만성 신장 질환 및 급성 심부전 환자를 위한 급성 치료 방법이 여기 있습니다!

중년 남성 환자가 주로 "1일 동안의 심장 피로, 숨가쁨 및 호흡곤란"을 주소로 내원하였다. 입원 하루 전 감기에 노출된 후 심장 피로와 숨가쁨을 느끼기 시작했다. 호흡 곤란, 흉부 압박감, 기침, 가래 불편감, 황색 화농성 가래, 특히 밤에 복부 팽만감, 식욕 부진, 기립 호흡 및 기타 불편 함을 동반하며 흉통, 발열 및 야간 발한 및 기타 불편 함은 없습니다.

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병원 밖에서는 별다른 치료가 없었고 증상은 호전되지 않고 점차 악화됐다. 나는 오늘 치료를 위해 우리 병원에 왔습니다. 외래 환자는 "심부전"으로 우리 부서에 입원했습니다. 체중에는 변화가 없었다.

병력: 제2형 당뇨병의 병력이 10년 이상 있었습니다. 그는 혈당 강하제와 인슐린 주사를 정기적으로 복용하지 않았습니다. 그는 수년 동안 고혈압의 병력이 있었습니다. 수축기 혈압은 180mmhg로 높았다. 저희 병원의 투석치료는 "간염, 결핵" 등의 감염병력, 약물알레르기력, 식품알레르기력, 외상력, 수술력, 수혈력, 예방 접종의 역사.

전문의 진찰: 경정맥 채움, 양쪽 폐에서 거친 호흡음, 축축한 소리와 마른 소리, 심박동 확대, 심박수: 분당 50회, 규칙적인 심장 박동, 각 판막 부위에서 잡음이 들리지 않음, 편평하고 부드러운 복부, 작은 간 및 비장, 칼 아래의 압통, 반동 압통 및 근육 긴장 없음, 정상 장음, 양쪽 하지의 경미한 부종.

보조 검사:

심전도 프롬프트: 동리듬, 완전 좌측 번들 브랜치 블록;

심근경색의 3개 항목: 트로포닌 I 0.02 ng/ml;

전해질: 칼륨 7.60mmol/L, 칼슘 1.44mmol/L; 5가지 유형의 혈구 분석: 백혈구 7.65×109/L, 호중구 백분율86.10%, 적혈구 2.75×1012/L, 헤모글로빈 94g/L.

간 기능 및 심근 효소 스펙트럼 17개 항목: 총 단백질 53.8g/L, 글로불린 17.7g/L, 총 빌리루빈 3.0μmol/L, 젖산탈수소효소 305.{{11} } U/L, -hydroxybutyrate dehydrogenase 232.0 U/L, 크레아틴 키나제 동종효소 25.0 U/L.

심장 색 도플러 초음파: 경미한 승모판 역류, 좌심실 벽의 정상 높은 선과 함께 관상 동맥 심장 질환 변화에 따라 혈압을 관찰하는 것이 좋습니다. 가벼운 삼첨판 역류, 가벼운 역류를 동반한 대동맥 판막 변성, 심낭 삼출.

흉부 CT:

1. 양쪽 폐에 반점과 줄무늬가 흩어져 있고 소엽간격이 두꺼워져 있다. 폐부종과 약간의 염증이 고려될 수 있습니다. 치료 후 재검사를 받는 것이 좋습니다.

2. 좌심방과 좌심실이 확대됩니다. 각 심실의 밀도가 감소하여 빈혈을 시사합니다. 소량의 심낭 삼출액; 대동맥 벽과 대동맥 판막의 점상 석회화.

초기 진단:

관상 동맥 죽상 경화성 심장 질환? 확장 심장 원, 동 리듬, 심장 기능 등급 IV, 전체 심부전, 만성 심부전의 급성 악화;

지역사회 획득 폐렴;

제2형 당뇨병;

3등급 고혈압(매우 높은 위험);

만성 신부전 요독기(경증 신장 빈혈);

고칼륨혈증;

저칼슘혈증.

입원 후 지속적인 산소 흡입, 심전도 모니터링, 항염증을 위한 메틸프레드니솔론 숙신산 나트륨 주사, 항감염을 위한 세프타지딤, 혈관 확장 및 혈압 강하를 위한 니트로글리세린, 심장 기능 개선을 위한 이뇨를 위한 푸로세마이드 주사, 즉각적인 투석.

질문 토론

★ 1. 환자는 고혈압과 당뇨병의 병력이 있습니다. 만성 신부전의 원인은 무엇입니까?

고혈압성 신증에서 고혈압의 병력은 신장 손상이 선행됩니다. 단백뇨는 고혈압이 5년 이상 지속된 후에 발생합니다. 경도에서 중등도의 단백뇨와 혈뇨는 드뭅니다. 초기 단계는 주로 야간 빈뇨 및 소변 농축으로 나타납니다. 감소, 신장 세뇨관 기능의 손상이 가장 심하고 사구체 손상보다 선행하며 소변에 혈액 세포와 같은 형성 요소가 적습니다. 그리고 종종 다발성 장기 손상과 결합됩니다 : 좌심실 비대, 안저 혈관 질환, 뇌 혈관 질환 등 후기 단계에서 B- 초음파는 양쪽 신장이 수축하는 것을 보여줄 수 있으며 CT 검사는 신장 표면에 세분화 된 불균일을 나타낼 수 있습니다. 주요 병리학 적 변화.

당뇨병성 신증은 당뇨병의 과거력이 뚜렷하고, 미세알부민뇨, 초기 당뇨병성 신증을 의심해야 하는데, 이는 제2형 당뇨병이 당뇨병성 망막증과 동반되면 진단이 가능하기 때문입니다. 병력이 일치하지 않거나 병력이 없는 경우 신생검에 의존해야 한다. 임상적으로는 요 알부민 배설률, 신기능, 사구체 여과율 등이 당뇨병성 신증의 등급 기준으로 사용된다. 사구체 기능 손상이 주요 원인이며 만성 신부전 단계의 일부 환자에서도 B-초음파를 사용할 수 있습니다. 신장은 크기가 정상으로 보입니다.

★ 2. 환자는 투석기간 중 갑작스런 호흡곤란이 있어 당원에서 장기유지 혈액투석 치료(주 2회, 회당 4시간)를 받았다. 투석 기간 동안 체중이 많이 늘었고 관상동맥성심장병의 병력이 있었는데, 만성심부전의 급성악화나 신부전으로 인한 대사성산증에 의한 것인지?

급성 심부전은 종종 호흡곤란, 억지로 앉기, 창백한 안색, 청색증, 과민성 등, 지속적인 혈압 강하 또는 심지어 쇼크로 나타나며, 폐부종과 결합되면 지속적인 천명, 과민성, 숨가쁨을 동반한 공포감. 빈도가 증가하고 일부는 분홍색 거품 가래를 기침합니다.

만성 신부전에서는 GFR이 감소하고 신장 배설 기능 장애로 인산, 황산, 기타 산성 물질 등의 대사산물이 정체되고 고염소혈증(또는 양성 염화물)이 높은 음이온차산증이 나타날 수 있다.

경미한 대사성 산증의 호흡 상태에는 명백한 이상이 없을 수 있습니다. 산증의 정도가 악화되면 호흡률이 빨라지고 진폭이 깊어질 수 있습니다. 심각한 대사성 산증이 발생하면 Kussmaul 호흡이 나타날 수 있으며, 이는 흡기가 깊어지고 숨을 내쉴 때 속도가 빨라집니다. 그 원리는 산증이 중추수용체와 주변수용체에 의해 자극되면 호흡중추를 흥분시켜 이산화탄소의 제거를 증가시키고 이산화탄소의 분압을 감소시켜 일정한 보상을 얻는 것이다.

환자가 혈액가스 검사를 받지 않았을 때 호흡곤란의 원인은 어떻게 판단하나?

환자의 발병 초기에 심장 박동이 상당히 빨라졌고(150-180 beats/min), 숨가쁨, 기립성 호흡, 경정맥 확장, 혈압이 180mmHg에 달했고 양쪽 다리의 부종을 동반했으며, 흉부 CT상 폐부종 소견이 있어 관상동맥질환을 의심하고 급성 심부전과 함께 니트로글리세린을 투여하여 혈관을 확장시켜 혈압을 낮추고 푸로세마이드 주사 이뇨제 등의 치료를 시행하였다. 그러나 환자는 이뇨 후 6시간 동안 소변을 배설하지 않았다. 환자는 고칼륨혈증이 있었고, 병력과 함께 대사성 산증으로 합병증을 앓았을 가능성이 높으며, 위산교정, 이뇨, 고장성 당, 칼슘 등으로 치료가 가능하나, 이 환자는 급성 투석을 나타냄 .

★ 3. 환자가 경험한 부정맥의 종류와 원인은 무엇이었습니까?

언뜻 보면 QRS가 넓고 심전도에서 변형되어 첫 반응은 심실성 부정맥이지만 자세히 보면 심실 융합파와 심실 포착이 없고 정현파가 아니다. 마음이 조금 편안해집니다. 상급자와 상의한 후 다음을 고려하십시오. 완전한 왼쪽 번들 분기 차단, 그런데 이 부정맥이 발견되는 이유는 무엇입니까? 고칼륨혈증 때문인가요?

치료의 다음 단계는 무엇이어야 합니까?

높은 칼륨이 심장에 미치는 영향은 높은 칼륨 조건에서 이온 투과성 및 막 전위의 변화로 나타나며, 그 결과 심장의 자동성, 전도 및 흥분성의 변화가 나타납니다.

심근 세포의 환경에는 Na 플러스 , K 플러스 , Ca2 플러스 세 종류의 이온 채널이 있습니다. 개폐에 대해서만 논의됩니다. 다음 표는 심장의 활동 전위와 심장의 탈분극 및 재분극 과정 사이의 해당 관계를 나열합니다.

일반적인 고칼륨혈증은 주로 심근 수축 기능 감소, 낮고 둔탁한 심음, 느린 심박수, 방실 차단, 심실 세동 및 심정지로 나타납니다.

고칼륨혈증은 먼저 재분극에 영향을 미치며 급속한 재분극 기간이 끝날 때 칼륨 유출이 급격히 증가하여 T파 피크를 일으키고, 급속한 재분극의 초기 및 고원 단계에서 칼륨 유출이 증가하여 ST-분절 억제를 유발합니다. 그런 다음 초기 탈분극에 추가로 영향을 미치고, 혈중 칼륨 상승은 막의 휴지 전위의 절대값을 증가시켜 탈분극을 늦추고 자기 훈련, 전도 및 성적 자기 훈련을 감소시킵니다. 감소된 셀 컨덕턴스는 PR을 연장하고 전도 차단을 유지하며 작업 셀은 P파와 QRS파의 확장, 단축 및 균등화로 나타날 수 있습니다.

Different blood potassium levels have different ECG manifestations. When the blood potassium is >6mmol/L, 기지에 좁고 날카로운 T파가 있을 것입니다. 혈중 칼륨이 7-9mmol/L이면 PR 간격이 길어지고 P파가 사라지고 R파가 나타납니다. 감소 등; 혈중 칼륨이 9-10mmol/L일 때 사인파가 나타나고 QRS 복합파가 길어지며 T파가 높고 날카롭습니다.

병력과 함께 고칼륨혈증에 의한 것으로 1차적으로 유추하였다. 혈액투석 후 환자의 심장피로와 호흡곤란 증상이 크게 호전되었고, 혈중 칼륨이 회복되자 심전도에서 QRS도 점차 회복되어 결국 퇴원하였다.

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