KDIGO 수축기 혈압 목표는 무엇입니까?<120 MmHg For Chronic Kidney Disease Appropriate in Routine Clinical Practice?

추상적인:고혈압은 철저한 관리가 중요하다만성 신장 질환(CKD)에게심혈관 질환의 위험을 줄입니다, 사망률 및만성콩팥병의 진행. 최근 발표된 CKD의 혈압(BP) 관리에 관한 KDIGO(신장질환 개선 종합 결과) 지침은 표준화된 혈압 측정과 혈압의 엄격한 관리의 중요성을 강조합니다. 이는 전 세계적으로 만성콩팥병의 고혈압 관리를 개선하는 데 도움이 되는 유용한 문서입니다. 그러나 수축기 혈압 목표의 권장 사항은 다음과 같습니다.<120 mmHg by KDIGO is controversial. It is based on weak evidence derived mainly from a single randomized controlled trial and its CKD subgroup analysis. Here, we review the current evidence surrounding BP target in CKD. We argue that the target recommended by KDIGO is not generalizable to the majority of people with CKD. Standardized BP measurements are challenging to implement outside specialist hypertension and research clinics, and the target of <120 mmHg BP systolic cannot be extrapolated to routine clinic BP measurements. If applied to routine BP measurement, this target will expose the multimorbid and frail CKD patients to the risk of adverse events including falls and fractures. Furthermore, it will not be achievable in the majority of CKD patients. The target recommended by KDIGO is an outlier among contemporary major international hypertension guidelines and is likely to perplex clinicians. We believe the KDIGO-recommended target systolic BP <120 mmHg for CKD is inappropriate in the majority of CKD patients and it may even be harmful for patients managed in routine clinical practice.

CKD를 위한 새로운 약초 제제

고혈압은 두 가지 모두에 중요한 위험 요소입니다.심혈관 질환(CVD)그리고만성 신장 질환(CKD).1 이는 또한 다음과 같은 주요 원인이기도 합니다.CKD.2,3의 진행게다가 CKD는CVD의 높은 위험과 관련이 있음, 3기 CKD 환자의 경우 CVD로 인한 사망 위험이 말기 신장 질환의 위험보다 훨씬 높습니다.3,4 따라서 CKD에서 CVD 위험을 줄이고 심혈관 질환의 진행을 늦추려면 세심한 고혈압 관리가 중요합니다. CKD의 진행.

KDIGO(Kidney Disease Improving Global Outcome)는 "전 세계 신장 질환 환자의 치료 및 결과"를 개선하기 위해 증거 기반 임상 진료 지침을 개발하고 구현하는 데 도움을 주는 글로벌 비영리 조직입니다. 2021년 3월, 20126년 이전 지침의 업데이트인 CKD의 혈압(BP) 관리를 위한 임상 진료 지침을 발표했습니다. 목표는 혈압 측정 및 관리를 위한 최적의 수단에 대한 현재 근거를 평가하는 것이었습니다. 당뇨병 및 비당뇨병성 CKD, 신장 이식, 소아 인구의 CKD를 포함한 CKD 환자의 높은 혈압. 이 문서는 위에서 언급한 영역의 증거 기반을 깊이 파고드는 92페이지의 유용한 문서입니다. 가이드라인에서는 "BP와 CKD가 높은 성인은 목표 수축기 혈압(SBP)으로 치료할 것을 권장합니다.<120 mmHg, when tolerated, using a standardized office BP." This recommendation has prompted debates among nephrologists across the globe as to how appropriate this target BP is in day-to-day clinical practice. In this article, we have gone through the available evidence and argue that this target is based on tenuous evidence, not generalizable, and raises significant safety concerns.

증거의 강도

이 권장 사항은 지침 작업 그룹에 의해 레벨 2, 즉 "정책이 결정되기 전에 이해관계자의 상당한 토론과 참여가 필요할 수 있는 권장 사항"과 품질 레벨 B로 등급화되었습니다. -품질 증거. 이 권장 사항은 일반 인구를 대상으로 잘 수행된 무작위 대조 시험(RCT)인 SPRINT(수축기 혈압 중재 시험)7과 CKD 하위 그룹 분석을 기반으로 합니다.8

SPRINT는 50세 이상이고 CVD 위험 인자가 1개 이상인 9361명의 비당뇨병 환자를 집중 치료(SBP,<120 mmHg) and standard (<140 mmHg) arms. The study was terminated early after an average follow-up of 3.36 years because of substantial CVD and mortality benefits in the intensive BP arm. Participants in the intensive arm were found to be at 25% lower relative risk of the primary outcome-a composite of myocardial infarction, acute coronary syndrome, stroke, congestive heart failure, or CV death. There was a 27% relative risk reduction of all-cause death.7 The CKD subgroup (n=2646) analysis, which was respectful, showed a 28% relative risk reduction of all-cause death but no risk reduction in the composite primary CVD outcome or the composite kidney outcome (drop in eGFR of ≥50% from baseline or end-stage kidney disease). Furthermore, there was a more rapid decline in the estimated glomerular filtration rate (eGFR) over the first 6 months in the intensive BP group, which continued, albeit at an attenuated rate, beyond the sixth month.8

SPRINT는 하위 그룹 분석에 적용되지 않았으며7 일찍 종료되었습니다. 집중 혈압 팔에서는 급성 신장 손상의 위험이 증가했습니다. CKD에 의한 공식적인 효과 수정이 없었음에도 불구하고 CKD 하위그룹에서 일차 CV 결과의 위험 감소(-18%)는 CKD가 없는 모집단(-30%)보다 덜 뚜렷했습니다. 가이드라인 작업 그룹은 "집약적인 SBP군에서 신장 결과에 대한 위험:혜택 비율은 기준선 eGFR이 더 높은 하위 그룹만큼 이 하위 그룹에서 유리하지 않을 수 있습니다."라고 명시했습니다.7 eGFR 및 위험을 조사한 SPRINT의 사후 분석 -비당뇨병 환자의 집중 혈압 조절의 이점 프로파일은 엄격한 혈압 조절의 CV 이점이 낮은 eGFR에 의해 약화되는 반면 AKI에 대한 효과는 수정하지 않는다는 것을 발견했습니다. eGFR 환자 968명<45 ml/min/1.73 m2, there was no reduction in CV risk in the intensive BP group compared with the standard BP group (hazard ratio [HR], 0.92 [95% CI, 0.62–1.38]), whereas it increased the risk of AKI (HR, 1.73 [95% CI, 1.12–2.66]).9

SPRINT(SBP,<120 mm Hg) with standard BP control (<140 mmHg) in diabetic patients was the ACCORD trial (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes).10 This trial failed to show any benefit of intensive BP control except a reduction in the risk of developing nonfatal stroke. Moreover, ACCORD included a few participants with significant CKD. Rightly, the guideline work group stated, "There is little evidence from ACCORD alone to guide a recommendation for patients with diabetes and CKD."7 Three recent systematic reviews and meta-analyses looked at the benefit of intensive BP control in CKD. The first one compared intensive BP control (<130/80 mmHg) with standard BP control (<140/90 mmHg) on major renal outcomes in patients with CKD without diabetes. It included 9 major hypertension trials with 8127 participants, including SPRINT, which looked at the progression of CKD. Over a median of 3.3 years of follow-up, there was no additional benefit of intensive BP control on renal outcomes.11 The second carried out a meta-analysis of 18 randomized clinical trials (including SPRINT and ACCORD) comprising 15924 patients with CKD, more intensive BP lowering (achieved mean SBP, 132 versus 140 mmHg) was associated with significantly lower (HR, 0.86 [95% CI, 0.63–0.99]) risk of mortality compared with less intensive BP control.12 The most recent of these studies pooled individual data on 4983 participants from 4 major hypertension and CKD trials, including SPRINT and ACCORD, testing the impact of intensive BP target (SBP, <130 mmHg) compared with the standard target (SBP, <140) on all-cause mortality. On primary analysis, there was no significant difference between the groups in the primary outcome of all-cause mortality or the secondary outcomes of CV composite endpoint and CV mortality.13 After excluding those with eGFR >1.73m2당 60 mL/min 및 집중 혈당 치료를 받은 경우 집중 혈압 그룹에서 모든 원인에 의한 사망 위험이 더 낮은 것으로 나타났습니다(HR, 0.79 [95% CI, 0.63 –1.00]). 이들 메타분석에서는<120 mmHg threshold was not tested, probably because ACCORD and SPRINT, that is, the two sole large trials testing such a threshold, produced highly heterogeneous results.

26개 고혈압 임상시험(SPRINT, ACCORD 및모든 주요 CKD BP 임상시험) 뇌졸중, 심근경색, 사망 등의 효능 결과를 평가했습니다.심혈관 사망h, 심부전및 혈관부종, 저혈압, 실신, 서맥/부정맥 또는 저칼륨혈증을 포함한 심각한 부작용의 안전성 결과. 시험군은 5가지 SBP 대상 범주로 분류되었습니다.<160, <150, <140, <130, and <120 mmHg. There was no difference in death, cardiovascular death, or heart failure when comparing any of the BP targets. The point estimates favored lower BP targets (<120 and <130 mmHg) when compared with higher BP targets (<140 or <150 mmHg). However, there were significantly higher incidence rates of serious adverse effects with lower BP targets. On-treatment SBP target of <130 mmHg achieved optimal balance between efficacy and safety.14 This has been further supported by a recent trial, which tested whether intensive BP control (SBP, 110–130 mmHg) is superior to standard BP control (130–150 mmHg) in reducing the risk of CV events in 9624 Chinese patients (19% diabetic, 196 patients with eGFR <60 mL/min per 1.72 m2), aged between 60 and 80 years. The mean achieved BP in the two groups was 127.5 and 135.3 mmHg, respectively. There was a 26% relative risk reduction (HR, 0.74 [95% CI, 0.60–0.92]) of primary composite CV endpoint, without an increase in adverse events except for more hypotension in the intensive BP control arm. Importantly, there was no difference between the groups in terms of renal outcomes.15

위에 제시된 증거와 함께 우리는 "고혈압 및 만성 신장 질환이 있는 성인은 다음과 같은 목표 수축기 혈압(SBP)으로 치료해야 한다는 권장 사항을 뒷받침하는 증거가 충분하지 않다고 주장합니다.<120 mmHg, when tolerated, using a standardized office BP." The quality of evidence underpinning this recommendation is perhaps low rather than moderate, that is, "the true effect of intensive BP control may be substantially different from the estimate of the effect."

일반화 가능성

프로토콜에 따라 SPRINT는 개인을 제외했습니다.<50 years of age, those with diabetes or proteinuria ≥1 g/ day, adult polycystic kidney disease, glomerulonephritis treated with or likely to be treated with immunosuppressive therapy, and those with eGFR <20 mL/min per 1.73 m2. The mean eGFR in SPRINT was 48 mL/min per 1.73 m2, and it included a few patients with CKD stage 4. Of the cases of CKD that were excluded in SPRINT, diabetes is the commonest cause of CKD accounting for 42% of cases across the world. Glomerulonephritis accounts for ≈20% followed by adult polycystic kidney disease (around 10%).16,17 We have also seen that the ACCORD trial did not show any benefit of intensive BP control on CVD and death, except a reduction in nonfatal stroke, in people with diabetes. Therefore, strictly speaking, the KDIGO-recommended target SBP <120 mmHg may not apply to the vast majority of patients with CKD the nephrologists care for.

낮은 혈압 목표의 안전성

KDIGO 혈압 가이드라인에서는 만성콩팥병 환자의 혈압을 표준화된 방식으로 측정할 것을 권장합니다. 표준화된 사무실 혈압은 본질적으로 조용한 환경에서 최소 5분간 휴식을 취한 후 검증된 장치를 사용하여 측정한 평균 2~3회 혈압입니다. KDIGO 지침에서는 환자가 측정 전 최소 30분 동안 카페인, 운동, 흡연을 피해야 한다고 제안하고 있습니다. 또한 측정 전에 환자가 방광을 비웠는지 확인하는 것이 좋습니다.5 이와 대조적으로 일상적인 사무실 혈압 측정(캐주얼 혈압이라고도 함)에는 판독을 하기 전 어떠한 준비도 포함되지 않습니다. SPRINT 및 기타 최근 고혈압 임상시험에서는 표준화된 혈압 측정값이 사무실 외 혈압 측정값과 잘 연관되어 있기 때문에 이를 사용했습니다. 우리는 표준화된 방식으로 혈압을 측정하라는 KDIGO의 권고가 적절하다고 믿습니다. 혈압을 측정할 때마다 표준화된 방식으로 혈압을 측정하려는 노력이 이루어져야 합니다. 그러나 임상 실습에서 신장 전문의는 일상적인 진료실 혈압에 의존하는 경우가 많습니다. 사무실 판독값은 표준화된 혈압 측정값과 보행 또는 가정 혈압 판독값보다 상당히 높은 경우가 많습니다. 이는 주로 백의 효과18로 인해 치료받는 고혈압 환자의 50% 이상에 영향을 미치며, 진료소 혈압과 보행 혈압 간의 평균 차이는 20mmHg입니다. 19 더욱이, 표준화된 혈압 측정은 말단 기관 손상과 높은 상관관계가 있습니다.20 SPRINT의 혈압과 전자 건강 기록에서 일상적인 임상 실습에서 얻은 혈압 간의 일치성을 조사한 연구에 따르면 두 측정치 사이에는 넓은 일치 간격을 갖고 낮은 일치도가 있는 것으로 나타났습니다. 범위는 -30에서 +45 mmHg입니다. 흥미롭게도 표준 치료군에 비해 집중 치료군에서 차이가 더 컸습니다(평균 차이, 7.3mmHg 대 4.6mmHg).21 CKD의 경우 표준화된 진료실 혈압은 평균적으로 일상 진료실 혈압보다 12.7mmHg 낮습니다. 넓은 일치 한계(-46.1 ~ 20.7mmHg)가 있습니다.22 일상 혈압 측정과 표준화된 혈압 측정 간의 넓은 일치 한계는 개별 환자 내 차이를 강조합니다. 결과적으로, 표준화된 혈압을 추정하기 위한 보정 인자는 일상 혈압에 적용될 수 없습니다. 적절하게도 지침 작업 그룹은 SBP 목표를 적용하는 것이 잠재적으로 위험할 수 있다고 밝혔습니다.<120 mmHg nonstandardized BP measurements to office BP measurements, the most frequently used metric in nephrology clinics across the world, as there is a risk of overtreatment.

특히 일상적인 혈압 측정에 적용할 때 낮은 목표 혈압의 잠재적 위험에는 체위성 저혈압, 재발성 낙상 및 골절의 위험 증가, 급성 신장 손상, 경동맥 예비력이 낮은 사람의 뇌졸중, 신혈관 환자의 eGFR의 급격한 감소 등이 있습니다. 질병.23 CKD 환자는 대부분 노인, 허약자, 복합병자이기 때문에 일반 인구에 비해 이러한 사건의 위험이 훨씬 더 높습니다.14 낙상으로 인한 인적, 사회적 비용은 엄청납니다. 인적 비용에는 통증, 부상, 괴로움, 자신감 상실, 사망 위험 증가 등이 포함됩니다. 고관절 골절이 있는 사람 3명 중 1명은 1년 이내에 사망합니다. 그러나 대부분의 사망은 골절로 인해 직접적으로 발생하는 것이 아니라 낙상의 징후일 수 있는 근본적인 건강 악화로 인해 발생합니다. 영국에서는 낙상으로 인해 영국 국립보건서비스(NHS)가 연간 20억 파운드, 입원 일수 400만 달러의 비용을 지출합니다.24 미국의 2{12}}14년에 노인을 위한 총 개인 건강관리 지출액은 다음과 같습니다. 알래스카에서는 4,800만 달러, 캘리포니아에서는 44억 달러입니다. 노인의 낙상으로 인한 메디케어 지출은 ​​알래스카의 2,200만 달러에서 플로리다의 30억 달러까지 다양했습니다.25

틀림없이 SPRINT의 AKI는 경미하고 가역적이며 혈역학적 효과에 기인합니다. 그러나 집중적인 혈압 강하로 인한 AKI/eGFR 감소의 장기적인 효과가 특히 진행성 CKD 환자에게 어떤 영향을 미치는지는 알 수 없습니다.26 이는 특히 집중적인 혈압 조절 시험에서 추적 관찰 기간이 상대적으로 짧기 때문에 더욱 그렇습니다. SPRINT에서 AKI는 eGFR 환자에서 유의하게 더 높았습니다.<45 mL/min per 1.73 m2 than in those with higher eGFR9; there were few participants with stage 4 CKD. Monitoring for electrolyte disturbances and AKI may also be less frequent in routine clinical practice compared with clinical trials. Therefore, the guideline should have highlighted the importance of close follow-up of these patients.