피페라실린/타조박탐 또는 메로페넴과 반코마이신의 동시 투여 후 급성 신장 손상의 비교 위험: 관찰 연구의 체계적인 검토 및 메타 분석
Jun 02, 2022
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추상적인: 이 연구는 비교 평가하는 것을 목표로 합니다.반코마이신의 신독성일반 병동이나 중환자실에 입원한 성인 환자에서 피페라실린-타조박탐(V + PT) 또는 메로페넴(V + M)과 병용 시. 우리는 일반 병동이나 중환자실에서 최소 48시간 동안 V + PT 또는 V + M을 투여받은 성인 환자에서 AKI 발생률을 평가하는 관찰 연구를 위해 MEDLINE, Google Scholar 및 Web of Science를 검색했습니다. 1차 결과는 AKIevents였고, 2차 결과는 입원 기간, 신대체 요법(RRT)의 필요성, 사망률이었습니다. AKI, RRT 및 사망률의 위험에 대해 역분산 가중 무작위 효과 모델의 해당 95% 신뢰 구간(CI)을 사용하여 병원 재원 기간에 대한 승산비(OR) 또는 평균 차이를 추정했습니다. 확인된 112개의 연구 중 총 14,511명의 환자가 포함된 12개의 관찰 연구가 이 메타 분석에 포함되었습니다. AKI에 걸릴 확률은 V + M에 비해 V + PT를 받은 환자에서 유의하게 더 높았습니다(OR= 2.31;95% CI 1.{12}}.15). 입원 기간, RRT 또는 사망률 결과에서 V + PT 및 V + M 간에 차이가 없었습니다. 따라서 임상의는 V + PT를 사용하는 동안 특히 AKI의 위험이 높은 환자에서 경계해야 합니다.
키워드: 급성 신장 손상; 반코마이신; 피페라실린-타조박탐; 메로페넴; 신독성
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1. 소개
반코마이신은 그람 양성 병원체에 대해 좋은 활성을 가지며 여러 유형의 감염에 사용할 수 있습니다. 그러나 유발 위험이 있는 것으로 알려져 있습니다.급성 신장 손상(AKI)급성 간질성 신염 및/또는 급성 세뇨관 괴사 유발 [1]. 반코마이신 유발 AKI의 위험은 널리 보고되었으며 5~7% 범위입니다[1]. AKI의 발생은 특히 입원 환자의 건강 관련 비용 증가, 입원 기간 연장, 사망률 및 이환율 증가와 관련이 있습니다[{6}}]. 반코마이신 유발 AKI에 대한 몇 가지 위험 요소는 알려져 있습니다. 예를 들어 반코마이신의 용량, 치료 기간, 혈장 농도, 환자의 연령, 동반 질환, 다른 신독성 약물의 동시 사용, 중환자실 입원 [{{8 }}].
vancomycin/piperacillin-tazobactam의 조합(V + PT)은 병원에서 가장 일반적으로 사용되는 광범위 항생제 중 하나입니다[12]. 혐기성 세균, 녹농균(Pseudomonas aeruginosa)을 포함한 그람 음성 병원체, 메티실린 내성 황색 포도구균(MRSA)과 같은 그람 양성 병원균에 대한 활성을 제공합니다. 그러나 여러 연구에서 중환자 및 비중환자 치료 환경에서 치료를 받은 환자에서 V + PT의 신독성 효과를 평가한 결과 AKI 발생 위험 증가와 관련이 있는 것으로 나타났습니다[13-31]. 결과적으로 AKI의 위험을 피하거나 최소화하기 위해 V + PT에 대한 대안으로 cefepime 및 meropenem과 같은 다른 항가성 베타-락탐 항생제의 사용이 반코마이신과 함께 제안되었습니다.
여러 연구에서 반코마이신이 PT 또는 다른 항슈도모날 베타-락탐 항생제와 병용될 때의 신독성 효과의 차이를 조사했습니다[21,28,30-39]. 또한 반코마이신/메로페넴(V + M)과 비교하여 V + PT를 사용한 AKI의 발생률에 대해 상충되는 결과가 보고되었습니다. 따라서 이 메타 분석은 V + M과 비교하여 V + PT의 신독성 효과를 평가하고자 합니다.
2. 재료 및 방법
2.1. 데이터 소스 및 검색 전략
2017년 1월부터 2021년 11월 사이에 V+PTor V+를 투여받은 성인 환자에서 AKI 발병률을 평가하는 관찰 연구를 확인하기 위해 MEDLINE, Google Scholar 및 Web of Science를 사용하여 체계적인 검색이 수행되었습니다. 검색어에는 피페라실린-타조박탐,반코마이신, 메로페넴, 급성 신장 손상 및 신독성. 또한, 추가 연구를 식별하기 위해 최근 리뷰 및 메타 분석의 참고 문헌을 수동으로 검색했습니다.
2.2. 연구 선택
우리는 동료 심사를 거친 저널에 발표된 관찰 연구를 포함하고 최소 48시간 동안 V + PT 대 V + M을 받은 AKI 환자의 발생률을 보고했습니다(표 S1). 영어 이외의 언어로 출판되거나 초록으로 출판된 연구는 제외되었습니다. 두 명의 조사자(MAA 및 MSA)가 데이터베이스 검색에서 생성된 인용을 결합하고 중복을 제거한 다음 제목과 초록을 독립적으로 선별했습니다. 포함할 전체 텍스트 기사의 평가는 두 명의 독립적인 조사자(MAA 및 MSA)에 의해 완료되었으며 세 번째 조사자(MHA)가 확인했습니다.
2.3. 데이터 추출, 편향 위험 평가 및 통계 분석
각 연구에 대해 제1 저자 이름, 연구 디자인, 표본 크기, 연구 위치, 출판 연도, 임상 환경(중환자실(ICU) 또는 비ICU) 및 사용된 AKI 정의가 추출되었습니다. 또한 관심 대상이 되는 1차 결과: AKI 발생률, 2차 결과(병원 입원 기간(LOS), 신대체 요법(RRT), 사망률) 및 조정 분석에 포함된 요인에 대한 데이터를 추출했습니다. 비뚤림 위험 평가는 2명의 독립적인 연구자(MAA 및 MSA)[40]에 의한 메타 분석에서 비무작위 연구의 품질을 평가하기 위해 Newcastle-Ottawa Scale(NOS)을 사용하여 각 연구에 대해 수행되었습니다. AKI, RRT 및 사망률의 위험에 대해 역분산 가중 무작위 효과 모델의 CI를 해당 95% 신뢰 구간과 함께 사용하여 승산비(OR)를 추정했습니다. 평균 차이는 역 분산 가중 무작위 효과를 사용하여 추정했습니다. V plus PT와 V plus M 사용자 간의 LOSin 병원 차이 추정 모델 I' 통계를 사용하여 이질성을 평가했습니다. 또한 임상 환경(ICU, non-ICU 또는 둘 다)을 기반으로 하위 그룹 분석을 수행했습니다. , 우리는 AKI에 대한 조정 오즈비(AOR)를 추정하기 위해 잠재적 교란 요인에 대한 조정이 포함된 연구에 대한 민감도 분석을 수행했습니다. 모든 분석은 RevMan 5.3 소프트웨어(The Nordic Cochrane Centre, Copenhagen, Denmark)를 사용하여 수행되었습니다. 분석은 관찰 연구의 메타 분석(MOOSE)[41]에 대한 선호 보고 시스템에 따라 준비되었습니다.
3. 결과
3.1.연구 특성
총 112개의 관찰 연구가 문헌 검색에서 처음 확인되었으며 그 중 12개가 이 메타 분석에 포함되었으며 총 14,511명의 환자가 포함되었습니다[21,28,{6}}]. 인구, 측정된 결과 및 메타 분석의 목적과의 관련성을 기준으로 100개의 연구가 제외되었습니다(그림 1). 포함된 연구의 표본 크기는 76명에서 10,236명의 환자 범위였습니다(표 1). 포함된 연구 중 11개는 본질적으로 후향적이었고 1개는 전향적이었습니다. 위독한 환자군과 그렇지 않은 환자군을 모두 포함하여 4건의 연구가 수행된 반면, 중환자실 환자만을 포함하여 5건의 연구와 중환자실의 중환자만을 포함하여 3건의 연구가 수행되었습니다. 6개의 연구에서 사용한신장병AKI 정의에 대한 글로벌 성과(KDIGO) 기준 개선[42]; 2명은 Acute Kidney Injury Network(AKIN) 기준을 사용했습니다[43]. 1건은 위험도, 부상, 부전, 신장 기능 상실, 말기 신장 질환(RIFLE) 기준을 사용한 반면, 3건의 연구는 0에 의한 혈청 크레아티닌 증가로 정의된 사전 지정된 기준을 사용했습니다. 0.5 mg/dL 또는 기준선보다 50% 높습니다. 포함된 모든 연구의 NOS 점수는 7-9였습니다(표 S2).
3.2. 주요 분석 결과
3.2.1.아키
AKI의 위험을 보고한 연구에 대한 통합 분석에 따르면 V + M을 받은 환자에 비해 V + PT를 받은 환자에서 AKI가 발병할 확률이 유의하게 더 높았습니다(OR=2.31;95% CI1.{{ 4}}.15, I²=59 퍼센트 ; 그림 2). as의 통합 분석에서도 V + PT 대 V + M 사용 후 AKI 확률이 증가함을 보여주었습니다(aOR 2.72;95% CI 1.{12}}.07, 12= 55% ; 그림 S1). .
3.2.2. 병원의 로스
V + PT 그룹에 대한 두 그룹 간의 평균 반나절 정도의 평균 차이가 있었지만 그룹 간의 이러한 차이는 통계적 유의성에 도달하지 않았습니다(MD=-0.48일, 95% CI{{3 }}.00-1.04, r=73 퍼센트 ; 그림 3).
그림 3. 입원 기간(LOS).
3.2.3. 신대체 요법(RRT)
V+PT 그룹의 총 14명의 환자가 RRT가 필요한 반면 V+M 그룹의 환자는 6명이었습니다. 그러나 두 그룹 간의 이러한 차이는 통계적으로 유의하지 않았습니다(OR=1.15;95% CI 0.40-3.27, l2=0% ; 그림 4). .
그림 4. 신대체 요법(RRT).
3.2.4.사망률
사망률은 V+PT 그룹이 11.6%인 반면 V+M 그룹은 15.{3}}%였지만 이 차이는 통계적으로 유의하지 않았습니다(OR=0.76;95%). CI0.46-1.24, I{10}} 퍼센트, 그림 5).
그림 5. 사망률.
3.3. 임상 상황에 기반한 하위 그룹 분석의 결과 3.3.1.AKI
AKI의 위험은 V + PT 대 V + M 치료 환자의 ICU 및 비 ICU 설정에서 통계적으로 더 높았습니다(OR=1.97;95% CI 1.39-2.79, I{{ 각각 7}}퍼센트 및 OR= 2.78;95퍼센트 CI 2.{12}}.64, I{14}}퍼센트, 그림 S2). 또한 4개의 연구에서 두 임상 환경의 환자에 대한 데이터를 결합했습니다. 이러한 연구의 통합 분석은 유의미한 이질성(OR=1.81;95% CI 0)으로 V + PT 및 V + M 간의 AKI 위험에 통계적 차이가 없음을 보여주었습니다.{{2{{ 27}}}}.68, I{22}} 퍼센트 ; 그림 S2). 잠재적 교란 요인에 대한 조정된 분석을 보고한 연구로 분석을 제한한 후 ICU 환경에서 AKI의 위험은 유의하지 않았습니다(aOR=2.05;95% CI0.93-4.52, I{ {30}} 퍼센트 ; 그림 S3). 한 연구에서만 (aOR= 7.03; 95% CI 1.{37 }}.09, 그림 S3).
3.3.2. 병원의 로스
LOS는 임상 설정에 따라 V + PT 및 V + M 사용자 간에 통계적으로 다르지 않았습니다(그림 S4).
3.3.3. 신대체 요법(RRT)
임상 설정을 기반으로 한 하위 그룹 분석에서는 V+PT 사용자와 V+M 사용자 간의 RRT 위험에 차이가 없었습니다(그림 S5).
3.3.4.사망률
하위 그룹 분석에는 비 ICU 설정에서 2건의 연구만 포함되었으며 통합 분석에서는 V + PT 및 V + M 사용자 간의 사망률 차이를 보여주지 않았습니다(그림 S6). ICU 설정 하위 그룹에 1건의 연구가 있었고 ICU와 비 ICU 설정 하위 그룹이 결합된 하위 그룹에 1건의 연구가 있었습니다. 이 연구는 V+M 사용자에 비해 V+PT 사용자의 사망 위험이 감소하는 것으로 나타났습니다(그림 S6).
4. 토론
이 메타 분석은 피페라실린/타조박탐 또는 메로페넴과 함께 반코마이신을 사용할 때 신독성 효과를 평가하고자 했습니다. 반코마이신과 피페라실린/타조박탐의 병용은 반코마이신과 메로페넴의 병용에 비해 AKI의 위험이 더 높았습니다. 그러나 병원 LOS, RRT의 필요성 또는 사망률에서는 두 조합 간의 차이가 관찰되지 않았습니다. 이 메타 분석에서 포함된 12개 연구 중 11개는 V + M에 비해 V + PT를 사용할 때 AKI의 더 높은 비율을 보여주었습니다. Tookhi et al.의 연구에도 불구하고. V + PT에 비해 V + M의 AKI 확률이 V + PT에 비해 더 높은 대조적인 결과를 보고한 [38], 이러한 편차는 V + PT 그룹에 비해 V + M에서 중환자의 수가 더 많기 때문일 수 있습니다. 그러나 이 차이는 통계적으로 유의하지 않았다.
AKI의 위험에 대한 전체 분석의 결과는 V + PT의 사용을 다른 베타-락탐과 결합된 반코마이신과 비교한 이전 메타 분석의 결과와 일치했습니다. 실제로 V + PT를 받은 환자는 다른 조합을 받은 환자에 비해 AKI의 위험이 더 높았습니다[45,46]. Chen et al.의 메타 분석. V+PT를 받은 환자와 반코마이신을 cefepime, meropenem 또는 cefepime과 tobramycin을 병용한 환자에서 AKI의 위험을 비교한 8건의 관찰 연구를 포함했습니다. 그들은 V와 PT의 사용이 메로페넴 또는 세페핌과 함께 반코마이신의 사용에 비해 AKI의 위험 증가와 관련이 있음을 발견했습니다[45]. 또한 Giuliano et al. V + PT 대 반코마이신 단독 요법 또는 다른 항생제와의 조합을 받은 환자에서 AKI의 위험을 평가한 15개의 관찰 연구 결과를 분석했습니다. V + PT 조합 사용과 관련된 AKI의 위험이 vancomycin 단독 요법 또는 다른 항생제와의 조합 사용에 비해 유의하게 높기 때문에 그들의 발견도 우리의 발견과 일치했습니다[46]. 반코마이신을 사용하는 동안 AKI의 위험을 예방하거나 최소화하기 위한 몇 가지 노력과 권장 사항이 실제로 제안되었습니다. 예방 조치의 예로는 수분 공급, NSAID와 같은 다른 신독성 약물의 동시 사용 방지, 반코마이신 용량의 적절성을 확인하기 위한 치료 약물 모니터링이 있습니다[47]. 이 연구의 결과는 고위험 환자에서 AKI의 위험을 줄이는 데 도움이 되도록 V + PT를 사용하기 전에 주의 깊은 평가가 필요함을 시사합니다. 그러나 이 연구는 메로페넴을 사용하는 것이 세페핌과 같은 다른 베타-락탐 항생제에 비해 AKI의 위험을 낮출 수 있음을 시사하지는 않습니다. 따라서 이 질문에 답하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다.
이 메타 분석의 주요 제한 사항은 이질적인 인구를 대상으로 한 여러 연구를 포함한다는 것입니다. 그러나 올바른 결론을 내리기 위해 몇 가지 하위 분석이 수행되었습니다. 또한 포함된 연구 전반에 걸쳐 AKI 정의에 편차가 있었습니다. 그러나 AKI를 정의하는 데 사용되는 모든 기준은 실무 및 연구에서 일반적으로 사용됩니다. 따라서 변동은 이 연구의 결론에 영향을 미치지 않을 수 있습니다. 평가된 연구의 대부분이 후향적이었지만, 이들 연구의 결합 분석은 AKI 발병 위험에 대한 다양한 조합의 영향을 평가하는 무작위 임상 시험의 부족과 후향적 관찰 연구가 다음 환자에 대해 이용 가능한 최상의 증거를 제공할 수 있다는 사실에 의해 정당화되었습니다. 향후 연구를 위한 실습 및 데이터. 그럼에도 불구하고 우리의 결과는 신중하게 해석되어야 하며 이러한 결과에 대한 합리적인 평가가 고려되어야 합니다.
5. 결론
축적된 증거에 따르면 V + PT는 반코마이신 단독 또는 다른 베타-락탐 항생제와 병용에 비해 AKI의 위험 증가와 관련이 있음을 시사합니다[48]. 이 메타 분석은 V + PT 조합이 V + M보다 AKI 발생 위험이 더 큰 것으로 나타났습니다. 따라서 임상의는 V + PT를 사용할 때 특히 AKI의 위험이 높은 환자에서 주의해야 합니다.