심혈관 위험 예측을 위한 만성 신장 질환 측정
Mar 15, 2022
연락처: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 이메일:audrey.hu@wecistanche.com
목예진1, Shoshana H. Ballew1, 마츠시타 쿠니히로 *
존스 홉킨스 블룸버그 공중 보건 학교 역학부, 미국 웰치 예방, 역학 및 임상 연구 센터
요약
만성 신장 질환(CKD)는 전 세계적으로 성인의 15-20%에 영향을 미치며 다양한 합병증을 유발합니다.심혈관 질환(CVD). CKD는 당뇨병 및 고혈압과 같은 잠재적인 교란 요인과 무관하게 많은 CVD 하위 유형, 특히 심부전과 같은 심각한 하위 유형과 관련이 있습니다. CVD 위험 예측을 위해 CKD(사구체 여과율 및 알부민뇨)의 두 가지 주요 측정을 통합하는 방법에 대한 주요 임상 지침에는 합의가 없습니다. 이는 특히 이러한 조치가 종종 임상 치료에서 평가되기 때문에 예측된 위험을 적절하게 조정하고 CKD 상태에 따라 예방 요법을 개인화할 수 있는 중요한 놓친 기회입니다. 이 검토에서 우리는 CKD와 가장 관련이 있는 CVD의 하위 유형인 CKD 정의 및 병기의 개요를 제공합니다(만성 신장 질환), 주요 병태생리학적 기전 및 주요 임상 지침에서 CVD의 예측 인자로서 CKD의 현재 상태. CKD를 통합할 수 있는 새로운 개념의 "CKD Add-on"을 소개합니다. (만성 신장 질환)기존 위험 예측 모델의 조치 및 CVD 위험 관리에서 CKD를 고려하는 것의 의미.
키워드:만성 신장 질환, 심혈관 질환, 위험 예측
1. 소개
만성 신장 질환(CKD)는 전 세계 많은 국가에서 성인의 15-20%에 영향을 미치며 다양한 합병증을 유발합니다[1]. 그 결과, 2019년 글로벌 질병 부담(Global Burden of Disease) 연구에서 CKD를 장애보정 수명에 영향을 미치는 12번째 주요 위험 요인으로 선정했습니다[2].심혈관 질환(CVD)는 CKD의 가장 중요한 합병증 중 하나로 인식되고 있습니다. (만성 신장 질환), 뿐만 아니라 CKD 환자의 주요 사망 원인입니다. 참고로, CKD는 당뇨병 및 고혈압과 같은 잠재적인 교란 요인과 무관하게 많은 CVD 하위 유형, 특히 심부전과 같은 중증 유형과 관련이 있습니다.
CKD 환자에서 CVD의 과도한 위험을 보여주는 많은 증거에도 불구하고 CKD를 CVD 위험 예측에 통합하는 방법에 대한 주요 임상 지침에는 합의가 없습니다. 이로 인해 의료 제공자 간에 일관성 없는 진료가 이루어지고 CKD 환자의 CVD 위험 관리가 최적화되지 않을 수 있습니다. 중요하게도, 일부 신규 바이오마커와 달리 CKD(예: 혈청 크레아티닌) 측정은 종종 임상 실습에서 평가됩니다. 따라서 이것은 쉽게 구할 수 있는 정보로 예측된 위험을 적절하게 수정하고 CKD 상태에 따라 예방 요법을 개인화할 수 있는 중요한 놓친 기회입니다.
이 리뷰에서는 CKD와 연결된 CVD 하위 유형에 대한 개요를 제공합니다. (만성 신장 질환), 주요 병태생리학적 기전 및 주요 임상 지침에서 CKD를 CVD의 예측 인자로 보는 현황. 그런 다음 CKD를 기존 위험 예측 모델에 통합할 수 있는 "CKD 추가 기능"이라는 새로운 개념을 소개하고 CKD를 CVD 위험 관리에 고려하는 의미로 결론을 맺습니다.
Cistanche는 만성 신장 질환을 치료할 수 있습니다
2. CKD의 정의 및 병기
현재 지침은 CKD를 병리학, 영상화 또는 혈액 및 소변 검사의 평가를 통해 감지된 이상으로 정의합니다. 사구체 여과율(GFR)과 알부민뇨는 종종 CKD를 정의하고 병기를 결정하는 두 가지 핵심 요소입니다. 실제로 KDIGO(Kidney Disease Improving Global Outcomes) 지침에서는 CKD를 분류합니다. (만성 신장 질환)GFR 수준(기 G{0}} G5) 및 알부민뇨 수준(기 A1-A3)(그림 1) [3]. 이 분류는 모든 원인 및 심혈관 사망률 및 신부전과 같은 주요 결과에 대해 이러한 각 범주의 단계별 위험 증가를 기반으로 합니다[4]. 낮은 GFR과 높은 알부민뇨의 부작용과의 연관성은 연령대, 인종, 성별, 고혈압 및 당뇨병의 유무에 따라 대체로 일관되었습니다[5-9]. GFR은 직접 측정하기 어렵기 때문에 임상 제공자 또는 연구자는 일반적으로 혈청에서 계산된 추정 GFR(eGFR)을 사용합니다.
신장 여과 마커의 농도. 현재 KDIGO 가이드라인[3]에서는 혈청 크레아티닌을 1차 여과 지표로 권장합니다. 그러나 이 마커는 근육량과 같은 비-신장 결정 요인에 의해 영향을 받을 수 있으므로 나이가 많거나 허약한 개인에서 오분류의 우려가 있습니다[10]. 또한 혈청 크레아티닌과 eGFR에 대한 현재 방정식에 인종을 포함하는 것에 대해 최근 논란이 있었습니다[11-13]. 이와 관련하여 또 다른 주요 여과 마커인 시스타틴 C는 근육량의 영향을 받지 않으며(그러나 염증과 같은 다른 비-신장 결정 요인[14,15]), GFR에 대한 방정식에는 인종에 대한 용어가 포함되지 않으며 잠재적으로 임상 실습 및 연구에서 여과 마커로 활용을 가속화합니다. 중요하게도, 시스타틴 C 대 혈청 크레아티닌에 기반한 eGFR은 불리한 결과와 더 강하게 연관되어 있습니다[16,17].
그림 1. 2012 KDIGO 임상시험 평가 및 관리 지침만성 신장 질환, CKD의 단계 및 예후 (만성 신장 질환). 녹색: 낮은 위험(신장 질환의 다른 지표가 없는 경우 CKD 없음); 노란색: 약간 증가된 위험; 주황색: 고위험; 빨간색: 매우 높은 위험. 신장 질환: 글로벌 결과 개선(KDIGO) CKD 작업 그룹[124]에서 발췌.
소변 알부민 대 크레아티닌 비율(ACR)은 알부민뇨에 대한 지침으로 선호되는 측정값입니다[3]. 알부민은 소변에서 가장 흔한 단백질 유형이며 신장 손상의 지표입니다. ACR은 24-시간 소변 수집 대신 스팟 소변 샘플에서 측정할 수 있으며, 정상 범위에 있더라도 높은 수치는 심혈관 결과에 대한 강력한 예측인자입니다[18,19]. 그러나 ACR은 비용 제한이나 실습 패턴의 차이로 인해 정기적으로 측정되지 않으므로 요 단백은 대신 요 단백 대 크레아티닌 비율(PCR)의 총 단백질을 사용하거나 단백질에 대한 반정량적 요 계량봉을 사용하여 평가할 수 있습니다. 이러한 다른 조치는 ACR만큼 표준화되거나 민감하지 않을 수 있지만[20], 지침에서는 ACR을 사용할 수 없는 경우 이러한 조치로 대체할 수 있습니다[3]. 편리하게도 최근에는 PCR 및 소변 딥스틱 단백질을 ACR로 변환하는 도구가 출시되었습니다[21].
3. 심혈관질환의 위험인자로서의 CKD: 역학적 관점
"심장 증후군"이라는 용어로 표현되는 것처럼 신장과 심장 사이의 밀접한 관계는 오랫동안 인식되어 왔습니다. 그러나 심혈관계에 대한 CKD의 영향은 심장 질환을 훨씬 능가합니다. 실제로 많은 CVD 결과가 CKD와 관련이 있습니다. (만성 신장 질환): 관상 동맥 심장 질환, 심부전, 심방 세동, 돌연 심장사, 뇌졸중, 복부 대동맥류, 말초 동맥 질환 및 정맥 혈전증 (그림 2) [1,18,19,22-27]. CKD의 이러한 다면적 영향은 다음 섹션에 요약된 바와 같이 CKD에 의해 유발되는 여러 병태생리학적 경로를 반영하는 것 같습니다.
동일한 분석 접근법을 사용하여 단일 인구에서 이러한 CVD 결과를 모두 조사한 연구는 없기 때문에 CKD와의 연관성의 강도를 비교하는 것은 쉽지 않습니다. 그러나 CKD-PC(CKD Prognosis Consortium)의 일련의 개별 참가자 수준 메타 분석 연구는 이 문제에 대해 약간의 조명을 제공합니다. 예를 들어, CKD-PC는 CKD의 연관성을 비교했습니다. (만성 신장 질환)몇 가지 CVD 결과와 함께 CKD의 연관성이 관상 동맥 심장 질환 및 뇌졸중보다 심부전 및 심혈관 사망률과 더 강하다는 것을 발견했습니다(그림 3) [18]. CKD-PC는 분석을 말초 동맥 질환으로 확장하고 알부민뇨가 하지 절단의 위험과 특히 강하게 연관되어 있음을 관찰했습니다(그림 3)[19]. 따라서 CKD는 심각한 유형의 CVD 결과와 특히 강한 연관성을 보여주었습니다.
4. CKD에서 CVD 위험 증가의 기전
CKD를 연결하는 병태생리학적 경로 (만성 신장 질환)CVD 위험에 대해 완전히 이해되지는 않았지만 CKD와 CVD 사이의 공유 위험 요소, 체적 과부하, 골-미네랄 대사 장애, 요독증, 빈혈, 염증 및 산화 스트레스와 같은 여러 메커니즘이 역할을 합니다. 핵심 메커니즘은 CKD에 따라 다를 수 있습니다. (만성 신장 질환)단계(예: 경증 단계에서는 중요한 역할을 하는 공유 위험 요소 및 더 심각한 단계에서는 요독 독소). 이러한 병태생리학적 경로에 대한 심층적인 논의를 제공하는 여러 이전 리뷰 기사가 있으므로 [28,29] 여기에서 높은 수준의 요약을 제공합니다.
그림 2. 심혈관계에 대한 CKD의 영향. CKD는 관상 동맥 심장 질환, 심부전, 심방 세동, 심장 돌연사, 뇌졸중, 복부 대동맥류, 말초 동맥 질환 및 정맥 혈전증과 같은 많은 CVD 결과와 관련이 있습니다.
그림 3. 관상 동맥 심장 질환(A 및 B), 뇌졸중(C 및 D), 심부전(E 및 F), 심혈관 사망률(G 및 H) 및 말초의 조정된 위험 비율 및 95% CI(음영 처리된 영역) eGFR(왼쪽 열) 및 ACR(오른쪽 열)에 따라 다리 절단(I 및 J)으로 정의되는 동맥 질환(PAD). 참조는 eGFR 95ml/min/1.73m2 및 ACR 5mg/g(다이아몬드)입니다. 점은 통계적 유의성을 나타냅니다(p < 0.05).="" *조정은="" 연령,="" 성별,="" 인종/민족,="" 흡연,="" 수축기="" 혈압,="" 항고혈압제,="" 당뇨병,="" 총="" 및="" 고밀도="" 지단백="" 콜레스테롤="" 농도,="" 알부민뇨(acr="" 또는="" 계량봉)="" 또는="" egfr에="" 따라="" 적절하게="" 이루어졌습니다.="" 마쓰시타="" 외에서="" 채택.="" [18,="">
4.1. CKD와 CVD 사이의 공유 위험 요소
CKD 간 주요 공유 위험 요인 (만성 신장 질환)및 CVD는 당뇨병 및 고혈압을 포함한다. 당뇨병은 많은 국가에서 CKD 및 투석의 주요 원인이며[30] 심근경색, 뇌졸중 및 심부전과 같은 다양한 심혈관 아형의 위험을 상당히 증가시킵니다[31]. 고혈압은 CKD의 또 다른 주요 원인이며 CVD, 특히 뇌졸중의 주요 원인입니다[32,33]. 약간 다른 관점에서 CKD는 고밀도 지단백 콜레스테롤 감소 및 산화된 저밀도 지단백 콜레스테롤 증가와 같은 지질 장애를 유발할 수 있으며 이는 CVD 위험을 증가시킵니다[34].
4.2. 부피/압력 과부하
일반적으로 진행된 단계의 신장 기능 장애는 체적 과부하[35]를 초래하여 심장 구조와 기능의 이상을 유발할 수 있습니다[36,37]. 체적 과부하는 감소된 사구체 여과에 의한 과도한 나트륨 부하의 결과입니다. CKD의 고혈압 (만성 신장 질환)이는 종종 나트륨 조절 장애 및 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템 활성의 변화에 의해 유발되며 심장 압력 과부하를 초래하여 좌심실 비대를 유발할 수 있습니다[38-40]. 실제로, 대규모 커뮤니티 기반 연구는 낮은 eGFR 및 높은 ACR과 밀접하게 연관된 증가된 좌심실 질량을 보여주었습니다[37]. 이 연구는 또한 CKD와 좌심실 확장 및 이완기 기능 장애 사이의 연관성을 발견했는데, 이는 CKD 환자가 심부전 위험이 높은 이유를 부분적으로 설명할 수 있습니다[37,41,42].
4.3. 뼈-미네랄 대사
CKD의 관계 (만성 신장 질환)골-미네랄 대사 장애는 잘 알려져 있습니다. 혈액 내 칼슘 및 인 수치의 이상은 진행성 CKD에서 볼 수 있으며[43], 이러한 전해질은 CKD 환자에서 혈관 석회화를 가속화하고[44,45] CVD 위험을 증가시킬 수 있습니다[46]. 증가된 인은 혈관 평활근 세포에 직접적인 영향을 미치며 혈관 석회화를 유발합니다[47]. 일반적으로 칼슘과 인 농도는 부갑상선 호르몬, 비타민 D, 섬유아세포 성장인자 23과 같은 호르몬에 의해 엄격하게 조절됩니다. 그러나 이러한 호르몬 중 일부는 CVD 위험을 증가시킬 수 있습니다[48-50]. 예를 들어, 여러 연구에서 섬유아세포 성장 인자 23 수준이 섬유아세포 성장 인자 수용체[51]에 결합하여 심근 세포 성장을 촉진하는 것으로 나타났으며, 이는 심부전의 중요한 전구체인 좌심실 비대[51,52]를 유발할 수 있습니다.
신장질환 증상에 대한 시스탄체
4.4. Dyskalemia
칼륨 이상은 CKD의 일반적인 상태입니다. (만성 신장 질환)[53]. 저칼륨혈증(4 mEq/L 이하) 및 고칼륨혈증(5 mEq/L 이상)의 유병률은 CKD(12% -18%)에서 유사하지만 중증 고칼륨혈증(5.5 이상) mEq/L)은 중증 저칼륨혈증(3.5mEq/L 이하)보다 더 흔합니다(각각 3% –8% 대 1% –3%)[54]. 난독증은 일반적으로 CKD와 관련된 동반 질환 및 약물 사용으로 인해 발생합니다. 당뇨병, 심부전, 레닌-안지오텐신-알도스테론계 억제제는 고칼륨혈증의 위험을 증가시키는 반면, 일부 이뇨제의 사용은 저칼륨혈증의 위험을 증가시킨다[54,55]. CKD에서 감소된 소변 칼륨 배설은 또한 고칼륨혈증의 원인이 됩니다[56]. 저칼륨혈증 및 고칼륨혈증 모두 부정맥의 위험과 관련이 있으며, 이는 CKD 환자가 심장 돌연사의 위험이 높은 이유를 부분적으로 설명할 수 있습니다[57,58].
4.5. 요독 독소
CKD 환자에게 많은 용질이 축적될 수 있습니다. (만성 신장 질환)신장에 의한 제거 감소 때문입니다. 요독용질 중 indoxyl sulfate와 p-cresyl sulfate가 주목받고 있다[59]. 이러한 요독 용질은 모두 장내 미생물에 의한 단백질 발효 과정에서 생성되며 내피 기능 장애를 일으키는 것으로 나타났습니다[60]. 또한 요독 독소는 CKD 환자에서 혈관 경직과 혈관 석회화를 유발하는 것으로 제안되었습니다[61, 62]. 또한 몇 가지 관찰 연구에서 CKD 환자의 CVD 사건과의 독립적인 연관성이 나타났습니다[63,64]. 또한, 내인성 대사에서 생성되는 요독 독소인 비대칭 디메틸아르기닌은 산화질소 생성을 억제하여 내피 기능 장애를 촉진합니다[65]. 관찰 연구에서 높은 수준의 비대칭 디메틸아르기닌은 CKD 환자의 심혈관 결과와 독립적으로 연관되었습니다[66,67].
4.6. 빈혈증
신장은 에리스로포이에틴을 생성하기 때문에 빈혈은 신장 기능 감소의 흔한 합병증이며[68] CVD 발병에 기여할 수 있습니다. 빈혈과 그에 따른 산소 전달 장애는 심장 부하를 증가시킵니다[69]. 실제로 몇 가지 관찰 연구에서 CKD의 빈혈이 (만성 신장 질환)관상 동맥 심장 질환, 뇌졸중 및 심부전과 같은 CVD 결과와 관련이 있습니다 [70-72].
4.7. 염증 및 산화 스트레스
CKD는 만성 전염증 상태로 간주됩니다. 예를 들어, 손상된 신장 기능은 인터루킨-6[73]과 같은 여러 전염증성 사이토카인의 혈장 반감기를 연장합니다. 또한 CKD에서 장내 세균 산물의 증가된 전위가 보고되었습니다. (만성 신장 질환)전신 염증을 유발할 수 있습니다[74,75]. 여러 연구에서 CKD 환자에서 C-반응성 단백질, 인터루킨{3}} 및 종양 괴사 인자와 같은 염증 표지자의 수준이 증가했다고 보고했습니다[76,77]. 이러한 마커는 CKD 환자에서 죽상동맥경화증, 심방세동, 동맥경화, 좌심실 비대를 포함한 불리한 CVD 표현형과 관련이 있습니다[78-84].
CKD는 또한 산화 스트레스와 관련이 있습니다[85-87]. CKD에서는 항산화 능력이 감소되어 심혈관 손상을 일으킬 수 있는 단백질, 탄수화물 및 지질의 산화가 증가할 수 있습니다[88]. 또한 축적된 요독 독소는 산화 스트레스를 증가시켜 내피 기능 장애를 유발하여 심혈관 질환의 위험을 증가시킬 수 있습니다[75,87]. 증가된 산화 스트레스는 혈관 평활근 세포에서 칼슘 침착을 유도하고 CKD에서 혈관 석회화를 촉진하는 것으로 나타났습니다 (만성 신장 질환)환자 [89].
5. CVD 위험 예측에 CKD 통합
5.1. 1차 예방을 위한 주요 임상 지침의 불일치
CKD 도입에 있어 가이드라인 불일치 (만성 신장 질환)위험 예측에 대한 조치. 2018 American Heart Association/American College of Cardiology(AHA/ACC) 콜레스테롤 가이드라인에서는 죽상경화성 CVD(ASCVD)가 발병할 10-년 위험도를 예측하기 위해 통합 코호트 방정식(PCE)을 사용할 것을 권장합니다[90]. 이 방정식은 전통적인 심혈관 위험 요인을 사용하지만 CKD 측정은 포함하지 않습니다. 그럼에도 불구하고, 이 가이드라인은 GFR 15–59 ml/min/1.73 m2를 위험 증가 요인으로 인정합니다. 그러나 위험 예측에 통합하는 방법을 지정하지 않으며 위험 증강 인자로 알부민뇨를 포함하지 않습니다.
2016년 유럽심장학회(ESC) 가이드라인심혈관 질환예방 임상 실습은 유럽 죽상 동맥 경화 학회 (EAS) [91]를 포함한 다른 학회의 대표뿐만 아니라 ESC의 공동 태스크 포스에 의해 개발되었으며 위험 예측 도구인 SCORE(Systematic Coronary Risk Evaluation)를 사용합니다. 10-전통적인 위험 요소를 기반으로 한 연간 심혈관 사망률[92]. CKD 조치의 통합과 관련하여 ESC 지침은 eGFR을 분류합니다.<30 ml/min/1.73="" m2="" or="" diabetes="" plus="" albuminuria="" as="" "very="" high"="" risk="" and="" egfr="" 30–59="" ml/min/1.73="" m2="" as="" "high"="" risk,="" regardless="" of="" traditional="" risk="" factors.="" similar="" to="" the="" aha/acc="" guideline,="" the="" 2016="" esc="" guideline="" puts="" more="" emphasis="" on="" egfr="" over="" albuminuria.="" while="" this="" may="" reflect="" greater="" awareness="" and="" availability="" of="" information="" on="" kidney="" function="" (e.g.,="" serum="" creatinine)="" in="" clinical="" practice="" as="" compared="" to="" albuminuria="" [93],="" this="" is="" an="" important="" caveat="" given="" growing="" evidence="" demonstrating="" albuminuria="" as="" a="" stronger="" predictor="" of="" cvd="" than="" egfr="">
새로운 2021 ESC 가이드라인이 방금 발표되었으며 eGFR[95]과 함께 알부민뇨를 CKD를 정의하는 핵심 척도로 인식함으로써 이러한 경고를 어느 정도 극복했습니다. 보다 구체적으로, 이 새로운 지침은 KDIGO CKD에 따라 중증 CKD(즉, 그림 1의 빨간색 영역)와 중등도 CKD(즉, 그림 1의 주황색 영역)를 분류합니다. (만성 신장 질환)"매우 높음" 및 "높음" CVD 위험으로 지침. 그러나 이 접근법은 다른 주요 위험인자를 고려하지 않아 CVD 위험을 잘못 분류할 수 있다[96]. 이 새로운 가이드라인은 10-년 총 CVD 위험을 추정하기 위해 새로운 위험 예측 방정식 SCORE2를 사용할 것을 권장하지만 불행히도 이 방정식은 eGFR과 알부민뇨의 두 가지 주요 CKD 측정을 통합하지 않습니다[95]. 2021년 ESC 가이드라인의 접근 방식은 CKD를 정의하는 핵심 척도로 알부민뇨(ACR 30mg/g 이상)도 인정하는 2021년 캐나다 심혈관 학회 가이드라인 및 2013년 KDIGO 지질 가이드라인의 접근 방식과 매우 유사해 보입니다. 97,98] 다른 위험인자와 상관없이 50세 이상의 모든 만성콩팥병 환자에서 스타틴을 권장한다. 50세 미만의 CKD 환자의 경우, 이 두 가이드라인은 관상동맥 질환 위험을 예측할 것을 권장하지만 사용할 위험 계산기를 지정하지는 않습니다.
Cistanche는 신장 기능을 향상시킵니다.
5.2. PCE 및 SCORE 위에 CKD를 통합하는 새로운 접근 방식으로 "CKD Add-on"
앞서 언급한 임상 가이드라인에서 CKD 측정값을 자체 위험 예측 모델에 통합하기를 원한다고 해도 이러한 위험 예측 모델(즉, PCE 및 SCORE)을 파생하는 대부분의 연구에서는 두 가지 핵심 CKD를 완전히 평가하지 않았기 때문에 단순히 그렇게 할 수 없습니다. (만성 신장 질환)조치, eGFR 및 알부민뇨. 이러한 경고를 극복하기 위해 우리는 최근 "CKD 애드온"(원래 "CKD 패치"라고 불림)[99]의 새로운 접근 방식을 제안했습니다. 이 접근 방식을 사용하면 개인의 실제 CKD 측정 수준과 연령 및 당뇨병과 같은 전통적인 CVD 위험 요인의 "예상" 값 간의 차이를 기반으로 예측 위험을 보정할 수 있습니다(예: 실제 eGFR 45ml/min/1.73 m2 및 예상 eGFR 60 ml/min/1.73 m2는 eGFR 15 ml/min/1.73 m2가 예상보다 낮았으므로 이 개인의 예측 위험은 eGFR을 고려하지 않은 원래 예측보다 높아야 함) CKD는 관심 있는 심혈관 결과(즉, 전통적인 CVD 위험 인자에 대해 조정된 위험 비율)로 측정합니다. "CKD 추가 기능"의 일반적인 개념은 그림 4에 시각적으로 표시되어 있습니다. 우리는 최근에 이 "CKD 추가 기능" 접근 방식에 CKD 측정을 추가하면 두 가지 주요 위험 예측 외에도 CVD 결과의 위험 예측이 향상됨을 확인했습니다. 임상 지침에서 사용되는 모델, PCE 및 SCORE [100].
예를 들어, 관리되는 55세의 백인 백인이 현재 흡연, 당뇨병 없음, 수축기 혈압 130mmHg(치료 없음), 고밀도 지단백 콜레스테롤 55mg/dL 및 총 콜레스테롤 200mg/dL. CKD를 기준으로 eGFR이 35ml/min/1.73m2이고 ACR이 200mg/g인 경우 (만성 신장 질환)PCE의 추가 기능인 새로 보정된 예측 위험은 15.7%여야 합니다. eGFR이 20ml/min/1.73m2이고 ACR이 600mg/g이면 예측 위험이 고위험 임계값인 20%를 초과하고 이 개인은 집중 1차 예방 요법을 받을 후보가 됩니다. "CKD 추가 기능"이 있는 위험 계산기는 PCE(http://ckdpcrisk.org/ckdpatchpce/) 및 SCORE(HTTP:// ckdpcrisk.org/ckdpatchscore/) 모두에 대해 온라인으로 사용할 수 있습니다. 새로운 2021 ESC 가이드라인에서 새로운 SCORE2용 "CKD Add-on"의 개발 및 검증이 진행 중입니다.
5.3. 2차 예방 설정
과거 CVD 환자의 2차 예방을 위한 위험 계층화 시스템은 역사적으로 급성 치료를 안내하기 위해 단기 위험(예: 병원 내 사망률)에 초점을 맞추었습니다[101-104]. 그러나 일부 새롭고 효과적인 약물(예: PCSK9[pro protein convertase subtilisin/Kexin type 9] 억제제)의 가용성을 고려할 때 2차 예방을 위한 장기 위험 계층화의 필요성이 중요해졌습니다. 이러한 맥락에서 2018 AHA/ACC 콜레스테롤 가이드라인은 광범위한 지질 요법을 안내하기 위해 초고위험 대 고위험 ASCVD 환자의 새로운 이분법적 분류를 도입했습니다[90]. 이 가이드라인은 고위험 ASCVD를 2개 이상의 주요 ASCVD 사건(즉, 12개월 이내 급성 관상동맥 증후군, 심근경색증, 허혈성 뇌졸중 및 증상이 있는 말초동맥 질환의 병력) 또는 1건의 주요 ASCVD 사건과 여러 고위험 상태로 정의합니다. (그렇지 않으면 고위험 ASCVD로 정의됨). 이 분류는 감소된 GFR을 인정하지만 증가된 알부민뇨는 고위험 상태로 인정하지 않습니다. 그러나 2019년 이상지질혈증 관리를 위한 ESC/EAS 가이드라인은 CVD 환자의 부작용 위험을 반드시 세분화하지는 않습니다[105].
GFR보다 알부민뇨가 CVD 결과와 더 강하게 연관되어 있음을 나타내는 많은 증거에도 불구하고 위에서 언급한 바와 같이 알부민뇨는 2차 예방에서도 과소평가되고 있습니다. 중요하게, 몇몇 연구는 이전 CVD 환자에서 알부민뇨의 예후 가치를 입증했습니다[106-109]. 예를 들어, 미국 지역 사회 기반 코호트 연구에서 2018 AHA/ACC 콜레스테롤 가이드라인[106]에서 인정한 고위험 조건과 무관하게 높은 ACR은 ASCVD 환자의 부작용과 관련이 있습니다. ACR이 30mg/g 이상일 경우 고위험군은 4%에서 초고위험군으로, 11%는 고위험군에서 초고위험군으로 분류되며 보정이 잘 됩니다(그림 5). 참고로, ACR은 일부 고위험 상태(예: 고혈압, 현재 흡연 및 당뇨병) 또는 감소된 GFR보다 더 예측적이었습니다.
그림 4. CKD의 개념도 (만성 신장 질환)1. CKD 측정값의 관측값과 기대값의 차이 및 2. CKD 측정값에 따른 상대 위험을 기반으로 위험 보정을 위한 추가 기능. 마쓰시타 외에서 채택. [99].
6. CVD 위험 예측을 위한 CKD 포함의 임상적 의미
위에서 언급했듯이 위험 예측은 개인화되고 표적화된 예방 치료의 핵심입니다. 실제로 CVD 위험 예측은 지질 및 혈압 조절을 안내하는 데 권장됩니다[90,110]. 새로운 효과적이지만 값비싼 약물의 이용 가능성을 고려할 때 CVD의 1차 및 2차 예방 모두에 대한 최적의 위험 예측에 대한 필요성이 그 어느 때보다 높아졌습니다[111-113]. 이 중 SGLT2(나트륨-포도당 콘트라포터 유형 2) 억제제는 이러한 종류의 약물이 신장 결과(예: 신대체 요법이 필요한 신부전) 및 CVD 결과의 위험을 모두 감소시키는 것으로 나타났기 때문에 CKD 환자와 특히 관련이 있습니다. (특히 심부전) [112,114,115].
또 다른 중요한 측면은 두 가지 핵심 CKD에 대한 평가입니다. (만성 신장 질환)임상 실습에서 조치. 혈청 크레아티닌은 임상 실습에서 널리 측정됩니다. 예를 들어, 미국에서는 이 검사가 연간 2억 8천만 번 이상 수행됩니다[116]. 그러나 당뇨병, 고혈압 및 CKD와 같은 일부 임상 조건에서 알부민뇨 평가가 권장되지만[117,118], 알부민뇨 평가는 eGFR보다 훨씬 덜 자주 수행됩니다. 오줌. 예를 들어, 미국의 새로운 연구에서는 1-년 평균 검사율이 ACR의 경우 52.9%, eGFR의 경우 89.5%임을 보여주었습니다[119]. 반면에 소변 검사의 비침습성은 중요한 이점입니다. 따라서 1차 진료, 심장학 및 기타 관련 전문 분야에서 알부민뇨의 임상적 중요성에 대한 인식을 높이는 것이 필요합니다. 특히, CKD에 대한 새로운 영국 가이드라인은 CVD 환자에게 알부민뇨 평가 권장 사항을 확장했습니다[120].
CKD를 구현하기 위한 몇 가지 다른 접근 방식 (만성 신장 질환)임상 실습에서의 조치는 언급할 가치가 있습니다. 임상 의사 결정 지원 시스템은 CKD의 식별, 질병 진행 모니터링, 적절한 치료 목표 준수 및 알부민뇨의 후속 평가를 개선하는 잠재적 도구로 보여졌습니다[121]. 대부분의 전자 건강 기록에는 경고 및 미리 알림을 포함하여 관리를 위한 도구가 이미 있습니다. 따라서 지원 기술은 임상 실습에서 CKD를 관리하고 CKD에 대해 수집된 정보를 위험 평가에 통합하는 데 도움이 될 수 있습니다. 예를 들어, 연령, 성별, eGFR 및 ACR과 같은 일상적으로 수집되는 임상 변수[122]를 기반으로 신대체 요법이 필요한 신부전의 위험을 예측하는 도구인 KFRE(Kidney Failure Risk Equation)가 신장에서 구현되고 있습니다. 커뮤니티 [123]. CKD가 있는 사람의 CVD 예측에 대해 유사한 접근 방식을 취할 수 있습니다.
Cistanche는 신장 기능을 향상시킬 수 있습니다
7. 요약
CKD는 전 세계 성인 인구의 상당 부분에 영향을 미치며 CKD 환자의 CVD 위험 증가에 대한 관찰 연구 및 병리학적 기전 검사로부터 증거가 증가하고 있습니다. 주요 지침은 이러한 초과 위험을 인식하지만 CKD의 통합 (만성 신장 질환)권장되는 위험 예측 도구에 대한 조치는 아직 설정되지 않았습니다. CKD의 표지자는 일상적인 임상 치료에서 수집되지만 신장학 이외의 다른 임상 전문 분야에서 알부민뇨 측정의 중요성에 대한 인식이 적다는 점은 주목할 만합니다. 이것은 CVD에 대한 위험 평가에서 알부민뇨의 중요성에 대한 지침의 인식으로 도움을 받을 수 있는 개선 및 조치 영역입니다. eGFR 및/또는 알부민뇨가 측정되면 "CKD 추가" 방법은 이러한 CKD 측정을 기존 CVD 위험 예측 도구에 통합하고 더 나은 표적 예방 요법으로 환자 치료를 개선할 수 있습니다.
그림 5. 30 mg/g 이상의 상승된 소변 ACR을 포함하거나 포함하지 않은 위험 범주에서 복합 결과의 누적 발생률. ACR 상승은 알부민뇨를 고려하지 않고 원래의 고위험 조건 위에 추가되어 극도로 고위험, 초고위험 및 고위험 ASCVD를 분류합니다. 따라서 하향 위험 분류가 없습니다. 줄무늬 막대는 높은 ACR에 의해 더 높은 위험 범주로 재분류된 참가자를 나타냅니다. ACR=소변 알부민 대 크레아티닌 비율; ASCVD=죽상경화증심혈관 질환. 언론 기사에서 발췌: Mok et al. [125].
경쟁적 이해관계 선언
저자는 잠재적인 경쟁 이익으로 간주될 수 있는 다음과 같은 재정적 이익/개인 관계를 선언합니다. KM은 제출된 작품 외부에서 Kyowa Kirin으로부터 자금 및 개인 수수료를, Akebia 및 Fukuda Denshi로부터 개인 수수료를 받았습니다.
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