COVID-19 및 신장 손상
Dec 14, 2022
코로나-19 및 급성 신장 손상 중증 급성 호흡기 증후군 코로나바이러스-2(SARS-CoV-2)로 인한 코로나바이러스 질병 2019(COVID-19) 대유행은 12월에 시작되었습니다. 2019년 전 세계 수백만 명의 삶에 영향을 미쳤지만 질병의 많은 측면이 여전히 불분명합니다. 현재 데이터에 따르면 많은 입원 COVID-19 환자가 급성 신장 손상(AKI) 형태의 단백뇨, 혈뇨 또는 신장 손상을 앓고 있습니다.
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AKI는 특히 중증 및 위독한 COVID-19 환자에게 널리 퍼져 있으며 사망률을 예측합니다. COVID-19에서 AKI의 병태생리학은 불분명합니다. 신장 조직 부검에 대한 조직병리학적 검사의 초기 보고서에서 관형 세포와 족세포에 SARS-CoV-2 바이러스 입자가 존재하는 것으로 나타났으며 이는 직접적인 바이러스 감염 및 급성 관형 괴사를 암시하며 이는 횡문근융해 AKI 및 사구체 질환과도 연관될 수 있습니다. . 현재로서는 렘데시비르만이 COVID-19를 치료하도록 승인되었습니다. 진행 중인 연구는 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템 차단제와 같이 일반적으로 사용되는 약물의 안전성과 효능뿐만 아니라 항바이러스 및 항염증 약물의 가능성을 조사합니다. 이 검토에서는 AKI의 발생 가능성과 예후와의 관계에 대해 논의하고 AKI의 가능한 메커니즘을 강조하고 신장 손상의 발생을 예방하기 위한 장기 보호 조치를 제안합니다.
2019년 12월, 중국 후베이성 우한에서 신종 중증급성호흡기증후군 코로나바이러스 2(SARS-CoV-2)로 인한 폐렴 사례 집단이 발생했습니다. 이제 공식적으로 코로나바이러스 질병 2019(COVID-19)로 명명된 이 질병은 우한에서 전 세계 다른 도시로 빠르게 퍼졌습니다. 2020년 6월 10일 기준으로 전 세계적으로 750만 건 이상의 코로나19 확진-19 사례가 있었으며, 423명이000 사망했고(1), 추정 사망률은 2.3%(2)였습니다. COVID-19의 주요 증상은 발열, 마른 기침, 호흡곤란, 설사이지만 무증상 감염, 호흡기 손상, 다기관 부전 및 높은 사망률을 포함할 수 있습니다(3). 호흡 부전은 중증 질환의 가장 두드러진 특징이지만 COVID-19에 감염되어 두 번째로 흔히 보고되는 기관은 신장입니다(4). 이 검토에서는 COVID-19에서 급성 신장 손상(AKI) 발병의 역학 및 예후적 가치에 대해 논의하고, 이 새로운 위기 동안 임상 실습을 안내할 수 있는 가능한 병태생리학 및 예방 접근법에 중점을 둡니다.
COVID로 인한 급성 신장 손상에 대한 역학 연구-19
COVID에서 급성 신장 손상의 역학-19 일련의 COVID-19 입원 사례에서 신장 손상 발생률은 매우 다양했으며 보고된 최고 발생률은 69%(5)였습니다. 중요한 것은 3,062명의 COVID-19 환자에 대한 메타 분석에서 비정상적인 신장 기능의 발생률이 25.5%라는 사실이 밝혀졌습니다. 현재 COVID-19로 입원 환자의 AKI의 실제 발생률은 알려져 있지 않습니다. 701명의 COVID-19 환자 코호트에서 AKI 발생률은 5.1%(7)였습니다. 467명의 다른 그룹에서는 4.7%(8)였습니다. 그러나 우한의 초기 데이터를 후향적으로 분석한 결과 85건의 입원 COVID-19 사례(9) 중 27%에서 AKI가 발생했으며 이는 메타 분석 결과(6)와 일치합니다.
그럼에도 불구하고 모든 보고서는 중환자에서 AKI 발병률이 더 높다는 것을 일관되게 관찰했습니다. 초기 데이터에 따르면 AKI는 52명의 중국 중환자 중 29%에서 발생했습니다(10). 또 다른 연구에서 AKI는 ICU에 입원한 환자의 23%에서 발생했으며 비 ICU 치료에서는 전혀 발생하지 않았습니다(11). 뉴욕 벨뷰 병원 센터(Bellevue Hospital Center)의 최근 보고서에 따르면 ICU에 있는 105명의 COVID-19 환자 중 44명이 AKI를 앓고 있었으며 이 중 40명은 신대체 요법이 필요했습니다(12). 최근 중국에서 진행된 또 다른 후향적 연구에서는 중증 및 위독한 환자의 70%에서 신장 손상이 보고되었습니다(4).
비생존자 중 AKI 발병률도 매우 높았습니다. 우한에서 진행된 두 개의 후향적 연구에서 각각 54명과 113명의 비생존자 중 50%(13)와 25%(14)에서 AKI가 보고되었습니다. AKI는 발병 후 중앙값 15일[13.0–19.5]에 발생했지만, 신기능 장애의 초기 징후는 질병 진행 과정에서 상당히 일찍 발생했습니다. 주목할 점은 환자의 높은 비율이 입원 시 신기능 장애 증상을 보였고 단백뇨가 65%에서 44%, 혈뇨가 44%에서 27%, 혈청 크레아티닌 증가(7, 8, 15)를 보였다는 것입니다. 중국의 COVID-19 환자 333명 중 251명(75%)에서 단백뇨, 혈뇨 및 AKI와 같은 신장 합병증이 발생했습니다. 이 연구는 기준선 CKD 또는 입원 후 3개월 이내에 비정상적인 소변 검사를 받은 CKD 의심 환자를 제외했으며(8), 이는 발견된 신장 이상이 COVID-19와 관련이 있음을 강력하게 시사했습니다. 발병부터 입원까지의 기간 중앙값이 9~10일(7, 8)인 점을 감안하면, 입원 전부터 신손상이 시작됐을 가능성이 있다. 그러나 지금까지 대부분의 보고서는 중국에서 왔으며 다른 민족 및 그룹의 정보가 필요합니다.
또한 진화하는 치료법도 역학에 영향을 미칠 수 있습니다.
AKI의 특징
COVID-19로 인한 AKI의 신장 손상은 혈청 크레아티닌 수치 상승, 단백뇨, 혈뇨 및 AKI를 특징으로 하며 일부 환자는 신대체 요법(RRT)이 필요합니다(8). 전반적으로 AKI는 KDIGO 기준(7, 8, 101517)에 따라 정의되었으며, eGFR 감소(4) 및 확장 기준(8)을 포함하여 신장 손상의 다른 정의도 사용되었습니다. AKI는 18%에서 1기, 32%에서 2기, 환자의 50%에서 3기였습니다(8). 입원한 COVID-19 환자에서 높은 단백뇨 및 혈뇨 비율이 발견되었습니다. 입원한 333명의 COVID-19 환자 중 단백뇨는 65.5%, 혈뇨는 41.7%(8)였으며 중환자실(ICU) 환자의 사망률과 관련이 있었습니다(18). CT 영상에서도 신장 관련이 분명했습니다. 평균 CT 값과 CT 텍스처 분석 매개변수는 신장 질환이 없는 건강한 대조군보다 COVID-19 환자에서 상당히 낮았습니다(15).
COVID-19 감염 환자에게서 다양한 신장 병리학적 변화가 관찰되었습니다. 신장 침범이 있는 6명의 COVID-19 환자의 부검에 대한 조직병리학적 분석에서 다양한 정도의 급성 세뇨관 괴사 및 림프구 침윤과 함께 근위 세뇨관 및 족세포에 바이러스 입자의 존재가 밝혀졌습니다(9)(그림 1). 어쨌든, 병리학적 검사의 주요 소견은 액포 변성, 브러시 경계의 손실, 적혈구 응집, 혈소판 부재 또는 피브린 색전증, 때로는 심지어 괴사로 나타나는 눈에 띄는 근위 급성 세뇨관 손상을 드러냈다는 점에 유의해야 합니다. 급성 세뇨관 괴사(ATN)와 일치합니다(19). 따라서 SARS-CoV-2 감염에서 AKI의 우세한 형태는 신장내 AKI인 것으로 보입니다.
주목할 점은 높은 수준의 크레아틴 키나아제가 포함된 색소 캐스트가 COVID-19의 비생존자에서도 발견되었으며, 횡문근융해증과 일치하는 결과(19), 일부 붕괴 사구체병증 및 초승달 모양도 신체 증식성 사구체신염의 사례로 보고되었습니다. (20, 21). 신장 침범이 더 높은 사망률과 밀접한 관련이 있지만, 생존자에서 고해상도 신장 발현은 ATN이 주요 신장 손상일 수 있음을 뒷받침합니다(8).
새로운 관상 동맥 폐렴 환자의 AKI 결과
AKI는 COVID-19 환자의 사망률 증가와 관련이 있습니다. COVID-19 환자 193명을 대상으로 한 연구에서 AKI가 발병한 환자의 사망률은 AKI가 발병하지 않은 환자의 5.3배였습니다(15). 701명의 입원 환자 코호트에 대한 우한 연구에서는 2기 AKI가 독립적으로 병원 내 사망과 관련이 있음을 보여주었습니다(7). 3기 AKI 환자는 사망 위험이 4-배 이상 높았습니다(위험비 9.81, 95% CI: 5.46-17.65)(7). AKI 단계와 사망 사이의 용량 의존적 관계는 다른 코호트에서도 뒷받침됩니다(8). 또 다른 보고서에서는 AKI를 개발한 33명의 COVID-19 환자 중 32명이 생존하지 못했습니다(13).
단백뇨 및 혈뇨로 인한 신기능 장애도 AKI 기준이 없는 경우 예후를 예측했습니다. 중환자의 단백뇨 및 혈뇨 발생률은 중등도 환자의 거의 두 배입니다(단백뇨 81% 대 44%, 혈뇨 69% 대 33%)(8).
333명의 COVID-19 환자 중 신장 침범(혈뇨, 단백뇨 및 AKI 포함) 환자의 사망률은 신장 침범이 없는 환자(각각 11.2% 및 1.2%)보다 9배 이상 높았습니다(8 ). 대조적으로, 중증 사례(치명 사례 포함)는 심각하지 않은 COVID-19 사례 및 비COVID-19(15)보다 BUN 및 크레아티닌의 최고 수치가 훨씬 더 높았습니다. 여전히 정상 범위(87 μmol/L 대 68 μmol/L) 내에 있지만, 입원 시 크레아티닌 중앙값은 생존자보다 비생존자에서 훨씬 더 높았습니다(16).
신장 손상은 또한 심장 손상과 함께 흔한데, 아마도 둘 다 심각한 질병의 예측 인자이기 때문일 것입니다. AKI 발생률은 심장 손상이 없는 환자보다 심장 손상이 있는 환자에서 {{0}}배 더 높은 것으로 보고되었습니다(8.5% 대 0.3%)(17).
AKI의 높은 발생률과 일관되게 RRT는 인공호흡기 지원 다음으로 COVID-19 중환자에서 두 번째로 흔한 장기 지원입니다. 중국의 보고에 따르면 중환자의 17%(52명 중 9명)가 RRT(10명)를 받았습니다. 뉴욕의 또 다른 보고서에서는 ICU에 있는 COVID-19 환자의 38%(105명 중 40명)가 RRT(12)를 필요로 했습니다.
영국 ICNARC 보고서(2020년 5월 1일)에 따르면 COVID-19 중환자의 23%(환자 5,139명 중 1,163명)가 신장 지원이 필요했습니다. 신장 지원을 받는 환자 중 거의 75%가 집중 치료에서 사망했습니다.
참고로 환자의 5.3%만이 RRT를 필요로 했습니다.
ACE2 및 TMPRSS는 신장 조직, 특히 근위 세뇨관에서 높게 발현됩니다. 이를 통해 코로나바이러스는 관상 세포에 부착되어 신장 조직을 감염시킬 수 있습니다. COVID-19 환자의 신장에서 다양한 조직병리학적 소견이 관찰되었습니다. 바이러스의 직접적인 개입과 면역 체계의 활성화는 모두 병리학적 결과에 중요한 역할을 합니다.
ACE2: 안지오텐신 전환 효소 2, TMPRSS2: 막횡단 세린 프로테아제 2. 환자는 입원 전에 중증 신장 질환을 앓았으며, 기준선 만성 신장 질환(CKD)이 RRT의 필요성에 미미한 역할만 했음을 시사합니다.
ICNARC 보고서와 유사하게 RRT가 필요한 환자의 생존율도 작은 보고서에서 매우 나빴습니다. 한 연구에서 RRT를 받은 9명의 환자 중 8명이 생존하지 못한 반면(7), 다른 연구에서는 10명의 환자 중 10명이 생존하지 못했습니다(13).
현재의 증거에 따르면 신기능 장애의 발생과 RRT의 필요성은 모두 매우 불량한 예후의 예측 인자이며 임상 환경에서 가능한 결과를 평가하는 데 사용될 수 있습니다.
그러나 한 연구에 따르면 신장 손상의 차도는 생존자들 사이에서 일반적이었습니다. 단백뇨 환자의 68%(111/116)와 혈뇨 환자의 44%(102/44)가 코로나19 이후 차도를 보였습니다-19. 네거티브(8). 또한 AKI 환자의 18%(22명 중 4명)는 후속 조치에서 신장 기능이 완전히 회복되었으며 평균 회복 시간은 6일이었습니다(8). 심각한 질병은 AKI 회복의 부정적인 위험 요소인 반면, 60세 이상, 병원 전 ACEI/ARB 치료 및 AKI는 혈뇨 완화의 부정적인 위험 요소였습니다(8). 코로나-19-관련 AKI 환자의 신장 결과를 더 잘 이해하려면 더 큰 코호트 연구가 필요합니다.
자세한 내용:ali.ma@wecistanche.com
