신대체요법이 급성 신장 손상을 입은 중증 환자의 사망률과 신장 예후에 미치는 영향: 2008년부터 2015년까지 한국에서 실시한 인구 기반 코호트 연구V Ⅱ

3. 결과

AKI로 진단된 총 124,182명의 중환자실 환자를 분석했는데, 대조군, 투석군, CRRT군에서 각각 56.5%, 12.2%, 31.3%였습니다(표1). 연구 기간 동안 CRRT를 받은 AKI 환자의 평균 비율은 31.1%였으며, 이는 2008년 24.1%에서 2014년 36.7%로 꾸준히 증가했다. 같은 기간 CRRT를 받은 환자의 원내 사망률은 1% 증가했다. % (58.9–59.7%) (그림2). 

1 번 테이블.환자 특성.

값은 연령, 찰슨 지수(평균 및 표준 편차), 총 비용(중앙값 및 사분위수 범위)을 제외한 숫자 및 비율입니다. CRRT, 지속적인 신장 대체 요법; ECMO, 체외막산소공급장치. 투석은 간헐적 혈액투석과 복막투석으로 정의됩니다. * USD 1=1,158원 (2015년 12월 1일 기준 환율)

평균 환자 연령(SD)은 67.1±15.2세였으며, 환자의 59.2%는 남성이었다. 투석 및 CRRT 그룹에는 더 젊은 환자가 포함되었습니다(대조군 대 투석 및 CRRT: 69.4% 대 64.5% 및 64.0%, p < 0.0{{2{{ 24}}}}1) 남성이 포함될 가능성이 더 높았으며(57.4% 대 60.1% 및 62.0%, p < 0.001), 사전에 남성이 더 많이 포함되었습니다. 기존 신장질환이 있는 경우(11.0% vs. 39.3%, 19.2%, p<0.001), 3차병원 입원빈도가 대조군(28.8% vs. 40.6%, 57.5%, p<0.001)보다 높았다. 세 군 중 CRRT군에서는 MV(80.3%), ECMO(5.1%), 승압제(49.5%)가 가장 많이 사용됐다.

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병원 내 사망률은 대조군과 투석군보다 CRRT군에서 상당히 높았습니다(대조군 대 투석군 대 CRRT; 30.8% 대 24.4% 대 59.{{7} }%; p < 0.001) (표 2). 여러 혼란 요인을 조정한 후에도 CRRT 그룹은 대조군과 투석 그룹보다 원내 사망률이 상당히 높았습니다(완전히 조정하거나 대조군 2와 비교).{{50}}4 (95% CI , 1.98–2.11, p < 0.001)). 기존 신장 질환에 따라 RRT와 원내 사망률 사이의 연관성을 평가한 결과, CRRT 그룹은 두 하위 그룹 모두에서 원내 사망률이 유의하게 더 높았습니다(완전 조정 또는 대조군과 비교; 2.10(95). 기존 신장 질환이 없는 하위 그룹의 % CI, 2.03–2.17) 대 기존 신장 질환이 있는 하위 그룹의 1.70(95% CI, 1.56–1.84). 투석군에서 기존 신장 질환이 없는 하위군의 원내 사망률은 대조군과 비슷했습니다(완전히 조정 또는 대조군과 비교 0.98(95% CI, 0.93-1.03)). 그러나 기존 신장 질환이 있는 투석 하위 그룹은 원내 사망률이 더 낮았습니다(대조군에 비해 완전 조정된 OR은 0.67(95% CI, 0.61–0.74)).

생존자(n=77,185) 중 병원 LOS 중앙값은 대조군에서 17일(IQR, 9–31), 25일(IQR, 14–43), 29일(IQR, 16–53)이었습니다. , 투석 및 CRRT 그룹에 대해 각각 설명합니다(표 3). 투석군은 대조군에 비해 병원 및 중환자실 LOS가 더 길어질 가능성이 더 높았습니다. CRRT 그룹의 ICU LOS는 대조군보다 43% ​​더 길었습니다. RRT와 LOS 사이의 연관성은 기존 신장 질환과 관계없이 일관되었습니다.

퇴원한 모든 환자에서 AKI 환자의 평균 추적 기간은 365일(IQR 128~365일)이었습니다. 47,141.1인년의 추적 기간 동안 3,433명(4.45%)의 환자가 ESKD로 진행되었습니다(발생률 72.8/1000인년). ESKD 발생률은 대조군보다 투석군과 CRRT군에서 더 높았습니다(대조군 대 투석군 대 CRRT군; 1000인년당 16.2명 대 463.8명 대 126.5명). Kaplan-Meier 생존 분석에서 ESKD의 누적 발생률은 대조군과 CRRT 그룹에 비해 투석 그룹에서 유의하게 더 높았습니다(로그 순위 테스트, p < 0.001)(그림 3).

그림 2. 신대체요법에 따른 급성 신장 손상 및 원내 사망률의 연간 추세: (a) 막대와 선은 각각 모든 중환자실 환자 중 AK1 중증 환자의 절대 수와 비율을 나타냅니다. CRRT를 받은 환자의 비율은 2008년 24.1%에서 2014년 36.7%로 꾸준히 증가했습니다. (b) 막대와 선은 절대적인 사망 수와 AK1 중증 환자의 사망률을 나타내며, CRRT를 받은 환자의 사망률은 7년 동안 1% 증가했습니다(2008년 58.9%, 2014년 59.7%).

대조군과 비교하여 ESKD의 연령 및 성별 조정 HR은 25.48(95% CI, 21.30–30.48) 및 7.74(95% CI, 6.59–9.10)였습니다. 투석 그룹과 CRRT 그룹에서 각각. 이 연관성은 여러 교란 요인에 대한 추가 조정 후에도 여전히 유의미했습니다(대조군과 비교하여 완전히 조정된 HR: 투석군에서 17.67(95% CI, 15.06–20.72), CRRT 군에서 7.28(95% CI, 6.29–8.41)) (표 4). 기존 신장질환 환자의 경우 투석군과 CRRT군에서 ESKD 위험이 대조군보다 높았다(완전 조정 HR 대조군, 투석군 대 CRRT군, 15.15(95% CI, 12.88) –17.83) 대 5.83(95% CI, 4.89–6.96), p < 0.001). 기존 신장 질환이 없는 환자의 경우 ESKD 위험은 대조군(완전 조정 HR, 투석 대 CRRT 그룹, 20.06(95% CI, 16.06~25.05) 대 대조군)보다 투석군과 CRRT군 모두에서 훨씬 더 높았습니다. 8.86 (95% CI, 7.30–10.76); p < 0.001).

표 2. RRT 양식 및 기존 신장 질환에 따른 병원 사망 위험.

값은 연령, 찰슨 지수(평균 및 표준 편차), 총 비용(중앙값 및 사분위수 범위)을 제외한 숫자 및 비율입니다. CRRT, 지속적인 신장 대체 요법; ECMO, 체외막산소공급장치. 투석은 간헐적 혈액투석과 복막투석으로 정의하였다. * USD 1= 1158원(2015년 12월 1일 기준 환율).

그림 3. 신대체요법 방식에 따른 말기신장질환(ESKD)의 누적 발생률: 모든 환자(a); 기존 신장 질환이 있는 환자(b); 기존 신장 질환이 없는 환자(c); ESKD의 위험은 기존 신장 질환이 있는 투석군에서 가장 높았습니다.

표 3. RRT 양식 및 기존 신장 질환에 따른 병원 및 ICU 입원 기간.

ICU, 중환자실; RRT, 신장 대체 요법; CRRT, 지속적인 신장 대체 요법; IQR, 사분위간 범위; CI, 신뢰 구간. 병원 유형, 동반질환 병력(심근경색, 울혈성심부전, 말초혈관질환, 뇌혈관질환, 류마티스질환, 간질환, 당뇨병, 신장질환(전체군만 보정), 암, AIDS/HIV)의 차이를 감안하여 보정 ), 기계적 인공호흡기, 승압제, 체외막 산소 공급. b 비율과 95% CI는 로그 변환 변수를 결과로 사용하여 선형 회귀를 통해 추정되었습니다.

표 4. RRT 양식 및 기존 신장 질환에 따른 말기 신장 질환(ESKD) 위험.

RRT, 신장 대체 요법; CRRT, 지속적인 신대체요법. 모델 1은 연령과 성별에 맞게 조정되었습니다. 모델 2는 병원 유형, 동반질환 병력(심근경색, 울혈성 심부전, 말초혈관질환, 뇌혈관질환, 류마티스질환, 간질환, 당뇨병, 신장질환(전체 그룹만 조정), 암, AIDS/HIV)에 대해 추가로 조정되었습니다. ), 기계적 인공호흡기, 승압제, 체외막 산소 공급.

4. 토론

본 연구에서는 7-년 동안 전국 인구 기반 코호트를 이용하여 성인 중환자를 대상으로 RRT 유형과 기저 신장 질환에 따른 AKI의 전반적인 결과를 조사하였다. CRRT군은 원내 사망률이 유의하게 높았고, 투석군은 대조군에 비해 원내 사망률이 낮았다. 구체적으로 기존 신장질환이 없는 환자에서는 CRRT군에서 원내 사망률이 높았고, ESKD 발생률도 대조군에 비해 투석군과 CRRT군 모두에서 높았다. 이러한 결과는 다기관 부전의 결과로 발생하는 심각한 AKI가 환자 생존 및 신장 결과에 결정적으로 부정적인 영향을 미칠 수 있음을 시사합니다. 또한, 투석군의 낮은 원내 사망률은 중증 환자의 AKI 치료에 적절한 RRT의 중요성을 나타낼 수 있습니다.

투석과 CRRT의 효과를 비교한 이전의 전향적 무작위 연구에서는 두 치료 방식 사이에 사망률에 차이가 없는 것으로 나타났습니다[19-21]. 30개의 무작위대조시험과 8개의 전향적 코호트 연구에 대한 1개의 메타분석에서는 간헐혈액투석 치료를 받은 환자와 CRRT 치료를 받은 환자 사이의 모든 원인으로 인한 사망률에 차이가 없는 것으로 나타났습니다[22]. 최근 21개 연구에 대한 메타 분석에서 RRT의 양식은 병원 내 사망률과 ICU 사망률과 관련이 없었습니다[23]. CRRT와 혈액투석에 따른 결과를 비교한 후향적 인구 기반 매칭 코호트 연구(기계적 환기의 차이가 없는 성향 매칭 환자, 입원 후 RRT 시작까지의 일수, 기본 특성)에 따르면 사망률에는 차이가 없었습니다. 두 그룹 사이 [24] 이러한 보고서와 대조적으로, 우리의 결과는 CRRT 그룹이 대조군과 투석 그룹 모두에 비해 사망률이 상당히 높은 것으로 나타났습니다. 임상 실습에서 CRRT는 활력 징후가 불안정하거나 전반적인 건강 상태가 좋지 않은 AKI 환자에게 우선적으로 사용되었습니다. 따라서 이 환자들은 더 높은 사망률을 보일 것으로 예상됩니다. 또한 De Corte 등의 8-년 관찰 코호트 연구에서 비생존자는 질병 심각도에 대한 프로필이 더 나빴고 초기 RRT 방식인 CRRT는 장기 사망률과 관련이 있었습니다[25]. 본 연구에서는 데이터베이스에서 직접 중증도 점수를 얻을 수는 없었지만 투석군이나 대조군에 비해 CRRT군에서 ECMO, 기계적 환기, 승압제를 더 자주 사용하여 중증도 점수가 높은 환자의 경우 CRRT 그룹에 포함되어 있습니다. 투석군과 CRRT군 간 사망률에 차이가 없었던 다른 이전 연구들과 달리, 본 연구에서는 CRRT군이 사망률이 더 높았다. 우리는 우리의 결과가 환자의 전반적인 중증도를 반영하는 실제 사례를 더욱 대표한다고 믿습니다.

중증 환자의 AKI 결과에 대한 기존 신장 질환 및 RRT 양식의 영향을 조사한 연구는 거의 없습니다. 본 연구에서는 기존 신장 질환이 있는 투석군이 대조군에 비해 원내 사망률이 더 낮은 것으로 나타났습니다. 중증 환자의 AKI에 대한 전향적 코호트 연구에서는 기존 신장 질환이 있는 환자의 사망률은 낮지만 퇴원 시 투석에 의존할 가능성이 더 높다고 보고했습니다[26]. CKD는 AKI에 대한 감수성을 증가시키는 것으로 알려져 있으며, CKD에 대한 AKI는 더 나쁜 신장 결과와 관련이 있습니다[27]. 기존 신장 질환이 있는 환자는 AKI 과정 중 RRT 적응증에 도달하는 데 상대적으로 짧은 시간이 걸릴 수 있으며, 또는 신장 질환 병력을 바탕으로 조기 RRT를 고려할 수 있습니다. 우리의 가설은 기존 신장 질환이 없는 AKI 환자에서 다기관 부전이 더 빈번할 수 있으며, 기존 신장 질환이 있는 환자의 경우 RRT가 상대적으로 더 일찍 수행되어 연구 집단의 병원 내 사망률이 감소할 수 있다는 것입니다. 더욱이 AKIKI(Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury) 시험에서 60일차 사망률은 조기 RRT를 받은 환자(48.5%)보다 늦은 RRT를 받은 환자(61.8%)에서 유의하게 더 높았으며, 이는 우리의 연구를 뒷받침합니다. 가설. AKI가 있는 중병 환자에서 신장 대체 요법의 초기 대 후기 개시(ELAIN) 시험은 또한 RRT의 조기 개시가 지연된 개시에 비해 90-일 및 1-년 전체 원인 사망률을 현저히 감소시키는 것으로 나타났습니다. RRT [29,30].

또한, 기존 신장 질환과 관련된 분자, 세포 및 조직 수준의 신장 내 변화는 AKI의 중증도뿐만 아니라 섬유증을 포함한 신장 복구 과정의 정도에도 영향을 미치는 것으로 보입니다[6]. 이전 연구에서는 AKI가 CKD 환자의 신기능 저하에 기여한다고 보고하였다[31,32]. 67세 이상의 환자를 대상으로 한 후향적 코호트 연구에서 CKD를 동반한 AKI 환자는 AKI 또는 CKD 단독 환자에 비해 ESKD 발병 위험이 유의하게 더 높은 것으로 나타났습니다[26]. 또한, 수술 후 AKI 환자 9,425명을 대상으로 한 코호트 연구에서 기존 신장 질환이 있는 환자는 기존 신장 질환이 없는 환자에 비해 장기 사망 및 투석 의존의 위험이 더 높았습니다[32]. 또한 여러 연구에서 CRRT군은 투석군에 비해 신장 회복이 더 좋고 투석 의존도가 더 낮은 것으로 나타났다[24,33-36]. 마찬가지로, 우리의 결과는 ESKD의 누적 발생률이 CRRT 그룹보다 투석 그룹에서 더 높았으며, 특히 기존 신장 질환이 있는 하위 그룹에서 더 높았습니다. ESKD의 발병률은 받은 RRT 양식에 관계없이 기존 신장 질환이 있는 환자에서 유의하게 더 높았습니다. 그러나 투석군은 대조군에 비해 원내 사망률이 더 낮은 것으로 나타났다. 이러한 결과는 유지 투석이 삶의 질을 저하시키고 의료비 부담을 증가시키긴 하지만, AKI가 있는 중증 환자의 생존율을 향상시키기 위해 시기적절한 RRT의 임상적 중요성을 뒷받침합니다[37]. 우리의 결과는 또한 기존 신장 질환의 존재에 따라 계층화된 중증 환자의 AKI의 전반적인 결과에 초점을 맞춘 추가 연구가 필요함을 시사합니다.

이 연구에는 몇 가지 한계가 있습니다. 첫째, 본 연구에 사용된 국가 등록 데이터베이스의 본질적인 한계로 인해 AKI의 원인, 혈청 크레아티닌, 소변량과 같은 상세한 임상 데이터를 분석할 수 없었습니다. 그러나 본 연구의 주요 목적은 RRT 또는 RRT 방식의 적용에 따른 원내 사망률 및 ESKD 발병 위험과 같은 어려운 결과를 비교하는 것이었습니다. AKI에 대한 현대적인 합의 기반 정의를 사용할 수는 없지만, 우리의 대규모 데이터베이스가 우리 연구의 주요 목표를 조사하기에 충분하다고 믿습니다. 둘째, SOFA(순차적 장기부전 평가), APACHE(급성 생리 및 만성 건강 평가) 점수 등 중환자의 전반적인 중증도 점수는 측정되지 않았다. 그러나 투석군보다 CRRT군에서 MV, ECMO, 승압제 등을 더 많이 사용한 점을 고려하면 CRRT군에는 혈역학적 불안정성이 있거나 의학적 상태가 더 나쁜 환자가 포함된 것으로 보인다. CRRT 그룹과 투석 그룹 모두에서 비슷한 사망률을 보인 이전 연구와 달리, 본 연구에서는 교란변수를 보정한 후 CRRT 그룹에서 더 높은 사망률을 보여주었습니다. 우리는 우리의 연구가 현실 세계에서 RRT 방식에 따라 AKI를 앓고 있는 중증 환자의 사망률에 차이가 있음을 보여준다고 믿습니다. 셋째, '신장질환'의 정의는 진단코드에 따라 이루어졌다. NHIS 부서는 한국 건강보험 시스템의 청구를 정기적으로 감사하고, 정부는 질병 코드에 따른 절차와 치료를 평가하여 특별 보험 보장을 제공합니다. 따라서 우리의 HIRA 데이터베이스는 신뢰성이 높으며 연구 목적으로 널리 사용되고 있습니다[10].

이러한 한계에도 불구하고 우리 연구는 대규모 인구 기반 코호트 분석을 기반으로 한 연구 설계 및 통계 방법을 포함하여 임상적으로 중요한 장점을 가지고 있습니다. 이를 통해 이용 가능한 RRT 양식과 기존 신장 질환의 존재를 모두 고려하여 사망 및 ESKD 진행에 대한 의미 있는 보고가 가능해졌습니다. 또한 MV, ECMO, 승압제 등 관련 중증 환자 상태와 관련된 의학적 치료를 종합적으로 분석했습니다.

5. 결론

국내 급성신손상(AKI) 환자 중 기존 신장질환이 있는 투석군은 대조군과 CRRT군 모두 기존 신장질환 환자에 비해 원내 사망률이 상대적으로 낮았고 ESKD로 진행될 위험이 더 컸다. . 병원 내 사망률은 기존 신장 질환이 없는 CRRT 그룹에서 가장 높았으며, ESKD 위험은 기존 신장 질환이 없는 하위 그룹에서 더 높았습니다. 우리의 연구 결과는 기존 신장 질환이 없는 환자를 포함하여 중증 환자의 사망률과 장기 신장 결과 모두에 RRT가 필요한 중증 AKI의 중요한 영향을 뒷받침할 수 있습니다. AKI가 있는 임상적으로 아픈 환자의 전체 및 신장 결과에 대한 RRT 양식의 임상적 영향을 밝히기 위해서는 기존 신장 질환을 고려한 추가 전향적 연구가 필요합니다.

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