신장 질환 환자의 혈당, 혈압, 혈중 지질, 요산 및 기타 지표를 관리하는 방법

최신 버전의 "만성 신장 질환의 조기 선별, 진단 및 예방 지침(2022년판)"[1](이하 "중국 지침")은 신장 구조 또는 기능이 비정상적인 만성 신장 질환(CKD)을 의미합니다. > 3개월. 즉, 신장 손상의 징후 및/또는 사구체여과율(GFR) 감소에 기초하여 기간이 3개월을 초과하면 CKD를 진단할 수 있습니다. 추정된 GFR(eGFR) 수준에 따라 CKD는 단계 1-5로 나눌 수 있습니다.

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CKD의 위험 계층화는 eGFR 병기 및 요 알부민 분류에 따라 수행되었으며 1등급(저위험), 2등급(중간 위험), 3등급(고위험) 및 4등급(매우 높은 위험)으로 구분되었습니다. 이 백서에서는 중국 지침과 결합하여 임상 참조를 위해 최근 국내외에서 CKD 약물 치료의 새로운 발전을 검토합니다.

신장 질환 환자의 혈압 관리

현재 혈압과 CKD 사이의 관계에 대한 세 가지 이론이 있습니다. 하나는 고혈압이 신세동맥경화증을 일으켜 내강을 좁히고, 이는 다시 신장에 유기적 손상을 초래한다는 것입니다[2]. 두 번째는 고혈압이 CKD의 병원성 요인이 아니라는 것입니다. 대신 CKD가 고혈압의 원인이 될 수 있습니다[3]. CKD 환자의 80~100%는 후기에 고혈압과 결합되어 상태를 더욱 악화시켜 이 진술을 뒷받침합니다[4]. 신장 병변으로 인한 수분 및 나트륨 저류는 고혈압을 유발하거나 악화시키는 병리학적 원인으로 여겨진다[5]. 세 번째는 고혈압과 CKD는 인과관계가 있고 서로 영향을 미친다는 것이다[6]. 그 진술은 더 과학적이고 여전히 더 많은 증명이 필요합니다.

중국 지침은 CKD 환자가 소변 알부민-크레아티닌 비율(UACR) 수준에 따라 혈압 조절 목표 값을 설정해야 한다고 강조합니다. 90mmHg; UACR > 30mg/g인 경우 혈압을 130/80mmHg 이하로 조절합니다. 항고혈압제의 선택은 또한 단백뇨의 유무를 고려해야 합니다. 혈압순응도를 높이기 위해서는 단일정 복합제제 또는 복합제제를 사용하는 것이 좋으며, 중증 고혈압 환자는 3가지 이상의 항고혈압제를 선택하여 병용할 수 있다.

신장병 환자의 혈당 관리

최근 몇 년 동안 SGLT2(나트륨-포도당 공동수송체 2) 억제제 및 글루카곤 유사 펩티드-1(GLP-1) 관련 약물을 포함하여 다양한 새로운 저혈당 약물이 시판용으로 승인되었습니다. 또한 GLP-1 수용체 작용제 및 dipeptidyl peptidase-4(DPP-4) ​​억제제로 세분됩니다. 당뇨병성 신장 질환(DKD)의 예방 및 치료를 위한 새로운 옵션을 제공합니다. 여러 동물 실험 및 임상 연구에서 혈당 수치를 효과적으로 조절하는 것 외에도 GLP-1- 관련 약물이 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템의 활성화를 억제하고 염증 반응 및 산화 스트레스 등을 억제할 수 있음이 밝혀졌습니다. 효과 [7].

2020년 미국 당뇨병 협회 가이드라인[8]은 DKD 환자 치료를 위해 GLP-1 수용체 작용제를 권장합니다. 같은 해에 세계신장질환성과기구(KDIGO)에서 발표한 2020년 임상진료지침[9]에서도 메트포르민과 SGLT2 치료 후에도 혈당이 여전히 목표치에 도달하지 못하는 제2형 당뇨병 및 만성콩팥병 환자에게 권고하고 있다. 억제제, 추가 요법을 사용할 수 있습니다. GLP-1 수용체 작용제 요법.

중국 가이드라인에서는 고혈당증으로 인한 신장 혈역학적 변화와 대사 이상이 신장 손상의 병리학적 근거라고 지적하고 있으며, 당화혈색소의 목표치를 7.0퍼센트 이하로 설정하는 것을 권고하고 있다. 신장 예후를 개선하기 위해 SGLT2 억제제와 GLP-1 수용체 작용제가 권장됩니다. 메트포르민 및 SGLT2 억제제를 사용할 때 eGFR 수치를 모니터링하고 필요한 경우 용량을 조정하거나 사용을 중단하십시오.

신장 질환 환자의 혈중 지질 관리

연구에 따르면 스타틴은 경증에서 중등도의 CKD 환자에서 심혈관 위험을 줄이는 데 효과적입니다. 예를 들어, 28건의 무작위 대조 시험에 대한 메타 분석에서 스타틴이 저밀도 지단백 콜레스테롤(LDLC) 수치의 감소를 매개한다는 사실이 밝혀졌습니다. 스타틴은 CKD 단계 2-3 [ 10], 그러나 대부분의 최신 연구는 스타틴이 말기 신장 질환(ESRD) 환자의 심혈관 사건을 감소시킬 수 없다는 것을 보여주었습니다.

또한 프로단백질 전환 효소 서브틸리신 9 억제제, 페녹시산, 오메가-3 지방산 제제[11], 안지오텐신 수용체 차단제[12] 등과 같은 지질 저하를 위한 유망한 새로운 치료법이 있습니다. 또한 극도로 제한적이며 그 효능과 심혈관 보호에 대한 추가 확인이 필요합니다. 결론적으로, CKD 관련 이상지질혈증과 심혈관 질환(CVD) 사이에는 복잡성과 이질성이 있습니다. 지질 저하 요법을 식별하고 검증하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다.

중국 가이드라인에서는 이상지질혈증이 CKD의 진행을 촉진하는 중요한 인자이며, CKD 환자의 심혈관 및 뇌혈관 질환, 신장 죽상동맥경화증, 표적 장기 손상을 매개하는 주요 위험 인자이기도 하다고 지적하고 있다. 치료 목표는 지질 수치보다는 질병 위험 평가를 기반으로 결정하는 것이 좋습니다. 매우 높은 위험으로 평가된 환자의 LDL-C 수치는 다음과 같아야 합니다.<1.8 mmol/L, and the LDL-C level of other patients should be <2.6 mmol/L. Statins are the first choice for lowering LDL-C levels, but some statins need to be dosed according to eGFR.

신장 질환 환자의 고요산혈증 관리

이전 연구자들은 요산염 저하제의 부작용이 임상적 이점과 일치하지 않으며 무증상 고요산혈증 환자의 치료는 권장되지 않는다고 믿었습니다. 그러나 최근 몇 년 동안 요산 저하 요법이 고요산혈증이 있는 CKD에 임상적 이점이 있으며 조기 개입이 신장 기능을 개선할 수 있다는 증거가 점점 더 많아지고 있습니다.

6-개월 이중 맹검, 무작위, 위약 대조 시험에서 febuxostat가 위약과 비교하여 CKD 단계의 무증상 고요산혈증 환자에서 eGFR 감소를 지연시키는 것으로 나타났습니다3-4 [13]. 알로푸리놀로 장기간 치료하면 신장 질환의 진행을 늦추고 심혈관 손상 위험을 줄일 수 있습니다[14].

단일 센터, 병렬 그룹, 무작위 임상 시험에서 febuxostat와 결합된 benzbromarone이 eGFR 20-60 ml/min/1.73m2[15]가 있는 CKD 환자에서 혈중 요산을 감소시키고 정상적인 신장 기능을 유지할 수 있음을 보여주었습니다. 페북소스타트는 성인 외에 신부전증이 있는 소아에서도 신장 보호 효과를 나타냈습니다.

중국 지침에서는 고요산혈증과 신장 기능 장애가 서로를 촉진하고 CKD의 진행을 가속화한다고 지적합니다. 요산신병증 환자의 경우 혈중 요산 조절 목표는<360 µmol/L, and for patients with gout attacks, the control target is <300 l.="" drug="" therapy="" includes="" drugs="" that="" inhibit="" uric="" acid="" synthesis="" and="" increase="" excretion.="" for="" patients="" with="" hyperuricemia="" secondary="" to="" ckd="" should="" be="" actively="" treated.="" intervention="" is="" only="" recommended="" when="" serum="">480μmol/L. 요산 저하 요법이 CKD의 진행을 지연시킬 수 있는지 여부는 아직 명확하지 않습니다.

신장 질환 환자의 고칼륨혈증 관리

Hyperkalemia is one of the main complications of electrolyte disturbance in CKD patients, which can lead to electrophysiological disturbance, severe clinical symptoms, and even death. A study showed that, compared with normal serum potassium, serum potassium levels >5.0mmol/L는 장기적인 부작용 및 모든 원인 사망률, 심혈관 이환율 및 사망률 증가와 관련이 있었습니다[16].

중국 가이드라인에서는 만성콩팥병 환자에서 고칼륨혈증이 한번 발생하면 재발하기 쉬우므로 장기간 혈청 칼륨 관리를 강화할 필요가 있다고 지적했다. 치료 방법에는 저칼륨 식이요법, 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템 억제제의 용량 조절, 경구용 칼륨 저하제, 적절한 칼륨 보존 이뇨제 사용이 포함됩니다. 약물로 조절되지 않는 급성 고칼륨혈증의 경우 긴급 투석 치료를 시작합니다. 일반적으로 사용되는 경구용 칼륨 저하제는 SPS, 칼슘 폴리스티렌 설포네이트(CPS) 및 SZC를 포함합니다. SZC는 급성 고칼륨혈증의 칼륨 저하 치료에 사용할 수 있으며 만성 고칼륨혈증의 장기 관리에도 사용할 수 있습니다.

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