응급 일반 외과 수술에서 만성 신장 질환의 임상 및 재정적 영향
Jun 05, 2023
추상적인
1. 소개
만성 신장 질환은 임상에서 자주 발생하며 종종 보다 복잡한 관리 전략이 필요합니다. 그러나 응급 일반 수술이 필요한 환자의 결과에 미치는 영향은 잘 규명되지 않았습니다. 본 연구는 전국적으로 대표되는 코호트를 사용하여 응급 일반 수술 후 병원 내 결과 및 재입원에 대한 만성 신장 질환 단계의 연관성을 조사했습니다.
2. 방법
2016-2018 Nationwide Readmissions Database는 일반적인 응급 일반 수술 수술 6개 중 1개에 대한 모든 성인 입원을 식별하기 위해 쿼리되었습니다. 환자는 만성 신장 질환의 중증도에 따라 1-3기, 4-5기, 말기 신장 질환 및 기타(비만성 신장 질환)로 계층화되었습니다. 회귀 모델을 사용하여 사망률, 재입원 및 비용과 관련된 요인을 조사했습니다.
3. 결과
응급 일반 수술을 받는 약 985,101명의 환자 중 60,949명(6.2%)이 만성 신장 질환 진단을 받았습니다(1~3: 67.1%, 4~5: 11.5%, 말기 신장 질환). : 23.4% ). 조정되지 않은 사망률은 만성 신장 질환에서 단계적으로 증가했으며(비만성 신장 질환에서 2.1%에서 말기 신장 질환에서 16.9%, P < .001), 90-일 재입원(9.2%에서 29.7%로 증가) , 각각 P < .001). 조정 후, 만성 신장 질환의 모든 단계에서 위험 조정 사망률이 증가했습니다(범위: 만성 신장 질환 1-3에서 0.2%, 말기 신장 질환에서 12.2%, P < .001). 비만성 신장 질환에 비해 말기 신장 질환은 소장 절제술을 받는 사람들에게 가장 큰 비용 부담(+ $83,600)과 담낭 절제술에서 가장 적은 비용 부담(+ $30,400)을 가졌습니다.
4. 결론
만성 신장 질환의 중증도는 사망률, 입원 비용 및 90-일 재입원의 단계적 증가와 관련이 있습니다. 우리의 발견은 공유된 의사 결정에 더 나은 정보를 제공하고 벤치마킹에 영향을 미칠 수 있습니다. 이 고위험군에 대한 최적의 관리 전략에 대한 추가 연구가 필요하다.
소개
미국에서 신장 기능 장애의 주요 원인인 고혈압과 당뇨병의 영향을 줄이기 위한 노력에도 불구하고 만성 신장 질환(CKD)의 유병률은 계속 증가하고 있습니다. CKD는 상당한 의료비 지출 및 삶의 질 저하와 관련이 있으며 말기 신장 질환만으로도 Medicare 수혜자에게 300억 달러 이상의 초과 비용이 발생합니다[1]. 또한, CKD는 광범위한 수술적 개입에 따른 높은 사망률 및 이환율과 밀접한 관련이 있습니다[2-6].
수술 전후 급성 신장 기능 장애는 부작용 및 주요 복부 수술 후 회복 지연과 관련이 있습니다. 또한 응급 일반 수술(EGS) 수술은 저관류, 체액 감소 및 염증으로 인한 신장 기능 저하의 위험이 더 큽니다[7,8]. 더욱이, 급성 신장 손상(AKI)을 줄이기 위한 임상 최적화 및 보호 조치의 구현은 종종 응급 상황에서 실현 가능하지 않습니다. 그럼에도 불구하고 기존의 신기능 장애가 수술 후 AKI의 더 큰 위험과 관련이 있다는 것이 현재 널리 받아들여지고 있습니다[9,10].
충수 절제술과 천공성 궤양 수술의 결과에 대한 CKD의 영향을 조사한 연구는 제한적이지만, 국가 차원에서 모든 EGS에 대한 이러한 연관성의 체계적 특성화가 부족합니다. 따라서 본 연구에서는 현대 국가
EGS에 따른 임상 결과 및 자원 사용에 대한 CKD의 다양한 단계의 연관성을 특성화하기 위한 코호트.
행동 양식
1. 연구 설계.
2016–2018 Nationwide Readmissions Database(NRD)는 다음 6가지 일반적인 EGS 수술 중 하나에 대한 모든 성인(18세 이상) 입원을 식별하기 위해 쿼리되었습니다: 대장 절제술, 소장 절제술, 담낭 절제술, 천공된 궤양, 유착 용해 및 충수 절제술. NRD는 국가 재입원을 위한 최대 규모의 전액 지불자 데이터베이스이며 의료 비용 및 활용 프로젝트의 일환으로 의료 연구 및 품질 기관에서 유지 관리합니다. NRD는 조사 가중 방법론을 사용하여 미국 전체 입원의 약 60%에 대해 정확한 추정치를 제공합니다[11]. 환자는 재입원 연구를 용이하게 하기 위해 매년 역년 내에 입원을 통해 추적됩니다.
비선택적 입원 2일 이내에 EGS를 받는 환자는 이전에 기술된 바와 같이 관련 국제 질병 분류, 10판(ICD-10) 절차 코드를 사용하여 식별되었습니다[12]. 외상에 대한 징후가 있는 환자(4.4%)와 연령, 성별, 사망률 및 비용을 포함한 주요 데이터 항목이 누락된 환자(2.5%)는 제외되었습니다. 이후 환자들은 이전에 검증된 ICD 진단 코드인 non-CKD, CKD 1-3, CKD 4-5 및 말기 신질환(ESRD)을 사용하여 CKD 병기에 따라 계층화되었습니다[2].
Cistanche 보충제 및 Cistanche 알약
2. 변수 및 연구 결과.
환자 및 병원 특성은 NRD 데이터 사전에 정의된 대로 보고되었으며 다음 변수를 포함했습니다. 연령, 성별, 보험 상태, 연간 가계 소득 사분위수, 병상 크기 및 병원 교습 상태. Elixhauser Comorbidity Index의 van Walraven 수정은 동반 질환의 전체 부담을 정량화하는 데 사용되었습니다[13]. 특정 환자 동반이환은 ICD-10 진단 코드를 사용하여 추가로 정의되었습니다. EGS 입원에 대한 전체 비용은 병원별 비용 대 청구 비율을 적용하여 계산되었으며 2018 Personal Health Care Index [14]를 사용하여 인플레이션을 조정했습니다.
주요 관심 결과는 병원 내 사망률과 수술 전후 부작용(AE)이었습니다. 우리는 AE를 심장(정지 및 심실성 부정맥), 호흡기(폐렴, 기흉, 급성 호흡 곤란 증후군, 호흡 부전, 장기간 기계적 환기), 감염성(수술 후 감염 및 수술 부위 감염) 중 하나의 복합으로 정의했습니다. , 뇌혈관(뇌졸중) 및 정맥 혈전색전증. 이차 결과에는 AKI를 포함한 특정 합병증의 특성화가 포함되었습니다. 입원비; 비재택 퇴원; 비선택, 90-일 재입학.
3. 통계 분석.
범주형 변수는 백분율(%)로 보고하고 χ2 검정을 사용하여 비교했습니다. 연속 요인은 비정규 분포인 경우 표준 편차(SD)의 평균 또는 사분위수 범위(IQR)의 중앙값으로 보고됩니다. 조정된 Wald 및 Mann-Whitney U 테스트를 적절하게 사용하여 연속 변수를 비교했습니다. 다변량 회귀 모델은 공변량과 관심 결과의 독립적 연관성을 식별하기 위해 개발되었습니다. 최소 절대 축소 및 선택 연산자를 사용하여 변수 선택을 수행했습니다. 간단히 말해서, 최소 절대 축소 및 선택 연산자는 모델 과적합을 줄이고 공변량 선택을 위한 샘플 외부 유효성을 향상시키는 기계 학습 기술입니다[15]. 마지막으로 모델은 ROC(Receiver Operator Characteristic Curve) 또는 Akaike 및 Bayesian Information Criteria를 적절하게 사용하여 평가되었습니다. CKD 범주와 EGS 수술 범주 사이의 상호 작용 용어는 연구 결과에 대한 수술 하위 유형에 걸친 CKD의 영향을 기술하기 위해 포함되었습니다. 회귀 후 STATA 마진 명령을 사용하여 절대 위험 조정 확률을 계산했습니다[16]. 회귀 결과는 로지스틱 및 선형 회귀에 대해 각각 95% 신뢰 구간(95% CI)이 있는 조정 오즈비(AOR) 또는 베타 계수(s)로 보고됩니다. Kaplan–Meier 방법을 사용하여 그룹 전체에서 최대 90일의 비선택적 재입학을 연구했습니다. 데이터 분석은 Stata 16.0(StataCorp, College Station, TX)을 사용하여 수행되었습니다. 로스앤젤레스 캘리포니아 대학교의 기관 검토 위원회는 이 연구가 전체 검토에서 면제된 것으로 간주했습니다.
Cistanche 추출물과 Cistanche 분말
논의
CKD는 광범위한 수술 및 선택적 복부 수술에 따른 불리한 결과와 관련이 있지만 EGS 이후의 결과에 미치는 영향에 관한 데이터는 제한적입니다. 첫째, 우리는 CKD가 EGS에 따라 단계적으로 위험 조정 사망률 및 AE의 증가율과 관련이 있음을 발견했습니다. 둘째, 우리의 연구는 CKD가 뇌혈관, 감염 및 AKI를 포함한 여러 합병증의 확률 증가와 관련이 있음을 보여주었습니다. 셋째, 모든 등급의 CKD는 입원 비용 증가와 관련이 있었습니다. ESRD는 또한 집 밖에서 퇴원할 가능성과 90-일 재입원 확률이 증가하는 것과 관련이 있습니다. 이러한 결과 중 일부는 추가 논의가 필요합니다.
현재 연구에서 우리는 CKD 중증도가 증가함에 따라 조정되지 않은 사망률이 크게 증가한다는 것을 발견했습니다. EGS 수술로 계층화한 후 조정된 사망률은 CKD 그룹에서 계속 높게 유지되었습니다. 우리의 결과는 충수 절제술 및 천공된 위십이지장 궤양의 치료 후 ESRD를 더 큰 사망률과 연관시키는 이전 연구와 일치하며 [3,4] 이 연관을 4개의 추가 일반적인 EGS 수술로 확장합니다. CKD의 중증도가 증가함에 따라 위험 조정 사망률의 관찰된 경향은 손상된 항상성 제어 메커니즘, 혈소판 기능 장애, 전해질 불균형 및 감소된 신장 기능에 이차적인 산화 스트레스와 관련이 있을 수 있습니다. 이전 작업과 마찬가지로 CKD가 뇌졸중의 1.2-배 증가 및 AKI의 3-배 증가를 포함하여 AE 및 특정 합병증[5,8,17,18]과 관련이 있음을 발견했습니다. . 따라서 이러한 환자의 수술 전후 관리 개선과 신장 기능의 추가 악화에 대한 인식은 수술 후 회복을 향상시킬 수 있습니다.
또한 모든 등급의 CKD가 다른 등급에 비해 상당히 높은 입원 비용과 관련이 있다는 점에 주목했습니다. 이러한 결과는 중환자실 입원 또는 병원 내 투석과 같이 이러한 환자를 관리하는 데 필요한 더 높은 강도의 치료를 반영할 수 있습니다. 다른 연구에서는 CKD가 $1,000–$65,000 입원 환자 입원 중 평균 비용 증가에 기인하는 것으로 나타났습니다[2,19]. 우리 연구에서 CKD 환자는 집 외 퇴원 비율이 더 높았으며 입원 후 자원 사용에 더 기여했습니다. ESRD는 다른 연구[2,20,21]와 유사하게 90-일 재입원 확률 증가와 관련이 있습니다. 이러한 결과는 개선된 퇴원 계획과 보다 긴밀한 외래 환자 후속 조치가 초과 비용을 최소화하고 재입원율을 감소시킬 수 있음을 시사합니다.
현재 작업은 회고적 디자인으로 인해 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 데이터베이스에서 특정 크레아티닌 또는 사구체 여과율을 사용할 수 없었기 때문에 연구 코호트 내에서 그룹을 분류하기 위해 CKD 단계에 대해 검증된 코드를 사용했습니다. 마찬가지로 임상 결과에 영향을 미칠 수 있는 신장 질환의 기간을 결정할 수 없었습니다. 환자 식별자는 일정 기간 동안 또는 외래 환자 설정에서 추적되지 않으므로 잠재적으로 사망률 및 재입원율을 과소평가하는 데 기여합니다. EGS 하위 그룹 전체의 재입원율 비교는 샘플링을 기반으로 하며 고위험 수술에 대한 CKD의 실제 부담을 완전히 포착하지 못할 수 있습니다. 그럼에도 불구하고, 우리는 6개의 일반적인 EGS 수술에 따른 사망률, 수술 전후 합병증, 입원 비용 및 재입원에 대한 CKD의 영향을 연구하기 위해 현대 국가 데이터 세트를 사용했습니다.
표준화된 시스탄체
결론적으로 우리는 CKD가 수술 전후 합병증의 사망 확률 증가 및 더 높은 지표 입원 비용과 관련이 있음을 발견했습니다. 또한 ESRD는 집 외 퇴원 및 90-일 재입원 확률 증가와 관련이 있습니다. 전국적으로 대표되는 이 연구는 기존 문헌을 기반으로 하며 CKD 환자 중 EGS 후 불량한 결과의 더 큰 위험에 대한 통찰력을 제공합니다. 이러한 결과는 수술 결과를 개선하고 EGS가 필요한 CKD 환자의 재입원을 줄이기 위한 개입에 대한 추가 연구가 필요합니다.
참조
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