신경 보호가 마침내 현실인가?지주막하 출혈의 마그네슘과 수소

동맥류 지주막하 출혈은 여전히 ​​치명적인 질병으로, 환자의 12%가 발작 시 사망합니다.1 낮은 등급의 생존자는 또한 높은 두개내압 및 전체 뇌 손상으로 인한 조기 뇌 손상(EBI)의 결과로 심각한 장애를 가질 수 있습니다. 저관류. 그러나 EBI가 유일한 문제는 아닙니다. 많은 비율이 주로 뇌혈관 경련으로 인한 것으로 생각되는 지연성 뇌 허혈이 발생하기 때문입니다.2 후자에 대해서는 많은 연구가 완료되었고 전자에 대해서는 덜 이루어졌습니다.

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혈관 확장 및 신경 보호 효과(주로 글루타메이트 흥분 독성 억제를 통해)가 있는 마그네슘은 두 가지 문제를 모두 해결할 수 있는 좋은 후보로 보였지만 대규모 3상 무작위 위약 대조 연구인 MASH-2(Magnesium for Aneurysmal Subarachnoid 출혈), 첫 ​​4일 이내에 시작하여 입원 후 최대 20일 동안 황산마그네슘 정맥 주입의 유익한 영향이 없음을 발견했습니다.3 이 임상시험에서 발생한 주요 우려 사항 중 하나는 마그네슘이 혈액뇌관문 글쎄요, 가장 큰 차이를 만들 수 있는 사이트에서는 사용할 수 없습니다.

더 높은 용량이 그 목표에 도달했을 수도 있지만 심각한 전신 부작용으로 인해 높은 혈청 및 뇌척수액(CSF) 농도 달성이 방해를 받습니다. 대안적이지만 훨씬 덜 연구된 접근법은 EBI에서 중요한 역할을 하는 산화 스트레스에 대한 조기 개입입니다. 수소는 실험 연구에서 항산화 특성을 입증했으며(매우 독성이 강한 산소 종의 감소 및 이에 따른 신경 세포 사멸을 통해) 뇌뿐만 아니라 세포 이하 구획에도 도달하여 고도로 확산됩니다.4

우리가 아는 한, 이 환자 모집단에서 동시에 두 가지 문제를 다룬 연구는 없습니다. 저널의 이번 호에서 Takeuchi 등5은 1일에서 14일 동안 기초 수조에서 원하는 마그네슘 수준을 달성하는 데 필요한 최소 용량으로 주입된 황산마그네슘의 안전성과 효능을 테스트하는 소규모 무작위 위약 대조 시험의 결과를 제시합니다. CSF.

별도의 팔에서 다른 환자들은 수조내 마그네슘에 더해 수소가 풍부한 포도당 전해질 용액을 정맥 주사로 주입 받았습니다. 세 번째 팔에는 Ringers lactate intracisternal 및 nonhydrogenated glucose-electrolyte solution을 정맥 주사 한 대조군이 포함되었습니다.

모든 그룹은 두개내압을 면밀히 모니터링하고, 필요에 따라 뇌수종액을 배출하고, 수조내 주입액이 신경축을 따라 순환한 후 배출될 수 있도록 심실 및 요추 척수 배출관을 가졌습니다. 1:1:1 할당으로 3개 부문에 포함되고 최종적으로 무작위 배정되기 위해 환자는 Hunt 및 Kosnik 점수가 4~5점이어야 했지만 뇌내 출혈 또는 신경영상에 의한 심각한 뇌부종으로 인해 Fisher 등급 4가 될 수 없었습니다.

용액의 전신 효과에 대한 우려 때문에 심장 기능 장애 또는 신부전 환자도 제외되었습니다. 환자들은 출혈 후 72시간 이내에 클리핑 또는 코일링으로 치료를 받아야 했습니다.

그룹은 흡연 상태 및 동맥류 위치와 같은 악화된 결과에 대한 합병증 및 잠재적 위험 요소와 관련하여 잘 일치했습니다. 그러나이 연구는 포함 된 37 명의 환자 중 한 명만이 감기를 겪었고 나머지는 외과 적 개입을 받았기 때문에 수술로 동맥류를 확보하는 데 크게 가중치를 두었습니다. 감아야 하는 한 환자에게 수조 내 마그네슘 주입을 제공하기 위해 수조 카테터를 안와상 키홀 미니 개두술을 통해 삽입했습니다.

마그네슘 주입을 받은 환자는 CSF(혈청 아님) 마그네슘 수치가 상당히 높았고 뇌혈관 경련 또는 지연성 뇌 허혈이 발생할 가능성이 훨씬 적었습니다. 또한, 마그네슘과 수소 주입 병용 요법을 받은 환자들은 대조군에 비해 산화 스트레스의 지표인 혈청 말론디알데히드 수치가 낮았고, 마그네슘 단독 주입을 받은 환자들은 신경 세포의 지표인 뉴런 특이 에놀라아제가 더 낮았습니다. 혈청 및 CSF 모두에서 대조군과 비교하여 손상.

수조내 마그네슘 또는 수소와의 조합으로 전신 합병증이 발생하지 않았습니다. 중추신경계 합병증(뇌수막염, 수두증 또는 재파열 포함)은 세 그룹 간에 차이가 없었습니다. 또한 1-년 추적 조사에서 두 치료군에서 더 높은 비율의 환자가 수정된 Rankin 척도에 의해 결정된 바와 같이 양호하거나 우수한 기능적 결과를 달성했고 Barthel 지수에 의해 평가된 바와 같이 더 높은 독립성을 달성했습니다. 확실히, 각 팔에 매우 적은 수의 환자를 대상으로 하는 이 단일 저용량 센터(4년 동안 치료받은 동맥류 지주막하 출혈 환자 151명) 연구는 외적 타당성에 대한 우려를 제기합니다.

동맥류 지주막하 출혈 관리의 대륙별 차이도 결과에 영향을 미칠 수 있습니다. 일본과 중국에서 지주막하 출혈 환자를 관리하기 위한 치료 표준은 니모디핀 대신 혈관 수축을 감소시키는 RhoA/Rho-키나제 억제제인 ​​파수딜을 사용하는 것입니다. 유럽과 북미의 경우도 마찬가지입니다. 또한 연구에 사용된 치료 양식은 많은 환자에서 혈관내 치료라는 서구 세계의 현재 관행과 다릅니다. 코일링으로 치료한 1명의 환자를 제외하고 나머지 36명의 환자는 모두 외과적 치료를 받았다.

절차 중에 수조 카테터를 배치하여 마그네슘을 주입했으며 이는 코일링이 배제되지 않았음에도 불구하고 동맥류를 선험적으로 확보하기 위한 치료 선택에 영향을 미쳤을 수 있습니다. 코일링 환자의 수조 카테터 삽입은 세계적으로 드물게 시행되는 시술을 통해 카테터를 삽입함으로써 이루어졌다. 연구에서 수행된 프로토콜은 또한 주입 및 동시 요추 척추 및 심실 또는 수조 배액(그 자체로 지주막하 혈액을 제거하여 결과에 영향을 미칠 수 있음)을 포함하여 복잡하지만 표준 신경 집중 치료 장치의 용량 내에 있어야 합니다.

또한 이 연구의 설계에 따라 답변되지 않은 몇 가지 질문이 있습니다. 동일한 긍정적 효과를 갖기 위한 CSF의 최적 주입 속도와 최저 마그네슘 농도는 얼마입니까? 주입은 얼마나 오래 지속되어야 합니까? 카테터를 조기에 제거하고 환자의 11%에서 발생한 수막염의 위험을 잠재적으로 줄이기 위해 감소시킬 수 있습니까? 예를 들어, EBI에 조기 영향을 미치기 위해 입원 직후 또는 심지어 삽관 직후에 수소를 주입하는 대신 흡입할 수 있습니까? 수소 팔만 포함하는 무작위 연구를 해야 합니까? 마그네슘과 수소 사이의 상호 작용은 무엇입니까? 수조내 마그네슘의 긍정적인 효과가 더 나은 등급의 동맥류 지주막하 출혈 환자에게 확대될 수 있습니까? 비 폐쇄성 수두증이 있고 외부 심실 배액 장치가 있는 경우 요추 배액 유무에 관계없이 꼬인 환자에서 수조 수준이 축적될 수 있도록 뇌실 내 마그네슘을 주입하고 잠시 동안 배액관을 고정할 수 있습니까?

이러한 모든 우려 사항을 염두에 두고 안전성을 확인하고 마그네슘의 수조내 주입과 정맥 수소의 유망한 추가 효과에 대한 신경 보호의 실제 가능성을 입증하는 데이터를 보는 것은 여전히 ​​고무적입니다. 저자들은 동등한 전신적 증가 없이 적절한 CSF 수준의 마그네슘을 입증할 수 있었습니다. 신경 보호의 효과를 평가하는 이전 시험에서 방해가 될 수 있는 상승된 마그네슘의 전신 합병증은 없었습니다.

이러한 데이터는 파수딜 대 니모디핀과 같은 치료 차이 또는 수조내 대 뇌실내 주입과 같은 접근 방식을 조정할 수 있는 더 큰 다기관 및 국제 시험의 필요성을 주장합니다. 니모디핀과의 상호작용이 있는지, 그리고 이 침습적 프로토콜이 동맥류에 대해 덜 침습적인 혈관내 치료를 받고 있거나 헌트 및 코스닉 점수가 낮고 나중에 혈관 경련이 발생하는 환자에게 정당화되는지 여부를 확인하는 것이 중요할 것입니다.

Cistanche 신경 보호 효과

Cistanche는 신경 보호 특성으로 알려진 식물 추출물이며 그 작용 메커니즘은 항산화, 항염증 및 항아폽토시스 효과를 수반하는 것으로 여겨집니다. Cistanche의 신경 보호 효과와 관련된 몇 가지 관련 테스트 및 적용 사례가 있습니다.

1. 체외 연구: 체외 연구에 따르면 Cistanche 추출물은 산화 스트레스와 염증을 줄임으로써 스트레스로 인한 손상으로부터 뉴런을 보호합니다.

2. 동물 연구: 동물 연구는 Cistanche가 대뇌 허혈, 외상성 뇌 손상 및 신경독 노출로 인한 신경 손상으로부터 보호할 수 있음을 입증했습니다.

3. 인간 연구: 인간에 대한 Cistanche의 신경 보호 효과에 대한 임상적 증거는 제한적이지만 일부 연구에서는 인지 기능을 개선하고 연령 관련 기억력 저하를 줄일 수 있다고 제안했습니다.

참조

1 Huang J, 반 겔더 JM. 뇌동맥류 파열로 인한 급사 확률: 메타분석. 신경외과 2002;51:1101– 1105. doi: 10.1097/00006123-200211000-00001

2. de Oliveira Manoel AL, Goffi A, Marotta TR, Schweizer TA, Abrahamson S, Macdonald RL. 저등급 지주막하 출혈의 중환자 관리. 크리티컬 케어. 2016;20:21. 도이: 10.1186/s13054-016-1193-9

3. Dorhout Mees SM, Algra A, Vandertop WP, van Kooten F, Kuijsten HA, Boiten J, van Oostenbrugge RJ, Al-Shahi Salman R, Lavados PM, Rinkel GJ 등; MASH-2 스터디 그룹. 동맥류 지주막하 출혈(MASH-2)에 대한 마그네슘: 무작위 위약 대조 시험. 랜싯. 2012;380:44–49. doi 10.1016/S0140-6736(12)60724-7

4. 딕슨 BJ, 탕 J, 장 JH. 분자 수소의 진화: 임상적으로 중요한 주목할만한 잠재적 치료법. Med Gas Res. 2013;3:10. 도이: 10.1186/2045-9912-3-10

5. Takeuchi S, Kumagai K, Toyooka T, Otani N, Wada K, Mori K. 심한 동맥류 지주막하 출혈에서 수조내 황산마그네슘 주입을 통한 정맥 수소 요법. 뇌졸중. 2020년

6. Hänggi D, Liersch J, Turowski B, Yong M, Steiger HJ. 중증 지주막하 출혈 후 요심실 세척 및 동시 저주파 머리 운동 요법의 효과: 단일 센터 전향적 2상 시험 결과. J 신경외과 2008;108:1192–1199. 도이: 10.3171/JNS/2008/108/6/1192

열 F. Amory, 메릴랜드, MPH; Panayiotis N. Varelas , MD, PhD