막성신증의 올바른 치료법을 선택하는 방법Ⅲ
Jan 26, 2024
7. 리툭시맙
MN 치료를 위한 KDIGO의 최종 약물은 CD20에 결합하여 B세포 고갈 효과를 발휘하는 키메라 IgG1 단일클론 항체인 RTX입니다. 현재까지 단독요법과 기존 약물과의 병용요법의 유효성을 평가하기 위한 많은 연구가 진행되어 왔다.
2017년에 발표된 GEMRITUX 무작위 임상시험에서는 1일차와 8일차(n=37)에 375mg/m2 RTX를 정맥 주사와 병용한 6개월간 비면역억제 요법(NIAT) 또는 비면역억제 요법 단독(n{{ 9}}). 6개월 후 NIAT-RTX군 13명, NIAT군 8명이 관해를 달성했다. 연장 추적시 평균 추적기간은 17개월이었으며 그 차이는 통계적으로 유의하였다. 응답률은 NIAT-RTX 그룹에서 64.9%, NIAT 그룹에서는 34.2%에 그쳤다(p<0.01). In addition, the PLA2R-Ab reduction rates at 3 months in the NIAT-RTX group and NIAT group were 56.0% and 4.3% respectively (p<0.001).
그런 다음 다양한 병용 치료 옵션을 비교하여 특정 치료 요법으로 치료하기에 가장 적합한 환자를 결정합니다. 스페인에서 실시되고 2020년에 발표된 연구인 STARMEN은 6-코르티코스테로이드를 사용한 월간 순환 치료와 타크로리무스를 사용한 사이클로포스파미드 치료(6개월간 전체 투여 후 3개월간 점진적 감소)와 RTX(1g)를 사용한 순차 치료를 비교했습니다. 6개월 동안 매월). 원발성 MN 86 환자를 무작위로 두 그룹으로 나누었으며, 각 그룹에는 43명의 환자가 있었습니다. 이들 환자 중 83.7%(n=36)가 글루코코르티코이드-시클로포스파미드군에서 완전 또는 부분 반응을 달성했고, 타크로리무스 RTX군에서는 58.1%(n=25)가 완전 반응 또는 부분 반응을 달성했으며, 60%가 완전 또는 부분 반응을 달성했습니다. 2년 후 부분 응답. 글루코코르티코이드-시클로포스파미드 하위 그룹 환자의 26%(n{17}})와 타크로리무스 RTX 하위 그룹 환자의 26%(n{20}})에서 완전 반응이 달성되었습니다. 3개월(77% 대 45%)과 6개월(92% 대 70%)에 글루코코르티코이드-시클로포스파미드 그룹의 환자는 훨씬 더 높은 비율로 면역 반응(즉, 항-PLA2R 항체의 손실)을 달성했습니다. 그것을 받은 사람들. crolimus와 rituximab을 사용하는 환자. 타크로리무스 RTX 하위군에서는 3명의 환자가 재발했고 코르티코스테로이드-시클로포스파미드 하위군에서는 단 1명의 환자만이 재발했습니다. 심각한 부작용 발생률은 두 하위그룹 간에 차이가 없었습니다.
2019년 MENTOR 연구에서는 단백뇨의 완전 또는 부분 완화를 유도하고 유지하는 데 있어 RTX 치료와 사이클로스포린을 비교했습니다. 12개월의 완전 반응에 대한 효능 곡선은 비슷한 것으로 입증되었으며(60% 대 52%), RTX는 24개월에 더 큰 반응을 달성했습니다(60% 대 20%).
The Italian study RI-CYCLO, published in 2021, looked at 74 adults with MN and proteinuria >3.5g/일, 1일과 15일 RTX(1g)를 월간 코르티코스테로이드와 비교 6개월 동안 호르몬과 시클로포스파미드 교대 요법의 효능. 무작위로 두 그룹으로 나뉘며 각 그룹에는 37개의 사례가 있습니다. 12개월 후, RTX를 받은 환자의 16%, 주기적 요법을 받은 환자의 32%가 완전 관해에 도달했습니다. RTX로 치료받은 환자의 62%(23/37)와 주기적 요법으로 치료받은 환자의 73%(27/37)에서 완전 또는 부분 반응이 달성되었습니다. 24개월의 추적 기간 동안 RTX에 대한 완전 반응과 완전 또는 부분 반응 확률은 0.42(95% CI, 0.26 ~ 0.62) 및 각각 0.83(95% CI, 0.65 ~ {{30}}.95). 0.28-0.61) 및 0.82(95%CI, 0.68-0.93). 두 하위그룹 간 부작용 발생률에는 차이가 없었습니다(19% 대 14%).
2021년 KDIGO 가이드라인에는 여러 가지 전략이 나열되어 있으며 류마티스 관절염의 경우와 같이 2주에 걸쳐 2g/1g의 고정 용량을 사용하거나 초기 치료의 대체 1차 옵션으로 주 1~4회 사용하는 375mg/m2를 사용하도록 권장합니다. 진행성 질환에 대한 중등도 또는 고위험 환자의 치료. 이 연구에는 이상적인 용량을 결정하기 위해 적정 B 세포 요법을 받은 특발성 MN 및 NS 환자 12명과 표준 요법인 375mg/m2를 주 4회 투여한 24명의 환자가 포함되었습니다. 결과는 단 한 명의 환자만이 CD20 세포를 완전히 고갈시키기 위해 두 번째 투여가 필요한 것으로 나타났습니다. 12개월 후 NS 증상의 진행과 질병 관해율(25%)은 두 그룹 모두 동일했습니다. 모든 환자는 지속적인 CD20 세포 고갈을 달성했습니다.
또 다른 연구에서는 두 가지 치료 요법을 비교했습니다. NICE에서는 환자가 2주마다 RTX를 2회 1-그램 주입했고, GEMRITUX에서는 1주 간격으로 2회 375-mg을 주입했습니다. 6개월 후 NICE군과 GEMRITUX군에서는 각각 18예(64%), 8예(30%)가 관해됐다. 서로 다른 처방을 받은 두 환자 그룹의 경우 관해에 도달하는 데 걸리는 평균 시간은 3개월이었습니다. NICE 코호트의 대상자들은 6개월차에 순환 RTX 수준이 더 높았고, CD19 수는 더 낮았으며, 항-PLA2R1 항체도 더 낮았는데, 이는 더 높은 용량에서 더 큰 약물 효능을 나타냅니다. 이러한 데이터를 확인하기 위해 Moroni et al. 두 가지 다른 RTX 용량을 비교했습니다. 18명의 환자로 구성된 한 그룹은 375mg/m2의 단일 용량을 투여받았고, 16명의 환자로 구성된 다른 그룹은 2회 용량을 투여받았습니다. RTX 1차 치료제가 56%(19건)를 차지했고, 2차 치료제가 44%(15건)를 차지했다. 12개월 동안 후속 조치가 이루어졌습니다. 14.7%(n=5)는 완전 반응, 29.4%(n=10)는 부분 반응, 55.8%(n=19)는 무반응을 보였습니다. 반응은 투여 후 약 6개월 후에 나타납니다. 결과는 1회 투여 및 2회 투여 RTX에서 유사했으며, 각각 55.5%와 56%의 무응답자가 나타났습니다.
내약성과 안전성 측면에서 류마티스 관절염(RA) 환자를 대상으로 첫 번째 연구가 수행되었습니다. van Vollenhoven 등의 연구에 따르면 RTX는 장기간에 걸쳐 여러 주기의 치료에도 불구하고 일반적으로 내약성이 양호한 것으로 나타났습니다. 한 연구에서는 3,194명의 환자가 9.5년 동안 최대 17주기의 RTX를 받은 반면, 위약 + 메토트렉세이트를 받은 환자는 818명이었습니다. 심각한 부작용 및 감염의 발생률은 일반적으로 시간과 주기가 지나도 안정적으로 유지되었으며 환자의 면역글로불린 수치가 낮아지는 경향이 높았으며 심각한 기회 감염은 드물었습니다. RTX를 받은 총 717명의 환자에서 낮은 면역글로불린 IgM 수치가 나타났으며, 3.5%(n=112)는 1회 이상의 주기 이후 4개월 이상 동안 낮은 IgG 수치를 나타냈습니다. Ronal van Vollenhoven 등의 이전 연구. 대부분의 부작용은 약물 주입 중에 발생하는 것으로 나타났습니다. 적어도 한 과정의 RTX 치료를 받은 2,578명의 RA 환자 중 25%의 환자가 투여 중 반응을 경험했지만, 반응 중 1% 미만이 심각한 반응이었습니다. 시간이 지남에 따라 부작용, 심각한 감염 및 악성 종양이 증가했습니다. 종양 위험의 발생률은 각 주기 후에 안정적으로 유지되었습니다. 최근 MENTOR 연구에서는 RTX군에서는 17%(11건), CNI군에서는 31%(20건)에서 심각한 이상반응이 발생했다(p=0.06). 고위험 진행성 질환 환자에게는 스테로이드 및 시클로포스파미드 고리화 요법이 권장되는 지침이지만 RTX가 더 안전한 옵션일 수 있습니다. 이는 두 가지 다른 치료법을 비교하고 모든 가능한 부작용, NS에 대한 부분 및 완전 반응, 혈청 크레아티닌의 두 배 증가, ESKD 또는 사망을 포함하여 여러 평가변수를 평가한 후향적 관찰 코호트 연구에서 확인되었습니다. 중앙값 40개월의 추적 조사에서 RTX는 스테로이드-시클로포스파미드보다 부작용이 훨씬 적었습니다(63 대 172, p<0.001), serious (11 vs. 46; p<0.001) and non-serious (52 vs. 127; p<0.001).
그러나 특히 더 나은 용량 요법, 장기적인 안전성 및 효능, RTX에 반응하지 않는 환자를 위한 전략과 관련된 일부 질문은 해결되지 않은 상태로 남아 있습니다. PLA2R 항체를 모니터링하면 부작용과 비용을 줄이기 위해 B 세포 수와 PLA2R 항체 수준을 기반으로 RTX를 투여하여 보다 개인화된 치료와 저용량 요법이 가능해집니다. 현재 가장 합리적인 선택은 각 환자의 질병 경과에 따라 RTX 치료를 개별화하는 것입니다. 불행하게도 최대 40%의 환자가 리툭시맙에 반응하지 않습니다. 또한 과민 반응이나 혈청병 증후군이 발생할 수 있습니다. 따라서 새로운 항-CD20 약물, 즉 ofatumumab(OFA)과 obinutuzumab(OBI)이 개발되었습니다. 첫 번째는 리툭시맙과 다른 부위에서 CD20에 결합하고 보체 매개 세포독성을 통해 C1q에도 결합할 수 있는 인간화 단일클론 항체입니다. 반면, OBI는 OFA와 마찬가지로 RTX와 다른 에피토프를 인식하지만 보체 매개 메커니즘 외에도 리소좀 의존성, 항체 매개성, 식작용 의존성 세포 독성 메커니즘을 사용하는 또 다른 단일클론 항체입니다. 마지막으로, OBI는 비장과 림프절의 B 세포를 대량으로 고갈시킬 수도 있습니다. OFA 사용에 대한 현재 데이터는 사례 보고에서 나온 것이지만 두 개의 OFA 시험이 MN에서의 사용을 평가하고 있습니다.
8. 막성 신병증을 치료하는 새로운 방법
면역억제 치료는 심각하고 잠재적으로 치명적인 부작용과 연관될 수 있습니다. 또한 환자의 20~30%는 치료에 완전히 또는 부분적으로 반응하지 않습니다. 두 가지 이상의 치료 후에도 효능을 얻을 수 없는 경우 대체 요법을 고려할 수 있습니다.
부신피질자극호르몬(ACTH)의 사용에 관한 연구 결과는 논란의 여지가 있습니다. 2005년에 Berg와 Arnadottir는 완전 관해를 달성한 15명의 MN 및 NS 환자의 결과를 발표했으며, 그 중 14명은 14-30개월의 추적 기간 동안 관해를 유지했습니다. 2006년에 Ponticelli et al. 폰티첼리 요법과 ACTH로 각각 치료받은 NS와 MN 환자 사이에는 유의미한 차이가 없다는 것을 발견했습니다. 반면, 2015년 Van de Logt가 발표한 전향적 공개 코호트 연구에서는 시클로포스파미드에 비해 효능이 낮고 일부 부작용이 발생한 것으로 나타났습니다. 2019년에 Kaundal 등은 이전에 면역억제 요법 및/또는 RTX에 반응하지 않았던 11명의 환자에 대한 연구를 발표했습니다. 11명의 환자 중 4명은 완전 관해를 보였고 2명은 부분 관해를 보였으며 16개월째까지 관해 상태를 유지했습니다. 치료 중단으로 이어진 이상반응 중 2명의 환자는 체액 축적과 호흡 곤란을 경험했습니다. 각각의 경우 ACTH의 부작용은 스테로이드의 부작용과 동일한 것으로 간주되지만 그 정도는 더 적습니다. 그러나 ACTH 사용에 대한 증거가 충분하지 않아 더 많은 데이터가 필요합니다. 또한, 그 작용 메커니즘은 불분명하지만 족세포에서 시냅토파이신과 함께 위치하는 멜라노코르틴 수용체 1(MCR-1)과 관련이 있을 수 있습니다.
벨리무맙은 B세포 활성화 인자(BAFF)를 억제하는 단일클론항체로 현재 루푸스신염 치료에 사용되고 있다. 2020년에 Barret 등은 14명의 환자를 대상으로 한 공개 라벨, 전향적, 단일군 연구를 발표했습니다. 이 연구에서 11명의 환자가 연구를 중단했고, 8명의 환자가 부분 반응을 달성했으며, 1명의 환자가 완전 반응을 달성했습니다. RTX가 BAFF 수준을 증가시키기 때문에 병용 요법 연구가 계획되었습니다. 구체적으로 이중 맹검 무작위 대조 시험에서는 NM 환자 124명을 대상으로 RTX와 RTX + 벨리무맙을 비교할 예정입니다.
CD19-/CD20-/CD38+/CD138+ 형질 세포는 염증이 발생하는 동안 골수와 신장에서 흔히 발견되며 반응하지 않는 환자의 주요 역할을 합니다. CD19- 및 CD20-RTX와 같은 고갈 에이전트. Bortezomib은 혈장 세포 고갈을 유발하며 현재 다발성 골수종 치료에 사용됩니다. 현재까지 MN 치료를 위한 보르테조밉에 대한 데이터는 사례 보고에서만 나왔지만 결과는 고무적이었습니다. MN 치료에 역할을 할 수 있는 다른 CD{6}}표적 약물로는 daratumumab과 felzartamab이 있습니다. 전자는 아직 이 환경에서 연구되지 않았으며 단일 사례 보고에서 나온 유일한 데이터인 반면 후자는 2024년에 시험 결과를 보여줄 것으로 예상됩니다.
렉틴 및 기타 신호 전달 경로는 MN의 발병에 중요한 역할을 하며 보체 표적 치료법은 MN 치료의 일부가 될 것입니다. 현재 MN 보체 억제에 대한 연구는 단 하나, 즉 C5 절단 억제제 eculizumab입니다. 그러나 이 연구는 부정적인 결과로 인해 발표되지 않았습니다. 많은 사람들이 지적했듯이 이 치료의 복용량과 기간은 다른 질병에 사용된 것보다 낮았습니다. 미래에 중요한 결과를 얻을 수 있는 다른 분자에는 각각 C3 및 C3b를 표적으로 하는 인자 B 억제제인 iptacopan 및 pegcetacoplan과 MASP 억제제 narsoplimab이 포함됩니다. 보체 억제는 캡슐화된 유기체에 의한 심각한 감염과 연관되어 있으므로 모든 경우에 수막구균과 폐렴구균에 대한 예방접종과 예방접종이 필요합니다. 마지막으로, 혈장분리반출술과 면역흡착의 사용에 관한 데이터는 중증 환자의 사례 보고 또는 사례 보고에서 나옵니다.
Cistanche는 신장 질환을 어떻게 치료합니까?
시스탄체다양한 건강 상태를 치료하기 위해 수세기 동안 사용된 전통 중국 약초입니다.신장질병. 말린 줄기에서 추출됩니다.시스탄체데스티콜라, 중국과 몽골의 사막이 원산지인 식물. cistanche의 주요 활성 구성 요소는 다음과 같습니다.페닐에타노이드배당체, 에키나코시드, 그리고액티오사이드, 신장 건강에 유익한 효과가 있는 것으로 밝혀졌습니다.
신장질환은 신장질환으로도 알려져 있으며, 신장이 제대로 기능하지 못하는 상태를 말합니다. 이로 인해 신체에 노폐물과 독소가 축적되어 다양한 증상과 합병증을 유발할 수 있습니다. Cistanche는 여러 메커니즘을 통해 신장 질환을 치료하는 데 도움이 될 수 있습니다.
첫째, 시스탄체에는 이뇨 성분이 있는 것으로 밝혀졌습니다. 즉, 소변 생산량을 늘리고 신체에서 노폐물을 제거하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이는 신장에 가해지는 부담을 완화하고 독소가 쌓이는 것을 예방하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이뇨 작용을 촉진함으로써 시스탄체는 신장 질환의 흔한 합병증인 고혈압을 줄이는 데도 도움이 될 수 있습니다.
게다가 시스탄체에는 항산화 효과가 있는 것으로 나타났습니다. 활성 산소 생성과 신체의 항산화 방어 사이의 불균형으로 인해 발생하는 산화 스트레스는 신장 질환의 진행에 중요한 역할을 합니다. 이는 자유 라디칼을 중화시키고 산화 스트레스를 줄여 신장이 손상되지 않도록 보호하는 데 도움이 됩니다. 시스탄체에서 발견되는 페닐에타노이드 배당체는 자유 라디칼을 제거하고 지질 과산화를 억제하는 데 특히 효과적입니다.
또한 시스탄체에는 항염증 효과가 있는 것으로 밝혀졌습니다. 염증은 신장 질환의 발생과 진행에 있어서 또 다른 핵심 요소입니다. Cistanche의 항염증 특성은 전염증성 사이토카인의 생성을 줄이고 염증 필수 경로의 활성화를 억제하여 신장의 염증을 완화하는 데 도움이 됩니다.
또한, 시스탄체는 면역조절 효과가 있는 것으로 나타났습니다. 신장 질환에서는 면역 체계가 제대로 조절되지 않아 과도한 염증과 조직 손상이 발생할 수 있습니다. Cistanche는 T 세포 및 대식세포와 같은 면역 세포의 생산과 활동을 조절하여 면역 반응을 조절하는 데 도움을 줍니다. 이러한 면역 조절은 염증을 줄이고 신장의 추가 손상을 예방하는 데 도움이 됩니다.
또한, 시스탄체는 세포로 신장관의 재생을 촉진하여 신장 기능을 향상시키는 것으로 밝혀졌습니다. 신세뇨관 상피세포는 노폐물과 전해질의 여과와 재흡수에 중요한 역할을 합니다. 신장 질환에서는 이러한 세포가 손상되어 신장 기능이 손상될 수 있습니다. 이러한 세포의 재생을 촉진하는 Cistanche의 능력은 적절한 신장 기능을 회복하고 전반적인 신장 건강을 개선하는 데 도움이 됩니다.
신장에 대한 이러한 직접적인 효과 외에도 시스탄체는 신체의 다른 기관과 시스템에도 유익한 효과가 있는 것으로 밝혀졌습니다. 건강에 대한 이러한 전체적인 접근 방식은 신장 질환에서 특히 중요합니다. 신장 질환은 종종 여러 기관과 시스템에 영향을 미치기 때문입니다. 체는 일반적으로 신장 질환의 영향을 받는 간, 심장 및 혈관에 보호 효과가 있는 것으로 나타났습니다. 이러한 기관의 건강을 증진함으로써 시스탄체는 전반적인 신장 기능을 개선하고 추가 합병증을 예방하는 데 도움을 줍니다.
결론적으로, 시스탄체는 수세기 동안 신장 질환 치료에 사용된 전통 중국 약초입니다. 활성 성분에는 이뇨제, 항산화제, 항염증제, 면역 조절 및 재생 효과가 있어 신장 기능을 개선하고 추가 손상으로부터 신장을 보호합니다. , cistanche는 다른 기관 및 시스템에 유익한 효과를 가져 신장 질환 치료에 대한 전체적인 접근 방식을 만듭니다.
