외상 후 스트레스 장애의 병력 및 신장 이식 후 결과
Mar 11, 2022
아쉬미타 시와코티1|프라빈 K. 포투쿠치2,3|Fridtjof Thomas4|압두자파르 가이포브5|매니쉬 탈와르6,7|바산티 발라라만6,7|오르솔랴 체프레칼7,8|야자와 마사히코7|엘라니 스트레자9|제임스 D. Eason6,7|Kamyar Kalantar-Zadeh9|Csaba P. Kovesdy2,10|Miklos Z. Molnar2,6,7,8
1테네시주 멤피스에 있는 테네시대학교 보건과학센터 의과대학
2테네시 주 멤피스에 있는 테네시 대학교 건강 과학 센터의 신장학부 3IHOP, 대학원 건강 과학 대학, 테네시 주 멤피스에 있는 테네시 대학교 건강 과학 센터 4테네시 대학교 멤피스 건강 과학 센터 예방의학과 테네시 5나자르바예프 의과대학 의과대학 아스타나, 카자흐스탄
6Methodist University Hospital Transplant Institute, 멤피스, 테네시
7테네시주 멤피스에 있는 테네시대학교 보건과학센터 외과 이식외과과
8헝가리 부다페스트 Semmelweis 대학교 이식외과
9캘리포니아 어바인대학교 신장학부
10테네시주 멤피스 멤피스 재향군인 의료센터 신장과
통제되지 않는 경우 외상 후 스트레스 장애(PTSD)의 병력은 다음과 같은 금기 사항을 나타냅니다.신장 이식. 그러나 이전의 대규모 연구에서는 PTSD의 이식 전 병력과 이식 후 결과 사이의 연관성을 평가하지 않았습니다. 우리는 이식을 받은 4479명의 미국 참전용사를 조사했습니다. PTSD의 병력 진단은 검증된 알고리즘을 기반으로 했습니다. 측정된 공변량을 사용하여 일치하는 코호트(n=560)를 생성했습니다. 이식 전 PTSD와 이식 기능이 있는 사망, 모든 원인 사망 및 이식 손실 사이의 연관성을 생존 모델에서 조사했습니다. 이식 후 약물 불순응은 보장된 일수 비율(PDC)을 사용하여 평가되었습니다. 4479명의 참전용사 중 282명(6.3%)이 PTSD 병력이 있었다. 기준선에서 코호트의 평균 연령 ± 표준 편차(SD)는 61 ± 11세였고, 91%는 남성이었고, 환자의 66%와 28%는 각각 백인과 아프리카계 미국인이었습니다. PTSD의 병력이 없는 환자와 비교할 때, PTSD의 병력이 있는 환자는 기능적인 이식편을 사용할 때 유사한 사망 위험이 있었습니다(하위 위험 비율[SHR] 0.97, 95% 신뢰 구간[CI] {{ 14}}.61-1.54), 모든 원인 사망(1.{2{26}}}}5, 0.69-1.58) 및 이식편 손실(1.09, 0.53-2.26). 또한 PTSD 병력이 있는 환자와 없는 환자에서 면역억제제 PDC에 차이가 없었다(PDC: 98±4% 대 99±3%,P = 타크로리무스의 경우 .733; PDC: 99 ± 4% 대 98 ± 7%,P 미코페놀산의 경우=.369). 말기 미국 참전용사들의 PTSD 병력신장질병그 자체로 퇴역 군인이 이식 고려 대상에서 제외되어서는 안 됩니다.
키워드
임상 연구/실천, 역학, 이식 생존, 의료 서비스 및 결과 연구,신장 이식/신장학,환자 생존
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1 | 소개TION
신장이식말기 신질환 환자에게 선택되는 치료법이다.1그러나 장기 가용성과 대기자 명단에 있는 환자 수 사이에는 계속해서 큰 격차가 있습니다. 장기 조달 및 이식 네트워크에 따르면 현재 (2018년 8월) 94 893명의 환자가 대기자 명단에 있습니다.신장이식, 반면에 사용할 수 있는 기증자 수신장이식9356입니다.2사용 가능한 장기의 낭비를 방지하고 좋은 이식 후 결과를 보장하기 위해 철저한 의학적, 외과적, 재정적, 심리사회적 평가를 수행하여 환자가 적절한 이식 대상인지 여부를 결정합니다.
공존하는 정신 질환은 부분적으로는 의학적 치료 불순응과 같은 행동적 요인과 면역 및 스트레스 반응의 수정과 같은 생리학적 요인으로 인해 이식 결과가 좋지 않은 원인으로 제안되었습니다.3,4이식 평가 과정에서 정신 건강 장애에 대한 구체적인 지침은 확실한 질적 증거의 부족으로 인해 방해를 받습니다. 이식 프로그램에는 일반적으로 정신 건강 문제에 대한 몇 가지 형태의 평가가 포함되지만 정신 건강을 평가하는 가장 좋은 방법과 이식에 대한 절대적인 금기 사항에 대한 합의가 부족합니다.5‐7여러 지침은 활동성 정신병을 구성하는 것에 대한 명확한 정의 없이 활동성 정신병을 절대 금기로 나열합니다. 또한, 활성 약물 남용 및 약물 불순응은 절대 금기 사항으로 나열되어 있습니다.5,6,8둘 다 정신과 질환이 있는 환자에게 매우 만연합니다.
정신 장애 진단 및 통계 편람 제5판(DSM-5)에 정의된 외상 후 고통 증후군(PTSD)은 침입과 관련된 심각하거나 생명을 위협하는 외상 사건에 노출된 후 발생하는 스트레스 관련 장애입니다. 사건과 관련된 증상(예: 악몽, 회상), 사건과 관련된 자극 회피, 인지 및 기분의 부정적인 변화, 초기 외상 사건 후 1개월 이상 지속되는 각성과 반응성의 현저한 변화 .9일반 미국 인구에서 평생 PTSD의 유병률은 6.1%에서 8.3% 사이로 추정됩니다.10,11PTSD는 신체의 스트레스 반응 변형 및 염증 유발 상태와 관련이 있는 것으로 가정되었습니다.12여러 연구에서 PTSD를 심장 대사 질환의 위험 요소이자 급성 심근 경색, 천식 및 암과 같은 동반 질환에서 좋지 않은 결과의 예측 인자로 확인했습니다.13‐17PTSD는 또한 다른 정신과적 동반질환(우울증, 불안), 약물 남용, 약물 및 후속 조치 불순응과 관련이 있는 것으로 나타났습니다.13,18‐20
PTSD와 동반이환, 약물 남용 및 불량한 순응도의 연관성으로 인해 PTSD 환자는 이식 후보로 고려될 때 호의적으로 보이지 않을 수 있습니다. 또한 대부분의 이식 프로그램은 PTSD와 같은 심리사회적 상태의 병력을 이식에 대한 상대적 또는 절대적 금기로 간주합니다.21,22그러나 이식 전 PTSD와 이식 후 결과 또는 이식 접근성의 관계에 대한 데이터는 희박합니다. 이전 연구에서는 이식 후 PTSD가 신체적, 정신적 건강과 관련된 삶의 질 악화와 관련이 있음을 보여주었습니다.23PTSD의 존재와 약물 순응도 사이의 연관성은 상충됩니다.24,25결과적으로, PTSD 이식 전 병력과 이식편 및 이식 후 환자 결과 사이의 연관성은 여전히 불확실합니다.
이 지식 격차를 해결하기 위해 우리는 이식 전후의 미국 참전용사들로 구성된 전국적으로 대표되는 대규모 코호트를 사용하여 이식 전 PTSD의 병력과 이식 후 모든 원인 사망률, 기능 이식편으로 인한 사망, 이식편 손실 및 약물 준수와의 연관성을 조사하는 것을 목표로 했습니다. 데이터. 우리는 이식 전 PTSD의 병력이 사망, 이식편 손실 및 약물 불순응의 더 높은 위험과 관련이 있다고 가정했습니다.
시스탄체~할 수 있다신장 질환을 치료하다개선하다신장 기능
2|재료 및 방법
2.1 | 데이터 소스 및 집단 정의
우리는 신대체로 전환하는 후기 비투석 의존성 만성 신장 질환(NDD-CKD)을 가진 미국 퇴역 군인을 대상으로 한 후향적 코호트 연구인 만성 신장 질환의 치료 전환(TC-CKD) 연구에서 신장 이식 수혜자의 종단 데이터를 분석했습니다. 2007년 10월 1일부터 2015년 3월 31일까지 치료.26,27총 102 477명의 미국 퇴역 군인이 USRDS(미국 신장 데이터 시스템)에서 출처 인구로 확인되었습니다. 선제적 신장 이식을 받았거나 투석 요법으로 전환한 후 이후에 신장 이식을 받은 개인만이 출처 모집단에 포함되었습니다. 코호트 정의를 위한 알고리즘은 그림 1에 나와 있습니다. 이식된 적이 없는 환자(n=97 220)와 PTSD의 병력을 포함한 동반이환 상태에 대한 정보가 없는 환자(n=531)는 제외했습니다. 그 결과 4479명의 환자가 연구 대상이 되었습니다. 이 4,479명의 환자로부터 560명의 신장 이식 수혜자를 포함하여 정확하고 성향 점수 일치된 코호트가 생성되었습니다.
2.2 | 노출 변하기 쉬운
이식 전 PTSD의 병력에 대한 정보는 재향군인회(VA) 입원환자 및 외래환자 의료 통계 분석 시스템 데이터 세트와 국제질병분류 9차 개정판을 사용하여 VA/Medicare & Medicaid 서비스 센터(VA/CMS) 데이터에서 추출되었습니다. 임상 수정(ICD-9-CM) 진단 코드(메디케어 제공자 분석 및 검토, 외래 환자, 보균자 및 입원 환자 파일). 우리는 Gravely et al에 의해 설명된 검증된 알고리즘을 사용했습니다.28신장 이식 전 외래 또는 입원 환자 의료 기록을 사용하여 PTSD의 병력을 정의합니다. PTSD ICD-9-CM 진단 코드(309.81)의 인스턴스가 2개 이상 있거나 정신 건강/PTSD 방문에 대한 PTSD ICD-9-CM 진단 코드 및 임상 중지 코드가 하나 이상 있는 경우 PTSD가 식별되었습니다. 환자의 신장 이식일 2년 전.28‐30
2.3 | 공변량
USRDS 환자 및 의료 증거 양식의 데이터를 사용하여 신장 이식 당시 환자의 기본 인구 통계학적 특성을 결정했습니다. ICD-9-CM 진단 및 현재 절차 용어 코드를 사용하여 VA 입원 환자 및 외래 환자 의료 통계 분석 시스템 데이터 세트와 VA/CMS 데이터(Medicare Provider Analysis and Review Outpatient , 캐리어 및 입원 환자 파일). 약물 데이터는 CMS 데이터(메디케어 파트 D)와 VA 약국 조제 기록 모두에서 수집되었습니다. 이식 전 24개월 이내에 최소 1회의 약물 투여를 받은 환자는 이러한 약물로 치료를 받은 것으로 기록되었습니다. 실험실 데이터는 이전에 설명한 대로 VA 연구 데이터베이스에서 얻었습니다.7,31,32,베이스라인 값은 24개월의 이식 전 기간 동안 각 공변량의 평균으로 정의되었습니다.
2.4 | 평가 의 약물 부착 그리고고집
각 타크로리무스 및 미코페놀산 처방에 대한 자세한 정보는 치료 후 첫 1년 동안 수집되었습니다.신장 이식CMS 데이터(Medicare 파트 D)와 VA 약국 조제 기록을 모두 사용하여 성향 점수 일치 환자의 하위 코호트(tacrolimus의 경우 n=348 및 mycophenolic acid의 경우 n=119). 보장 일수(PDC) 및 약물 지속성을 계산했습니다. PDC에 대한 자세한 설명은 이전에 게시되었습니다.7,27,33‐35그림 S1–S2는 다양한 준수 방법에 대한 계산의 그래픽 설명을 보여줍니다.
간단히 말해서, PDC는 측정 기간 동안 약물이 가용한 날짜의 비율로 정의되었으며, 한도는 100%입니다.34,35색인 날짜는 이식 후 처음으로 사용 가능한 처방의 날짜였습니다. 마지막 처방은 이식 1년차 이전에 조제되어야 했으며, 이식 1년차 이후까지 공급이 지속되었는지 여부와 관계없이 전체 처방 기간이 분모에 포함되었다. 외래 처방만 고려했습니다. 약물 지속성을 위해 다음 알고리즘이 사용되었습니다. 지속성은 환자가 30일을 초과하지 않는 간격으로 각 후속 처방을 다시 조제하는 경우 1(현재)로 코딩되었습니다. 그렇지 않으면 0(없음 또는 비지속적)으로 코딩되었습니다.35
2.5 | 결과 평가
관심의 주요 결과는 사망, 이식편 손실 및 신장 이식 후 면역억제제 준수였습니다. 모든 원인으로 인한 사망률 데이터, 중도절단 사건 및 관련 날짜는 VA 및 USRDS 데이터 소스에서 가져왔습니다.
2.6 | 통계 복수
기준선 환자 특성은 PTSD 이력의 유무에 따라 요약되었고 범주형 변수의 경우 백분율로 표시되고 연속 변수의 경우 평균 ± 표준 편차(SD) 또는 중앙값 및 사분위수 범위(IQR)로 표시되었습니다. PTSD의 병력이 있는 환자와 없는 환자 사이의 차이는 정확한 및 성향 점수 매칭의 조합 전후의 표준화된 차이를 사용하여 평가되었습니다.
두 그룹이 모든 주요 공변량에 대해 균형을 이루도록 하기 위해 주요 변수에 대한 정확한 일치와 나머지 변수에 대한 성향 점수 일치를 결합하여 PTSD가 있거나 없는 환자의 일치된 코호트를 만들었습니다.36성별, 인종, 기증자 유형(생존 대 사망) 및 당뇨병과 같은 변수에 대해 정확한 일치를 수행했습니다. 성향 점수 계산은 선험적으로 선택된 추가 10개 변수(이식 시 연령, Charlson Comorbidity Index[CCI], 천연 비타민 D 사용, 서비스 연결, 흡연 상태, 우울증, 아스피린 사용, 알파 차단제 사용, 사용 다변량 로지스틱 회귀 모델(표 S1) 및 문헌 검토를 사용하여 PTSD의 예측 변수를 기반으로 칼슘 채널 차단제 및 칼륨 보존 이뇨제의 사용). 앞의 4개 변수에 대한 정확한 일치가 소수의 환자를 포함하는 하위 그룹을 생성할 때 각 성향 점수 모델에 대해 포함된 10개의 추가 공변량 중 제한된 수만 사용되었습니다. 하위 그룹의 이벤트 수가 너무 적어 이러한 모델을 추정할 수 없는 경우 이식 연령과 CCI를 직접 일치시켰습니다(자세한 내용은 표 1 및 표 S2 참조).
사전에 정의된 결과는 다음과 같습니다.
1.모든 원인 죽음 분석, 추적관찰 기간의 시작은 신장 이식일이었고, 환자는 사망 또는 추적관찰 소실을 포함한 기타 중도절단 사건, 또는 추적관찰 기간이 종료될 때까지 추적하였다.26,27이 분석을 위해 Kaplan-Meier 방법과 Cox 비례 위험 회귀를 사용했습니다.
2.기능 이식편으로 사망분석에서 추적관찰 기간의 시작은 신장이식일이었고, 환자는 사망 또는 이식 상실, 추적 상실 또는 추적 기간 종료(9월 1일, 2015).26,27이 분석을 위해 우리는 경쟁 위험 회귀(Fine and Gray37), 여기서 일차 결과는 사망이고 경쟁 결과는 이식편 손실이었습니다. 데이터는 추적 손실 또는 추적 기간 종료에 대해 중도절단되었습니다.
3.이식 손실분석에서 추적관찰 기간의 시작은 신장이식일이었고, 이식편 손실 또는 사망, 추적 손실, 또는 추적 기간 종료를 포함한 기타 사건까지 환자를 추적하였다.26,27이 분석을 위해 우리는 경쟁 위험 회귀(Fine and Gray37), 여기서 일차 결과는 이식편 손실이고 경쟁 결과는 사망이었습니다. 데이터는 추적 손실 또는 추적 기간 종료에 대해 중도절단되었습니다.
4. 마지막으로면역억제제 순응도, 우리는 타크로리무스와 미코페놀산에 대한 보장 일수(PDC) 및 약물 지속성 비율을 계산했습니다. 면역억제제에 대한 PDC의 평균 ± 표준편차(SD)를 다음을 사용하여 비교했습니다.t-검정, 카이제곱 테스트는 다양한 면역억제제에 대한 약물 비지속성을 비교하는 데 사용되었습니다.
우리는 주요 결과의 견고성을 평가하기 위해 몇 가지 민감도 분석을 수행했습니다. 이전에 규정된 대로 조정되지 않은 다변수 조정된 경쟁 위험 회귀 및 Cox 비례 위험 모델을 사용하여 전체 모집단에서 연관성을 조사했습니다. 다변수 조정 모델에서 이식 연령, 성별, 인종/민족, 서비스 연결, 결혼 상태, 소득, 흡연 상태, 이식 기증자 유형(사망 vs 생존), 투석 유형 양식, CCI, 동반 질환의 존재(말초혈관 질환, 뇌혈관 질환, 치매, 소화성 궤양 질환, 악성 종양, 간 질환, 당뇨병, 우울증), 약물 사용(인 결합제, 활성 비타민 D(천연 또는 활성), 레닌-안지오텐신 -알도스테론계 억제제, 알파-차단제, -차단제, 칼슘 채널 차단제, 혈관 확장제, 인슐린, 이뇨제, 스타틴, 항협심증제, 항응고제, 혈전용해제, 아스피린, 디기탈리스 및 에리트로포이에틴 자극제).
성별, 인종, 기증자 유형, 당뇨병 유/무, 선제 이식에 따라 계층화된 환자의 하위 그룹에서도 연관성을 조사했습니다. 잠재적 상호 작용은 관련 상호 작용 용어를 포함하여 공식적으로 테스트되었습니다.
Finally, we performed a sensitivity analysis where we adjusted for variables (comorbid depression, usage of active vitamin D, aspirin, beta‐blockers, alpha‐blockers, calcium channel blockers, his‐ tory of smoking, service connection, and serum phosphorus level), showing a standardized difference >|0.2| 일치하는 코호트에서.
보고됨P 값은 양면이었고 다음에서 유의한 것으로 보고되었습니다.<0.05 for="" all="" analyses.="" all="" analyses="" were="" conducted="" using="" sas="" version="" 9.4="" (sas="" institute="" inc.,="" cary,="" nc)="" and="" stata/mp="" version="" 15="" (stata="" corporation,="" college="" station,="" tx).="" the="" study="" was="" approved="" by="" the="" institutional="" review="" boards="" of="" the="" memphis="" and="" long="" beach="" va="" medical="" centers,="" with="" exemption="" from="" informed="">
3 | 결과
3.1 | 기준선 형질
기준선에서 코호트의 평균 ± SD 연령은 61 ± 11세였고, 91%는 남성이었고, 환자의 66%와 28%는 각각 백인과 아프리카계 미국인이었습니다. 이식의 18%는 선제적 이식이었고, 받는 사람의 63%는 기혼이었고, 환자의 57%는 당뇨병이었습니다. 전체 코호트에서 우리는 각각 282명과 4197명의 PTSD 병력이 있는 환자와 없는 환자를 확인했습니다. PTSD 상태의 병력으로 분류된 환자의 기준 특성은 표 1에 나와 있습니다. 원래 코호트(n=4479)에서 PTSD 병력이 있는 환자는 남성일 가능성이 더 높았고 현재 흡연자인 백인은 여러 동반 질환의 유병률이 더 높았고 항고혈압제를 투여받을 가능성이 더 높았습니다. 이러한 차이는 매칭 후에 크게 사라졌습니다(표 1).
3.2 | 기능이 있는 죽음 부정 이득
중앙값 2년의 추적 기간 동안 총 72명의 사망(13%)이 발생했습니다(조발생률, 환자 1000년당 47명, 95% 신뢰 구간[CI] 37-59). 조 사망률은 PTSD의 병력이 있는 환자(33[12%] 사망, 1000환자년당 45명, 95% CI 32-63)와 PTSD의 병력이 없는 환자(39[14%] 사망, 1000명의 환자-년 당 49, 95% CI: 36-68), 그림 2A에 나와 있습니다. 에 비해
PTSD의 병력이 없는 환자, PTSD의 병력이 있는 환자는 일치하는 코호트 전체에서 경쟁 위험 회귀에서 이식 기능이 있는 유사한 사망 위험이 있었습니다(하위 위험 비율[SHR] {{0}}.97, 95% CI 0.61-1.54)(표 2), 다른 하위 그룹(그림 3A) 및 교란 요인 조정 후 전체 코호트(SHR 1.08, 95% CI 0.73-1.59, 표 S3-S4) 또는 불균형 교란 요인에 대한 조정 후(표 S5).
3.3 | 모든 원인 죽음
PTSD의 병력이 없는 환자와 비교하여 PTSD의 병력이 있는 환자는 일치된 코호트 전체에서 유사한 모든 원인으로 인한 사망 위험이 있었습니다(위험 비율[HR] 1.{3}}5, 95% CI 0 .69-1.58, 표 2), 교란 요인에 대한 조정 후(HR 1.17, 95% CI 0.83-1.65, 표 S3-S4) 또는 불균형 교란 요인에 대한 조정 후(표 S5) 다른 하위 그룹(그림 3B) 및 전체 코호트에서 ).
3.4 | 부정 이득 손실
총 29건의 이식편 손실(5%)이 발생했습니다(1{25}}00 환자-년 당 조 발생률 19, 95% CI 13-27). 조 이식편 손실률은 PTSD의 병력이 있는 환자(15[5%] 이식편 손실, 1000 환자-년당 20명, 95% CI 12-34)와 PTSD의 병력이 없는 환자(14[5%])에서 유사했습니다. 이식편 손실, 1000명의 환자-년 당 18, 95% CI 11-34), 그림 2B에 나와 있습니다. PTSD의 병력이 없는 환자와 비교하여 PTSD의 병력이 있는 환자는 일치하는 코호트 전체(SHR 1.09, 95% CI 0.53-2.26, 표 2)에서 경쟁 위험 회귀에서 유사한 이식편 손실 위험을 다른 하위 그룹에서 보였습니다(그림 3C ), 교란 요인에 대한 조정 후(SHR 1.02, 95% CI 0.56~1.85, 표 S3~S4) 또는 불균형 교란 요인에 대한 조정 후(표 S5) 전체 코호트에서.
3.5 | 약물 불순응
일치된 코호트의 560명의 환자 중 348명의 환자가 타크로리무스 처방을 받았습니다. 이식 후 첫 해에 타크로리무스의 평균 PDC는 98±3%였다. PTSD(PDC:
98 ± 4% 대 99 ± 3% ,P = .733). 또한, 약물 요법의 30일 지속도 PTSD 병력이 있는 환자와 없는 환자에서 유사했습니다(98% 대 99%,P = .409).
성향 일치 코호트의 560명의 환자 중 119명이 마이코페놀산 처방을 받았습니다. 이식 후 첫 해에 mycophenolic acid의 평균 PDC는 98±5%였습니다. PTSD의 병력이 있는 환자와 없는 환자의 PDC에는 차이가 없었습니다(PDC: 99 ± 4% 대 98 ± 7%,P = .369). 또한 약물 요법을 통한 30일 지속도 PTSD 병력이 있는 환자와 없는 환자에서 유사했습니다(96% 대 98%,P = .630).
4 | 논의
이 대규모 전국적 사건에서신장 이식미국 참전용사, 우리는 PTSD의 병력이 있는 수령인이 PTSD의 병력이 없는 수령인과 비교하여 유사한 생존 및 이식 손실 위험이 있음을 발견했습니다. 또한, 우리는 PTSD의 병력이 있는 이러한 수혜자들이 이 진단을 받지 않은 상대와 비교하여 유사한 이식 후 면역억제 약물 순응도를 가지고 있음을 보여주었습니다.
우리가 아는 한, 우리 연구는 이식 전 PTSD와 신장 이식 후 결과 사이의 연관성을 평가한 첫 번째 연구입니다. PTSD와 이식 결과 사이의 관계를 평가한 연구는 거의 없었으며, 대부분이 이식 후 PTSD를 평가하고 비신장 고형 장기 이식 수용자를 조사했는데, 이는 그들의 발견이 우리와 다른 이유를 설명할 수 있습니다.23,24,38‐41이 연구들은 거의 모두 관찰 연구였으며 제한된 수의 주제를 조사했습니다. 이러한 연구는 더 나쁜 사망률과 신체적, 정신적 건강과 같은 좋지 않은 결과와 일관되게 연관되어 있습니다.23,38‐40미국 참전용사를 대상으로 수행된 보다 최근의 연구에서는 이식 전 심각한 정신 건강 장애가 있는 고형 장기 이식 환자와 이식 전 정신병 또는 조증이 있는 신장 이식 수혜자에게서 더 나쁜 이식 후 결과를 보여주지 않았습니다.7,25이러한 결과는 PTSD 환자에 대한 우리의 현재 발견과 일치하며, 이식 전 PTSD가 있는 환자는 이식 전 PTSD가 없는 환자와 비교하여 비슷한 수준의 약물 순응도를 가졌음을 보여줍니다. 이전 연구에서는 약물 비순응이 이식 거부 및 이식 후 좋지 않은 결과에 대한 주요 위험 요소인 것으로 나타났습니다.38,42과거의 여러 연구에서도 PTSD가 약물 순응도 불량과 관련이 있는 것으로 나타났습니다.18,24,43,44우리 연구에서 관찰된 약물 순응도에 대한 잠재적 설명은 이식을 받은 재향 군인이 이식 평가 과정의 결과로 이식 고려 대상이 아닌 사람에 비해 덜 심각하거나 잘 관리된 PTSD 증상을 가질 수 있다는 것입니다.
우리 연구에는 몇 가지 장점이 있습니다. 관리 데이터 세트에서 PTSD 환자를 선택하기 위해 검증된 방법을 사용했습니다.28,45또한 이식 후 사망 및 이식편 손실과 같은 다양한 결과를 조사할 수 있는 충분한 권한이 있었습니다. 우리는 또한 인구 통계, 약물, 동반 질환 및 실험실 결과와 같은 몇 가지 중요한 교란 요소를 고려할 수 있었습니다. 마지막으로, 우리 연구는 PTSD와 관련된 결과로서 복약 순응도를 조사한 첫 번째 연구입니다.
우리의 연구에는 특정 제한 사항이 있습니다. 환자 인구의 90% 이상이 남성이었고 모든 환자는 미국 참전용사였습니다. 따라서 이 연구는 미국 외 지역의 여성이나 환자 집단에 적용될 때 외부 타당도가 제한적일 수 있습니다. 우리는 PTSD의 과다 또는 과소 진단을 초래할 수 있는 직접적인 임상 평가 대신 진단 및 결과 평가를 위해 관리 데이터베이스 및 ICD 코드를 사용했습니다. 검증된 알고리즘에 기반한 정의 사용28,45이러한 잠재적인 편견을 제거하려는 시도입니다. 이것은 이미 신장 이식을 위해 선택된 환자를 대상으로 한 후향적 코호트 연구이기 때문에 우리의 연구 결과는 이식 후보에서 제외된 통제되지 않은 중증 PTSD 환자에게는 적용되지 않을 수 있습니다. 또한 환자는 이식에서 제외될 수 있다는 우려로 인해 PTSD 증상을 의료 제공자에게 숨길 수 있습니다. 행정 데이터와 관련된 이러한 일반적인 우려의 타당성에도 불구하고 VA의 우선 순위는 다른 의료 시스템보다 VA에서 PTSD의 식별 및 관리 가능성을 높입니다. 우리 연구에 행정 데이터 세트를 사용하는 것의 또 다른 단점은 증상에 대한 세부 정보, 이러한 환자의 임상 치료, 이 환자가 받은 특별 치료 또는 지침이 우리의 결과를 왜곡할 수 있는지 여부입니다. 또는 다른. 우리의 연구는 이 정보가 우리의 관리 데이터에서 추론되지 않기 때문에 이식 전후의 PTSD의 증상 및/또는 관리의 심각성에 결과가 의존하는지 여부를 다룰 수 없습니다. 마찬가지로, 이식을 위한 개별 제대군인의 선택 기준이 알려져 있지 않기 때문에 PTSD가 선택 과정에 반영된 정도도 알려져 있지 않습니다. 또한 관찰 연구이기 때문에 측정되지 않은 교란 요인에서 편향을 제거하는 것은 불가능합니다.
마지막으로, 우리 인구는 분명히 이식 대기자 명단에 선정된 이식 환자들로 구성되었습니다. 고위험으로 간주되는 PTSD 환자는 대기자 명단에서 제외되었을 가능성이 매우 높기 때문에 우리 연구는 PTSD의 병력이 특정 기간 동안 환자를 나열하는 상대적 금기 사항이어야 하는지에 대한 질문에 답할 수 없습니다.신장 이식.
5 | 결론
결론적으로, PTSD의 병력이 있는 미국 이식 수혜자의 이 대규모 국가 코호트는 PTSD가 없는 수혜자와 비교하여 유사한 약물 순응도와 생존 및 이식 손실 위험을 보여줍니다. 이것은 평가 및 관리 후에 PTSD가 있는 선별된 환자가 안전하게 이식을 받을 수 있음을 보여줍니다. 따라서 PTSD가 절대 금기 사항이 되어서는 안 됩니다.신장 이식. PTSD의 병력이 있는 투석 환자 집단에서 더 많은 이식 후보자를 안전하게 선택할 수 있는 방법을 정의하려면 추가 연구가 필요합니다.
확인 수단
CPK, KKZ, ES 및 MZM은 미국 보훈처 직원입니다. 이 문서에 표현된 의견은 저자의 의견이며 반드시 미국 보훈부의 의견을 나타내는 것은 아닙니다. 이 논문의 결과는 전체 또는 일부가 이전에 출판되지 않았습니다. 이 연구는 NIH(National Institutes of Health)에서 KKZ 및 CPK에 부여한 5U01DK102163 보조금과 미국 재향 군인 문제의 리소스에 의해 지원됩니다. 여기에 보고된 데이터는 미국 신장 데이터 시스템(USRDS)에서 부분적으로 제공되었습니다. VA/CMS 데이터에 대한 지원은 미국 재향 군인 업무국, 재향 군인 건강 관리국, 연구 개발 사무소, 보건 서비스 연구 및 개발, VA 정보 리소스 센터(프로젝트 번호 SDR 02-237 및 98-004)에서 제공합니다.
폭로
이 원고의 저자는 다음에서 설명한 대로 공개할 이해 상충이 없습니다.미국 이식 저널.
데이터 가용성 Y 진술
이 연구의 결과를 뒷받침하는 데이터는 미국 보훈처에서 제공합니다. 이 연구에 대한 라이선스 하에 사용된 이러한 데이터의 가용성에 제한이 적용됩니다. 데이터는 미국 보훈처의 허가를 받아 저자로부터 입수할 수 있습니다.
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