급성 신동맥 폐색을 회복하는 방법?

단독 신장의 급성 신동맥 폐색: 늦은 혈관 재건술 후 예상치 못한 회복

자세한 정보:ali.ma@wecistanche.com

키워드:급성 신동맥 폐쇄,혈관재생, 급성신장손상, 신장

요약

심각한신장동맥폐색의 드문 원인입니다심각한신장부상. 이 사례 보고서에서 우리는 환자에게 다음을 제시합니다.심각한신장동맥폐색말기 신동맥 혈관재생술 후 예상치 못한 회복을 보인 사람. 말초동맥질환이 있는 환자와 독방신장, 급성 심부전으로 입원한 직후 급성 신부전으로 제시되었습니다.

초기에는 급성 세뇨관 괴사로 추정되었으나 고혈압이 지속되고 신기능이 회복되지 않아 신동맥 협착이 원인으로 추정된다.

CT 혈관조영술에서 우측 신동맥이 폐색되었고 측부 혈관으로 인한 원위 재관류술이 있었습니다. 입원 후 16일에 시행한 혈관재생술로 기준선이 완전히 회복되었습니다.신장기능.

배경

심각한신장동맥폐색혈뇨 및 젖산 탈수소효소(LDH) 상승을 동반한 전형적인 급성 옆구리 통증에서부터 발열, 백혈구 증가, 메스꺼움, 복통, 고혈압, 급성 신부전과 같은 다른 많은 비특이적 특징에 이르기까지 다양한 임상 증상을 보이는 드문 질환입니다. .1, 2 때때로 다른 장기와 관련된 증상과 관련된 이러한 비정형적 표현은 진단을 지연시킬 수 있습니다. 더욱이, 신장 경색의 전형적인 표현은 훨씬 더 흔한 질병인 신장 산통의 동일한 임상 징후를 갖는다. 또한 폐색이 신동맥의 주간부에 영향을 미치는지, 신동맥의 가지에 영향을 주는지, 단독에 영향을 미치는지에 따라 그 발현이 다를 수 있다.신장또는신장반대쪽 기능으로. 알려진 원인은 다르며 혈전 색전증을 포함합니다.신장(심방세동이 가장 흔한 원인임), 신동맥 혈전증, 신동맥 박리, 외상 및 의원성 원인. 삼

특정 관리를 뒷받침하는 증거는 매우 적습니다.심각한신장동맥폐색, 주로 개별 사례 보고서 또는 사례 시리즈를 기반으로 합니다. 또한, 혈관재생술 절차의 시기에 대해 논쟁이 있습니다. 조기 치료가 더 낮은 허혈성 손상으로 이어진다는 데 일반적으로 동의하지만 중재적 창에 대한 데이터는 제한적입니다. 많은 연구에서 장기간의 허혈성 시간 후에도 신기능 회복과 함께 좋은 결과를 보고했습니다(31일의 배뇨 후 완전한 회복의 설명된 사례 포함).

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사례 발표

87-급성 폐부종과심각한신장부상. 환자는 신체 및 인지 상태가 매우 양호했지만 여러 가지 동반 질환이 있었습니다. 병력은 동맥고혈압, 하지혈관에 대한 혈관성형술과 스텐트 삽입술을 받은 말초혈관질환, 식이요법으로만 조절되는 당뇨병, 만성신혈관경화증 등이었다.신장질병. 그는 또한 고독한신장20년 전에 치료된 신암에 대한 좌신절제술 후 기준 크레아티닌 값이 135μmol/L이고 추정 사구체여과율(eGFR)이 40ml/min/1.73m2입니다.신장질병 역학 협력(CKD EPI) 공식.

그는 최근 새로 발병한 빈맥성 심방세동으로 인한 대상성 심부전으로 일반 병동에 입원했습니다. 그는 정맥 이뇨제, 베타 차단제 및 직접 경구 항응고제로 치료를 받았습니다. 퇴원 3일 전 그의 혈장 크레아티닌은 153μmol/L(eGFR 35ml/min/1.73m2)이었다.

퇴원 후 하루 만에 환자는 급성 호흡곤란으로 돌아왔습니다. 산소 포화도는 2L/min의 산소로 90%였습니다. 혈압(BP)과 심박수(HR)는 모두 정상이었습니다(BP 135/85 mmHg 및 HR 75 bpm).

흉부 X-레이에서는 양측 흉막삼출과 함께 폐부종의 징후가 나타났습니다. 혈청 크레아티닌은 470μmol/L(eGFR

9 ml/min/1.73 m2), 전해질 이상이나 대사성 산증이 없습니다. 미시적 또는 거시적 혈뇨는 없었다. 오른쪽의 초음파 검사신장방광은 폐쇄 원인을 배제하고 설명했습니다.신장연령에 적합한 형태와 크기(100 × 51mm).

환자는 정맥주사 이뇨제를 투여받아 종합병동에 입원했지만 치료에도 불구하고 계속 무뇨증이 있었다. 직접적인 경구 항응고 요법은 미분획 헤파린을 사용한 정맥내 치료 항응고 요법으로 대체되었습니다.

따라서 환자는 중환자실(ICU)로 이송되어 지속적인 혈액여과를 시작했습니다. 5일간의 지속적인 신대체 요법 후 간헐적 혈액투석으로 전환되었고, 계속되는 뇨증이 있었다. 중환자실에 머무는 동안 반복적인 초음파 검사에서 구조적 이상이 배제되었습니다.신장말초혈관화는 샘플링하기 어려운 반면, 신장 hilum에서 혈액 관류의 존재를 설명했습니다.

의심되는 진단은 낮은 심박출량에 따른 장기간의 신장 저관류로 인한 급성 세뇨관 괴사였습니다. 그 후 환자는 신장병동으로 옮겨져 주 3회 간헐적 혈액투석을 계속했지만 신기능의 개선이나 이뇨의 회복은 없었다.

며칠 후, 환자는 칼슘 길항제와 알파 차단제로 구성된 가정용 항고혈압 요법의 재도입에도 불구하고 조절되지 않는 동맥성 고혈압(수축기 혈압이 최대 190mmHg)을 나타냈다.

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다음과 관련된 불응성 고혈압심각한신장부상및 섬광 폐부종은 신동맥 협착증의 존재를 시사했습니다. 이중 초음파상 우측 신동맥의 심한 협착이 의심되는 소견을 보였으며 ostial 가속도와 협착 후 혈류가 원위부에 있었고, 이는 심각한 혈류 장애를 시사했습니다. 동맥기에만 촬영한 CT 혈관조영술에서는 대동맥 기시부에서 우신동맥이 막히는 소견을 보였고(Fig. 1) 정상 크기의 혈관을 보였다.신장부종의 징후가 없고, 말초 지방 침윤이 없고, 부수적 혈관화로 인해 폐문 동맥 가지에 방사선 조영제가 말단에 도달합니다.

fig 1

혈관 성형술을 시행하기로 한 결정은 도전이었습니다. 절차를 뒷받침하는 요소는 CT 혈관조영술에서 측부 순환의 증거와 신장 경색의 임상적 또는 간접적인 방사선학적 증거의 부재였습니다. CT 스캔은 정확한 혈관 성형 계획을 위한 진단을 확인하고 혈관 해부학을 연구하기 위해 필수로 간주되었습니다. 환자는 입원 전이나 입원 중에 옆구리 통증이 없었으며 혈청 LDH는 항상 범위 내에 있었습니다. 게다가 실제 동맥이 막혀 있기 때문에 신기능이 더 악화될 위험은 낮았지만, 신기능이 부분적으로만 회복된다면 혈액투석을 중단할 수 있고, 신기능이 크게 변할 수 있다. 삶의 질. 한편, 우신동맥의 주간이 2주 이상 폐색되어 기술적인 성공과 신기능 개선에 대한 희망은 거의 없었다. 또한, 색전증 사건의 절차상 위험이 있었습니다.

무뇨증 16일차에 중재방사선과, 신장과 전문의, 혈관과 전문의, 환자, 가족 간의 학제간 논의 끝에 신혈관 성형술을 시행하기로 결정했습니다.

치료

예비 대동맥 조영술에서 우신동맥의 폐색이 확인되었으며, 측부 순환으로 인한 원위 재혈관화와 신실질의 조영 증강이 지연되고 약했습니다(그림 2).

fig 2

우신동맥의 선택적 카테터 삽입 후 조영제 주입은 동맥에서 미세한 조영제 흐름을 보였다. 협착증의 미묘한 흐름의 존재는 동맥경화성 플라크를 불안정하게 만들 수 있기 때문에 혈전 흡인을 수행하는 것을 낙담시켰습니다. 그럼에도 불구하고, 신선한 혈전의 양이 존재하더라도 무시할 수 있고 혈전 흡인 시도를 정당화할 수 없었을 것입니다. 전체적인 임상 양상을 고려할 때, 우리의 의견은 동맥경화성 협착이 동맥경화증의 발병기전의 주요 측면이라는 것이었습니다.심각한신장동맥폐색그리고 우리의 혈관재생 시도는 그것에 초점을 맞춰야 했습니다.

심한 협착증은 풍선 확장형 5 × 21mm 스텐트(Paramount Mini GPS Stent, Medtronic, Medtronic, Minneapolis, Minnesota, USA)를 사용하여 직접 스텐트로 치료했습니다.

우리는 6F RDC 유도 카테터(CORDIS, Vista-Brite 유도 카테터)와 함께 6F 45cm 유도관(CORDIS, Brite-Tip 유도관)을 배치했습니다. 우리는 가이딩 카테터를 전달하기 위해 Terumo, Radifocus® 가이드 와이어 M 표준 유형 0035″를 사용하고 협착증을 극복하고 스텐트를 전달하기 위해 0014″ 워크호스 가이드와이어(Abbot, Hi-Torque Command ES)를 사용했습니다. 폐쇄 장치(Terumo, Angio-Seal 6F)를 사용하여 대퇴 동맥 천자 부위의 지혈을 얻었다.

절차 후에 수행된 혈관 조영술은 신동맥을 통한 정상적인 조영제 흐름과 아마도 원위 색전으로 인한 실질내 가지 중 하나에 약간의 충진 결함이 있는 스텐트의 올바른 위치를 보여주었습니다(그림 3). 결과적으로 Clopidogrel을 사용한 항혈소판 요법이 경구 항응고제에 추가되었습니다.

fig 3

결과 및 후속 조치

시술 후 첫날 환자는 적절한 요량을 회복했고 혈청 크레아티닌이 감소하기 시작했으며 간헐적 투석을 중단할 수 있었습니다.

다음 날 혈압이 정상화되어 항고혈압 요법을 중단할 수 있었습니다. 그 후 환자는 194 μmol/L(eGFR 26 ml/min/1.73 m2)의 크레아티닌으로 수술 후 10일 후에 퇴원했습니다.

외래 환자 추적 방문은 퇴원 한 달 후에 계획되었습니다. 임상 대조군에서는 항고혈압제 치료 없이 혈압은 정상이었고 혈청 크레아티닌은 170μmol/L(eGFR 30ml/min/1.73m2)로 무증상이었습니다.

시술 후 거의 6개월 후의 후속 추적에서 크레아티닌은 149μmol/L(eGFR 36ml/min/1.73m2)이었고 환자는 여전히 항고혈압 치료가 필요하지 않았습니다.

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논의

죽상경화성 신혈관 질환에서 신동맥 스텐트 삽입의 역할이 시간이 지남에 따라 재평가되었지만 신중하게 선택된 환자에게 절차를 예약하고,혈관재생급성 환경에서의 절차는신장구제가 고려됩니다.

급성 상황에서 성공적인 타이밍혈관재생불분명하지만 늦은 개입이 완전한 회복으로 이어진 여러 사례가 있습니다. 4 – 8 다음과 같이 가정할 수 있습니다.신장, 뇌나 심장에서와 같이 "허혈성 반감기" 영역이 있으며, 그 확장과 지속 시간은 다양한 요인에 따라 달라집니다.

이 경우, 우리는 기저에 심각한 신장 동맥 협착이 있을 가능성이 있는 기존의 만성 죽상동맥경화증이 치료까지 기관의 생존력을 유지하도록 관리하는 측부 순환을 초래했다고 믿습니다.

일부 연구에서는 갑작스런 건강한 허혈 환자에서신장(예: 색전성 또는 외상성 폐색) 신기능 손실은 비가역적이며 치료를 수행하기 전에 허혈이 빠르게 진행됩니다. 한편, 협착된 혈관의 혈전성 폐색이 있는 환자(동맥경화성 신혈관 질환의 경우)에서는 진단 및 치료의 지연에 관계없이 신기능이 회복될 확률이 더 높습니다.13

혈전성 폐색은 아마도 우리 환자에게서 일어났던 것처럼 기존의 신장 동맥 협착증의 설정에서 가장 흔하게 발생합니다. 이 환자들은 협착이 진행되는 동안 발달하는 골반 주위, 요관 주위 및 캡슐 혈관을 통한 측부 순환을 가지고 있습니다. 따라서 폐색이 발생하면 이러한 측부에서 신장 혈류를 유지하여 허혈성 손상에 대한 내성을 개선하고 신장 생존을 보존할 수 있습니다. 또 다른 흥미로운 관찰은혈관재생~ 후에심각한신장동맥 폐색안에신장이식 환자는 상대적으로 짧은 허혈 시간에도 불구하고 성공률이 낮으므로 측부 또는 피막 혈관 형성의 중요성을 강화합니다.5

결론

결론적으로 중재방사선은심각한신장동맥폐색의 목표를 위해 논의되어야 한다.신장장기간의 허혈 상태에서도 구제. 기존 협착증의 존재와 같은 선택된 상황에서,신장장기간의 허혈 시간을 견딜 수 있고혈관재생신장 기능을 회복할 수 있습니다. 다학문 회의에서 모든 사례를 논의하여 위험과 이점의 균형을 맞추는 것이 좋습니다.혈관재생최대 31일의 무뇨증 후에 성공적인 보고가 있음을 알고 시도합니다.

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