비신장 고형장기이식의 신장질환

추상적인

비신장 고형장기 이식 후 신장 질환(NKSOT)은 해로운 결과와 관련된 일반적인 이식 후 합병증입니다. 급성 신장 손상과 만성 신장 질환(CKD) 모두 신장 질환은 다인성, 총괄적 이식 전, 이식 전후 및 이식 후 사건으로 인해 발생합니다. 고형 장기 이식에서는 개별 이식 유형에 고유한 독특한 메커니즘 외에도 신장 질환을 유발하는 여러 가지 요인이 공유됩니다. 이 검토의 목적은 NKSOT의 신장 질환을 설명하는 현재 문헌을 요약하는 것입니다. 우리는 주제에 관한 관련 연구에 대한 서술적 검토를 수행하여 영어로 된 전체 텍스트 연구로 검색을 제한했습니다. NKSOT 이후의 신장 질환은 특히 장 및 폐 이식에서 만연합니다. 단백뇨 관리, 칼시뉴린 억제제 최소화/절약 접근법, 신장학 의뢰를 포함한 수술 전후 및 이식 후 기간의 관리 전략은 CKD 진행을 막거나 고형 장기 이식 후 후속 신장에 도움이 될 수 있습니다. NKSOT 이후의 신장 질환은 장기 할당 관행 및 이식 윤리에서 중요한 고려 사항입니다. SOT 후 신장 질환은 추가 조사가 필요한 초기 상태입니다. 이 리뷰에서 설명하고자 하는 것처럼 이 만성 질환에 대해 일부 진실이 밝혀졌지만, 환자와 동종이식 생존에 대한 위협에 맞서기 위해서는 그 어느 때보다 지속적인 다학문적 노력이 필요합니다.

핵심 단어:급성 신장 손상; 만성 신장 질환; 고형 장기 이식; 기본 신장; 칼시뉴린 억제제 독성; 신장 대체 요법; 고형 장기 이식 후 신장

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핵심 팁: 비신장 고형 장기 이식 인구의 신장 질환은 일반 인구에 비해 상당히 높은 비율로 발생합니다. 이식 전 이환율과 이식 전후 사건이 이러한 유병률에 기여합니다. 만성 신장 질환의 이병률/사망률을 상쇄하고 비신장 고형 장기 이식의 이점을 극대화하는 데 도움이 되는 선천성 신부전 후 이식을 포함하여 비신장 고형 장기 이식 과정 전반에 걸친 관리 전략이 연구되고 있습니다.

소개

사구체 여과율(GFR)이 60mL/분/1.73m2 미만으로 감소하거나 KDIGO(신장 질환 개선 종합 결과) 기준에 따라 90일 이상 지속되는 신장 손상의 지표로 가장 일반적으로 정의되는 만성 신장 질환(CKD)은 다음과 같습니다. 비신장 고형 장기 이식(NKSOT) 수혜자에게서 자주 관찰되는 이식 후 합병증이며 부정적인 결과와 관련이 있습니다[1- 3]. 모든 인구에서 CKD의 유병률을 정량화하는 것은 어려운 일이지만, 여러 연구에서는 NKSOT에서 CKD의 발생률이 6%-21%[2,3] 사이인 것으로 나타났습니다. 특히 이는 CKD 정의를 통해 GFR < 30 mL/min/1.73 m2로 파생됩니다. 간 이식 수혜자를 대상으로 한 한 연구에서 약 57%의 GFR이 30-59mL/min/1.73m2 사이였습니다[2,3]. 이는 일반 인구의 CKD 추정 비율인 15%와 비교됩니다[1].

직관적으로, 말단 장기 질환으로 인해 이식이 필요한 경우 재발성 급성 신장 손상(AKI) 및 그에 따른 CKD로 인해 신장 기능이 손상되는 경우가 많습니다. 더욱이, 이식 후 환경은 해로운 일시적이고 지속적인 모욕을 통해 CKD를 예고하며, SOT 수혜자의 신장 질환 부담이 불균형적으로 높다고 잘 설명되어 있습니다[2-4]. 이 검토의 목적은 이 분야의 현재 문헌을 다음과 같이 압축하는 것입니다. (1) 문제의 범위를 설명합니다. (2) 이 모집단에서 CKD를 유발하는 메커니즘을 조사합니다. (3) 잠재적으로 수정 가능한 위험 요소를 식별하고 NKSOT 이후 CKD의 관리/치료에 대해 논의합니다. 다음 섹션에서는 AKI와 CKD를 유발하는 공통 요인에 대해 논의한 다음 NKSOT 이후의 신장 질환을 췌장, 간, 심장, 폐 및 장 이식이라는 별개의 맥락에서 설명합니다.

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주요 정의 AKI

여러 가지 정의가 존재하지만, AKI는 48시간 또는 1시간 이내에 크레아티닌이 최소 {{0}}.3mg/dL 증가한 것으로 정의되는 KDIGO 작업 그룹에서 승인한 정의를 사용합니다.{{4 }}1주 이내에 크레아티닌이 기준선의 9배 증가하거나 최소 6시간 동안 소변량이 최소 0.5mL/kg/h 감소합니다[1].

CKD AKI와 마찬가지로 KDIGO에서는 단백성 신장 질환과 CKD 진행 사이의 관계가 잘 설명되어 있는 점을 고려하여 신장 손상 지표, 추정 GFR(eGFR) < 60 mL/min/1.73 m2 및 알부민뇨 정도를 기준으로 식별되는 CKD를 정의했습니다. [1]. 달리 명시하지 않는 한, 우리는 이 기준을 사용하여 CKD를 정의합니다.

NKSOT 이후 CKD의 범위

NKSOT 이후 CKD는 얼마나 흔합니까? 이는 CKD가 심혈관 및 생존 결과에 미치는 유해한 영향이 잘 문서화되어 있다는 점을 고려할 때 많은 사람들이 대답하고자 하는 중요한 질문입니다[2]. Bloom et al[3]이 랜드마크 리뷰에서 설명한 바와 같이, 역사적으로 다양한 CKD 정의와 혈청 크레아티닌(SCr)을 기반으로 한 추정 방정식의 의존도가 있으며, 이 정의의 뚜렷한 장점/약점/한계로 인해 CKD 유병률이 평가되었습니다. 기껏해야 수수께끼. Ojo 등[2]이 자주 인용하는 주요 연구에서는 이식 후 5-년 CKD 비율이 다음과 같습니다. 장 이식(IT) 수혜자 중 21.3%, 간 이식 수혜자 중 18.1%, 폐 이식 수혜자 중 15.8% 이식 수혜자는 심장 이식 수혜자 중 10.9%, 심장 폐 이식 수혜자 중 6.9%입니다. 이 연구는 참고점을 제공하는 반면, MDRD(신장 질환 연구에서 4가지 변수 식이 요법 수정)를 통해 CKD[1.73m2당 GFR < 30mL/분]의 엄격한 정의를 활용했습니다.

방정식]. 이러한 보수적인 기준은 CKD 유병률을 과소평가하게 만드는 반면(대부분의 CKD 환자는 eGFR 30-60mL/min/1.73m2 범위에 속하므로), 낮은 근육량/영양실조라는 공유된 환자 특성은 이미 결함이 있는 크레아티닌 추정치를 더욱 강조합니다. 기반 방정식. 더욱이, 임상적으로 수행되거나 연구에서 분석된 단백뇨 측정의 부족은 NKSOT 수혜자의 CKD를 과소평가하는 주요 원인입니다.

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여러 연구는 아래에서 강조할 NKSOT 수혜자의 CKD 유병률에 대한 이해를 높이는 데 도움이 되었습니다. 최근 연구에서 Shaffi 등[5]은 신장(53%), 간(35%) 및 기타 또는 여러 장기(12%) 수혜자를 포함하여 NKSOT 수혜자[n{2}}의 26개 eGFR 방정식을 비교했습니다. ] 소변 요오탈라메이트 제거 또는 혈장 요오헥솔 제거를 통해 GFR(mGFR)을 측정합니다. CKD 역학 협력 방정식(CKD-EPI)과 MDRD 연구 방정식의 절대 백분율 오차 < 30%(P30) 및 평균 절대 오차 비율은 78.9%인 것으로 나타났습니다[99.6 %, 95% 신뢰구간(CI): 둘 다 및 10.6(99.6%, 95%CI: 1{{90})에 대해 76.9%-80.8%] }.1-11.1) 대 11.0 (99.6%, 95%CI: 10.5-11.5) mL/min/1.73 m2 . 저자가 조사한 다른 24개의 eGFR 방정식과 비교하여 CKD-EPI 및 MDRD 방정식은 훨씬 더 정확했습니다(P < 0.001). SRTR(Scientific Registry of Transplant Recipients)에서 1,135명의 췌장 단독 이식(PTA) 수혜자를 조사한 연구에서 Kim 등은 [6] 코호트의 약 25%가 61.3 mL/min/1.73 m2 미만의 eGFR을 가지고 있음을 관찰했습니다. Gonwa 등[7]은 간 이식 수혜자 1,447명을 대상으로 이오탈라메이트 청소율을 연속적으로 측정한 전향적 연구를 통해 다음과 같은 사실을 관찰했습니다. 이식 후 3개월, 1년, 5년에 평균 mGFR은 59.5 ± 27.1 mL/min, 62.7 ± 27.8mL/분 및 55.3 ± 26.1mL/분. 흥미롭게도 초기 평가 당시 평균 mGFR은 90.7 ± 40.5 mL/min이었습니다. Hamour 등은 심장 이식 후 CKD에 대한 위험 요소 분석에서 심장 이식 후 CKD가 흔하다는 점을 관찰했으며 eGFR < 45 mL/min/1.73 m2의 확률은 다음과 같습니다: 1년차에 45%, 5년차에는 71%, 10년차에는 83%입니다. 186명의 폐 이식 수혜자가 포함된 검토에서 Ishani 등[9]은 CKD가 이식 후 1년에 흔히 관찰되었으며 이후 진행되는 것으로 나타났습니다. SCr은 1개월에 0.88 ± 0.19 mg/dL에서 1.22 ± 0.82 mg/dL, 12개월에 1.67 ± 0.88 mg/dL, 이식 후 3년에 1.98 ± 1.1 mg/dL입니다. NSKOT 후 신장 질환은 흔하고 진행성인 것으로 보이며 환자 요인과 절제된 알부민뇨로 인해 상당히 과소평가될 가능성이 높습니다.

비신장 SOT에서 CKD를 유발하는 메커니즘

NSKOT 전반에 걸쳐 공유 요인과 장기 특정 요인 모두 CKD 발병과 진행을 유발합니다. 일차 말단 기관 부전과 직접적으로 관련된 동반 질환(예: 당뇨병, 간부전, 심부전, 폐부전, 일반적인 기본 인구통계학적 특성(고령, 여성 성별, 당뇨병, 고혈압, C형 간염 바이러스 감염, 약물 유발 신독성)) ) 뿐만 아니라 이식 관련 요인, 즉 수술 전후 AKI와 칼시뉴린 억제제(CNI) 사용도 모두 CKD[2-4] 발병에 기여합니다.

수술 전후 환경은 단기 및 장기적으로 신장 기능에 영향을 미치는 중요한 공유 위험 요소입니다. 저혈압, 저관류, 체액 이동, 신독성 물질, 수술 전후 패혈증 모두 AKI를 유발합니다[3,10]. 신장 손상을 초래하는 이식 전 장기 기능 장애와 유사한 방식으로, 한계 동종이식 기능은 신장 대상부전을 일으키고 그 반대의 경우도 마찬가지입니다[3,10]. NKSOT 이후 CNI 사용과 신장 기능에 미치는 영향은 논란의 여지가 있는 주제입니다. CNI 사용은 SOT 이후 신장 질환의 원인으로 자주 언급되지만 전체 내용을 말해주지는 않습니다[10]. 최근 연구에서 Ojo 등[10]은 CNI 사용이 신장 생검에서 관찰되는 조직학적 병변의 대부분(46%-60% 범위)을 차지한다고 지적했습니다. 인용된 수치에서 정위 심장 및 간 이식 수혜자에 대한 설명에 설명된 비 CNI 관련 병리 또한 중요한 역할을 하며 신장 생검의 27%-40%에서 관찰되었습니다. 중요한 것은 이러한 생검이 여러 동시 조직학적 패턴을 가질 수 있으므로 조직학적 소견을 조심스럽게 해석해야 한다는 것입니다.

Kubal 등[11]은 신장 생검을 통해 62명의 비신장 SOT 수혜자에 대한 자체 조직학적 연구를 수행하면서 이에 대해 자세히 설명했으며, 여기서 생검된 대상 중 35.5%(n{4}})만이 만성 CNI 독성과 일치하는 주요 특징을 가지고 있음을 보여주었습니다. . 고혈압성 신장병[43.5% (n=27)]은 자체적인 논쟁이 있었지만 가장 흔한 진단이었습니다. 코호트의 거의 20%(n=12)가 급성 세뇨관 괴사(n=5), 혈관간 증식성 사구체신염(n=2), 당뇨병성 신장병(n {{12)을 포함한 대체 병리를 보여주는 생검을 받았습니다. }}), 감염후 사구체신염(n=1) 및 막성 신장병(n=1)[11].

최근 리뷰에서 Schwarz 등[13]을 적용한 Wiseman[12]은 간, 폐 및 심장 이식 후 생검으로 입증된 신장 질환의 임상 특징과 조직학을 설명합니다. 주목할 만한 점은 간 이식 수혜자에서 원발성 사구체신염이 26%였으며, 폐 및 심장 수혜자에서 가장 흔히 관찰되는 조직학적 패턴은 급성 세뇨관 손상이었습니다. CKD를 유발하는 공유 메커니즘 외에도 장기 이식의 다양한 하위 유형에 고유한 고유한 요인이 존재합니다. 이는 문헌에서 적절하게 정의되었으며 다음 섹션에서 논의됩니다[10]. SOT 수혜자는 신대체요법(RRT) 필요 여부와 상관없이 이러한 초기 이식 후 신장 교란(종종 AKI)에서 회복될 수 있지만, 지속적인 모욕(이식 후 당뇨병, 고혈압, 고지혈증, CNI 사용, 이식 기관

췌장 이식 후 신장 질환

PTA는 비요독성 당뇨병 환자를 위한 새로운 이식 옵션입니다. 흥미롭게도, PTA가 단백뇨 감소 및 당뇨병성 신장 병변의 역전을 통해 신장 보호 효과가 있을 수 있다는 증거가 있습니다[16,17]. 그럼에도 불구하고 PTA 수혜자에게는 신장 질환이 진행되는 경우가 많습니다. 다음 연구에서는 신장 질환을 유발하는 일부 요인에 대해 자세히 설명합니다.

Kim et al[6], in their study examining 1135 adult PTA recipients, showed that kidney function prior to transplantation is a strong predictor of end-stage kidney disease (ESKD): PTA recipients with pre-transplant eGFR < 60 and 60-89.9 mL/min/1.73 m2 were 7.74 (95%CI: 4.37-13.74) and 3.25 (95%CI: 1.77- 5.97) times more likely to develop ESKD than patients with eGFR ≥ 90 mL/min/1.73 m2 . Smail et al[18] also found that a pre-transplant eGFR < 60mL/min/1.73 m2 was associated with an end-stage renal disease (ESRD) incidence at 1, 3, 5 years of 0%, 28.6% and 61.9% compared to those with an eGFR > 60 mL/min/1.73 m2 (P = 0.006). Younger age, female sex, and duration of diabetes predicted the development of ESRD (all P < 0.05). However, there was no difference in patient survival based on pre-transplant eGFR (P = 0.73). Gruessner et al[19] examined 513 PTAs transplanted from 1966 to 2006. They observed a 5 year post-transplant ESKD rate of 13% and found that SCr > 1.5 mg/dL at time of transplant and age < 30 predicted kidney failure. Odorico et al[20] performed a retrospective analysis comparing PTA recipients (n = 27) and pancreas after kidney transplant (PSK) recipients (n = 61) to assess changes in kidney function. They observed that pre-transplant eGFR < 60 mL/min/1.73 m2 was associated with CKD progression. Fascinatingly, 67% PTA patients showed an increase (>기준선 대비 SCr은 10%)이고 PAK 환자는 34%입니다(P=0.035). PTA 이식은 CKD 진행 측면에서 약간의 보호 효과가 있는 것으로 간주되었지만 이 결과는 유의미하지 않았습니다[위험비(HR)=0.29, 95%CI: 0.04-2.37 , P {{10}}.182). Chatzizacharias 등[21]은 췌장 이식 후 신부전 진행에 대한 위험 분석에서 이식 후 6개월에 타크로리무스 수치 > 12 mg/dL이 신장 기능 저하와 관련이 있음을 발견했습니다(HR=14.3, 95 %CI: 1.{{2{{40}}}}, P=0.03). 놀랍게도 이식 전 단백뇨(소변 단백질 크레아티닌 비율 > 100 mg/mmol) 및 낮은 eGFR(45 이하 및 4 이하로 정의됨){{ 60}}mL/min/1.73m2는 CKD 악화와 유의미한 관련이 없었습니다. Marchetti 등[22]은 28명의 PTA 수혜자를 대상으로 한 조사에서 이식 전과 이식 후를 비교하여 안정적인 고유 신장 기능을 관찰했습니다(0.95 ± 0.2 대 0.96 ± 0.22, P > 0.05). 그러나 이 후속 조치는 이식 후 3개월에만 이루어졌습니다. Cappelli 등[17]은 1년 추적 조사에서 32명의 PTA 수혜자의 이식 전후 크레아티닌이 크게 다르지 않은 것으로 나타났습니다(0.95 ± 0.25 mg/dL 대 1.00 ± 0.19 mg/dL). , P > 0.05). 그들은 지질 수치, 혈압 및 알부민뇨의 개선을 관찰했습니다. Genzini 등[23]은 단일 센터 회고적 검토에서 45명의 PTA 수혜자를 추적했습니다. PTA 후 24시간 크레아티닌 청소율(CrCl)로 계층화한 후 [그룹 1=CrCl 70mL/분 이하; (n=20); 그룹 2=CrCl > 70; (n=25)], 그들은 두 그룹 모두에서 1년차에 자연 신장 기능의 상당한 감소를 관찰했습니다(그룹 1 CrCl 이식 전 대 이식 후=57.3 ± 9 대 34.8 ± 32 mL/min , P=0.003); (그룹 2 CrCl 이식 전 대 이식 후=107.1 ± 25 대 81.0 ± 23 mL/min, P=0.008). 그룹 1에서는 환자 10/20(50%)이 CrCl < 30 mL/min으로 끝났고, 5/20(25%)는 혈액투석을 시작했으며, 3/20(15%)은 췌장 이식 후 신장 수술을 받았습니다. 그룹 2의 환자 중 신장 기능이 크게 저하된 환자는 없었습니다. Scalea 등[24]은 14년에 걸쳐 PTA 수용자를 후향적으로 조사한 결과, 환자의 88%가 평균 32.1mg/min/1.73m2의 eGFR 감소를 보인 것으로 나타났습니다. 평균 eGFR 이식 전은 88.9 대 이식 후 55.6(P < 0.0001)이었으며 평균 추적 기간은 3.68년이었습니다. 기증자 인구통계, 면역억제, 인간 백혈구 항원 불일치는 분석에서 진행성 CKD와 유의미한 연관이 없었습니다.

PTA 이후 신장 기능에 대한 연구는 표본 크기와 추적 기간 측면에서 제한됩니다. 그러나 eGFR이 60mL/분/1.73m2 미만인 이식 전 CKD의 존재는 누적 CKD와 관련이 있는 경향이 있는 것으로 보입니다. 이 모집단의 신장 기능을 더 잘 특성화하기 위해서는 더 강력한 연구가 필요하지만, 이식 전 원래 신장 기능은 췌장 이식 수혜자의 진행성 CKD의 중요한 예측 변수인 것으로 보이며 장기 할당 관행과 이식 후 신장 평가에 정보를 제공해야 합니다. 췌장 이식. 이러한 결과는 표 1에 요약되어 있습니다.