Carbamazepine에 의해 유발된 부적절한 항이뇨 호르몬 증후군을 동반한 중추 교교 수초 용해증과 그 관리: 증례 보고 및 문헌 고찰
Jul 20, 2023
추상적인
고 삼투압 상태 또는 저삼투압 상태의 공격적인 치료는 삼투성 탈수초 증후군을 유발할 수 있습니다. 우리는 양극성 정동 장애를 치료하기 위해 카르바마제핀을 사용하기 시작한 53-세 남성의 사례를 설명하고 나중에 카르바마제핀 유발 항이뇨 호르몬 부적절 증후군으로 진단받았습니다.
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3% 생리 식염수와 지지 요법으로 저나트륨혈증을 교정하자 환자의 정신 상태는 점차 호전됐다. 환자는 혼란과 감각 기관의 변화로 외래 진료소에 내원했습니다. 뇌 전산화 단층촬영에서 미만성 대뇌 위축과 뇌실주위 허혈 탈수초 변화가 보였고, 자기공명영상에서 뇌교를 포함하는 뇌간의 강화된 부분이 보여 삼투압 탈수초 변화를 시사했습니다.
환기 지원 및 지지 요법이 시작되었고 저나트륨혈증이 교정되었습니다. 환자는 치료를 잘 받았지만 예후가 여전히 좋지 않았기 때문에 후속 조치를 취하라는 지시와 함께 집으로 보내졌습니다.
소개
Osmotic demyelination syndromes, such as central pontine myelinolysis (CPM), cause damage to several brain regions, most frequently the pons. The fundamental pathophysiology is not hyponatremia per se but rather the quick correction (>24시간 동안 12 mEq/L) 저나트륨혈증 [1]. CPM은 교정 속도가 느린 경미한 저나트륨혈증에서도 발생할 수 있습니다. 그러나 보통 혈중 나트륨 수치의 보정이 12mEq/L/day를 초과할 때 발생한다[2].
만성 간질환, 당뇨병, 알코올 중독과 같은 추가적인 유발 변수를 고려하는 것이 필수적입니다. 많은 프레젠테이션이 문서화되었지만 환자는 종종 빠르게 진행되는 신경학적 증상과 정신 상태의 변화, 연하곤란 및 구음장애[2-4]를 나타냅니다. 이 질병은 빠르게 진행되며 일반적으로 치명적입니다. 진단을 확인하기 위해 영상이 사용되며 자기공명영상(MRI)이 컴퓨터 단층촬영(CT)에 비해 백질의 고강도로 권장되는 영상 기법이며 전형적인 T2- 강조 MRI에서 저감쇠가 보입니다[3,4 ].
기저 원인의 치료는 관리로서 지지 요법과 결합됩니다. 보다 최근의 연구에서는 약 33-50%의 환자에서 유리한 결과와 함께 상당히 개선된 예후를 밝혔습니다. 대조적으로, 중반-1980 이전에 수행된 연구는 90-100퍼센트의 사망률을 보여주었습니다. 약 24-39%의 환자가 해결을 달성하고 16-34%의 환자가 일상 생활의 모든 활동에서 독립적입니다[5-7].
반대로 약 33-55%의 환자는 치료가 필요하지 않거나 궁극적으로 치료가 필요하거나 사망합니다. 동시 저칼륨혈증을 동반한 저나트륨혈증, 114mmol/L의 중증 저나트륨혈증 및 눈에 띄는 주의력 감소는 좋지 않은 결과의 지표입니다. 삼투성 탈수초 증후군의 지연된 발달, 저나트륨혈증의 점진적 역전 및 증상의 중증도에도 불구하고 CPM은 이 사례를 특히 주목할 만합니다.
또한 동시 정신 장애의 존재로 인해 경계 및 후속 조치의 어려움이 증가합니다.
사례발표
53-세 남성이 지난 3일 동안 증가된 배뇨 빈도, 1개월 동안의 전반적인 쇠약, 어지러움, 행동 변화에 대한 주된 불만으로 응급실로 이송되었습니다. 과거력상 만성 경막하혈종으로 3년 전 감압성 두개골 절제술을 받았고 지난 20년 동안 양극성 정동장애 병력이 있었다. 그는 1일 2회 carbamazepine 300mg과 1일 1회 lorazepam 2mg을 포함하는 약물을 준수했습니다.
신체 검사에서 혈압은 114/76 mmHg, 맥박수는 84/분, 실내 공기의 SpO2는 97%였습니다. 그는 창백해 보였고, 발 부종 없이 황달이 있었으며 그의 글래스고 혼수 척도(GCS) 점수는 13/15였습니다. 전신 검사는 정상 범위 내에 있었습니다. 발열, 배뇨곤란, 야간뇨, 혈뇨의 병력은 없었다. 입원 시 일상적인 비정상적인 생화학적 매개변수는 표 1에 나와 있습니다. 모든 조사는 심각한 저나트륨혈증을 시사했으며 혈장 삼투압은 275mOsm/kg 미만이었습니다.
완전한 소변검사에서 높은 소변 나트륨(39 mEq/L)과 소변 삼투압(111 mOsm/kg)이 나타났습니다. 내분비 및 정신과 소견을 얻었다. 임상 증상과 실험실 조사를 통합한 후 약물 유발 항이뇨 호르몬 부적절 증후군(SIADH)의 잠정 진단이 내려졌습니다.
즉시 카바마제핀을 중단하고 24시간 동안 3% 생리 식염수를 0.5 mEq/L의 비율로 사용하고 보조 요법을 통해 심각한 저나트륨혈증을 관리했습니다. 치료에 잘 반응하였고 Table 1과 같이 전해질 불균형도 성공적으로 교정되었다. 임상증상이 호전되어 입원 5일째에 퇴원하였다. 그의 정신과 약물도 필요에 따라 haloperidol 2.5mg 1일 2회, melatonin 10mg 1일 1회, 그리고 quetiapine 25mg으로 전환했습니다.
2주간의 추적 관찰 후 그는 혼란과 감각 기관의 변화를 다시 내원했으며, 어눌한 언어와 보행 장애가 뒤따랐습니다. 전신 검사에서 과반사, 모든 사지의 과긴장, 안진, 안근마비가 나타났다. 그는 GCS 불량과 흡인 위험 증가로 인해 집중 치료실에 입원하고 삽관을 받았습니다. 그는 뇌실주위 허혈성 탈수초 변화를 동반한 미만성 대뇌 위축과 우측 전두엽 및 좌측 정수리 부위의 신경아교증을 나타내는 CT 뇌를 받았습니다(그림 1A, 1B). MRI는 삼투성 탈수초화 변화를 암시하는 뇌교를 포함하여 뇌간에서 강화 병변을 드러냈습니다(그림 2).
그는 지지적 관리를 받았고 전해질 불균형이 교정되었습니다. 다양한 전문 분야를 포함하는 환자 치료에 다학제적 접근 방식이 채택되었습니다. 그는 결국 치료에 반응했고 7일째에 의식을 되찾았다. 그러나 경직과 과반사증은 지속되었습니다. 그는 정기적인 후속 조치와 함께 지속적인 신체 재활 주기로 퇴원했습니다.
논의
CPM은 임상적으로 가변적인 탈수초 질환입니다[8]. Extrapontine myelinolysis (EPM) 또는 central and extrapontine myelinolysis는 뇌교 외부에서 탈수초화가 관찰되는 상태를 설명하는 데 사용되는 두 가지 용어입니다[9]. 질병의 중증도는 영상에서 우발적인 무증상 발견부터 혼수상태 또는 사망에 이르기까지 다양할 수 있습니다. 정서적 불안정, 탈억제 및 기타 이상한 행동과 같은 신경정신과적 증상의 전형적인 조합을 볼 수 있습니다.
CPM의 신경학적 증상으로는 전신 발작, 착란, 보행 불안정, 구음장애 등이 있다[10]. CPM의 가장 흔한 원인은 알코올중독, 이식 후 면역억제, 기저질환을 동반한 영양실조, 급성 전해질 이상을 동반한 위장장애, SIADH, 신장질환, 고강도 과음 등 전해질 스트레스를 유발하는 상태의 환자에서 저나트륨혈증의 급격한 교정이다. 운동 [11,12].
급성 저나트륨혈증(48-시간 발생)은 일반적으로 만성 저나트륨혈증(48-시간 이상 발생)보다 더 심각한 환자 상태를 나타냅니다. 그럼에도 불구하고 만성 저나트륨혈증은 용질 손실과 관련된 보상 메커니즘으로 인해 CPM의 위험이 더 높을 수 있으며, 이는 환자를 CPM 발병 위험이 더 높도록 합니다[13].
저나트륨혈증의 급성기에는 물이 순환에서 뇌로 이동하여 뇌 세포가 확장됩니다[14]. 뇌 세포는 저나트륨혈증에 대한 반응으로 정상 세포 부피를 회복하기 위해 무기 삼투질을 빠르게 상실합니다. 뇌는 이 급성기 동안 저나트륨혈증 상태가 교정되면 정상적인 삼투압 평형으로 돌아가기 위해 전해질을 신속하게 저장할 수 있습니다. 월경 중인 여성과 저산소혈증 환자와 같이 가장 취약한 환자만이 부피 손실과 대사 산물의 혼란으로 인해 뇌 손상을 입을 가능성이 높습니다.
저나트륨혈증 상태가 지속되면 뇌 세포는 유기 삼투질(타우린 및 글루타민 등)과 전해질도 배출하여 정상적인 세포 부피로 완전히 돌아갑니다. 전해질과 비교하여 유기 삼투질은 세포 내 부피에서 세포 외 부피로 훨씬 더 느리게 이동합니다[5]. 뇌가 혈액과 삼투압 평형을 이루려면 만성 저나트륨혈증 상태에서 뇌세포의 세포내 삼투압이 낮아야 하고 뇌세포 부피는 정상이어야 한다[9].
저나트륨혈증은 무기 삼투질과 유기 삼투질을 모두 재획득할 수 있는 충분한 시간을 뇌 세포에 제공하기 위해 천천히 교정되어야 합니다. 혈액-뇌 장벽 기능은 때때로 만성 저나트륨혈증의 빠른 복구로 인한 삼투압 스트레스에 의해 손상될 수 있으며, 이는 혈관 내피 세포의 긴밀한 연결이 느슨함을 나타낼 수 있습니다[6].
이 절차는 미엘린에 유해한 화학물질(보체 시스템) 접근을 제공할 수 있습니다. 또한 혈관 내피 세포는 미엘린에 해를 끼칠 수 있는 삼투 스트레스 하에서 플라스미노겐 활성제 및 사이토카인과 같은 다른 물질을 방출한다고 제안되었습니다. 또 다른 설명은 최근에 다른 탈수초성 질환에 대해 제안된 칼륨 사이포닝 장애로 인해 미엘린 분해가 발생한다는 것입니다. 이는 혈관주위 성상세포 내에서 Rosenthal 섬유와 유사한 구조의 발견에 의해 뒷받침됩니다[15].
저나트륨혈증은 수많은 신경정신과 약물의 잠재적인 부작용입니다. 지속적인 정신 질환을 가진 사람들의 약 10-25%는 원발성 다갈증이 있을 수 있으며, 이는 저나트륨혈증 및 조기 사망의 위험을 높입니다[16]. Carbamazepine, 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI), 삼환계 항우울제, 오피오이드, 여러 항정신병 약물을 병용한 다약제(polypharmacy)는 저나트륨혈증이 부작용이거나 사용 후 발생하는 것으로 보고된 신경정신과에서 매일 사용되는 주요 약물 종류입니다[17].
저나트륨혈증의 위험을 높이는 다른 자주 처방되는 약물로는 염분 소실 이뇨제, 담배, 비스테로이드성 항염증제, 아세트아미노펜 등이 있습니다[16,17]. 초기에 저나트륨혈증을 정상 식염수로 교정할지 또는 훨씬 더 천천히 고장성 3% 식염수로 단기간에 교정할지 결정하려면 철저한 임상 평가와 체액 및 전해질 균형에 대한 이해가 필요합니다. 심한 저나트륨혈증(나트륨<120 mEq/L) with neurologic symptoms, a hypertonic solution of 3% saline should be administered.
신경학적 증상이 없는 경우 24시간당 {{0}}mEq/L를 초과하지 않는 속도를 달성하기 위해 정맥 수액으로 느린 속도의 나트륨 교정에 일차적인 초점을 맞춰야 합니다. 수액을 주입하는 동안 4~6시간마다 혈청 나트륨 수치를 모니터링하는 것이 필수적입니다. 나트륨에 심각한 장애가 있는 경우 나트륨 수치를 매시간 모니터링할 수 있습니다. 가장 중요한 목표는 0.5 mEq/hour를 초과하지 않는 속도로 혈청 나트륨을 교정하는 것입니다[9,12].
혈청 나트륨 수치는 안정화 단계 전체에 걸쳐 확인되어야 합니다. 바소프레신은 소금과 물의 적절한 균형을 유지하는 데 중요하기 때문에 바소프레신 V1A/V2 수용체 길항제인 코니밥탄은 급성 정상혈량성 저나트륨혈증 치료에 도움이 될 수 있습니다[3,15]. CPM 이후 환자를 위한 새로운 치료법이 나올 수 있습니다. 혈장분리반출법과 정맥내 면역글로불린 주사가 결과를 향상시키는 것으로 관찰되었습니다. 심인성 다갈증이 있는 경우 스테로이드, 특정 신경학적 또는 신경정신과적 증상에 대한 대증 약물, 정신 요법 또는 행동 개입이 추가적인 잠재적 치료법입니다.
결론
카르바마제핀에 의해 유발된 SIADH가 있는 CPM은 이환율과 사망률이 높기 때문에 극히 드물다. CPM은 특히 카르바마제핀과 같은 다중 신경정신과 약물 사용과 저나트륨혈증이 잠재적인 위험이 있고 혈청 전해질의 면밀한 모니터링이 필요한 정신 질환을 고려할 때 신경정신과 의사가 인식해야 하는 상태로 남아 있습니다. 현재 치료로 인해 완전한 회복이 거의 이루어지지 않기 때문에 예방이 핵심입니다.
심판렌스
1 Lamotte G: Robert Laureno 의사와 함께 저나트륨혈증의 역사적 관점을 신속하게 교정한 후 이차적인 중추 뇌교 수초 용해. 뉴롤 사이언스 2021, 42:3479-83. 10.1007/s10072-021-05301-3
2. Singh TD, Fugate JE, Rabinstein AA: 중추 뇌교 및 뇌교 외 수초 용해: 체계적인 검토. Eur J Neurol. 2014, 21:1443-50. 10.1111/ene.12571
3. Lambeck J, Hieber M, Dreßing A, Niesen WD: 중앙 뇌교 흑색증 및 삼투성 탈수초화 증후군. Dtsch Arztebl Int. 2019, 116:600-6. 10.3238/arztebl.2019.0600
4. King JD, Rosner MH: 삼투성 탈수초 증후군. J Med Sci입니다. 2010, 339:561-7. 10.1097/MAJ.0b013e3181d3cd78
5. Alleman AM: 삼투성 탈수초화 증후군: 중심 뇌교 수초 용해 및 외교외 수초 용해. 세민초음파CT MR. 2014, 35:153-9. 10.1053/j.sult.2013.09.009 6. Graff-Radford J, Fugate JE, Kaufmann TJ, Mandrekar JN, Rabinstein AA: 중심 뇌교 수초 용해 증후군의 임상 및 방사선학적 상관관계. 메이요 클린 Proc. 2011, 86:1063-7. 10.4065/mcp.2011.0239
7. Tan AH, Lim SY, Ng RX: 진화하는 운동 장애를 동반한 삼투성 탈수초 증후군. JAMA 뉴롤. 2018, 75:888-9. 10.1001/jamaneurol.2018.0983
8. Bose P: 중추 뇌교 수초 용해 및 삼투성 탈수초 증후군: 개방 및 폐쇄 케이스? Acta Neurol Belg. 2021, 121:849-58. 10.1007/s13760-021-01634-0
9. Kleinschmidt-Demasters BK, Rojiani AM, Filley CM: 중추 및 뇌교외 수초 용해: 그때...그리고 지금. J Neuropathol 특급 Neurol. 2006, 65:1-11.
10.1097/01.jnen.0000196131.72302.68 10. 지석, 이동기, 강미경, 박정호: 뇌교외 수초융해증을 동반하지 않은 뇌교외 수초 용해증의 신경심리학적 소견. 행동 뉴롤. 2007, 18:131-4. 10.1155/2007/980643
11. Norenberg MD: 중추 뇌교 수초 용해: 역사적 및 기계론적 고려 사항. Metab Brain Dis. 2010, 25:97-106. 10.1007/s11011-010-9175-0
12. Peri A: 저나트륨혈증의 관리: 원인, 임상 양상, 감별 진단 및 치료. 전문가 레브 Endocrinol Metab. 2019, 14:13-21. 10.1080/17446651.2019.1556095
13. Odier C, Nguyen DK, Panisset M: 중추교교 및 교교외 수초분해: 간질 및 기타 증상에서 인지 예후까지. J 뉴롤. 2010, 257:1176-80. 10.1007/s00415-010-5486-7
14. Pasantes-Morales H, Cruz-Rangel S: 뇌 용적 조절: 삼투질 및 아쿠아포린 관점. 신경 과학. 2010, 168:871-84. 10.1016/j.neuroscience.2009.11.074
15. Lohrberg M, Winkler A, Franz J, et al.: 성상세포의 부족은 실질 희소돌기아교세포 전구체 세포가 삼투질 유도 탈수초화에서 수초화 상태에 도달하는 것을 방해합니다. Acta Neuropathol Commun. 2020, 8:224. 10.1186/s40478-020-01105-2
16. Crosland L, Longcroft-Wheaton G, Fraser J, Stone A: 항우울제, 티아지드 이뇨제 및 알코올 중독: 중추 뇌교 수초 용해가 일어나기를 기다리고 있습니까? Br J Hosp Med(론드). 2009, 70:296-7. 10.12968/hmed.2009.70.5.42237
17. Saner FH, Koeppen S, Meyer M, et al.: 간 이식 환자에서 혈장교환술 및 면역글로불린을 사용한 중심 뇌교 수초 용해의 치료. 번역 국제 2008, 21:390-1. 10.1111/j.1432-2277.2007.00608.x
