혈액 여과 투석 처방을 설정하는 방법? 경험 요약이 여기 있습니다!

혈액 투석 환자의 장기 예후는 항상 의사와 환자에게 중요한 문제였습니다. 혈액투석 환자의 생존율이 증가하고 있지만 5-년 생존율은 여전히 ​​41.8%에 불과하며 아직 개선의 여지가 많습니다. 그 중 심혈관 질환은 투석 환자의 주요 사망 원인으로 50% 이상을 차지하며 감염이 11%로 그 뒤를 잇고 있습니다.

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혈액투석 환자의 장기적인 예후를 개선하기 위한 다양한 시도 중 고용량 혈액투석여과법과 고유량투석법이 점차 우수한 선택지가 되었지만, 이러한 선택사항은 항상 많은 투석환자들의 마음에 백달빛이 되어왔다. 그들의 장점으로 인한 개선뿐만 아니라 합병증으로 인한 내약성도 걱정됩니다. 합리적인 처방을 전제로 HDF(혈액투석여과)는 여전히 훌륭한 역할을 할 수 있습니다.

혈액 투석 여과란 무엇입니까?

일반적으로 단순 혈액투석(HD)에 비해 HDF의 장점은 중간 및 큰 분자 독소를 제거하는 데 있습니다. 중분자 독소의 경우 많은 것들이 죽상동맥경화성 심장 질환의 진행을 가속화할 가능성이 있습니다.

구체적으로, HD는 주로 확산 방식을 통해 투석 과정을 완료하고, HDF는 이를 기반으로 대류 작용을 하여 중대형 분자 독소를 더 잘 제거하는 기반이 됩니다.

이러한 장점 덕분에 2009년부터 2017년까지 증가율이 각각 19%와 26%에 달하고 우리나라 HDF 환자의 비율이 증가하는 등 전 세계 또는 아시아 태평양 지역의 온라인 HDF 환자 수가 빠르게 증가하고 있습니다. 국내 혈액투석 환자도 10%에 달한다[1]. 2007년부터 2014년까지 상하이의 혈액투석 환자를 대상으로 한 설문조사 보고서 데이터를 예로 들면 HDF 환자의 비율이 7%에서 52%로 증가했으며 대부분 주 1회 치료를 받았다.

점점 더 널리 받아들여지고 있는 HDF가 정말 그렇게 좋은가요?

고용량 혈액여과 투석의 장점은 무엇입니까?

2007년 초에 혈액 정화를 위한 유럽 모범 사례 지침(EBPG)에서는 온라인 HDF가 고유량 투석막의 투과성을 최대한 활용할 수 있고 안전[3]. 그러나 최근 몇 년 동안 헌팅턴병과 HDF에 대한 여러 무작위 대조 시험(RCT)의 결론은 항상 서로를 비판했습니다.

이것은 HDF가 HD에 비해 이점이 부족하다는 것을 의미하지 않습니다. CONTRAST 시험은 온라인 HDF 그룹의 2마이크로글로불린 수준이 저플럭스 HD 그룹보다 현저히 낮았을 뿐만 아니라 유량이 21.95L를 초과하여 사망률을 개선할 수 있었습니다. 38퍼센트[4]; 터키 실험에서는 대류 흐름이 17.4L[5]를 초과할 때 모든 원인 및 심혈관 사망률이 감소할 수 있음을 발견했습니다. ESHOL 시험에서 HDF 그룹 환자의 생존율이 HD 그룹보다 높았고 대류 흐름이 21.7L일 때 모든 원인으로 인한 사망률이 감소한 것으로 나타났습니다. , 심혈관 및 감염 관련 사망률은 각각 30%, 35% 및 55% 감소하고 투석 관련 저혈압 발생률은 28% 감소할 수 있습니다[6].

따라서 높은 대류 흐름을 가진 HDF는 실제로 효능이 우수합니다. 3대 RCT의 데이터를 종합적으로 분석한 결과 대류류가 23L를 초과하면 모든 원인으로 인한 사망률과 심혈관 질환 관련 사망률이 모두 크게 감소하는 것으로 나타났습니다[7] ]. HDF의 장점은 너무나 명백하지만 초기에 HDF 치료를 시작하면 여러 가지 합병증이나 과민증 때문에 단념하는 환자들이 여전히 많습니다. 각 HDF 치료를 성공적으로 완료하는 방법은 무엇입니까?

HDF의 일반적인 영향 요인은 무엇입니까?

HDF 치료에 영향을 미치는 많은 요인이 있으며 우리나라의 의료 관행 측면에서 대략 네 가지 측면으로 분류할 수 있습니다.

환자 측: 혈관 상태(안정적이고 사용하기 쉬운 혈관 접근), 혈역학, 혈액학적 요인(헤모글로빈, 헤마토크릿 등은 혈액 점도를 증가시키지 않음), 심혈관 한외여과율 등;

의료 측면: 혈류 설정, 혈액 투석 필터 성능, 항응고 방식, 치료 시간 등;

장비 측면: 혈액과 필터 사이의 상호 작용, 투석액 유량, 한외여과 막간 압력 및 설정 모드(수동/자동), 대체 유체 품질, 투석기, 투석기 등;

사회적 측면 : 의료보험급여 정책 등

In practice, it is often necessary for doctors and nurses to select suitable patients for HDF: in addition to vascular conditions, hemodynamics, and hemorheology supporting high blood flow velocity, ideally, the expected flow rate of the arteriovenous fistula is >600ml/min, 환자는 높은 헤마토크릿, 한랭글로불린혈증, 혈우병 등 혈액 점도를 증가시키는 합병증은 없었다.

이에 앞서 혈액투석 장비와 소모품도 특정 조건을 충족해야 합니다(그림 4). 그 중 우수한 품질의 대체액은 염증 반응을 줄이고 고용량 HDF의 치료 이점을 높이는 데 도움이 됩니다. 고유량 투석막은 여과 비율을 개선하기 위해 더 높은 막간 압력을 견디는 데 도움이 되었습니다. 자동화된 시스템 제어는 안정적인 고유량 HDF 처리를 달성하는 데 도움이 될 것입니다.

실제로 HDF의 치료 방식은 대체 방법에 따라 희석 전 대체, 희석 후 대체, 혼합 희석 및 중간 희석으로 나눌 수 있습니다. 현재 치료 이점 측면에서 다양한 교체 방식의 성능을 비교할 수 있는 데이터가 없으며 일반적으로 사용되는 전방 및 후방 교체가 예후에 미치는 영향에 대해서는 추가 연구가 필요합니다.

HDF 치료의 목표 유속과 관련하여 외국 연구에 따르면 온라인 HDF 환자의 상대 생존율 향상은 흐름에 따라 달라집니다. 주간 유속이 56.8L에 도달한 후 환자의 상대 생존율은 유속이 56.8L에 도달하면 상대 생존율은 유속과 함께 선형적으로 증가합니다. 75L에 도달한 후에는 생존 이점이 미미하여 유속이 매우 높은 HDF에 대한 추가 이점이 없음을 시사합니다. 따라서 본 연구에서 권장하는 치료목표 유속은 56.8-75.0L/week[8]이다.

일부 연구에서는 간헐적 보충 HDF(I-HDF), 즉 초순수 투석액이 HDF 과정에서 간헐적으로 혈액으로 역전되는 현상을 살펴보았으며, 일반적으로 주입당 투석액은 200ml, 주입 간격은 30분, 주입 속도는 150ml입니다. /분 이 프로세스는 사전 변위 또는 사후 변위를 포함하지 않으며 대류 흐름은 온라인 HDF보다 훨씬 낮습니다. 각 처리 시간은 4~5시간이며 I-HDF의 총 대류 흐름은 1.4-1.8L에 불과합니다. 이 연구는 I-HDF가 환자의 혈역학을 어느 정도 개선하고, 중간 및 큰 분자 용질의 청소율을 증가시키고, 혈장 재충전을 개선하고, 대체액을 절약할 수 있음을 보여주었습니다[9]. 그러나 이러한 종류의 탐사는 높은 대류 플럭스를 추구하는 현재의 주류에 위배되며 그 이점은 여전히 ​​더 확인되어야 합니다.

또한 우리나라의 최신 연구는 치료 빈도로 시작하여 일주일에 한 번 HDF와 결합한 고유량 HD(HFHD)가 혈액 투석 환자의 단기 삶의 질을 크게 향상시키고 영양 상태를 개선하며 감소시킬 수 있음을 발견했습니다. 입원 시간 및 입원 횟수를 줄이고 적혈구 생성을 줄입니다. 사망률을 줄입니다[10].

요약하다

일반적으로 HDF 처방 설정의 핵심은 유량, 혈류량, 교체 모드, 혈액 여과기 및 교체액 유량입니다. 이 중 환자의 예후를 향상시키기 위한 최적의 대류류는 대류류가 각 치료에서 치료한 총 혈액량의 20% 이상에 도달해야 달성될 수 있으며, 혈류에서의 한외여과율의 상한선은 25이다. 퍼센트 -30 혈류의 퍼센트 [11 -12].

그러나 많은 연구에서 온라인 HDF의 모든 원인 사망률이 HD보다 현저히 낮다는 것을 확인했지만, 특히 교체 후 온라인 HDF의 이점이 더 분명하기 때문에 전방 교체에 대한 연구 증거는 여전히 상대적으로 부족합니다. 따라서 최적의 HDF 치료 방식의 선택은 여전히 ​​교체 방식, 교체 액량, 치료 시간 및 치료 효과 평가 방향에서 지속적으로 탐색되어야 합니다.

자세한 내용:ali.ma@wecistanche.com