Itopride는 완화 치료 환자의 오피오이드 유발 변비 관리의 효율성을 높입니다: 관찰 비중재 연구Ⅰ
Oct 31, 2023
서문: 오피오이드 유발 변비(OIC) 예방을 위해 완하제를 정기적으로 처방하는 것이 강력히 권장됩니다. 이 적응증에 대한 운동동력학의 효과를 뒷받침하는 증거는 희박합니다. 본 연구는 예방적 OIC 치료에 itopride를 첨가하는 것이 성인 완화의료 환자의 아편유사제 유발 변비 예방 효과를 증가시키는지 검증하는 것을 목표로 한다.
재료 및 방법: 설문지 기반 관찰 연구에서 모든 환자는 일반 완하제와 다음 중 하나를 투여 받았습니다: 옥시코돈/날록손(OXN); 이토프라이드(ITP); 또는 옥시코돈/날록손 + 이토프라이드(OXN +ITP). 일차 측정은 치료 7일 후에 평가된 0-4 척도로 완하제 사용의 필요성이 감소하는 것이었습니다.
결과: 92명의 환자가 OXN(n=12), ITP(11), OXN + ITP(9) 및 대조군(필요한 경우 완하제만 사용)(60)의 4개 그룹에서 포함 기준을 충족했습니다. 완하제의 필요성은 itopride를 사용한 그룹에서 감소했는데, 이는 대조군, 옥시코돈/날록손(p= 0.009) 또는 조합에 비해 통계적으로 유의한 차이가 있었습니다. OXN은 완하제 사용을 감소시키지 않았습니다(p=0.22).
결론: 모든 개입은 OIC 예방에 유사하게 효과적인 것으로 나타났습니다. 그러나 옥시코돈/날록손이 아닌 이토프라이드를 추가하면 OIC 환자에서 완하제 사용의 필요성이 감소하고 종종 불응성인 이 상태에서 유용한 것으로 보입니다. 무작위 대조 시험은 체계적인 편견 없이 양질의 증거를 얻는 데 유용합니다.
소개액션
오피오이드 진통제는 암환자의 통증 관리의 핵심 요소입니다[1-3]. 그러나 며칠 동안 아편유사제 치료를 해도 심각한 장 기능 장애가 발생할 수 있습니다. 오피오이드 유발 변비(OIC)는 말기 종양 환자의 42.4%에 영향을 미치며, 이들 환자에서 통증 및 악액질 외에 가장 빈번한 증상 중 하나입니다[4]. OIC는 로마 IV 진단 기준에서 다음과 같은 증상이 새로 나타나거나 악화되는 것으로 정의됩니다.기능성 변비를 정의하는 증상 중 두 가지 이상을 포함해야 하는 오피오이드 치료를 시작, 변경 또는 증가할 때 규정.
진단 기준은 진단 전 최소 6개월 전부터 증상 발현 후 최근 3개월 동안 충족되어야 한다[5, 6]. 그러나 대부분의 완화의료 환자에서는 생존 기간이 훨씬 짧기 때문에 장기간 관찰하는 것이 불가능합니다. 그렇기 때문에 폴란드 완화의학 학회에서는 완하제 치료에 대한 올바른 임상 결정을 내리기에 충분한 7일 관찰을 권장하며, 이는 검증 과정에서 효과적인 접근법임이 입증되었습니다[7]. 변비는 아편유사제의 골치 아픈 부작용입니다. 왜냐하면 변비는 멈추지 않기 때문입니다. 그러나 오피오이드 치료 기간이 길어지면 증가합니다.
OIC는 관리가 어렵고, 일반 완하제의 효과도 좋지 않습니다[2, 3, 8]. 85~95%의 사례에서 변비는 건강 관련 삶의 질을 저하시키지만, 3분의 2는 경증 및 중등도의 변비 증상을 보입니다[9]. 변비는 또한 의료 시스템에 추가적인 재정적 부담을 야기합니다[10]. 제대로 반응하지 않는 OIC는 효과적인 통증 관리에 중요한 장벽입니다. 10번째 환자마다 진통제를 바꿔야 하며 변비가 있는 환자의 절반은 위장관 부작용으로 인해 최적이 아닌 진통제를 받습니다[11]. 오피오이드 치료 환자는 아편유사제를 투여하지 않은 환자에 비해 변비 치료제를 사용할 가능성이 더 높습니다[12].
유럽완화의료협회와 유럽종양학회에서는 오피오이드 유발 변비의 관리 또는 예방을 위해 완하제를 정기적으로 처방할 것을 강력히 권장합니다[2, 13]. 예방적 완하제의 사용 강도는 주당 최소 3회 배변에 도달하고 자각 증상의 강도를 조절하는 것을 목표로 해야 합니다[7].
대안적인 예방 방법은 서방성 날록손과 옥시코돈을 병용하는 것과 같은 오피오이드 길항제를 사용하는 것입니다[14]. 매우 낮은 질의 근거에 따르면 날록손과 옥시코돈을 병용하면 성인의 옥시코돈 단독과 비교할 때 통증 증가 없이 변비 위험이 줄어든다는 사실이 제시됩니다. 악성 종양 및 오피오이드 유발 변비가 있습니다 [15].
정도는 다르지만 모든 아편유사제는 변비를 유발합니다. 고용량의 트라마돌은 소량의 모르핀보다 변비를 덜 유발합니다[16,17]. 옥시코돈이나 모르핀 사용 후 변비의 빈도는 비슷합니다[18]. 비경구 아편유사제는 경구용 아편유사제에 비해 장 연동운동을 덜 손상시킵니다[19]. 경피 펜타닐과 부프레노르핀은 장 기능 장애를 유발하는 빈도가 낮지만 가장 빈번한 부작용입니다[20-22].
그러나 대규모 관찰 코호트 연구에서 경피 아편유사제는 변비 빈도에 있어서 경구용 오피오이드와 다르지 않았습니다[23, 24]. 장 기능 장애는 아편유사제의 중추 및 말초 작용으로 인해 발생합니다.중심 메커니즘은 척수 내 뉴런의 활성화로 구성되어 있어 장 통과가 느려지고 분비물이 감소합니다.
그러나 OIC는 주로 위, 소장, 결장, 주로 근육층과 점막하 신경총, 고유판의 면역세포에 존재하는 장내 국소 μ-오피오이드 수용체의 활성화에 의해 유발됩니다[25]. 아편유사제의 영향은 궁극적으로 체액 분비 감소, 연동 수축 억제, 비추진 운동 패턴 촉진, 모든 괄약근 경련이라는 세 가지 위장 효과로 요약됩니다. 장 내용물의 탈수로 인해 대변이 생성되며, 이는 긴장된 항문 괄약근을 통해 배변하기 어렵습니다. 이러한 딱딱한 대변 덩어리로 인해 장은 과부하되고 확장됩니다[25, 26].
이는 대량 완하제가 효과적이지 않은 이유를 설명합니다 [13]. 반면, OIC에서는 삼투성 및 자극성 완하제가 권장됩니다. 그러나 장 기능 장애의 테오피오이드 수용체 매개 메커니즘을 다루지 않기 때문에 효과가 좋지 않아 상당수의 환자가 증상의 적절한 완화를 달성하지 못합니다[27]. 이 외에도 장기간 완하제 사용은 장 기능 손상과 관련될 수 있습니다. 장의 근육 기능; 물, 비타민, 미네랄 손실로 인한 영양 결핍; 다른 의약품의 효과를 수정하는 것 외에도 신장 결석이나 신부전증이 있습니다 [28].
따라서 대체 또는 보충 방법은 운동 촉진제를 추가하는 것일 수 있으며, 이는 완하제나 오피오이드 길항제의 효과를 증가시킬 수 있습니다. 그러나 5-HT4 수용체 작용제인 프루칼로프라이드[29]를 제외하면 이 효과에 대한 임상적 증거는 드물다. 메토클로프라미드는 장에 작용하지 않으므로 변비로 간주되어서는 안 됩니다. 이토프리드는 아세틸콜린에스테라제 억제 작용을 하는 도파민 D2 길항제입니다.
이는 cisapride나 mosapride와는 달리 대장 연동 운동을 촉진하고 대장 내강 내용물을 추진하는 작용을 하므로 기능성 변비 치료에 유용한 약물이 될 수 있다[30]. 폴란드 지침에서는 변비 치료를 위해 itopride와 같은 운동 촉진제를 사용할 것을 제안합니다[14]. 따라서 일부 완화의료 전문가들은 소화불량뿐만 아니라 변비 관리를 위해 오프라벨(off-label)을 사용하기도 합니다.본 연구는 임상 환경에서 성인 완화의료 환자의 오피오이드 유발 변비 관리에 itopride가 효과적인지 검증하는 것을 목표로 했습니다.
주요 결과는 다음과 같습니다:
• 7일 후 평가된 0-4 척도로 완하제 사용 필요성의 평균 변화치료; 음수는 감소를 의미하고,
• 평균 배변 횟수• 배변 증상의 평균 강도
• the frequency [%] of constipation, defined as at least one of the following: – the last defecation > 2 days, – the number of days with defecation < 4, – any subjective bowel symptom with intensity >2 0–4 음계(아래 4 c–h 참조).
2차 결과는 다음과 같습니다.
• 치료 7일 후 관장(또는 수동 배변) 후에만 배변을 보인 환자의 빈도(%),
• 부작용.
재료 및 방법
이 공개 관찰 연구는 관찰 이전에 강력한 아편유사제를 투여받고 이토프라이드로 치료를 받은 적이 없는 변비가 있는 성인 완화 치료 환자를 대상으로 수행되었습니다. 모든 환자는 정기적인 완하제를 투여받았으며 추가로 옥시코돈/날록손(OXN 그룹), 오리토프라이드(ITP 그룹) 또는 옥시코돈/날록손 + 이토프라이드(OXN + ITP 그룹)를 투여 받았습니다.
대조군(CTRL)은 필요한 경우 완하제만 사용했습니다. 포함 기준은 다음과 같습니다: 판독 가능하고 완전한 기록, 연령 18세 이상, 가정 호스피스 또는 입원 환자 호스피스 또는 완화 치료 외래 환자 클리닉, 7~8년에 최소 2회 방문 일 간격(0일 및 7일), 7일 전 0부터 7일까지 강력한 아편유사제를 사용했으며, 0일까지 이토프라이드를 사용하지 않았습니다.
구조화된 설문지
완화의료 전문가들은 설문지를 사용하여 의료 문서에서 수집된 데이터를 보고했습니다. 설문지에는 다음 항목이 포함되었습니다.
1) 날짜.
2) 장소(가정, 보행동선, 병원 완화의료병동, 입원환자 호스피스)
3) 의사가 평가한 ECOG 활동 상태.
4) 환자가 평가한 지난 7일 동안의 장 증상:
a) 마지막 배변 [일수],
b) 배변 일수[일],
c) 배변의 어려움을 {{0}}-4 척도로 평가합니다. 여기서 0 – 어려움 없음("정상 배변"), 1 – 경증("보통"), 2 – 보통, 3 – 상당한 /종종, 4 – 극심한 어려움/항상,
d) {{0}-4 척도에서 대변이 너무 적습니다. 여기서 0 – 보통 대변, 1 – 가끔(약한 강도), 2 – 매우 자주(중간 강도),3 – 매우 자주 , 4 – 항상,
e) 0-4 척도에서 너무 딱딱한 변(위 참조),
f) 불완전한 배변 느낌{{0}}-4 척도로, 0 – 증상 없음, 1 – 가벼운 강도/가끔, 2 – 보통 강도/매우 자주, 3 – 상당한 강도/매우 자주 , 4 – 극도의 강도/항상,
g) 0-4 등급(위 참조)으로 배변을 하려고 힘을 주거나 쥐어짜는 것,
h) {{0}}-4 등급의 완하제 사용 필요성, 여기서 0 – 완하제를 사용하지 않음, 1 – 때때로(가끔), 2 – 자주 사용,3 – 식사 후에만 배변 일반 완하제 사용, 4 – 관장 또는 수동 대변 배출 후에만 배변.
5) 아편유사제의 일일 복용량은 경구용 모르핀 등가량으로 다시 계산됩니다(표 I).
6) Itopride는 50mg을 1일 3회 사용했습니다(예/아니요).
7) 부작용.
모든 실무자들은 자료수집 전 증상조절 전문과정에 참여하였다. 그들은 완화의료 환자의 변비 예방 및 치료에 관한 폴란드 지침을 알고 있었습니다. 이 지침에 따르면 완하제 치료의 목적은 아편유사제를 복용하는 환자의 배변을 일주일에 최소 3회(바람직하게는 이틀에 한 번) 보장하는 것이었습니다[14].
데이터 소스
데이터는 2018년 성인 환자를 대상으로 하는 10개(가정, 입원, 외래) 완화의료센터의 완화의료 실무자 16명이 수집한 것입니다.폴란드에서는. 이 연구는 생명윤리위원회의 승인을 받았습니다. 하위 그룹의 크기는 결과 중 하나였으며 통계적 방법을 사용하여 추정할 수 없었습니다. 변비 예방에 관한 처방 행동을 검증하려면 수집된 최소 100개의 설문지가 만족스러울 것이라고 가정했습니다.
통계 분석
비모수적 데이터의 통계 분석에는 Kruskal-Wallis 및 Mann-Whitney U 테스트가 적용되었습니다. 주파수 분석은 c2와 Fisher의 정확 검정을 적절하게 사용하여 수행되었습니다. 0.05보다 작은 P-값은 통계적으로 유의미한 것으로 간주되었습니다. 데이터는 Statistica 13(StatSoft)을 사용하여 분석되었습니다.
변비를 완화하는 천연 약초-Cistanche
시스탄체(Cistanche)는 Orobanchaceae과에 속하는 기생 식물의 속입니다. 이 식물은 약효가 있는 것으로 알려져 있으며 수세기 동안 중국 전통 의학(TCM)에서 사용되어 왔습니다. 시스탄체 종은 주로 중국, 몽골 및 중앙아시아의 건조하고 사막 지역에서 발견됩니다. 시스탄체 식물은 다육질의 노란색 줄기가 특징이며 잠재적인 건강상의 이점으로 인해 높은 평가를 받고 있습니다. TCM에서 시스탄체는 강장제 특성을 갖고 있는 것으로 알려져 있으며 일반적으로 신장에 영양을 공급하고 활력을 강화하며 성기능을 지원하는 데 사용됩니다. 또한 노화, 피로, 전반적인 웰빙과 관련된 문제를 해결하는 데에도 사용됩니다. 시스탄체는 전통 의학에서 오랫동안 사용되어 왔지만 그 효능과 안전성에 대한 과학적 연구는 계속 진행 중이며 제한적입니다. 그러나 페닐에타노이드 배당체, 이리도이드, 리그난, 다당류와 같은 다양한 생리활성 화합물을 함유하고 있어 약리 효과에 기여할 수 있는 것으로 알려져 있습니다.
Wecistanche의시스탄체 분말, 시스탄체 정제, 시스탄체 캡슐, 기타 제품은 다음을 사용하여 개발됩니다.사막시스탄체모두 변비 해소에 좋은 효과가 있는 원료입니다. 구체적인 메커니즘은 다음과 같습니다. Cistanche는 전통적인 사용법과 함유된 특정 화합물을 기반으로 변비 완화에 잠재적인 이점이 있는 것으로 여겨집니다. 특히 변비에 대한 시스탄체의 효과에 대한 과학적 연구는 제한적이지만, 변비 완화 가능성에 기여할 수 있는 여러 메커니즘이 있는 것으로 생각됩니다. 완하제 효과:시스탄체오랫동안 한의학에서는 변비 치료제로 사용되어 왔습니다. 가벼운 완하제 효과가 있어 배변을 촉진하고 변비를 유발하는 데 도움이 되는 것으로 알려져 있습니다. 이 효과는 페닐에타노이드 배당체 및 다당류와 같이 시스탄체에서 발견되는 다양한 화합물에 기인할 수 있습니다. 장 보습: 전통적인 사용에 따르면 Cistanche는 특히 장을 대상으로 하는 보습 특성을 갖는 것으로 간주됩니다. 장의 수분 공급과 윤활을 촉진하면 도구가 부드러워지고 배변이 쉬워지므로 변비가 완화됩니다. 항염증 효과: 변비는 때때로 소화관의 염증과 연관될 수 있습니다. 시스탄체에는 페닐에타노이드 글리코시드와 리그난 등 항염증 특성이 있는 것으로 알려진 특정 화합물이 함유되어 있습니다. 장의 염증을 줄여 배변을 규칙적으로 개선하고 변비를 완화하는 데 도움이 될 수 있습니다.