천식) 및 가능한 신부전을 갖는 작은 혈관에 주로 영향을 미치는 또 다른 혈관염입니다. 위의 모든 장애는 미만성 폐포 출혈 및 신장 손상, 특히 사구체신염이 있는 폐혈관층을 포함하는 폐-신장 증후군의 원인으로 알려져 있습니다. 현미경적 다발혈관염과 전신성 홍반성 루푸스, 얼음 글로불린 혈관염, 쇤라인-헤노크 자반병과 같은 복잡한 면역 체계를 가진 혈관염도 폐-신장 증후군을 유발할 수 있습니다.
만성 폐쇄성 폐질환의 신장 침범
만성 호흡기 질환에서 신장의 관련은 임상 실습에서 종종 관찰됩니다. 여러 연구에 따르면 주로 영향을 받는 폐 질환, 특히 만성 폐쇄성 폐 질환(COPD)이 있는 환자에서 신부전의 발병률이 더 높다고 보고했습니다. COPD가 세계에서 7번째로 흔한 만성 질환이고 2020년까지 4위에 이를 것으로 예상된다는 점을 고려하면 이에 대한 증거는 주목할 만합니다. COPD는 기도 염증 과정과 폐 실질의 파괴적인 변화의 결과로 생각되고 있습니다. 점진적이고 되돌릴 수 없는 기류 제한. 독성 가스와 미립자의 흡입(처음에는 담배 연기)이 이러한 과정을 유발할 수 있는 주요 요인이지만 다른 요소와 유전 상태도 역할을 할 수 있다는 증거가 있습니다. COPD는 복합적이고 이질적인 질병으로 종종 여러 동반 질환과 관련이 있습니다. COPD 환자에서 동반 이환은 종종 호흡기 질환 자체보다 더 높은 이환율과 사망률을 유발하는 것으로 추정됩니다. COPD와 다른 많은 질병의 빈번한 연관성은 노년층의 높은 유병률의 결과로 오랫동안 생각되어 왔습니다. 그러나 일부 전문가들이 COPD를 전신 염증성 질환으로 간주하는 정도로 증가하는 증거는 폐외 문제의 발병에서 COPD 자체의 역할을 지지합니다.
특정 COPD 동반 질환이 특정 표현형의 빈도 증가와 관련이 있다는 증거가 있습니다. 예를 들어, 골다공증과 폐암은 기관지염 표현형에 비해 우선적으로 폐기종 표현형과 관련이 있는 것으로 보입니다. 마찬가지로, 신부전은 더 많은 상황에서 COPD의 폐기종 표현형과 관련이 있으며 이러한 연관성은 고령, 당뇨병 및 고혈압과 같은 신부전의 알려진 위험 요소와 무관하다고 제안되었습니다.
니코틴 및 중금속과 같은 담배 연기의 일부 구성 요소는 신장 질환 발병의 위험 요소로 확인되었습니다. 흡연자의 경우 미세단백뇨의 발생률이 더 높고 현저한 단백뇨가 발생하는 것으로 나타났습니다. 흡연으로 인한 신장 손상은 적어도 부분적으로는 교감 신경계의 니코틴 활성화에 의해 매개되는 혈압 상승 때문입니다. 니코틴은 또한 신장에서 슈퍼옥사이드 디스뮤타제 활성을 크게 감소시키고 카탈라제 활성을 증가시켰습니다.

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니코틴은 미세단백뇨에서 단백뇨로의 진행 빈도가 증가하여 신장 질환의 발병을 가속화합니다. 관상 동맥 심장 질환은 COPD 환자에서 매우 흔하며 신장 혈관 질환과 관련이 있습니다.
단백뇨는 일반적으로 미세혈관 손상으로 인해 증가된 사구체 투과성을 반영합니다. 이것은 직접적인 족세포 손상으로 인한 것일 수 있지만 COPD 환자에서 전신 염증, 저산소혈증, 내피 기능 장애, 교감 신경 활성화 증가 및 대동맥 긴장 증가와 같은 다른 잠재적 기여 요인이 확인되었습니다(그림 1).

그림 1 COPD의 신기능 악화 요인
이러한 결정 요인은 COPD와 만성 신부전의 공존이 드문 현상이 아닌 이유를 설명합니다. 고령 COPD 환자의 만성 신장 질환(CKD)은 과소 평가될 수 있습니다. 특히 COPD에 대한 많은 연구에서는 혈청 크레아티닌이 2mg/dL 이상인 환자를 제외했거나 신부전 진단 방법에 대해 언급하지 않았습니다.
많은 COPD 환자는 나이가 많고 허약하며 종종 숨겨지거나 인식되지 않는 신부전이 있을 수 있지만 혈청 크레아티닌 농도는 정상입니다. 노인의 사구체 여과액 추정치와 방정식에 의해 제공된 피험자는 어느 정도 다르기 때문에 오분류를 일으키고 CKD의 적절한 관리를 방해합니다. 만성 신부전의 유병률은 나이가 들수록 증가하며 종종 울혈성 심부전이나 당뇨병과 같은 만성 질환과 관련이 있습니다. 동반질환으로 제시되면 신부전은 예후가 좋지 않으며 치료 전략에 영향을 미칩니다.
만성 폐질환 환자에서 신부전의 의의
신장과 폐 모두 산-염기 균형을 유지하여 혈액의 pH를 유지하는 데 관여합니다(그림 2). 특히 호흡기로 인해 산-염기 균형이 만성적으로 손상되면 신장이 주요 기관입니다.
이산화탄소(CO2) 저류는 폐기종이나 신경근 질환과 같은 저환기의 "펌프 고장" 상황에서 자주 관찰됩니다. 폐포 환기의 갑작스러운 악화는 혈액의 CO2 수준을 급격히 증가시켜 pH를 산증(7.35 미만)으로 빠르게 낮춥니다. 호흡성 산증이 지속되면 신장은 중탄산염 이온(HCO{4}})을 보유하여 반응합니다.
이는 주로 신세뇨관 세포의 증가된 CO2 수준이 H 플러스 이온의 분비를 자극하고 더 많은 산뇨를 제거하는 반면 HCO{1}} 이온은 재흡수되기 때문입니다.
신부전의 경우 산-염기 균형이 효과적으로 회복되지 않아 혈액 산증이 길어지고 전신이 손상됩니다.
연구에 따르면 COPD 악화 및 과탄산혈증 환자에서 적절한 대사 보상과 적절한 신장 기능의 발달이 사망률을 상당히 감소시키는 것으로 나타났습니다. 산증은 바람직하지 않은 예후 지표이며 혈역학 및 대사에 해로운 영향을 미칩니다. 산증은 심근 억제, 부정맥, 말초 혈관 저항 감소 및 저혈압을 유발합니다. 또한, 고탄산산증은 호흡 근육 약화, 증가된 전염증성 사이토카인 및 세포자멸사 및 악액질을 초래합니다. 또한, 과탄산혈증 COPD 환자에서 신장 혈류 감소, 레닌-안지오텐신계 활성화, 바소프레신, 심방 나트륨 이뇨 호르몬 및 엔도텔린의 순환 수치 증가가 보고되었습니다.{1}} 이러한 호르몬 이상은 심근 기능 장애의 유무와 무관하게 염분 및 수분 저류 및 폐고혈압 발병에 역할을 할 수 있다고 생각됩니다.

그림 2 호흡성 산증에 대한 신장 보상 메커니즘(a) 및 대사성 산증에 대한 폐 보상 메커니즘(b)
COPD 환자에서 신부전이 발생하면 신장이 호흡성 산증을 보상하는 데 덜 효과적일 수 있으며, 그 결과 암모니아 생성과 적정 가능한 산도 생성이 감소하여 혈청 중탄산염의 증가가 제한되고 더 심각한 산증이 발생할 수 있습니다. 임상 보고서에 따르면 이러한 환자의 중탄산염 수치는 생존 및 예측 인자와 반비례하고 신부전과 관련된 사망 위험을 악화시킵니다.
영양 실조 및 요독 독소 외에도 만성 산증, 인슐린 저항성 및 고칼슘 혈증은 요독 환자의 전신 골격근 위축에 기여할 수 있습니다. 그로 인한 근육 약화 및 열악한 신체 기능은 점진적인 일반적인 신체적 불편을 반영합니다. 폐 기능은 또한 감소된 호흡 근력과 신경병으로 인해 손상된 것으로 밝혀졌습니다. 이 상태는 폐 질환이 있는 사람들의 운동 내성을 악화시킬 수 있습니다. 최대 흡기압(MIP) 및 최대 호기압(MEP)은 혈액 투석 또는 연속 보행 복막 투석을 받는 환자 및 신장 이식을 받는 환자에서 감소했습니다. 그러나, 가장 낮은 흡기 근력은 복막 투석 대상에서 발견되었으며, 이는 복강 내 투석액의 존재가 횡격막 수축을 방해할 수 있음을 시사합니다. 근육 및 심혈관 질환 제한은 일상 생활의 활동을 감소시키고 장애 및 사망률을 증가시킵니다. 기도와 하지 근육의 약화는 운동 후 점진적이고 부분적으로 가역적인 것으로 보이지만 훈련이 더 나은 결과로 이어지는지에 대해서는 알려진 바가 거의 없습니다.
만성 신부전 환자에서 호흡 기능 장애의 중요성
호흡을 통해 CO2를 제거하는 것은 혈액과 전신의 산-염기 상태를 조절하는 강력하고 신속한 메커니즘입니다. 폐는 하루에 10,{3}} mEq 이상의 탄산을 제거하는 반면, 신장은 하루에 100mEq 미만의 고정산을 제거합니다. 폐포 환기를 조절(증가)함으로써 정상적인 혈액 pH를 유지하는 것도 가능합니다. HCO3-는 상대적으로 낮은 신장 기능 장애의 결과일 뿐만 아니라 HCO의 다른 공급원에 대한 손실의 결과입니다3-(예: 장의).
일반적으로 중탄산염 수치가 낮은 환자에서 과호흡과 저탄산혈증이 관찰됩니다. 이러한 상태는 폐질환을 의심할 수 있으므로 이러한 환자의 임상 평가에서 이를 고려해야 합니다. 보상적 과호흡은 일반적으로 정상 상한선에 접근하는 경향이 있는 pO2 수준과 관련이 있습니다. 낮은 수준의 pO2(저산소혈증)는 과호흡에도 불구하고 호흡 문제를 수반해야 한다는 가설이 있습니다.
진행성 낭포성 섬유증이 있는 환자는 종종 호흡 부전 및 고탄산혈증을 나타내며, 이는 전해질 수송 및 영양실조를 변경할 수 있습니다. 이 상태는 특히 급성 악화 동안 대사성 알칼리증 및 따라서 고탄산혈증을 유발할 수 있습니다.
다음과 같은 약물시스탄체만성 신부전 환자에게 자주 사용되는 약물은 산-염기 균형에 영향을 줄 수 있습니다.시스탄체원위 세뇨관으로의 나트륨 전달을 증가시켜 알도스테론에 민감한 나트륨 펌프를 자극하여 칼륨 및 수소 이온과 교환하여 나트륨 재흡수를 강화하여 소변에서 소실됩니다. 이 상태는 저칼륨혈증 및 저나트륨혈증과 같은 전해질의 동시 변화와 함께 대사성 알칼리증을 유발할 수 있습니다.

혈액투석 시 호흡기 감염
만성 신장 질환 및 말기 신장 질환(ESRD)은 세균 감염, 특히 요로 감염, 폐렴 및 패혈증의 위험을 증가시킵니다. 이 위험의 일부는 투석 접근 장비에 기인하지만, 신대체 요법이 필요한 환자는 접근과 관련되지 않은 감염에도 취약합니다. 이 환자들 중 많은 수가 당뇨병이 있었고 면역억제제를 복용하고 있었고 요독 독소가 장기간 남아 있었습니다. 따라서 이러한 감염의 진단과 치료에 특별한 주의를 기울여야 합니다. 적절한 항생제 종류와 용량을 선택하는 것이 중요하며, 잔여 신기능이 있는 환자에서는 가능하면 신독성 약물을 피해야 합니다.
폐렴은 혈액투석을 받는 대상에서 심각한 감염의 두 번째 주요 원인이었습니다. 이들은 주로 폐렴 연쇄구균과 계절성 인플루엔자에 의해 유발되는 지역사회 획득 폐렴의 가장 흔한 형태입니다. 혈액투석 환자의 폐렴 치료는 일반 인구의 치료와 구별할 수 없었지만 사망률은 14-16배 더 높았습니다. 만족스러운 조기 혈청 반응을 보이는 연쇄상 구균성 폐렴에 대한 다당류 백신은 이러한 특정 대상에서 사용할 수 있습니다. 그러나 6개월에 걸쳐 관찰된 연구에 따르면 항체 역가는 일반 인구보다 더 빠르게 감소합니다. 예방접종은 일반적으로 모든 ESRD 환자에게 권장되며 5년 후에 재접종합니다.
인플루엔자는 일반 인구의 10~20%에 영향을 미치며 대유행 당시에는 50%에 이릅니다. 독감 백신에 대한 면역 반응은 혈액 투석 환자에서 감소할 수 있지만 여전히 적절한 보호를 제공하는 것으로 믿어지고 매년 투여되어야 합니다. 두 번째 계절 인플루엔자 백신 접종은 혈액투석 환자에게 도움이 되지 않았습니다.
ESRD 환자는 또한 매우 치명적인 마지막 H1N1 인플루엔자 A 바이러스에 감염될 가능성이 높습니다. 의심되는 사례는 H1N1 인플루엔자 A 균주가 확인되기 전이라도 48시간 이내에 치료를 시작해야 합니다. 세라미다제 억제제인 Oseltamivir는 각 혈액투석 세션 후에 30mg의 용량을 선택하는 치료법입니다. 그러나 아만타딘과 같은 기존 항바이러스제에 의한 내성 발생을 피하기 위해 진단적 의심이 높은 대상자에게만 사용을 제한해야 한다. H1N1 인플루엔자 A 균주에 대한 백신은 면역 보조제 MF59의 유무에 관계없이 효과적이었습니다.
결핵(TB)은 ESRD 환자에서 독특한 특징을 나타내는 또 다른 호흡기 감염입니다. 후자는 활동성 결핵의 위험이 증가하고 출처를 알 수 없거나 폐외 국소화로 인해 발열이 있을 수도 있습니다. 따라서 질병관리본부(CDC)에서는 모든 혈액투석 환자에게 투베르쿨린 피부검사(TST)를 시행할 것을 권고하고 있습니다. 이 집단에서는 세포 면역결핍으로 인한 높은 비율({0}}%)이 있어 알레르기성 피부 반응과 TST 민감도 감소를 유발합니다. 따라서 혈액 투석 환자에서 피부 경화는 직경이 5mm보다 크면 TST에 대해 양성으로 간주됩니다. TST 양성인 경우, isoniazid 단독 또는 rifampicin과 함께 예방적 치료가 권장됩니다. 많은 국가에서 정책은 이식 후 활성화의 위험 증가로 인해 신장 이식 수혜자에게 제한됩니다. 잠복결핵 진단을 위한 다른 방법, 예를 들어 INF-감마 방출 분석(IGRA) 및 혈청학이 제안되었습니다.
신장이식 후 폐질환 발생
폐 합병증은 신장 이식 후 이환율과 사망률의 주요 원인입니다. 이들의 발생은 신장 이식 환자의 예후에 심각한 영향을 미치며 이식 실패의 20% 발생률과 관련이 있습니다. 연구에 따르면 신장 이식 후 폐 질환의 발병률은 3.1%에서 37%로 다양하며 사망률은 22.{5}}%입니다.
가장 흔한 합병증은 폐렴이었고, 그 다음이 심인성 폐부종 및 급성 폐 손상(ALI) 또는 폐외 세균성 패혈증으로 인한 급성 호흡 곤란 증후군(ARDS)이었습니다. 신장 이식 후 비감염성 합병증에는 폐 비팽창, 폐 혈전색전증 및 이식 후 악성 종양이 포함됩니다.
폐렴의 높은 이환율과 사망률, 감염 치료에 필요한 약물과 관련된 빈번한 합병증은 폐렴의 조기 및 정확한 진단에 중요합니다.

신장 이식 후 첫 달에 대부분의 감염은 병원 박테리아에 의해 발생합니다. 이식 후 2개월에서 6개월 사이에 면역 억제가 최대일 때 환자는 기회 감염에 매우 취약합니다.
이 기간 동안 가장 흔하게 폐렴을 일으키는 병원체에는 박테리아, 진균(특히 Pneumocystis jirovecii) 및 바이러스(특히 거대 세포 바이러스)가 있습니다. 기회 감염의 위험은 만성 거부 반응 또는 재발성 급성 거부 반응을 겪는 환자에서 특히 높습니다. 면역 억제 수준은 일반적으로 감염이 주로 일반적인 지역사회 획득 병원체로 인한 경우 6개월에 걸쳐 감소합니다.
여러 면역억제제가 폐에 독성이 있는 것으로 분명히 밝혀졌다는 점에 유의해야 합니다. 아자티오프린 및 라파마이신 억제제(mTOR, 예를 들어 시롤리무스 및 에베롤리무스)의 포유동물 표적 기관은 폐 합병증이 발생할 위험이 더 높습니다. 타크로리무스와 미코페놀레이트 모페틸도 폐 손상을 유발할 수 있다는 여러 보고가 있습니다.
의료계는 심인성 폐부종과 급성 폐 손상 및 특정 약물 농도 사이의 관계를 발견했습니다. 임상에서 약물 독성의 가능성을 줄이기 위해 면역 억제제의 용량을 보다 정확하게 계산하는 공식이 제안되었습니다.
급성 폐 손상 및 기계적 환기가 신장 기능에 미치는 영향
ALI 및 급성 신장 손상(AKI)은 중증 질환의 일반적인 합병증이며 높은 이환율 및 사망률과 관련이 있습니다. ALI는 저산소혈증 및 PaO2/FiO2 비가 300mmHg 미만인 양측 폐 침윤의 급성 발병을 포함한 여러 임상 기준으로 정의됩니다. 동일한 임상적 특징을 가진 정수압 폐부종의 증거는 없지만 PaO2/FiO2 비율이 200mmHg 미만인 경우 급성 호흡 곤란 증후군(ARDS)으로 정의됩니다. 급성 신부전(ARF)이라고도 하는 AKI는 요소와 같은 질소성 폐기물을 보유하고 체액 및 전해질 항상성을 변경하는 신장 기능의 갑작스러운 상실입니다.
두 가지 형태의 말단 장기 손상은 전신 염증 반응 증후군, 쇼크 및 다발성 장기 기능 장애의 유사한 설정에서 일반적으로 발생합니다. 다발성 장기 기능 장애 증후군 환자에서 손상된 장기 간의 복잡한 상호 작용은 "중증 질환의 부가 효과"로 알려져 있습니다.
AKI 환자에서 폐부종, 기계적 환기가 필요한 호흡 부전을 포함한 호흡 합병증이 흔합니다. 환자 및 동물 모델의 데이터는 AKI에서 심인성 폐부종(부피 과부하로 인한)과 비심인성 폐부종(염증 및 세포 사멸으로 인한 내피 손상으로 인한)이 모두 발생할 수 있다는 개념을 뒷받침합니다.
최근 데이터에 따르면 신장은 ALI에서 염증 매개체의 생성 및 제거에 중요한 역할을 합니다. 반면에 ALI의 염증 환경에 노출되고 기계적 환기로 인한 부상은 AKI의 발병을 가속화할 수 있습니다. 이 현상을 설명하기 위해 인공호흡기 유발 신장 손상(VIKI)이 제안되었습니다.
혈역학적 및 신경호르몬 인자는 양압 기계적 환기(PPV) 동안 신장 관류 및 기능을 감소시키는 것으로 생각됩니다. PPV의 혈역학적 효과는 흉강 내압의 증가로 인해 발생하며, 이는 다시 심장으로 되돌아가는 정맥압을 감소시키고(예압) 심박출량의 감소를 초래할 수 있습니다. 이것은 PPV를 시작하는 초기 삽관 후 단계에서 일반적으로 나타나는 저혈압 및 수액 반응성 쇼크를 유발할 수 있습니다. PPV 동안 흉부 내압의 증가는 신장 혈장 흐름, 사구체 여과율(GFR) 및 소변 배출의 감소와 관련이 있습니다.
PPV의 신경 호르몬 효과에는 혈관 활성 물질의 증가, 에피네프린과 같은 혈관 흐름 활성의 활성화, 비삼투성 바소프레신(ADH) 분비의 증가, 심방 나트륨 이뇨 호르몬(ANP) 방출의 억제, 알도스테론 생성의 다운스트림이 포함됩니다. 자극. 이러한 각각의 신경 호르몬 경로는 신장 혈류 및 GFR 감소, 체액 저류(소금 및 물) 및 핍뇨를 유발할 수 있습니다.

과탄산혈증은 ALI 치료에서 인공호흡기 유발 폐 손상(VALI)을 줄이기 위해 일회 호흡량과 폐포 환기를 줄이는 일반적으로 허용되는 기계적 환기 전략입니다. 여러 기전을 통해 허용적 고탄산혈증은 ALI, 관련 VALI 및 손상된 폐와 다른 기관 사이의 유해한 기관 간섭의 치료 과정에 유리하게 영향을 주어 VIKI에 대한 보호로 이어질 수 있습니다.
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