코로나-19 팬데믹 기간 중 신장 이식 수혜자의 부수적 영향 및 사망률 Ⅰ
Nov 30, 2023
추상적인
배경 코로나바이러스감염증 19(COVID-19) 전염병이 신장 이식 수혜자에게 미치는 부수적 영향과 결과는 아직 널리 알려져 있지 않습니다.
방법 이 후향적 코호트 연구는 독일에서 초기 코로나19 대유행 동안 이식편이 기능하는 장기 신장 이식 수혜자의 입원률, 입원으로 이어지는 질병 발생률, 입원 환자 절차 및 유지 약물의 변화를 조사했습니다. 데이터는 전국 건강 보험 데이터베이스에서 파생되었습니다. 분석은 3월 15일부터 9월 30일까지 수행되었으며 2019년과 2020년을 비교했습니다. 사망률 및 동종이식 부작용에 대한 영향을 코로나-19-기인 효과와 비교했습니다.
결과 총 7725명의 환자가 최종 분석에 포함되었습니다. 202{{10}}에 입학률은 17% 감소했으며, 3-월 봉쇄 기간 동안 주요 하락세를 보였지만(-31%) 후속 반등은 없었습니다. 조사된 모든 질병 항목에서는 입원 발생률이 증가하지 않은 반면, 비COVID-19 폐 및 비뇨생식기 감염에서는 감소 추세가 나타났습니다(발생률 비율 0.8, 95% CI, {{23} }.62에서 1.{{30}}3, 0.82, 95% CI, 0.65에서 1.04). 비COVID-19 입원 기간은 0.6일 더 짧았고(P50.03) 투석, 환기 또는 집중 치료 비율 증가로 인해 복잡해지지 않았습니다. 병원 내 사망률과 90-일 사망률은 안정적으로 유지되었습니다. 입원이 필요한 중증 코로나19 발생률은 환자 일수 1000일당 0.09건이었고, 병원 내 사망률은 9%였습니다. 칼시뉴린 억제제 약물을 복용하고 코로나19로 입원하지 않은 환자의 3분의 1(31%)은 복용량을 최소 25% 줄였으며 이는 동종이식 거부 위험 증가와 관련이 있었습니다(조정된 위험 비율 1.29, 95% CI , 1.02~1.63). 코로나-19는 전체 사망의 17%를 차지했지만 동종이식 거부와 유의미한 연관성은 없었습니다. 전체 원인 사망률은 안정적으로 유지되었으며(발생률 비율 1.15, 95% CI, 0.91~1.46), 분석을 코로나19가 없거나 외래 치료를 받은 환자로 제한했을 때도-19(0.97, 95% CI, 0.76~1.25) ).
결론 상당한 부수적 영향에도 불구하고 초기 코로나19-19 대유행 동안 사망률은 변하지 않았습니다. 입원을 일시적으로 크게 줄이는 것은 안전한 반면, 면역억제를 줄이는 것은 동종이식 거부반응 위험을 증가시킵니다.
소개
2020년 초에 발생한 코로나바이러스 질병 19(COVID-19)는 전 세계 의료에 큰 영향을 미치는 지속적인 전염병을 초래했습니다(1). 중증급성호흡기증후군 코로나바이러스 2형(SARS-CoV-2)의 전염성으로 인해 수백만 건의 감염과 많은 사망이 발생했습니다. 이로 인해 개인과 사회 모두의 삶이 바이러스 전파를 줄이고 심각한 질병 경과를 예방하도록 적응하게 되었습니다(2,3). 코로나19-19와 이러한 적응은 모두 의료에 큰 영향을 미쳤습니다. 일반 인구에 대한 연구에 따르면 코로나19가 아닌-19 질병에 대한 병원 입원과 유지 약물 사용이 팬데믹 기간 동안 크게 감소한 것으로 나타났습니다(4-7). 더욱이, 병원 입원은 증상 발현 후 방문까지의 시간이 더 길어지고 시술 비율이 감소하는 것으로 나타났습니다(8). 데이터는 대유행 기간 동안 인구 수준의 초과 사망률을 나타냅니다. 이는 코로나-19뿐만 아니라 코로나19와 관련되지 않은-19- 사망에도 기인하며 치명적인 부수적 영향을 주장합니다(9).
신장 이식 수혜자는 일반 인구에 비해 코로나19 관련 사망률이 증가하여 특히 취약한 것으로 보입니다(10). 따라서 많은 이식 센터에서는 생체 이식 프로그램을 일시 중지하고, 감염 위험이 있는 의료 접촉을 줄이거나 선택적 시술을 연기함으로써 신장 이식 수혜자 또는 후보자를 보호하기 위한 프로토콜을 개발했습니다(11,12). 또한, 코로나-19 위험이 있거나 접촉한 환자의 면역억제를 줄이기 위한 아이디어가 제기되었습니다(13). 신장 이식 수혜자의 동반질환 부담이 높다는 점을 감안할 때 이러한 아이디어와 적응은 해를 끼칠 수도 있습니다. 신장 이식 수혜자의 높은 심혈관 위험을 고려할 때 일반 인구에서 관찰되는 심혈관 질환 입원의 급격한 감소는 특별한 우려를 불러일으킵니다(14,15). 그러나 신장 이식 수혜자에 대한 코로나19 대유행의 부수적 영향은 아직 알려지지 않았습니다. 부수적 결과와 코로나{9}}관련 결과를 비교하는 것은 전염 방지의 균형을 맞추고 특정 의료 서비스를 유지하는 데 중요합니다. 이는 향후 전염병과 잠재적인 코로나{10}} 파동 모두에 적용됩니다. 이 연구는 코로나19 팬데믹 기간 동안 장기 신장 이식 수혜자의 의료에 관련된 부수적 변화에 대한 가설을 조사합니다. 이러한 변화의 효과를 SARS-CoV-2-관련 효과와 비교합니다.
재료 및 방법
연구 설계 및 데이터 수집
이 회고적 코호트 연구는 독일 지역 의료 기금(Allgemeine Ortskrankenkassen [AOK])의 익명화된 전국 행정 청구 데이터로 구성됩니다. AOK는 독일 최대의 질병 기금으로 전국 인구의 32%(16)에게 보험을 제공합니다. 회원 자격은 근무 상태, 소득, 연령 또는 동반 질환의 조건 없이 전체 인구에게 열려 있습니다(17). AOK 보험에 가입한 개인이 독일 전체 인구의 상당 부분을 차지하지만 일반적 건강 상태는 약간 낮습니다(18). 법에 따라 날짜, 진단, 절차 등 입원환자 치료에 관한 데이터는 질병 기금에 공개되어야 합니다. 환급을 신청하려면 외래 진료 및 처방을 보고해야 합니다. 청구 외에도 핵심 데이터는 연령, 성별, 보험 상태, 사망일로 구성됩니다. 진단은 국제질병분류(ICD-10) 독일 수정의 10차 개정판에 따라 코드화되며, 절차는 국제 의학 절차 분류, "Operationen- und Prozedurenschlüssel"(OPS)에 따라 코드화됩니다. ). 상환 가능한 외래환자 치료는 "Einheitlicher Bewertungsmassstab"(EBM)에 의해 정의되고 외래환자 처방은 세계보건기구 ATC/DDD Index 2019/2020(독일 수정)에 따라 정의됩니다. € Arztekammer Hamburg의 지역 윤리 위원회가 이 연구를 승인했습니다(WF-022/21).
연구 인구
연구 집단은 이식편이 기능하는 성인 장기 신장 이식 수혜자로 구성되었습니다. 이 모집단은 의료에 자연적인 변동이 없이 안정적인 이식 후 상황에 있는 환자를 조사하기 위해 선택되었습니다. 따라서 1998년 이후 및 연구 기간 최소 1년 전에 신장 이식을 받은 1월 1일, 2{10}}17일 현재 18세인 환자가 포함되었습니다(2017년 1월 1일 이후 OPS 5–555 및 ICD Z94.0). ). 연구 기간 전 6개월 이내에 투석 치료로 정의된 이식 손실 및 재투석 의존성이 있는 환자는 제외되었습니다(OPS 8–853, 8–854, 8–855, 8–857, EBM 40823–40828 또는 추가 요금 13602, 13610). , 13611). 적절한 비교와 안정적인 이식 후 상황을 보장하기 위해 이러한 기준은 각각 2019년과 2020년 조사 기간 이전에 동적으로 적용되었습니다. 2017년 1월 1일 이후 AOK에 지속적으로 보험에 가입하지 않은 환자는 데이터 무결성을 보장하기 위해 제외되었습니다.
연구 기간 및 코로나-19 발생 사례
연구 기간은 2019년 3월 15일에 시작되어 2020년 9월 30일에 종료되었습니다. 독일에서 첫 번째 SARS-CoV-2 감염이 2020년 2월 27일에 보고된 후 코로나-19 발병률이 급격히 증가했습니다( 19). 3월 중순, 독일 연방 및 주 정부는 사회적 접촉을 제한하는 지침을 발표했고, 이로 인해 전국적인 폐쇄가 이루어졌습니다(20,21). 병원은 선택적 시술을 연기하고 코로나{13}} 환자 치료를 위한 역량을 유지하도록 촉구했습니다(21). 발생률이 감소함에 따라 6월 중 사회적, 의료적 제한이 점차 완화되었으며, 이후 9월 하순(19)까지 발생률이 낮은 기간을 보였다. 따라서 우리는 2020년 3월 15일 이후의 기간을 전년도와 비교하여 조사하고 이 기간을 3월 15일부터 6월 15일까지의 폐쇄 단계와 6월 16일부터 9월 30일까지의 폐쇄 후 단계라는 두 단계로 더 나누었습니다.
결과 측정
기본 설명을 위해 우리는 전년도(22)의 외래 환자 진단과 처방을 조합하여 평가한 연령, 성별 및 동반 질환을 보고합니다. 병원 체류 횟수는 입원 및 퇴원 날짜가 연구 기간 내에 있는 경우에만 계산되었습니다. 병원 간 이송으로 인해 환자가 여러 차례 입원했을 수 있으므로 인접한 입원이 완료된 환자를 1건으로 계산했습니다. 입원으로 이어지는 특정 질병의 발생률은 ICD-10 주요 진단 코드(보충 표 1)를 사용하여 평가되었습니다. 병원 내 치료의 경우 입원 기간, OPS 코드(보충 표 1)에 따른 절차, 환기 일수, 병원 내 사망률, 입원 후 90일 이내 사망률을 표시합니다. 상환된 처방의 ATC 코드(보충 표 1)에 의해 평가된 유지 약물의 변화를 처방률 및 용량 변화로 조사했습니다. 해당 처방을 받은 환자의 비율을 비교하여 처방을 분석하고, 조사 약물을 1회 이상 처방한 환자의 정의 일일 복용량(DDD) 변화를 통해 용량 변경을 계산했습니다. 또한 연구 기간 동안의 모든 원인으로 인한 사망률을 제시합니다.
통계 분석
범주형 변수에 대해 개수와 백분율이 보고되고 평균과 SD가 보고되며 연속형 변수에 대해서는 중앙값과 사분위간 범위(IQR)가 보고됩니다. 병원 입원은 주당 총 입원으로 분석되었습니다. 또한, 우리는 병원 입원율, 외래환자 약물복원률, 모든 원인으로 인한 사망률을 보고합니다. 입원 및 입원으로 이어지는 선택된 사건 질병 개체의 발생률-19은 발생률 비율(IRR)로 표시됩니다. 2019년부터 2020년까지의 추세 분석을 위해 병원 입원, 복약 외래 환자 약물, 모든 원인 사망률의 95% 신뢰 구간(95% CI) 비율 비율과 입원으로 이어지는 조사된 질병 개체의 95% CI 비율 비율을 사용했습니다. 포아송 회귀 모델을 사용하여 비교했습니다. 잠재적인 과분산을 설명하기 위해 Huber와 White에 따른 강력한 샌드위치 분산 추정기가 적용되었습니다.
조사 기간 사이의 입원 특성과 코로나19 유무에 따른 환자 특성{{0}}은 범주형 변수에 대해 일변량 카이제곱 검정을 사용하여 비교하였고, 5 미만의 숫자에 대해서는 Fisher 정확 검정을 사용하여 수정하였다. 정규분포 연속변수에는 t 테스트를 사용하고, 비정규분포 연속변수에는 Mann-Whitney U 테스트를 사용했습니다. Cox 회귀 모델을 사용하여 스테로이드, 칼시뉴린 억제제(CNI) 또는 두 가지 모두를 25% 감소시킨 환자의 동종이식 거부에 대한 조정되지 않은 위험 비율을 계산했습니다. 분석은 Stata v16.0(StataCorp, College Station, TX)을 사용하여 수행되었습니다.
결과
기본 특성 및 입원율 연구 기간 최소 12개월 전에 신장 이식을 받은 환자 9739명을 확인했습니다. 지난 6개월 이내에 투석으로 인해 1941명의 환자를 제외했고, 불완전한 데이터로 인해 73명의 환자를 제외했습니다(보충 그림 1). 총 7725명의 환자를 조사했습니다. 연구 집단은 38%가 여성으로 구성되었으며 평균 연령은 56.1세였습니다(표 1). 가장 빈번한 동반질환은 고혈압(85%), 관상동맥질환(24%), 당뇨병(20%), 비만(19%)이었습니다. 2019년부터 2020년까지 조사 기간 동안 883명의 환자가 사망하거나 이식 기능을 상실했으며, 최소 12개월 전에 이식을 받았기 때문에 661명의 환자가 추가로 포함되었습니다.
3월 15일부터 9월 3일0, 2020 동안 1,455,137 환자 일 이내에 3063건의 입원이 있었고 이에 비해 38건이 발생했습니다.0{{26 }} 2019에서 해당 기간에 1,494,353 환자 일 이내에 입원했습니다(비율 비율 0.83, 95% CI, 0.77~0.89; 그림 1). 총 주간 입원 수를 조사한 결과, 입원은 관찰 첫 12주 동안 감소하고 남은 기간 동안 균등화되는 것으로 나타났습니다. 여름철에 입학이 감소하는 일반적인 추세도 지적되었습니다. 분포는 정의된 하위 단계와 잘 일치했으며 2019년과 비교하여 폐쇄 단계에서 0.69(95% CI, 0.63~0.75), 폐쇄 후 단계에서 0.97(95% CI, 0.90~1.05)의 입원 비율로 해석되었습니다. (그림 1).
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입원의 특징
부수적 영향을 분석하기 위해 모든 비COVID-19 입원에 대한 입원 특성을 조사했습니다(표 2). 팬데믹 기간 동안 입원 기간은 전년도에 비해 약간 단축되었습니다(–0.6일, P50.03). 투석(2019년 5.3% 대 2020년 6.1%), 환기(비침습적 환기의 경우 1.3% 대 1.3%, 침습적 환기의 경우 1.8% 대 1.7%) 또는 집중 치료(1.1% 대 0.9%)에서는 차이가 없었습니다. 이는 봉쇄 및 봉쇄 후 단계에도 동일하게 적용되었습니다. 병원 내 사망률(2.2% 대 2.7%)과 90-당일 사망률(5.0% 대 5.6%)도 팬데믹 기간 동안 변화가 없었습니다.
코로나19로 입원한 기간은-19 평균 15.8일이었습니다. 병원 내 침습적 환기 및 투석 용해 비율은 각각 11%였습니다(보충 그림 2). 입원한 코로나19 환자의 병원 내 사망률과 90-당일 사망률-19은 각각 9%와 12%였습니다.
입원으로 이어지는 질병 개체의 발생률
폐(IRR 0.8, 95% CI, 0.62 ~ 1.03) 및 요로 생식기와 같은 비COVID-19 전염병으로 인한 입원 감염(IRR 0.82, 95% CI, 0.65 ~ 1.{{20}}4)은 대유행 기간 동안 감소 추세를 보였습니다(표 3). 심혈관 질환 및 동종 이식 거부의 경우 이러한 추세는 폐쇄 단계로 제한되는 반면, 전체 발병률은 사실상 일정하게 유지되었습니다(IRR 0.91, 95% CI, 심혈관 질환의 경우 0.75 ~ 1.12: IRR 0.95, 95% CI, 동종이식 거부의 경우 0.82~1.10). 봉쇄 기간 이후에는 어떤 질병도 증가하지 않았습니다. 입원한 코로나19의 IRR-19은 전체 기간 동안 환자 일수 1000일당 0.09(환자 129명)였으며 폐쇄 단계(환자 85명)에서는 0.12였습니다. 16명의 환자에서는 동일한 입원 중에 코로나{40}} 및 동종이식 거부가 발생했지만, 동종이식 거부로 인해 입원하기 전에 코로나{41}} 질환으로 입원한 환자는 없었습니다.
유지 약물의 변경 사항
유지 약물에 대한 부수적 효과를 평가하기 위해 약물 분석은 중증 및 입원한 코로나19가 없는 환자로 제한되었습니다-19. 대유행 기간 동안 조사된 심혈관 또는 면역억제제에 대해 처방전 회수 비율은 감소하지 않았습니다. 2020년에는 스타틴과 벨라타셉트 치료를 받은 환자의 비율이 소폭 증가했습니다(스타틴의 경우 IRR 1.05, 95% CI, 1.02~1.08, 벨라타셉트의 경우 IRR 1.39, 95% CI, 1.07~1.81, 표 4).
약물 투여량 분석에서는 면역억제제의 감소가 우세한 반면, 심혈관계 약물의 투여량은 안정적으로 유지되었습니다(표 4). 용량 감소는 CNI와 스테로이드에서 가장 두드러졌습니다. 타크로리무스와 사이클로스포린의 DDD는 각각 5%(각각 –4.8 DDD, P50.001 및 –3.9 DDD, P50.02) 감소했고 스테로이드의 DDD는 3%(–2.4 DDD, P,0.001). 이러한 감소는 상당한 비율의 환자가 스테로이드(최소 1회 처방을 받은 환자의 25%) 또는 CNI(31%)를 최소 25% 줄였기 때문에 발생했습니다. 이 환자들은 25% 용량 감량 환자에 비해 동종이식 거부 위험이 증가했습니다(위험비[HR] 1.31, 95% CI, 스테로이드 감소의 경우 1.02~1.67; CNI의 경우 HR 1.37, 95% CI, 1.09~1.63; HR 1.40, 95% CI, 둘 다 1.11~1.75, 그림 2). 연령, 이식 후 시간, 전년도 동종이식 거부반응, 조사되지 않은 면역억제제를 조정한 후에도 CNI(HR 1.29, 95% CI, 1.02~1.63) 및 스테로이드 및 CNI(HR 1.32, 95% CI 감소) , 1.05~1.66) 동종이식 거부 위험 증가와 유의미한 연관이 있었습니다. 조정 후 스테로이드의 경우 이러한 연관성은 유의미하지 않은 경향만 나타냈습니다(HR 1.21, 95% CI, 0.94~1.55).
사망률 및 코로나{0}} 감염
전체적으로 2019에서는 132명이 사망했고 2020에서는 142명이 사망했습니다. 이는 전체 기간(IRR 1.15, 95% CI, 0.91~1.46)과 폐쇄(IRR 1.11, 95% CI, 0.78~1.57) 및 폐쇄 후 단계(IRR 1.11, 0.91~1.46)에 대해 거의 동일한 모든 원인 사망률로 해석됩니다. 전년도 대비 95% CI, 0.80~1.53)(그림 3). 경미한 SRAS-CoV-2 감염이 없거나 외래 치료를 받은 환자로 분석을 제한했을 때, 조사된 모든 기간의 사망률은 미미한 감소 추세를 보였지만 입원한 코로나-19 환자를 포함한 분석과 크게 다르지 않았습니다. 전년도부터. 2020년 사망자 142명 중 24명(17%)이 코로나19로 입원한 환자가 차지했습니다-19. 입원한 SARS-CoV-2 감염 환자는 나이가 많고 당뇨병, 관상동맥 질환, 만성 간 질환 또는 만성 폐쇄성 폐질환을 앓을 가능성이 더 높습니다(보충 표 2). 유지 약물에 스테로이드를 사용하는 것도 코로나19로 입원하는 것과 관련이 있는 반면, 마이코페놀레이트 요법은 이러한 환자들에서 빈도가 낮았습니다(보충 표 2).
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