만성 신장 질환의 여성 생식 및 부인과적 고려사항: 청소년기와 청년기 Ⅰ
May 11, 2024
만성 신장 질환(CKD)는 청소년과 젊은 성인을 포함한 젊은 사람들에게 점점 더 많은 영향을 미치고 있습니다. 여성의 CKD는 독특한 생식 및 부인과 건강 문제를 동반합니다. 하지만 현재까지 이 분야는 잘 연구되지 않았습니다. CKD로 인한 호르몬 장애는 비정상 자궁 출혈의 높은 유병률의 기초가 될 수 있으며 청소년의 초경 연령에 영향을 미칠 수 있습니다. 사회 경제적 장벽으로서의 기간 빈곤은 CKD의 여성 특유의 부담을 더욱 악화시킵니다.
CKD의 출산율 감소다인성일 가능성이 높으며 낮은 성기능 및 활동 외에도 난소 예비력 감소, 생식 호르몬 장애, 성선 독성 약물 사용과 관련될 수 있습니다. 이식을 하면 생식력, 성기능 및 활동, 성병 감염 위험이 증가합니다. 임신은 다음 시간에 가능합니다.CKD의 모든 단계, 종종 산모 및 태아 합병증의 위험이 높습니다. 따라서 피임은 CKD에서 중요한 고려 사항이지만 사용률이 낮고 CKD 환경에서 다양한 형태의 위험과 이점이 잘 특성화되어 있지 않습니다. CKD 환자는 생식 건강을 치료의 중요한 요소로 보고하지만, 많은 신장 전문의는 이 분야에 대한 자신감과 훈련이 부족하다고 보고하여 표적화된 연구와 교육의 필요성을 강조합니다. 성장하는 트랜스젠더 청소년 인구의 고유한 생식 건강 관리 요구 사항은 다학제적 의견을 바탕으로 신장학 교육에 주의를 기울이는 것이 필요합니다. 이 검토에서는 청소년 및 청소년의 여성 생식 건강 및 부인과적 고려 사항에 대해 논의할 것입니다.CKD를 앓고 있는 젊은 성인동시에 연구되지 않았지만 신장 관리의 중요한 측면을 개선하기 위한 임상 및 연구 전략을 제안합니다.
그만큼만성콩팥병의 유병률어린이의 경우 꾸준히 증가하고 있으며,신장 대체 요법의 발생률 증가전 세계적으로 다른 연령층과 비교했을 때 청소년의 비율이 높습니다.1 전 세계적으로 신장 질환의 가장 흔한 원인은 고혈압과 당뇨병이지만,2,3 소아 신장 질환 발병은 선천성 기형과 유전 질환으로 인해 가장 빈번하게 발생합니다.4-7 여성의 신장 및 요로 선천적 기형 비율 감소는 청소년 집단에서 남성에 비해 CKD 발병률이 낮은 것을 설명하는 데 도움이 될 수 있습니다.8 또한, 성인 집단에 비해 사구체신염은 소아에서 CKD의 더 흔한 원인입니다. 특히 사춘기 이후의 청소년 집단에서 그렇습니다.4,8
여성 인구의 CKD는 종종 비정상 자궁 출혈, 성기능 장애, 출산율 감소, 고위험 임신을 동반합니다.9,10 여성에게 불균형적으로 영향을 미치는 자가면역 사구체 질환에 일반적으로 사용되는 면역억제제(예: 시클로포스파미드, 마이코페놀레이트 모페틸), 이는 자궁 출혈, 생식력 및 태아 기형 가능성에 중요한 영향을 미칩니다.11 북미 소아 신장 시험 및 공동 연구 데이터베이스에 따르면, 청소년은 소아 신장 이식 수혜자가 가장 많습니다.12 CKD가 비정상 자궁 출혈 증가와 연관되어 있지만, 13-15 적어도 성인 인구에서 신장 이식은 자궁 출혈을 회복시킬 수 있습니다.15,16 신장 이식 지침17,18에서는 동종 이식 거부 및 임신 합병증의 위험으로 인해 이식 후 첫 해 동안 여성의 임신을 권장하지 않습니다. 마지막으로, 임신 자체가 신장 기능에 해롭고 영구적인 영향을 미칠 수 있습니다.19,20 종합적으로 볼 때, 이러한 여러 요인은 생리학적 단계에서 개별화된 관리가 필요한 청소년을 포함하여 CKD를 앓고 있는 모든 여성에게 생식 관리를 제공하는 중요한 가치를 강조합니다.
그리고 사회적 전환. 이 서사적 검토에서는 CKD가 있는 청소년 및 젊은 성인 집단의 관리에 있어 여성의 생식 및 부인과적 고려사항을 광범위하게 요약할 것입니다.
행동 양식
CKD가 있는 청소년의 여성 생식 및 부인과 건강에 대한 요약을 제공하기 위해 첫 번째 저자(DHC)는 2개의 전자 소스, MEDLINE 및 Google Scholar를 검색했습니다. "생식 건강" 또는 "부인과"라는 용어는 "만성 신장 질환", "만성 신부전", "말기 신장 질환", "만성 신부전", "투석", "이식" 및 "이식"과 결합되어 있습니다. "신장학" 및 기타 관련 용어는 관련 문헌을 식별하는 데 도움이 되었습니다. 동일한 의료 주제 제목과 결합된 "피임", "월경", "성기능 장애" 및 "청소년"이라는 용어도 MEDLINE에서 검색되었습니다. 이러한 검색은 2021년 5월까지 완료되었습니다. 관련 기사의 참고 목록을 직접 검색했으며, 검색은 여성 건강에 대한 전문 지식을 갖춘 신장 전문의(SBA 및 SMD)의 주요 기사로 추가로 보완되었습니다. 이 검토에는 원본 데이터를 보고하는 원본 기사(즉, 무작위 대조 시험으로 인한 관찰 연구), 임상 실무 지침 및 체계적 검토가 우선적으로 포함되었습니다.
신장 질환과 월경주기
월경주기는 자궁출혈이 발생한 첫날부터 다음 첫날까지의 기간을 포함하며,21 건강한 월경주기는 24~38일 동안 지속되며 출혈은 #8일(평균 5일) 동안 발생합니다.22 세부정보 건강한 월경주기에 관한 내용은 다른 곳에 설명되어 있습니다.21,23
CKD에서는 시상하부-뇌하수체-난소 축의 붕괴로 인해 비정상적인 생식 호르몬 프로필이 발생하며, CKD가 진행됨에 따라 붕괴 정도도 증가합니다(그림 1).13,14,24 따라서 신부전 환자는 가장 심각한 호르몬 장애이며 대부분의 연구가 이 인구 집단에서 수행되었습니다.13,24 신부전의 경우 성선 자극 호르몬 방출 호르몬의 박동성 방출이 손상되어 난포 자극 호르몬과 황체 형성 호르몬 주기성이 부족해집니다.13 결과적으로 , 에스트라디올 수치는 상대적으로 낮게 유지되어 황체형성 호르몬의 급증과 배란을 억제합니다. 감소된 청소율과 증가된 생산량으로 인해 증가된 프로락틴 수치도 고리형성에 기여합니다.13,24,25 신부전에서 호르몬 이상의 가능한 메커니즘은 높은 프로락틴 수치가 시상하부-뇌하수체-난소 축으로 부정적으로 피드백되어 성선 자극 호르몬 방출을 억제한다는 것입니다. 호르몬 분비를 억제하여 성선 자극 호르몬 분비를 막아 비정상적인 자궁 출혈을 초래합니다.26-28 혈액 투석과 복막 투석으로 치료받은 4기 CKD 및 신부전을 앓고 있는 57명의 청소년 여성을 대상으로 한 전향적 연구에서 49%가 고프로락틴혈증을 앓고 있었습니다.29 참여자와 그렇지 않은 참가자를 비교할 때 월경 장애가 있는 사람들에게서 프로락틴 수치가 더 높았습니다.29
신장 질환 및 초경 연령
초경은 자궁 출혈이 처음으로 발생하는 시기이자 여성의 생식 수명이 시작되는 시기입니다. 건강한 청소년의 초경 평균 연령은 대략 12~13세입니다.30,31 일반 인구의 초경 시작과 관련된 여러 요인이 있습니다. 초경 연령에 따른 체질량지수(BMI), 키(32~34), 체중(35) 사이의 역관계가 발견되었습니다. 낮은 사회 경제적 지위가 초경 초기36,38,39 및 후기33 발병에 미치는 영향에 관한 연구 결과는 다양하지만, 2명의 친부모로 구성된 가족이 아닌 다른 사람과 함께 사는 사람들 사이에서 초기 초경이 보고됩니다. 도시 거주지와 흑인 인종/민족은 초기 초경과 관련이 있었지만, 이러한 차이는 부분적으로 사회경제적 지위에 기인할 수도 있고 아닐 수도 있습니다.33,34,38,40 점점 더 많은 보고에 따르면 초기 초경과 후기 초경과 건강에 좋지 않은 결과 사이의 연관성이 밝혀졌습니다. 심혈관 질환, CKD 및 전체 사망률의 위험을 포함합니다.41-43
그림 1. 신장 질환이 있는 여성의 시상하부-뇌하수체-난소 축. Ahmed SB, Ramesh S. 신장 질환이 있는 여성의 성호르몬. 신장 투석 이식, 2016년, 31권, 11호, 1787~1795페이지 ª 저자. ERA-EDTA를 대신하여 Oxford University Press에서 출판되었습니다. 모든 권리 보유.26 CKD, 만성 신장 질환; FSH, 난포 자극 호르몬; GnRH, 성선 자극 호르몬 방출 호르몬; LH, 황체 형성 호르몬.
초경 시작과 관련된 여러 요인을 고려할 때, CKD와 자궁 출혈 시작 사이의 연관성을 밝히는 것은 어렵습니다. CKD 4기 및 신부전으로 혈액투석과 복막투석 치료를 받은 57명의 청소년 여성을 대상으로 한 전향적 코호트 연구에서 Serret-Montaya 등은 원발성 무월경 참가자를 제외하고 초경 평균 연령이 12세라고 보고했습니다. 만성콩팥병의 주요 원인은 사구체신염(22.8%)과 신장 및 요로의 선천적 기형(22.8%)이었고, 대부분의 참가자는 건강한 영양상태를 보였습니다. 초경의 평균 연령은 비정상 자궁 출혈이 있는 경우와 없는 경우 모두 유사했지만 추정 사구체 여과율, 민족, 사회 경제적 지위를 포함한 정보는 보고되지 않았습니다. 초경 전에 CKD가 발병한 287명의 소녀를 대상으로 한 단면 연구에서 초경의 평균 연령은 12세였지만 10%는 초경이 지연되었습니다(초경 15달러로 정의). 이는 아프리카계 미국인 인종과 관련이 있습니다. 사구체 여과율, 코르티코스테로이드 사용, CKD 기간 연장 등을 고려하면 초경 지연이 저신장 위험을 암시할 수 있습니다.44
미국 소아과 학회(American Academy of Pediatrics)에서는 월경 주기가 여성 환자의 활력 징후라고 제안한 것처럼 신장 전문의의 관점에서 초경 연령을 인식하는 것은 중요한 고려 사항입니다.31 그럼에도 불구하고 75명의 신장 전문의(95%가 소아과)를 대상으로 한 연구에서는 , 5% 성인) 미국과 푸에르토리코에서 활동하는 Vasylyeva 등45은 17%가 청소년 환자의 초경 연령을 전혀/거의 기록하지 않았으며 3분의 1 이상은 환자의 마지막 월경 날짜를 전혀/거의 기록하지 않았다고 보고했습니다. 기간. 이러한 불일치는 신장 질환을 앓고 있는 청소년을 돌볼 때 이러한 성별별 요인을 고려하기 위해 신장 전문의가 초경 연령을 포함한 포괄적인 월경 기록을 수집해야 할 필요성을 강조합니다.
신장 질환 및 비정상적인 자궁 출혈
Abnormal uterine bleeding is defined as any disruption of a healthy menstrual cycle in terms of the volume of blood loss, duration, frequency, and regularity of menses.22 Abnormal uterine bleeding, particularly irregular or long ($40 days) menstrual cycles, has been associated with premature mortality in comparison to regular or short cycles in the general population.46 Abnormal uterine bleeding is also associated with absenteeism in school and work.47–49 In the general population of reproductive-aged women, the estimated prevalence of abnormal uterine bleeding is at least 10% to 30%,50 whereas heavy menstrual bleeding affects 30% of women throughout their reproductive lifespan.51 Heavy menstrual bleeding is defined as the loss of $80 ml of blood on each menstrual cycle, which is clinically indicated by 1 or more of the following factors: bleeding that lasts >7 days, bleeding that soaks through $1 menstrual product every hour for several hours, bleeding that requires simultaneous use of multiple menstrual products to manage flow, bleeding that requires a change of menstrual product during the night, or the presence of blood clots at least the size of a quarter.52,53 Abnormal duration of menses includes prolonged (>8일) 단축(<3 days) uterine bleeding, whereas the abnormal frequency of menses includes infrequent (>38일 간격) 및 자주(<24 days apart) uterine bleeding.22 Absent uterine bleeding is defined by an absence of menses for 90 days, and irregular uterine bleeding is defined by variation in cycle length by $10 days.
Among adolescents in the general population, the prevalence of heavy, infrequent, and absent menstrual bleeding is reported as 34%, 20%, and 8%, respectively.54 Nevertheless, information on abnormal uterine bleeding is sparse in the adolescent CKD population. A prospective cohort study found that >4기 CKD 및 신부전으로 투석 치료를 받은 청소년기 소녀의 50%가 비정상 자궁 출혈을 보고했습니다.29 더욱이, 기준 시점에는 54%가 규칙적인 월경 주기를 보고했지만 1년 후에는 47%만이 규칙적인 월경을 보고했습니다. 그럼에도 불구하고, CKD가 있는 폐경 전 성인 여성 집단에서는 비정상 자궁 출혈의 유병률이 높고 질병이 진행됨에 따라 점점 더 흔해지고 있습니다.13,14,24 혈액투석으로 치료받는 신부전증을 앓고 있는 18~42세 여성 17명을 대상으로 한 소규모 연구에서, 단 1명의 여성만이 규칙적인 자궁 출혈을 보고한 반면, 6명은 불규칙한 자궁 출혈을 보고했고, 10명은 자궁 출혈이 없었습니다.13 여성을 대상으로 한 단면 연구에서<55 years of age with kidney failure treated with hemodialysis and peritoneal dialysis,14 58% reported the absence of uterine bleeding. Furthermore, most of the menstruating women experienced irregular uterine bleeding, which was most often heavy menstrual bleeding. Abnormal uterine bleeding, especially heavy menstrual bleeding, is an important consideration in the CKD population, as potential implications include worsening anemia, increasing the need for erythropoietin-stimulating agents, and blood transfusions.24,55 This may be especially relevant for those in need of a kidney transplant, given the risk of sensitization. 24 A retrospective cohort study of 129 women with kidney failure (aged 41.6 14.2 years with follow-up for 9.5 10.2 years) treated with dialysis or kidney transplantation and followed by a gynecologist,15 78.7% had regular uterine bleeding before dialysis, though this decreased to 30.6% after dialysis initiation. The remaining participants reported infrequent (26%) or absent (43%) uterine bleeding after dialysis initiation.
우리는 CKD의 단계를 구분하는 비정상 자궁 출혈에 대한 구체적인 치료법을 알지 못합니다. 그럼에도 불구하고 비정상 자궁 출혈에 대한 가능한 치료는 환자의 신장 건강을 악화시킬 위험과 동반 질환, 금기 사항, 선호도, 청소년 및 젊은 성인에 대한 적합성에 대한 평가와 균형을 이루어야 합니다. 프로게스틴 단독 또는 에스트로겐-프로게스틴 복합 호르몬 피임법을 사용하는 호르몬 요법은 자궁 출혈을 일시적으로 개선할 수 있습니다.56 예를 들어, 프로게스틴 단독 자궁내 장치, 주사제, 피하 임플란트를 사용하는 경우 일부 개인은 수개월에서 1년 후에 출혈이 중단되는 것을 경험합니다. 초기에 불규칙하거나 과다한 출혈이 있었음에도 불구하고 사용합니다.53,56-58 복합 경구 피임약, 경피 패치 및 질 링도 출혈을 조절할 수 있으며, 호르몬이 없는 주(예: 장기/연장 주기) 없이 지속적으로 사용하는 경우 사용), 자궁 출혈 및 관련 증상을 예방할 수 있습니다.57,59 그러나 에스트로겐 함유 옵션은 혈전 위험을 증가시킨다는 점에 유의하는 것이 중요합니다.59 트라넥삼산, 다나졸 요법, 성선 자극 호르몬 방출 호르몬 작용제 및 비스테로이드성 항염증제 약물은 추가적인 치료 옵션이지만, CKD의 맥락에서, 특히 후자의 경우 위험과 사용 시기를 신중하게 평가해야 합니다.56
신장 질환과 관련하여 비정상 자궁 출혈이 만연하지만, 주로 미국과 푸에르토리코의 소아 신장 전문의로 구성된 연구에서 거의 90%가 비정상 자궁 출혈 관리에 전혀 자신감이 없거나 다소 자신감이 있다고 보고했습니다.45 또한, 미국과 캐나다의 성인 신장 전문의를 대상으로 한 연구에서 응답자의 65% 이상이 월경 장애를 포함한 여성 건강 문제에 대한 자신감이 부족하다고 보고한 반면60, 단지 15%만이 환자와 월경 불규칙에 대해 논의했다고 보고했습니다.61 이러한 결과 여성 CKD 환자의 부인과 진료에 대한 지식 격차를 강조하고, 이 중요한 환자 진료 분야에서 신장 전문의를 위한 접근 가능한 교육 자원 및 훈련의 필요성을 강조합니다.
신장 질환 및 생리 빈곤
생리빈곤은 자궁출혈에 대한 지식 부족과 월경 제품에 접근할 수 없는 상태로 정의되며62 사회경제적, 문화적, 정치적 장벽으로 작용합니다. CKD는 심각한 사회경제적 격차와 연관되어 있으며,63,64, 기간 빈곤은 CKD의 경제적 피해를 악화시킬 뿐입니다. 초경과 월경 관리는 청소년 여성 건강의 기본 측면이지만,65 교육과 자원의 부족으로 인해 월경 관리에 어려움을 겪게 되어 청소년 여성이 낙인, 수치심, 두려움, 불안에 대처하게 됩니다. 어떤 사람들에게는 교육, 건강, 복지에 직접적인 영향이 있습니다.66 기간 빈곤으로 인해 일부 젊은이들은 학년도의 최대 5분의 1까지 결석하게 됩니다.67 진료 예약을 위해 학교를 결석하는 것과 더불어 CKD 청소년은 더 큰 위험에 처할 수 있습니다. 결석으로 인해 성적 유지, 학업 성취도 저하, 학업 중단 등이 모두 심리사회적 안녕과 삶의 질을 저하시킵니다.68,69 마지막으로, CKD가 있는 월경 개인의 기간 빈곤, 사회 경제적 지위 및 삶의 질에 초점을 맞춘 연구는 없지만 국가 소득 수준도 안전한 월경 제품 및 위생 관리 시설에 대한 접근에 영향을 미칠 수 있습니다.63,64,70–72
