신장 병변을 동반한 자가면역 췌장염의 임상적 특징 및 장기 예후
Mar 25, 2022
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이시카와 타쿠야, 카와시마 히로키 외
자가면역성 췌장염(AIP)는 자가면역과 관련된 만성 췌장염의 독특한 유형입니다. AIP(자가면역성 췌장염)은 19951년에 처음 제안되었으며 현재는 서로 다른 조직학적 및 임상적 특징을 갖는 두 가지 별개의 아형인 유형 1과 유형 2가 있다는 것이 인정되고 있습니다2. 유형 1 AIP(자가면역성 췌장염)일본 및 기타 아시아 국가에서 주요 아형인 ,는 전신성 IgG{0}}관련 질병(IgG{1}}RD)의 췌장 발현으로 인식됩니다. 이 유형은 특히 담도계, 침샘, 후복막, 신장, 갑상선, 폐와 같은 다양한 기관 및 시스템을 포함할 수 있습니다. 최근 라미닌 511-E8이 AIP 4에서 표적 항원으로 밝혀졌습니다. AIP(자가면역성 췌장염)laminin 511-E8 항체가 있는 환자는 독특한 임상적 특징을 보이는 것으로 보이며 AIP는(자가면역성 췌장염)상이한 자가항원을 갖는 상이한 아형을 포함할 수 있다. 일부 저자들은 신장 병변이 AIP 환자의 35-38%에서 컴퓨터 단층촬영(CT) 또는 자기공명영상(MRI)으로 식별되었다고 보고했습니다.(자가면역성 췌장염)5,6, IgG{2}}양성 형질 세포의 침윤과 함께 조직학적 세뇨관 간질 신염(TIN)의 존재가 AIP7-9 환자에서 보고되었습니다. AIP와 관련된 신장 병변(자가면역성 췌장염)'IgG4-관련 신장 질환(IgG4-RKD)'이라는 질병인 IgG{0}RD의 특정 병리학적 특징으로 간주됩니다. 2011년 일본에서 IgG4-RKD10의 진단 기준이 제안된 이후로 IgG4-RKD의 임상적, 방사선학적 특성이 점차 명확해졌습니다. 그러나 이러한 신장 병변이 AIP의 치료 및 장기 예후에 영향을 미치는 방식(자가면역성 췌장염)아직 잘 이해되지 않습니다. 여러 연구에서 AIP 사이의 관계를 제안했습니다.(자가면역성 췌장염)및 악성 질환11-13, 그러나 이것은 여전히 논란의 여지가 있으며 AIP 사이의 연관성을 조사한 보고서는 없습니다.(자가면역성 췌장염)신장 병변 및 악성 종양이 있습니다. 여기에서 우리는 AIP의 임상 적 특징과 장기 예후를 조사하는 것을 목표로 삼았습니다.(자가면역성 췌장염)악성 종양과의 연관성을 포함한 신장 병변.
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그림 1. 조영증강 CT에서 IgG{1}}관련 신장 질환의 특징적인 소견. (a) 다중 저밀도 병변. (b) 확산성 신장 부종. (c) 단독 저밀도 병변(화살표). (d) 신장 골반 벽의 확산 비후(파선 화살표).
행동 양식
디자인을 연구합니다.이것은 나고야 대학 병원에서 수행된 단일 센터, 후향적 연구였습니다. 이 연구는 헬싱키 선언을 엄격히 준수하고 인간 피험자를 대상으로 하는 의학 연구에 대한 윤리적 지침에 따라 수행되었습니다. 각 환자 또는 가족(동의를 받았을 때 환자가 사망한 경우)으로부터 서면 동의를 얻었고, 나고야 대학 병원 윤리 위원회의 승인을 받아 연구를 수행했습니다. 연구 내용은 저희 병원 웹사이트에 설명되어 있습니다(승인 번호: 2019-0519).
환자.우리는 AIP로 진단된 159명의 환자를 후향적으로 검토했습니다.(자가면역성 췌장염)2001년 5월부터 2020년 1월까지 저희 병원에서 시행하였으며, ICDC(International Consensus Diagnostic Criteria)2에 따라 유형별로 분류하였습니다. 유형 2 AIP에서 신장 병변의 존재로서(자가면역성 췌장염)드물어서 2형 AIP 6건 제외(자가면역성 췌장염)포함된 과목에서. 마지막으로 총 153명의 환자[확정형 1형 134명(87.6%), 가능성이 있는 1형 17명(4.6%), 달리 명시되지 않은 12명(7.8%)]의 중앙 추적관찰 기간이 41개월[사분위수 범위(IQR)]이었다. ) 10–{15}}]이 본 연구에 포함되었습니다. 이 모든 환자들은 초기 진단에서 조영증강 CT 스캔(CE-CT)을 받았습니다. 우리는 환자를 두 그룹으로 분류했습니다. KD 그룹(17명의 환자)은 AIP 당시 CE-CT에서 IgG{19}}RKD의 특징적인 영상 소견을 보였습니다.(자가면역성 췌장염)진단 및 비 KD군(136명)을 대상으로 임상적 특징과 장기 예후를 비교하였다. 정상 혈청 IgG 및 IgG4 수준의 상한선의 컷오프 값은 각각 1700mg/dl 및 135mg/dl로 설정되었습니다.
AIP와 관련된 신장 병변의 평가(자가면역성 췌장염). IgG{0}}RKD10에 대한 진단 기준 및 이전 보고서5,6,14,15에 따라 CE-CT에서 다음 4가지 영상 특징 중 하나 이상을 가진 환자를 KD 그룹으로 분류했습니다. 다발성 저밀도 병변, 미만성 신장 종창, 단독 저밀도 병변 또는 신장 골반 벽의 확산성 비후화(그림 1). 신장 기능을 평가하기 위해 각 환자의 혈청 크레아티닌 수치에 따라 추정 사구체 여과율(eGFR)을 계산했습니다. Te eGFR은 만성신장질환의 임상진료지침16에 따라 G1에서 G5로 분류되었으며, AIP 초기 진단 시 eGFR은(자가면역성 췌장염) and the changes during the follow-up period were recorded. Those who had eGFR progression of two grades or more were considered to have an exacerbation of renal function. Among the 17 patients in the KD group, 7 patients and 10 patients were diagnosed with definitive IgG4-RKD and possible IgG4-RKD, respectively, according to the diagnostic criteria for IgG4-RKD10. Although no patient underwent renal biopsy in our study, all 17 patients underwent endoscopic ultrasound-guided fine-needle biopsy of the pancreas, and of these, seven showed dense lymphoplasmacytic infiltration with infiltrating IgG4-positive plasma cells >10/high power field, 이는 최종 IgG{1}RKD의 진단으로 이어졌습니다.
신장 병변을 제외한 기타 장기 침범(OOI).ICDC2에 근거하여, 본 연구에서는 AIP 발병 시의 신장 병변 외에 다음의 3가지 징후가 OOI로 포함되었다.(자가면역성 췌장염): IgG4-관련 경화성 담관염(IgG4-SC), 후복막 섬유증 및 시알선염2. 이러한 징후는 조직학 또는 전형적인 물리적/방사선학적 증거를 기반으로 진단되었습니다. IgG4-SC는 분절/다발성 근위 또는 근위 및 원위 담관 협착이 있는 것으로 방사선학적으로 정의되었으며 원위 담관 협착만 있는 환자는 제외되었습니다.
그림 2. AIP 환자에서 조영증강 CT와 경복부초음파의 신병변 방사선 소견 비교(자가면역성 췌장염). (a) 조영증강 CT는 양쪽 신장에 다발성 저밀도 병변을 보였다. (b) Transabdominal 초음파는 오른쪽 신장에서 에코 발생이 감소된 정의가 잘 안 된 여러 개의 덩어리가 없는 영역을 보여줍니다.
치료 및 후속 조치 전략.폐쇄성 황달과 췌장 침범 또는 OOI17로 인한 복부 및/또는 요통을 포함한 증상이 있는 질환이 있는 환자는 스테로이드 치료를 받았습니다. 초기 용량인 0.6mg/kg/day의 Prednisolone을 투여한 후 2.5-10mg/day의 유지 용량에 도달할 때까지 1-2주마다 5-10mg씩 감량했습니다18. 재발성 재발에 대해 아자티오프린의 추가를 고려했습니다. 유지 스테로이드 요법(MST)은 3년 이상 또는 재발할 때까지 유지 용량으로 스테로이드 요법을 계속하는 것으로 정의되었습니다. 모든 환자는 혈청 크레아티닌 수치뿐만 아니라 CT, 자기공명영상(MRI) 또는 경복부 초음파 검사를 포함한 실험실 검사를 최소 6개월마다 받았습니다.
장기 예후.재발 평가.관해는 임상 증상이 사라지고 영상 연구에서 췌장 및/또는 췌장외 증상이 해결되는 것으로 정의되었습니다19. 신장 병변과 관련하여 관해는 CE-CT에서 완전히 소실된 것으로 정의되었습니다. 혈청 IgG4 수치의 현저한 상승 여부에 관계없이 영상 연구에 의해 결정된 증상의 재발과 췌장 징후 및/또는 췌장외 징후의 발생/재현은 재발의 증거로 간주되었습니다11,18. 일부 환자는 추적 기간 동안 재발을 경험했지만, 본 연구에서는 재발의 첫 번째 에피소드만을 고려했습니다.
악성 종양과의 연관성.AIP 당시 발견된 모든 암(자가면역성 췌장염)진단 또는 추적 관찰 중 기록하고, KD군과 비 KD군 간의 발생률을 비교하였다.
통계 분석.범주형 모수를 비교하기 위해 χ2 검정과 Fisher의 정확 검정을 사용하고 연속 변수를 비교하기 위해 Mann-Whitney U 검정을 사용했습니다. 연속 매개변수는 중앙값(IQR)으로 표시됩니다. 누적 재발률을 평가하기 위해 Kaplan-Meier 곡선을 그렸습니다. 로지스틱 회귀 분석을 사용하여 다변량 분석을 수행했습니다. 0.05 미만의 AP 값은 통계적으로 유의한 것으로 간주되었습니다. 모든 통계 분석은 SPSS Statistics 26.0(SPSS, Inc., Chicago, IL)을 사용하여 수행되었습니다.
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결과
KD군 환자의 신장에서 방사선학적 소견.KD군 17명 중 14명(82.4%)은 다발성 저밀도 병변, 2명(11.8%)은 단독 저밀도 병변, 2명(11.8%)은 신우 벽의 확산 비후, 1명(5.9%)은 저밀도 병변이 있었다. CE-CT에서 미만성 신장 종창이 있었고 2명은 여러 소견을 보였습니다. 모든 환자는 CE-CT 후 1주 이내에 경복부 초음파를 받았습니다. 그러나 신장의 이상은 4명(23.5%)에서만 발견되었다(Fig. 2).
KD군과 non-KD군의 임상적 특징의 차이(Table 1).혈청학적으로 혈청 IgG 및 IgG4 수치 중앙값은 비 KD 그룹보다 KD 그룹에서 유의하게 더 높았습니다[2214(1928-2896) vs. 1747(1374-2061) mg/dl, P { {8}}.{39}}01 및 663(IQR 340.5–1036) 대 304.5(IQR 145.5–618.25) mg/dl]. 또한 혈청 IgG4 수치는 KD군의 모든 환자에서 상승하였으며, 15명(82.4%)의 환자에서 정상 상한치의 2배인 270mg/dl 이상의 수치를 보였다. 췌장 및 췌장외 증상의 경우, 미만성 췌장 비대가 KD군에서 유의하게 더 빈번하게 검출되었다[14/17(82.4%) vs. 76/135(55.9%), P= 0.04], 관련된 췌외 장기의 중앙값은 KD 그룹에서 유의하게 더 높았습니다[2(IQR 1-2) 대 0(IQR 0-1), P< 0.001]. no="" difference="" was="" observed="" between="" the="" two="" groups="" in="" the="" presence="" or="" absence="" of="" steroid="" treatment="" at="" the="" initial="" diagnosis="" of="">(자가면역성 췌장염)[14/17(82.4%) 대 112/136(82.4%), P = 1].
표 1. AIP의 차이점(자가면역성 췌장염)신장 병변이 있거나 없는 환자. KD 신장 질환, IQR 사분위수 범위, AIP 자가면역 췌장염, IgG{0}}SC IgG{1}}관련 경화성 담관염.
장기 예후.신장 기능(표 2). KD 그룹의 환자 2명(11.8%)과 KD가 아닌 그룹의 환자 1명(0.7%)(P = 0.033)에서 eGFR이 3b 이하인 신장 기능이 감소했습니다. AIP의 초기 진단(자가면역성 췌장염). 또한, KD군과 non-KD군에서 각각 1명(5.9%) 및 8명(5.9%)의 환자에서 추적 기간 동안 2등급 이상의 eGFR 악화가 있었지만 통계적으로 유의한 차이는 관찰되지 않았다( 피 = 1).
완화 및 재발.스테로이드 요법을 받은 KD군의 14명의 환자 중 11명의 환자는 CE-CT에서 신장 병변의 소실에 의해 관해를 달성하였다. 나무 환자도 개선을 보였으나 신장의 일부 저밀도 영역이 남아있었습니다. 중앙값 41개월의 추적 기간 동안 KD군은 총 10명(58.8%), 비KD군은 32명(23.5%)이 최소 1회의 재발을 경험했다. 이 중 KD군과 non-KD군에서 각각 5명과 12명의 환자가 췌외 장기에서 재발하였고, 각 군에서 1명의 환자는 신장에서 재발하였다(Table 1). 1년 및 3년 누적 재발률은 KD군과 non-KD군이 각각 22.1% 대 7.5%, 61% 대 21.9%였으며, 재발률은 KD군에서 유의하게 더 높았다(log-rank 테스트, 피< 0.001, fig.="" 3).="" among="" the="" 126="" patients="" who="" received="" steroid="" therapy="" starting="" at="" the="" onset="" of="">(자가면역성 췌장염), MST 수행
표 2. KD 그룹과 비 KD 그룹 간의 신장 기능 차이. eGFR 추정 사구체 여과율.
다변수 분석. As the median number of extrapancreatic organs involved was high in the KD group, a multivariate analysis was performed for the clinical features and the relapse rate, which showed a statistically significant difference in the KD group compared with the non-KD group (Table 3). Consequently, IgG4-RKD was identified as an independent factor for serum IgG4 elevation (>270 mg/dl) 및 다른 장기 침범에 비해 재발.
악성 종양과의 연관성.AIP 환자 153명 중(자가면역성 췌장염)본 연구에 포함된 14명의 환자(9.1%)는 악성으로 진단되었다. AIP와 관련된 악성종양의 자세한 특징은 표 4와 같다. 악성종양의 종류는 폐암이 4명으로 가장 많았고, 위암 3명, 전립선암 2명, 식도암 2명 순이었다. , 2명의 환자에서 췌장암, 1명의 환자에서 난소암. AIP 진단 후 1년 이내에 5명의 환자가 진단되었고, 3명의 환자가 AIP와 동시에 악성으로 진단되었다. 두 그룹 사이에 악성 종양 발생률에는 유의한 차이가 없었지만, 악성 종양을 가진 14명의 환자 모두 non-KD 그룹에 속하는 반면 KD 그룹의 환자 중 어느 누구도 악성으로 발전하지 않았습니다(P = 0.178). .
논의
본 연구에서는 AIP의 임상적 특징과 장기 예후를 비교하였다.(자가면역성 췌장염)신병변 유무에 따른 임상적 특징뿐 아니라 장기 예후에서도 유의한 차이를 보였다.
IgG{0}}RKD는 200420년에 AIP의 췌장외 증상으로 처음 보고되었습니다.(자가면역성 췌장염). 그 이후로 AIP는 IgG{0}관련 전신 질환의 췌장 증상으로 인식되었습니다. 이에 따라 IgG4-RKD도 IgG4-관련 전신질환으로 분류되어 2011년에 IgG{3}}RKD에 대한 개별 진단 기준이 제안되었습니다. AIP(자가면역성 췌장염)환자는 IgG{0}RKD5,21,22가 있는 것으로 보고되었습니다. 그러나 전문가들은 AIP가 신장 침범과 관련이 있을 수 있음을 인식하지만 일반적으로 위장병 전문의는 AIP를 진단할 때 종종 신장에 많은 주의를 기울이지 않습니다. 그 이유 중 하나는 IgG{4}}RKD의 진행이 신기능 장애 및 신부전을 유발할 수 있지만 AIP로 진단된 대부분의 환자에서 신기능이 정상으로 유지되거나 신기능이 약간 손상되기 때문입니다. . 62명의 1형 AIP 환자23를 평가한 후향적 연구에서 AIP 진단 당시 8명의 환자에서 신장 침범을 보였으나 경미한 상승을 보인 2명의 환자에서만 비정상적인 크레아티닌 값이 발견되었습니다. 현재 연구에서 KD 그룹의 2명의 환자(11.8%)는 G3b의 eGFR에서 약간의 감소와 함께 신장 기능이 감소했습니다. 따라서 AIP를 진단할 때 신장 병변의 존재에 대한 영상을 평가하는 것이 중요합니다. 신장 병변의 가능성이 높으며 특히 IgG4가 상승된 환자에서 주의가 필요합니다.
시노모리움
CT는 IgG{0}RKD10에 대해 가장 권장되는 방사선 영상 촬영 방법입니다. 일반적으로 정확한 진단을 위해서는 CE-CT가 필요합니다. 본 연구에서, KD 그룹의 17명의 환자 중 14명(82.4%)이 CE-CT에서 신장에 다발성 저밀도 병변을 가졌다. 이러한 결과는 IgG4-RKD6,24,25에 특이적인 것으로 생각되므로 간과하지 않도록 주의해야 합니다. 단독성 저밀도 병변 또는 신우 벽의 미만성 비후의 다른 소견은 IgG{12}}RKD14의 비교적 드문 징후이지만 이러한 소견은 신암 또는 요관골반암과 같은 악성 종양과의 감별이 필요합니다. 본 연구에서 2명의 환자가 이러한 특징을 갖고 있어 주의 깊은 추적 관찰이 필요하다. IgG{15}}RKD의 초음파 소견은 특이적이지 않고 초음파가 CT보다 병변 감지에 덜 민감한 것으로 보고되었습니다26. 실제로 본 연구에서는 KD군의 17명 중 4명(23.5%)에서 비정상적인 초음파 소견이 발견되었다. 그러나 정의가 불분명하고 덩어리가 없는 부위에 에코 발생이 감소한 소견은 독특한 특징이며 이러한 소견이 관찰되면 AIP가 의심되는 환자의 진단을 뒷받침할 수 있습니다.(자가면역성 췌장염).
스테로이드에 대한 IgG{0}RKD의 반응은 다른 IgG{1}}관련 질병의 반응만큼 좋은 것으로 간주됩니다. 34명의 IgG4-RKD15 환자를 대상으로 한 후향적 연구에서 32명의 환자가 경구 스테로이드 치료를 받았고, 추적 영상 검사를 받은 15명의 환자에서 치료 후 신장 병변의 수와 크기가 감소했습니다. 스테로이드로 치료한 38명의 IgG RKD 환자를 대상으로 한 후향적 연구10에서 35명의 환자가 좋은 반응을 보였습니다. 그러나 2명의 환자는 스테로이드 치료에도 불구하고 혈청 크레아티닌 수치가 개선되지 않았고 1명은 결국 혈액투석을 받아야 했습니다. 스테로이드 요법 도입이 지연된 것이 치료 실패의 원인일 수 있다는 주장이 제기됐다. 본 연구에서 환자의 82.4%가 진단 당시부터 스테로이드 치료를 시작했고, 추적관찰 중 신기능이 악화된 환자는 1명에 불과했다. 그 환자는 스테로이드 요법을 시작하기 전에 G3b의 eGFR이 감소했습니다. 추적관찰 기간 동안 두 군 간에 신기능이 악화된 환자의 수에는 유의한 차이가 없었고, 조기에 스테로이드 치료를 시작한 것이 신기능 보존에 기여했을 가능성이 있다.
이전 연구에 따르면3,18, 1형 AIP 환자의 30-50%는(자가면역성 췌장염)재발을 경험하십시오. 그러나 대부분의 재발 위험 요소는 제대로 이해되지 않고 있습니다. 최근 일본의 전향적 다기관 연구27는 MST가 관해 후 유익한 결과를 가져온다는 것을 보여주었습니다. 여러 이전 연구에서도 초기 진단 시 IgG{1}}SC의 존재가 재발을 예측하는 것으로 나타났습니다11,28,29. 본 연구에서 누적 재발률은 KD군이 non-KD군에 비해 유의하게 높았다(각각 22.1% vs. 1년 7.5%, 3년 61% vs. 21.9%, P< 0.001). no="" differences="" in="" mst="" implementation="" or="" in="" the="" prevalence="" of="" igg4-sc="" were="" found="" between="" the="" 2="" groups,="" and="" the="" presence="" of="" renal="" lesions="" might="" be="" another="" risk="" factor="" for="" relapse="" in="" aip="" patients.="" in="" the="" present="" study,="" the="" median="" number="" of="" extrapancreatic="" organs="" involved="" was="" high="" in="" the="" kd="" group.="" kuruma="" et="" al.14="" also="" reported="" that="" the="" prevalence="" of="" extrapancreatic="" lesions="" other="" than="" renal="" lesions="" was="" signifcantly="" higher="" in="" aip="" patients="" with="" igg4-rkd="" after="" evaluating="" a="" total="" of="" 92="" aip="" patients="" including="" 13="" patients="" with="" igg4-rkd.="" therefore,="" we="" performed="" a="" multivariate="" analysis="" of="" other="" organ="" involvement,="" and="" igg4-rkd="" was="" still="" identified="" as="" an="" independent="" factor="" for="" relapse="" in="" addition="" to="">
악성종양과의 연관성은 본 연구에서 14명(9.1%)이 악성으로 진단되었다. 흥미롭게도 14명의 환자 모두 비 KD 그룹에 속했으며 KD 그룹의 환자 중 누구도 연구 기간 동안 악성으로 발전하지 않았지만 이 차이는 통계적으로 유의하지 않았습니다(P = 0.178). AIP(자가면역성 췌장염)laminin 511-E8 항체가 있는 환자는 독특한 임상적 특징이 있는 것으로 보고되었으며 이러한 항체가 있는 환자의 악성 빈도는 이러한 항체가 없는 환자의 악성 빈도보다 현저히 낮습니다. 또한 라미닌은 여러 아과가 있는 것으로 알려져 있으며 이러한 아과 중 하나인 laminin 521은 IgG4-RKD4가 있는 AIP 환자에서만 검출되었습니다. 해당 연구에 포함된 51명의 AIP 환자 중 한 명에서만 신장 관련이 발견되었지만, 그들의 결과는 장기 특이성과 IgG{6}}관련 질병의 임상적 특징이 환자에 존재하는 라미닌 자가항체의 아과에 따라 다를 수 있음을 시사합니다. . 이러한 관계를 명확히 하려면 추가 조사가 필요합니다.
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본 연구는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 이것은 단일 센터 후향적 연구였습니다. 둘째, 신병변의 진단은 영상진단을 기반으로 하였으며, 신생검을 시행한 환자는 없었다. 따라서 전형적인 방사선 소견이 없는 IgG{1}}RKD는 누락되었을 수 있습니다. 그러나 신장 생검의 적응증은 출혈을 포함한 위험을 감안할 때 신중하게 결정해야 하며 우리가 사용한 진단 과정이 실제 관행을 정확하게 반영한다고 믿습니다. 셋째, 본 연구에서 IgG{4}}RKD로 진단된 17명의 환자 중 11명의 환자는 당뇨병이 있었고 9명의 환자는 AIP 당시 항고혈압제 치료를 받고 있었습니다.(자가면역성 췌장염)진단. 이들 환자에서 신증의 원인일 가능성을 배제하기는 어렵다. 그러나 IgG{0}}RKD의 신방사선 소견을 보이는 환자들만이 KD군에 포함되어 있어 다른 원인에 의한 신질환 가능성을 최소화할 수 있을 것으로 판단된다. 마지막으로 모든 환자가 소화기내과에 입원함에 따라 IgG4-RKD30,31과 관련이 있는 것으로 보고되는 보체 3 또는 4 수준의 측정과 같은 신장 질환에 대한 정밀 검사실 검사 및 기타 세부적인 대부분의 환자에서 요검사를 시행하지 않았습니다. 이러한 값을 평가하고 두 그룹 간의 장기 예후 차이를 검증하기 위해 추가 전향적 연구가 필요합니다.
결론적으로 KD군의 모든 환자는 non-KD군에 비해 혈청 IgG4 수치가 유의하게 높았으며, AIP가(자가면역성 췌장염)높은 IgG4 수치는 신장 병변을 동반할 수 있습니다. 재발률은 KD군이 non-KD군보다 유의하게 더 높았고, 고용량 또는 더 긴 기간의 맞춤형 유지 요법을 고려해야 할 수 있습니다. 그러나 이러한 환자에서 악성 종양이 발생할 위험은 낮은 것으로 보이며 조기 치료 개입은 신기능 보존에 기여할 수 있습니다.
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