단클론 감마병증과 관련된 보체 활성화 및 혈전성 미세혈관병증: 프랑스 국내 사례 시리즈 Ⅰ

근거 및 목적: 신장 침범을 동반한 혈전성 미세혈관병증(TMA)인 용혈성 요독 증후군(HUS)은 단클론성 감마병증 환자에게서는 드문 질환입니다. TMA의 알려진 원인이 없는 경우, 단클론성 감마병증 환자의 내피 손상에서 보체 활성화의 역할은 아직 알려지지 않았으며 이 조사의 초점이었습니다.

연구 설계: 사례 시리즈.

설정 및 참가자: 우리는 2000년부터 2020년 사이에 2차 TMA의 다른 원인 없이 단클론성 감마병증을 앓은 HUS의 프랑스 국가 등록소에 있는 24명의 환자를 연구했습니다. 우리는 이러한 환자들의 임상 병력과 보완 연구를 제공합니다.

조사 결과: 단클론성 감마병증과 관련된 TMA신장 침범프랑스 국가 등록부에서는 성인 비정형 HUS(aHUS)보다 빈도가 10배 낮은 것으로 추정됩니다. 이는 질병 발병 시 투석이 필요한 환자 24명 중 17명과 평균 신장 생존 기간이 20개월에 불과한 심각한 임상 특징을 특징으로 합니다. TMA 매개 신외 발현, 특히 피부 및 신경학적 침범이 흔했으며 전반적인 예후가 좋지 않았습니다. 보체 연구에서는 테스트 대상 환자의 각각 33%, 100% 및 77%에서 낮은 C3, 정상 C4 및 높은 가용성 C5b-9 수준이 확인되었으며, 이는 뇌의 병태생리학에서 대체 및 말단 보체 경로의 기여를 나타냅니다. 질병. aHUS와 연관된 것으로 알려진 보체 유전자의 유전적 이상은 검사를 받은 17명 중 3명(17%)에서만 발견되었습니다.

제한점: 비교군이 없는 후향적 연구; 제한된 수의 환자, 제한된 혈액 샘플.

결론: TMA의 스펙트럼 내에서 단클론 감마병증과 관련된 TMA는 뚜렷한 하위 집합을 나타냅니다. 우리의 연구 결과는 단클론성 면역글로불린과 관련된 HUS가 aHUS와 유사한 보체 매개 질병임을 시사합니다.

Wecistanche의 지원 서비스 - 중국 최대의 cistanche 수출업체:

이메일:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/전화:+86 15292862950

더 많은 사양을 보려면 쇼핑하세요.

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop (영어)

CKD 치료를 위한 25% 에키나코사이드와 9% 액테오사이드가 함유된 천연 유기농 시스탄체 추출물을 얻으려면 여기를 클릭하세요

용혈성 요독 증후군은 완전한 형태의 혈소판 감소증, 기계적 용혈성 빈혈, 사구체 모세혈관, 소동맥 및 소동맥 내 혈전 형성으로 인한 급성 신장 손상의 3가지 특징을 갖는 혈전성 미세혈관병증(TMA)입니다. 2차 TMA의 원인은 이질적이며 시가 독소 생성 박테리아, 코발라민 C 결함 및 다양한 공존 질병 또는 상태(악성 종양, 약물, 이식, 전신 질환, 감염)를 포함하여 신장 내피 손상과 관련된 광범위한 생물학적 메커니즘을 반영합니다. 비정형 용혈성 요독 증후군(aHUS)은 내피 세포 표면에서 대체 보체 경로(AP)의 과도한 활성화를 특징으로 하는 보체 매개 TMA를 의미합니다. aHUS는 주로 어린이와 젊은 성인에게 영향을 미치며 가장 일반적으로 유전되며, 환자의 60%가 인자 H, 인자 I, CD46, C3 전환효소 구성 요소(C3 또는 인자 B)와 같은 AP 조절 단백질의 병원성 변이체를 가지고 있습니다. 흔히 트롬보모듈린입니다.1 AP 매개 TMA의 후천적 원인은 빈도가 낮으며 유럽 국가의 경우 5%-15%에서 확인되며 유년기 발병이 우세합니다. 이러한 경우, 내피 AP 과다활성화는 일반적으로 동형접합 CFHR1-CFHR3 결실과 연관된 다클론 항인자 H 항체에 의해 유발됩니다.2 aHUS는 사례의 30%에서 낮은 C3 수준과 연관됩니다.1 2011년 이후, aHUS 치료는 환자의 신장 예후를 변화시킨 C5 보체 단백질에 대한 단클론 항체인 에쿨리주맙(eculizumab)을 기반으로 이루어졌습니다.3

단클론 감마병증은 양성 또는 악성 클론 혈장 세포 또는 B 림프구에서 분비되는 혈청이나 소변에 단클론 면역글로불린이 존재하는 것으로 정의됩니다. 단클론성 면역글로불린의 높은 유병률은 최근 신장 침범 환자를 포함하여 2명의 소규모 TMA 성인 환자에서 보고되었으며, 이는 단클론성 감마병증과 TMA 사이의 병원성 연관성을 시사합니다.4,5 Schurder 등은 한 연구에서 eculizumab에 대한 유리한 신장 반응을 보고했습니다. 단클론성 Ig 관련 C3 사구체병증에서 이미 나타난 바와 같이, 비정상적인 보체 활성화가 TMA 발생의 핵심일 수 있음을 나타내는 단클론 감마병증 및 TMA 환자.7 현재까지 단클론 감마병증 관련 TMA에서 내피 손상의 잠재적 메커니즘은 여전히 ​​남아 있습니다. 알려지지 않은.

프랑스 전국 용혈성 요독 증후군 등록에서 확인된 일련의 후향적 사례에서 우리는 신장 침범을 동반한 단클론 감마병증 관련 TMA의 역학적, 임상적, 면역학적 특성을 확인하는 것을 목표로 했습니다.

연구 인구

다음 기준에 따라 환자를 포함하도록 선택했습니다: (i) 2000-2020에서 신장 침범이 있는 TMA 진단(아래 참조); (ii) 전기영동 및 면역고정에 의한 혈청 및/또는 소변 단클론성 면역글로불린의 검출; (iii) Europ een Georges-Pompidou 병원의 면역학 실험실에서 수행된 보완 연구(아래 참조). 환자들은 프랑스 국가 등록부 참여 및 유전자 분석에 동의했습니다. 유전자 연구는 프랑스 국립임상연구계획청(French National Clinical Research Projects Authority) 윤리위원회의 승인을 받았습니다(승인 AOM08198).

혈전성 혈소판감소성 자반증(TTP), 한랭글로불린혈증, POEMS(다발신경병증, 기관비대증, 내분비병증, 단클론성 단백질, 피부 변화) 증후군 또는 약물, 골수 이식, 감염 또는 약물로 인한 2차 TMA와 같은 TMA의 다른 가능한 원인이 있는 환자는 제외했습니다. 자가면역 장애. 항핵, 항이중 가닥 DNA, 항인지질 또는 항2-당단백질 1 항체 양성 환자와 항호중구 세포질 항체 양성 환자는 제외되었습니다. 신장 침범을 동반한 TMA의 진단 기준은 다음의 발생으로 정의되었습니다.<150 × 109 / L), mechanical hemolytic anemia (at least 2 among hemoglobin level <10 g/dL, increased serum lactate dehydrogenase level, low haptoglobin level, or full blood count showing >1% spherocytosis), acute kidney injury (1.5-fold increase in serum creatinine level or >기준 수준에서 15% 증가) 및/또는 이전에 설명한 대로 TMA의 급성 및/또는 만성 병변을 보여주는 신장 생검.

인구통계학적 임상 및 실험실 데이터는 진단 당시와 마지막 추적 관찰 시 기록되었습니다. 예상 사구체 여과율은 CKD-EPI 크레아티닌 방정식을 사용하여 계산되었습니다.9 혈청 및 소변 단일클론 면역글로불린은 전기영동으로 검출 및 정량화되었으며 면역고정으로 특성화되었습니다. 의미가 불분명한 단클론 감마병증, 다발성 골수종, 만성 림프구성 백혈병, 발덴스트롬 마크로글로불린혈증의 진단은 국제 기준에 따라 확립되었습니다.10,11

병리학 연구

24명의 환자 중 22명에서 신장 생검이 시행되었습니다. 모든 신장 생검 샘플은 표준 방법에 따라 광학 및 면역형광 현미경 검사를 위해 처리되었습니다. 면역형광을 위해 3-μm 저온 유지 장치 섹션을 , , μ 중쇄와 κ 및 λ 경쇄(Dakopatts) 및 C3, C4, C1q, 피브린 및 알부민(Morphosys)에 특이적인 다클론 플루오레세인 이소티오시아네이트 접합체를 사용하여 염색했습니다. 급성 TMA의 병리학 기반 진단은 내피 부종 및 모세혈관 내강의 협착, 모세혈관 내강의 피브린/혈전 침착물 또는 큰 혈관의 섬유소성 괴사, 작은 혈관의 혈전증 및 내피 세포 증식을 포함한 사구체 허혈성 변화가 있는 경우 평가되었습니다. 동맥과 세동맥. 만성 TMA는 소동맥 및 세동맥벽의 강렬한 벽 비후, 동맥류 확장 및 세동맥 증식, 사구체 기저막의 이중 윤곽 출현, 사구체 내피 세포의 부종 및 박리, 단백질 및 세포 잔해의 내피하 축적을 토대로 진단되었습니다.5 JEM{9}} 전자현미경(JEOL)으로 가공하여 검사한 극박절편에 대해 9예에서 전자현미경을 시행하였다.

보체 구성요소 및 유전자 분석을 위한 분석

모든 면역학적 및 유전학적 분석은 보체 시스템 조사를 위한 프랑스 참고 실험실(Hospital Europ een Georges Pompidou)에서 수행되었습니다. EDTA 혈장 샘플은 용혈성 요독 증후군 진단 시 모든 환자로부터 채취되었습니다. C3 및 C4의 혈장 농도는 비탁법으로 측정되었습니다. 제조업체의 지침에 따라 MicroVue sC5b-9 Plus 효소 면역분석법(Quidel)을 사용하여 가용성 C5b-9 수준을 측정했습니다. 참고값은 건강한 기증자 100명의 혈장을 테스트한 후 결정되었습니다. 항-CFH 항체는 이전에 설명한 대로 효소 결합 면역흡착 분석법으로 스크리닝했습니다.12 모든 CFH, CFI, CD46, C3, CFB 및 트롬보모듈린 엑손의 직접 서열분석은 이전에 설명한 대로 수행했습니다.13 CFH, CFHR1에 영향을 미치는 복잡한 유전적 변형에 대한 스크리닝 , 그리고 비대립형 상동성 재조합에 이차적인 CFHR3은 이전에 설명한 대로 다중 결찰 의존형 프로브 증폭(MRC Holland)과 수제 프로브를 사용하여 수행되었습니다.14 우리 연구에서는 희귀 변종(즉, 작은 대립 유전자 빈도)<0.1% in the European population per the GnomAD database; gnomad.broadinstitute.org) were reported.

보체 과잉 활성화의 기여를 입증하기 위해 우리는 건강한 기증자 및 50세 이상의 환자의 대조군 IgG와 비교하여 내피 세포의 보체를 강화하기 위해 단클론 감마병증 관련 TMA 환자 7명의 총 정제된 면역글로불린 G(IgG)의 능력을 테스트했습니다. 단클론성 면역글로불린이 없는 aHUS의 경우.

결과 역학 데이터

Between 2000 and 2020, after the exclusion of all secondary causes of TMA, 24 adult patients with a diagnosis of TMA in the setting of monoclonal gammopathy were referred to the laboratory of immunology at Hospital Europ
een Georges-Pompidou for complement studies (9 patients in 2000-2010 and 15 patients in 2011-2020, corresponding to a mean incidence of 1.5 cases per year). In comparison, in 2011-2020, there were 199 adult (aged >18세) aHUS 진단을 받고 보체 연구를 위해 면역학 실험실에 의뢰된 환자(50세 이상의 환자 60명 포함). 199명 모두 단클론 면역글로불린 검사를 받았고 음성이었다. 이는 단일클론 감마병증 관련 TMA가 성인과 50세 이상 성인에서 aHUS보다 각각 13배 및 4배 덜 빈번하다는 것을 의미합니다. 이들 환자 중 3명과 관련된 관찰은 이전에 보고되었습니다.6,15,16

표 1. TMA 및 단클론성 감마병증 환자 24명에 대한 기준선 및 추적 기간의 임상 및 검사실 매개변수

신장 질환 발병 환자의 임상 특징 및 실험실 평가

환자의 임상 및 실험실 데이터는 표 1에 자세히 나와 있습니다. 진단 시 평균 연령은 63.5(범위, 30-85)세였으며 남성 대 여성 비율은 1.4:1이었습니다. 모든 환자는 급성 신장 손상을 특징으로 하는 신장 기능 저하를 보였고, 중앙 혈청 크레아티닌 수준은 363(범위, 124-1,708) μmol/L이고 중앙 추정 사구체 여과율은 15 mL/L였습니다. 최소/1.73m2 . 진단 당시 환자 24명 중 17명(71%)은 투석이 필요했습니다. 단백뇨 중앙값은 4(범위, 0.5-17)g/d였으며, 환자 중 신증후군은 없었습니다. 혈소판 수 중앙값은 110(범위, 28-277) × 109 /L, 헤모글로빈 수치는 8.3(범위, 5-15) g/dL이었습니다. 이용 가능한 데이터가 있는 22명의 환자 중 20명은 방법에 설명된 대로 TMA의 검사실 징후(혈소판 감소증 및/또는 기계적 용혈성 빈혈)가 있었습니다. 16명(63%)의 환자는 피부 병변(n=7), 중추신경계 증상(n=9) 또는 말초 신경병증(n=3)을 포함하는 TMA 매개 신장외 발현이 동반되었습니다. 위장관 침범(n=2), 심장 침범(n=1) 및 폐 병변(n=1). 단일클론 감마병증은 IgG(n=19), IgA(n=1) 또는 IgM(n=4) 하위 유형이었습니다. 경쇄 이소형은 환자 24명 중 14명(58%)에서 λ였습니다. 혈청 전기영동에서 단클론성 면역글로불린 수준 중앙값은 5.5(범위, 2-25) g/L였습니다. 혈액학적 진단은 의미가 불분명한 단클론 감마병증(n=18), 증상이 있는 다발성 골수종(n=2), 만성 림프구성 백혈병(n=1) 및 Waldenstrom 마크로글로불린혈증(n=1)과 일치했습니다. {48}}, 표 2).

표 2. TMA 및 단클론 감마병증 환자 24명의 진단 시 면역학적 및 혈액학적 소견

보완 연구 및 유전자 분석

Eight of 24 (33%) patients had low C3 level, with a median plasma C3 level of 835 (range, 383-1,710) mg/L. C4 level was normal in all but one case. Soluble C5b-9 was increased in 10 of 13 (77%) tested patients (Table 2). Six of 22 tested patients (27%) were positive for anti–factor H antibodies with low titers. In 2 cases, the anti–factor H isotype specificity was IgG3 and did not match the subclass of the serum IgG1 monoclonal gammopathy (patients 1 and 17). Patient 5 had IgA monoclonal gammopathy and anti–factor H IgA antibodies. Of 17 patients who underwent genetic analysis, rare pathogenic variants in complement genes were identified in 3 (17%), including 2 with a C3 variant (a predicted lysine-to-glutamine substitution at amino acid 65 [p.Lys65Gln]; minor allele frequency, 0.006%) and 1 with a CFI variant (a predicted alanine-to-threonine change at amino acid 258 [p.Ala258Thr]; minor allele frequency, 0.04%). Among the 6 patients positive for anti–factor H antibodies, only 1 was found to have a homologous deletion in CFHR1. When endothelial cells were incubated with IgG purified from patients, C3 and C5b-9 deposits were significantly increased in samples from 4 of 7 (57%) patients with monoclonal gammopathy–associated TMA (ie, had a mean value >13명의 건강한 기증자로부터 얻은 IgG의 존재 하에서 관찰된 것보다 2 SD 더 큼). 단클론 면역글로불린이 없는 aHUS 대조군 환자 7명 중 1명(14%)에게서 면역글로불린 존재 시 보체 침착의 유의한 증가가 관찰되었습니다(그림 S1).

병리학 데이터

24명의 환자 중 22명에서 수행된 신장 생검에서 사구체 및/또는 사구체외 소혈관에 영향을 미치는 TMA 병변의 존재가 변함없이 확인되었습니다(표 3). 18명(82%)의 사례에서 TMA 병변은 사구체 및/또는 세동맥 혈전(그림 1A 및 B, 그림 S2), 혈관간질 용해 및/또는 내피 부종으로 정의되는 급성이었습니다. 4명의 환자는 사구체 모세혈관 벽과 세동맥 "양파-피부" 병변의 이중 윤곽 모양을 갖는 주로 만성 변화(그림 1D 및 E, 그림 S3)를 나타냈습니다. 이들 중 3명의 환자는 신장에서 감지할 수 없는 급성 TMA 병변에도 불구하고 실험실 연구에서 TMA에 대한 임상적 증거를 동반했습니다. 2명의 환자에서는 사구체외 모세혈관 증식이 관찰되었고, 다른 2명은 경미한 미만성 모세혈관내 세포과다증을 보였습니다. 면역형광 연구에서는 7명의 환자에서 분절 사구체 모세혈관 벽 또는 관내 염색이 섬유소에 대해 나타나는 것으로 나타났습니다(그림 1C). 5명의 환자에서는 모세혈관 벽 내에서 약한 C3 염색이 양성이었습니다. 한 환자에서는 IgA 염색이 모세혈관 벽을 따라 양성으로 나타났습니다. 나머지 16개의 생검 표본에서는 사구체 또는 혈관벽을 따라 어떠한 단일클론 면역글로불린 및/또는 C3도 나타나지 않았습니다. 이전에 보고된 바와 같이,16 한 환자의 경우, 사구체 혈전 내부와 모세혈관 벽을 따라 단클론성 IgA λ 경쇄 침착이 감지되었습니다. 몇 달 후에 수행된 후속 생검에서 또 다른 사례에서는 중쇄 침착 질환을 암시하는 단클론 중쇄의 사구체 선형 침착을 나타냈습니다. 미세구조 연구를 통해 적절한 샘플을 이용할 수 있는 7명의 환자 모두에서 TMA 병변의 존재가 확인되었습니다(그림 1F-H).