심장 신장 연결: 만성 심장 및 신부전 복합에 초점을 맞춘 검토 및 최근 임상 시험에서 얻은 통찰력
Sep 25, 2023
추상적인:심신결합은 심장과 신장 사이의 양방향 관계를 포함합니다.만성 이상심장 기능에 문제가 발생할 수 있습니다.진행성 신장 질환, 그리고만성 신장 질환이어질 수 있습니다점차적으로 심장 기능이 저하됨그리고심혈관 질환 위험 증가, 심부전을 포함합니다. 미국 성인의 약 15%가만성 신장 질환, 2%는심부전, 그리고9%는 심혈관 질환을 앓고 있습니다.. 만성 신장 질환, 심혈관 질환 및 제2형 당뇨병과 같은 관련 질병의 유병률은 인구 노령화와 함께 증가할 것으로 예상됩니다. 관찰 연구는 심신 결합에 대한 증거를 제공합니다. 만성 신장 질환 또는 심혈관 질환에 대한 임상 시험의 위약군의 후속 데이터에 따르면 제2형 당뇨병이 없는 환자 하위 그룹보다 제2형 당뇨병 환자 하위 그룹에서 신장 및 심혈관 결과 사건 발생률이 더 높은 것으로 나타났습니다. 심신증후군은 여러 분야의 팀이 참여하는 총체적이고 협력적인 접근 방식이 필요한 상호 연결된 병리생리학적 궤적을 따라 발생합니다. 이제 치료 옵션에 대한 개요가 있습니다. 심신결합의 근본적인 병태생리학에 대한 더 큰 이해는 이러한 상호 연결된 질병 상태의 관리 최적화를 뒷받침할 것입니다.
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핵심 단어:심신결합 ■ 심신증후군 ■ 심혈관 질환 ■ 만성 신장 질환 ■ 심부전 ■ 제2형 당뇨병
심장신증후군은 심장과 신장 사이의 양방향 관계를 포함하며, 한쪽의 급성 또는 만성 기능 장애가 다른 쪽의 급성 또는 만성 기능 장애로 이어질 수 있습니다.1,2 "심장신증후군"이라는 용어는 심장과 신장의 연관성을 포착하기 위해 확립되었습니다. 신장 기능 장애.1-4 심신 증후군은 5가지 유형으로 세분되어 기관 및 급성 또는 만성성을 시작으로 특징을 규명할 수 있습니다.1-4 유형 1과 3은 급성 발병 환경을 설명하고 유형 2와 4는 만성 환경을 설명합니다. 제5형 심신증후군은 패혈증이나 아밀로이드증과 같은 급성 또는 만성 전신 질환으로 인해 심장과 신장의 동시 손상이나 기능 장애를 특징으로 합니다. 이 세분은 진단과 치료를 용이하게 하는 데 도움이 되지만, 증후군 유형은 동시에 발생할 수 있으며, 급성 상태는 조기에 확인하고 관리하지 않으면 만성으로 진행될 수 있습니다.
최근 치료 발전의 유익한 잠재력으로 인해 심신 결합과 그 관리에 대한 새로운 초점과 낙관론이 나타나고 있습니다. 그러나 조기 인식과 총체적이고 포괄적인 관리 접근 방식을 지원하려면 심신 결합과 그 근본적인 만성 증후군에 대한 더 넓은 이해와 인식이 필요합니다. 우리는 만성 심신증후군 2형과 4형에 초점을 맞춰 역학, 결과, 병태생리학 및 환자 치료의 최신 발전에 대한 개요를 제공하는 서술적 검토를 제시합니다. 이 서사적 리뷰는 PubMed의 비체계적이고 표적화된 문헌 검색의 도움으로 개발되었으며, 그 보고는 서사적 리뷰 기사 평가 척도 원칙에 부합합니다.5
역학
심혈관 질환(CVD) 및 만성 신장 질환(CKD)은 상당한 질병 부담을 나타내며, 제2형 당뇨병이 주요 기본 위험 요소입니다("병리생리학"에서 추가로 논의됨).6 미국 성인의 약 9%가 CVD를 앓고 있으며, 이는 광범위하게 죽상경화성 심장 질환, 심근 질환, 판막 이상 및 부정맥을 포함하며; CVD 환자 중 약 20%는 심부전(HF)을 앓고 있습니다.7 박출률이 보존된 HF와 감소된 박출률을 지닌 HF의 유병률은 거의 동일합니다.7 CVD 및 HF 부담은 나이가 들수록 증가하며 관련 환자 수도 그에 상응하여 증가합니다. 동반질환.7,8 나이가 들수록 CKD 환자의 HF 입원을 포함한 CVD 관련 입원의 증가와 관련이 있습니다.9
미국에서 CKD의 일반 인구 유병률은 약 15%입니다.7 일반 인구에 비해 CKD 유병률은 고혈압이나 당뇨병이 있는 성인에게서 증가합니다.7 CKD 유병률은 연령이 증가함에 따라 증가합니다.7,10
심부전 인구에서 CKD 유병률은 약 45%~63%이며11 이는 심신증후군 제2형 인구 유병률이 약 1%임을 시사합니다. CKD 환자의 CVD 유병률은 약 65%이며, 이는 심신증후군 제4형 인구 유병률이 약 10%임을 시사합니다.
CVD 및 CKD의 주요 위험 요소인 제2형 당뇨병은 미국 성인의 약 12%에서 발생합니다.7 고혈압의 경우 유병률은 약 46%입니다.7 나이가 들수록 유병률이 증가합니다. 당뇨병(18~44세: 4%; 45~64세: 18%; 65세 이상: 27%) 및 고혈압(20~44세: 26%; 45~64세: 59%) 65세 이상: 78%).7,12 또한 노인은 젊은 성인보다 비만이 될 가능성이 더 높습니다.7,13 미국 성인의 약 38%가 비만입니다.4,7 높은 비만 유병률—a CKD 및 CVD의 위험 인자—고혈압 및 제2형 당뇨병에서 CKD 및 CVD의 높은 유병률을 뒷받침합니다.4,7
인구 고령화로 인해 복합질환인 심혈관질환, CKD 및 관련 질환을 앓는 환자의 수가 증가하여 임상 관리가 더욱 복잡해지고 의료 시스템의 부담이 증가할 것으로 예상할 수 있습니다.
결과
실제 데이터
실제 관찰 연구는 심신 결합과 CVD에서 CKD로의 진행 및 그 반대의 증거를 제공합니다(표 1). 기준선에서 정상적인 신장 기능을 보인 HF 유무에 관계없이(각각 n=156 743 및 3 414 122) 미국 퇴역군인 중에서 CKD 발생 위험과 추정 사구체 여과율(eGFR)의 급격한 감소, 경사가 -보다 가파르다 5mL/분/1.73m2/년)은 HF가 없는 개인보다 HF가 있는 개인에서 약 2배 더 높았습니다(조정된 위험비[aHR], 2.12; 95% CI, 2.10–2.14; 및 aHR, 2.13; 95% CI) , 각각 2.10-2.17, 평균 추적 기간: 7.6년).14 이러한 연관성은 동반된 당뇨병의 존재 여부와 관계없이 유의미했습니다.14
ARIC(지역사회의 죽상경화증 위험) 연구 분석에 따르면 기준(수축기/이완기) 혈압이 건강한 개인과 비교했을 때<120/80 mm Hg; n=6200), there was a decline in eGFR over 30-year follow-up of 0.12, 0.14, and 0.39 mL/ min/1.73 m2 per year in individuals with elevated blood pressure (n=1554), stage 1 hypertension (n=2058), and untreated stage 2 hypertension (n=1374), respectively (adjusted for baseline covariates).15 The predicted probability of developing CKD over 30 years increased with worsening hypertension.15 Reduced kidney function at baseline in the ARIC study was an independent risk factor for CVD: the adjusted relative hazard of incident HF was 1.94 (95% CI, 1.49–2.53) in individuals with baseline eGFR <60 mL/min/1.73 m2 (n=403) compared with the reference category of ≥90 mL/ min/1.73 m2 (n=7143; mean follow-up: 13.2 years).16 In study participants free of CVD history at baseline, low eGFR, high urinary albumin-to-creatinine ratio (UACR) and anemia were each independently associated with risk of incident CVD: the aHR for CVD was 1.62 (95% CI, 1.29–2.03) in individuals with eGFR <60 mL/ min/1.73 m2 (versus ≥90 mL/min/1.73 m2) and 2.06 (95% CI, 1.69–2.52) in individuals with UACR ≥30 mg/g (versus <10 mg/g) (median follow-up: 15.6 years).17 The association of low eGFR with incident CVD was increased among participants with anemia compared with normal or high hemoglobin.17
CRIC(만성 신부전 코호트) 연구(n=3791)에서 CKD 환자의 경우, HF 입원은 CKD 진행 및 모든 원인에 의한 사망 위험 증가와 30-당일 재입원 비율과 관련이 있었습니다. 후속 심방세동은 높았습니다(20.6%).18 새로운 심방세동이 있고 최소 1개의 뇌졸중 위험 인자가 있는 환자를 등록하는 GARFIELD-AF(Global Anticoagulant Registry in the Field-Atrial Fibrillation) 레지스트리에는 중등도에서 중증의 뇌졸중 위험 인자가 있는 환자가 등록되어 있습니다. CKD(n=3613)는 추적 관찰 첫 해 이내에 심혈관 사망, 비심혈관계 사망, 급성 관상동맥 증후군의 새로운 발병 및 HF의 위험이 유의하게 증가했습니다(aHR, 2.65; 95% CI, 2.12–3.31 CKD가 없는 환자와 비교하여 aHR, 1.61, 95% CI, 1.29–2.01, aHR, 1.75, 95% CI, 1.24–2.47, aHR, 1.52, 95% CI, 1.19–1.94)(각각 n{ {41}}).19 CKD가 없는 경우와 경증 CKD(n=5595)를 비교한 경우 사망률의 차이도 통계적으로 유의했습니다.19 HF가 가장 흔한 사망 원인이었습니다.19
널리 퍼진 심장 질환이 없는 사람(n=14 462)에서 CKD(eGFR)의 존재<60 mL/min/1.73 m2) was an independent risk factor for incident HF and incident coronary heart disease (adjusted risk difference per 1000 person-years, 2.3; 95% CI, 1.2–3.3; and 2.3; 95% CI, 1.2–3.4, respectively), relative to participants without CKD (eGFR ≥60 mL/min/1.73 m2), in an analysis of 3 population-based studies (Jackson Heart Study, Cardiovascular Health Study, Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis).20 Mean time to the first HF event was 8.2 years and to first coronary heart disease event 7.5 years.20 In a UK primary care database study of patients with prevalent type 2 diabetes and newly diagnosed CKD (n=30 222), relative to patients with no CKD progression, those with fast deterioration (eGFR slope decline >3mL/분/1.73m2)은 HF 및 심근경색의 위험이 유의하게 증가했습니다(aHR, 1.50; 95% CI, 1.27–1.76; 및 aHR, 1.39; 95% CI, 1.01–1.91, 각각 중간 후속 조치) : 4.3년).21
임상시험 위약군 데이터
최근 중추적 무작위 임상시험의 위약군은 기준 이환율에 따른 부작용 측면에서 HF 및 CKD의 자연사에 대한 창을 제공합니다(표 2).22-30
DAPA-HF(Dapagliflozin 및 심부전의 부작용 예방) 및 EMPEROR Reduced(박출률이 감소된 만성 심부전 환자를 대상으로 한 Empagliflozin 결과 시험) 임상시험은 모두 좌심실 박출률이 감소된 만성 HF 환자를 등록했습니다.22,24 ,25,27 EMPEROR-Preserved(박출률이 보존된 만성 심부전 환자에 대한 Empagliflozin 결과 시험) 시험에는 좌심실 박출률이 보존된 만성 심부전 환자가 등록되었습니다.30 DAPA-HF 위약군(n{{8} }), HF 악화, 신장 기능 악화, CVD 사망 및 모든 원인으로 인한 사망에 대한 사건 발생률은 각각 100인년당 10.1, 1.2, 7.9 및 9.5였습니다.24 모든 사건 발생률은 당뇨병 하위군에서 보다 높았습니다. 위약군에서 심부전 악화 또는 심혈관 사망의 첫 번째 에피소드의 일차 종료점 발생률은 당뇨병이 없는 환자에 비해 당뇨병 환자에서 약 50% 더 높았습니다(100인년당 19.4 대 12.7). P는 보고되지 않음]).27 EMPEROR 감소 위약군(n{31}})에서 HF 악화, 신장 기능 악화, CVD 사망 및 모든 원인으로 인한 사망에 대한 사건 발생률은 15.5, 3.1, 8.1 및 10.7이었습니다. 100인-년당 발생률은 각각25 당뇨병이 없는 환자보다 당뇨병이 있는 환자에서 더 높았습니다.22 심부전으로 인한 심혈관 사망 또는 입원의 일차 결과 발생률은 당뇨병이 없는 환자에 비해 당뇨병 환자에서 약 40% 더 높았습니다(24.6 대 100 환자-년당 17.6, P<0.001).22 The rate of renal function decline was almost twice as high in patients with diabetes than in those without diabetes (−2.9 versus −1.7 mL/min/1.73 m2 per year, P=0.02).22 In the EMPEROR-Preserved placebo arm (n=2991), 49% of patients had diabetes and 50% had CKD; event rates for worsening HF, worsening renal function, CVD death, and all-cause death were 6.0, 2.2, 3.8, and 6.7 per 100 patient-years, respectively.30
DAPA-CKD(Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease)에는 CKD 환자가 등록되었으며, CREDENCE(신장병증 임상 평가를 통해 Canagliflozin and Renal Events in Diabetes), FIDELIO-DKD(Finerenone in Reducing Kidney Failure and Disease Progression in Diabetic)가 등록되었습니다. 신장 질환) 및 FigARO-DKD(제2형 당뇨병 환자에서 피네레논의 효능 및 안전성 및 당뇨병성 신장 질환의 임상적 진단)에 CKD와 제2형 당뇨병 환자가 등록되었습니다.23,26,28,29 DAPA-CKD 1차 결과는 최소 50%의 eGFR의 지속적인 감소, 말기 신장 질환 또는 신장 또는 심혈관 원인으로 인한 사망의 복합이었습니다. 위약군(n=2152)에서 일차 결과, 신장 기능 악화, 심혈관 질환으로 인한 사망 및 모든 원인으로 인한 사망에 대한 사건 발생률은 각각 환자 100년당 7.5, 5.8, 1.7 및 3.1이었습니다.23 모두 제2형 당뇨병이 없는 환자보다 제2형 당뇨병 환자에서 사건 발생률이 더 높았습니다.31 당뇨병 환자는 당뇨병이 없는 환자보다 평균 9세 더 많았습니다.31 CREDENCE에서 1차 결과는 말기 신장의 복합이었습니다. 질병, 혈청 크레아티닌의 두 배 증가 또는 신장 또는 심혈관 사망.26 FIDELIO-DKD에서 일차 결과는 말기 신장 질환, 40% 이상 또는<15 mL/min/1.73 m2, or renal death.28 In FIGARO-DKD, the primary outcome was a composite of CVD death, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, or hospitalization for HF.29 The incidence of the primary outcome increased with increasing baseline CKD severity (as per eGFR and UACR parameters) in CREDENCE, FIDELIO-DKD, and FIGARO-DKD.26,28,29 The primary outcome event rate in CREDENCE was higher in the subgroup with HF than in the subgroup without HF (6.6 versus 6.1 per 100 person-years).32
기본 질병률에 따른 CKD 또는 HF의 자연사에 대한 통찰력은 알도스테론 길항제 요법을 평가한 RALES(Randomized Aldactone Evaluation Study) 및 EPHESUS(Eplerenone Post-AMI Heart Failure Efficacy and Survival Study)와 같은 오래된 연구에서도 나옵니다.33,34 1,663명의 심부전 환자가 포함된 RALES에서 기준선 eGFR은<60 mL/min/1.73 m2 (versus ≥60 mL/min/1.73 m2) was associated with a higher incidence of all-cause death in the placebo group.34 In EPHESUS, which enrolled 6632 patients with acute myocardial infarction and HF, early eGFR decline was independently associated with all-cause death, CVD death, and HF progression.33
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