국소분절성사구체경화증의 신장이식: 재발을 막을 수 있을까? 개인 경험 및 문헌 검토

4. 토론

신장 이식에서 일차 FSGS의 재발률은 첫 번째 이식의 경우 20 ~ 40%였지만, 첫 번째 이식에서 재발이 있었던 경우 후속 이식에서는 재발률이 80 ~ 100%에 도달했습니다. 5,18]. 우리 증례 시리즈에서 신장 이식 시 일차 FSGS의 재발률은 47%였습니다. Kalliopi Vallianou et al. [19]는 또한 46명의 신장 이식 수혜자 중 1차 FSGS(25명 환자)의 54% 재발을 발견했습니다. 또한, 이식 후 바로 재발이 발생했습니다. 즉, 평균 재발 시간은 0.5개월(0.1-1)이었습니다. FSGS 재발의 주요 위험 요인은 이전 이식에서 재발, 다음 이식으로의 급속한 진행이었습니다.자연 신장의 5기 CKD, 초기 진단 당시 어린 나이 [5,20-22]. 알부민혈증 수준<25 g/L at the time of diagnosis was also considered to be a risk factor for recurrence on the신장 이식[23]. 대조적으로, 기증자의 유형(생존자 대 사망자)은 FSGS 재발 위험에 영향을 미치지 않았습니다[19].

우리 연구에서 첫 번째 이식으로 재발한 모든 환자는 후속 이식으로도 재발했습니다. FSGS 진단 시 5기 CKD로 진행되는 시간과 어린 나이는 비재발자(그룹 2)에 비해 재발자(그룹 1)에서 더 낮았습니다. 즉, 5(최소: 1; 최대: 26) 대 2(최소: 1; 최대: 26)년 및 16(최소: 4; 최대: 55) 대 34(최소: 6; 최대: 48)년 , 각각. 우리 환자 중 두 명은 살아있는 기증자로부터 이식을 받았습니다.

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리툭시맙과 성분채집술 예방에도 불구하고, 그룹 1 환자는 중앙값 3일(최소: 1; 최대: 4745)일 후에 FSGS 재발이 있었고, 이후 2명은 동종이식을 잃었습니다. 일반적으로 살아있는 기증자의 신장 이식은 사망한 기증자의 이식에 비해 이식 생존율이 더 높았습니다. 그러나 1차 FSGS의 심각한 재발 위험을 고려하여 1차 FSGS의 경우, 특히 이전 이식에서 재발이 있었던 경우 살아있는 기증자로부터 신장 이식을 제안하는 것은 바람직하지 않습니다. FSGS 재발을 예방할 수 있는 효과적인 예방요법은 아직 없습니다[24,25].

그룹 2에서는 FSGS가 재발된 환자가 없었습니다.신장 이식. FSGS 진단 시 이 그룹의 평균 연령은 34세(최소: 6세, 최대: 48세)였습니다. 이 환자들에서는 유전자 연구가 수행되지 않았습니다. FSGS의 2차 원인은 발견되지 않았지만, 따라서 유전적 원인을 배제할 수는 없었습니다.FSGS 재발이 없음을 설명. Morelloet al. [26], 스테로이드 저항성 신증후군(SRNS) 신장 이식 환자 101명을 대상으로 발표된 연구에서, 중앙값 58.5개월의 추적 관찰 후 첫 번째 신장 이식에서 비유전적 신증후군 환자의 53.3%에서 SRNS 재발이 발견되었습니다. 원인이 되며 유전적 SRNS가 있는 사람에게는 전혀 발생하지 않습니다. 그들은 원인 돌연변이가 없는 것이 SRNS 소아의 이식 후 재발에 대한 주요 위험 요소를 나타낸다고 결론지었습니다.

우리 시리즈에서 리툭시맙과 성분채집술을 사용한 예방은 원발성 FSGS의 재발 위험을 감소시키지 않는 것으로 나타났습니다. 실제로 이들 환자 중 87.5%에서 신장이식 직전 혈장분리반출술과 리툭시맙 병용요법은 재발을 예방하지 못했다. 그러나 평균 7 ± 3년의 추적 관찰 후에 이러한 치료법의 연관성은 이식 후 재발이 발생한 경우 효과적인 것으로 보였습니다. 즉, 관해가 50%의 사례에서 유도되었습니다.

예방은 용해성 투과성 인자가 존재한다는 가정에 기초합니다[4,5]. 이 요인은 FSGS 치료 환자가 사용하는 면역흡착(IA) 컬럼에서 용출된 단백질을 주입한 후 쥐에서 단백뇨가 발생하는 것을 포함하여 여러 관찰에 의해 제안되었습니다[27]. 이는 또한 (i) FSGS 환자의 신장을 FSGS가 아닌 신장 수용자에게 이식한 후 신증후군이 사라짐[7,28,29]; (ii) FSGS 산모의 신생아에서 신증후군 발생[30]; (iii) 성분채집술로 신증후군을 조절합니다[31].

suPAR, 카디오트로핀 유사 사이토카인-1(CLCF-1), 아포지단백질 A1, O 수용체의 항티로신 포스파타제 항체, CAsK 및 sCD40L과 같은 여러 요인이 언급되었습니다[4,8- 14], 다양한 작용 메커니즘을 가지고 있습니다. FSGS의 병태생리학은 다인자적이라는 것이 분명해 보입니다. 신장 이식 시 FSGS의 재발을 예방하기 위해 리툭시맙과 성분채집술(IA 및 혈장 교환(PLEX))이 가장 많이 사용되는 치료법이다. 성분채집술을 사용하면 가용성 과투과성 인자를 제거할 수 있는 반면, 리툭시맙(항-CD20 단클론 항체)은 두 가지 작용 메커니즘을 갖습니다: (i) B 림프구 고갈 및 조절 T 세포 생성을 촉진하여 순환 T 세포 생성에 영향을 미칩니다. 요인; (ii) SMPDL-3B(스핑고미엘린 포스포디에스테라제 산 유사 3b)를 사용하여 산성 스핑고미엘리나제의 활성을 조절함으로써 족세포에서 액틴 분해를 억제합니다[32,33].

예방적 개입 조치 중 어느 것도 이후 1차 FSGS 재발에 어떤 이점도 보이지 않았습니다.신장 이식. 그러나 Kalliopi Vallianou et al. [19] 재발이 없는 환자의 90%가 혈장분리술로 예방을 받은 반면, 재발 환자의 경우 62%가 예방요법을 받은 것으로 나타났습니다(p= 0.029). 대조적으로, Alasfar et al. [24]는 FSGS 재발 위험이 높고 PLEX 및/또는 rituximab으로 예방 치료를 받은 신장 이식 수혜자 37명을 포함하는 후향적 연구를 수행했습니다. 예방적 치료를 받은 환자 37명 중 총 23명(62%)이 재발한 반면, 치료를 받지 않은 환자 27명에서는 14명(51%)이 재발했다(p= 0.21). 마찬가지로, Verghese et al. [25]는 FSGS(n=57)가 있고 신장 이식을 받은 소아 환자를 후향적으로 검토했습니다. 그들은 두 그룹(그룹 1: 2006년 이후 신장 이식 수혜자이자 이식 전 PLEX를 받은 환자(n= 31))과 그룹 2: 2006년 이전에 이식을 받았지만 PLEX를 받지 않은 신장 이식 환자를 비교했습니다. (n=26)). 그들은 두 그룹 사이의 발생률(27 대 26%, p=1.0)이나 FSGS 재발까지의 시간(p=0.22)에서 유의미한 차이를 발견하지 못했습니다.

표 3은 성인과 어린이를 대상으로 발표된 주요 연구를 요약한 것입니다.신장 이식 후 FSGS 재발 예방성분채집술 및/또는 리툭시맙을 통해. 이는 주로 후향적 연구였다. 전향적 무작위 연구를 찾지 못했습니다. 예방 프로토콜은 연구마다 다양했습니다. 그러나 증례 보고와는 별도로, 성분채집술 및/또는 리툭시맙을 통한 예방이 FSGS 재발을 예방하지 못했다는 사실을 확인했습니다. 마지막으로 대부분의 연구에서 유전학 연구도 누락되었습니다.

혈장분리교환술은 재발 직후 시작했을 때 어린이의 70%와 성인의 63%에서 완전 또는 부분 관해를 허용했습니다[6]. 실제로 Trachtman et al. 문헌 검토에서 Rituximab은 신장 동종이식편의 FSGS 재발 후 약 75%의 환자에서 신증후군 완화와 관련이 있다고 보고했습니다. 마찬가지로 Kashgary et al. [47]은 일차 FSGS가 재발한 413명의 신장 이식 수혜자가 포함된 메타 분석을 발표했습니다. 중앙값 19개월의 추적 관찰 후, 혈장 교환 치료 후 환자의 71%(95% CI 66~75%)에서 완전 또는 부분 완화가 발견되었습니다. 재발 후 2주 이내에 치료받은 환자는 관해 가능성이 더 높은 경향을 보였습니다(OR 2.16; 95% CI 0.93–5.01). Kalliopi Vallianou 등이 실시한 연구에서. [19], 신장 동종이식편에서 FSGS가 재발한 환자를 혈장교환술 및/또는 리툭시맙으로 치료했는데, 평균 치료 기간 3 ± 1.79 및 4.4 ± 2.25 후에 완전 관해 27%, 부분 관해 42.3%로 나타났습니다. 각각 개월.

혈장분리반출술 외에도 반특이적 IA는 관해를 유발하는 데 효과적입니다. Lionakiet al. [48]은 IA ± rituximab으로 치료받은 재발성 FSGS 성인 신장 이식 환자 12명에 대해 보고했습니다. 평균 48.3개월의 추적 관찰 후 58.3%의 사례에서 완전 관해가 있었고 41.7%의 경우 부분 관해가 있었습니다. 마찬가지로, Allard et al. [49]는 신장 이식을 받고 FSGS 재발이 IA 세션으로 치료된 12명의 어린이 중 67%에서 완전 관해, 33%에서 부분 관해를 보고했습니다. IA 치료 3개월 후 2명의 환자는 IA 없이 관해를 유지했고, 8명은 IA 의존성이 되었다[49].

신장 이식 후 FSGS 재발을 치료하기 위해 혈장교환술에 리툭시맙을 추가하는 것의 이점을 평가하기 위해 Linares et al. [50] 2004년부터 2018년 사이에 신장 이식을 받은 성인 FSGS 환자 148명을 확인했습니다. 이 중 109명은 혈장분리반출술(G1)을 받았고 39명은 리툭시맙과 혈장분리반출술(G2)을 병행했습니다. G1 그룹에서는 혈장교환요법이 실패한 후에만 리툭시맙을 도입했습니다(n= 31). 즉, 평균 28일 후입니다. 전체 관해율은 46.6%, 부분 관해율은 33.1%였다. 성향점수 분석에서는 G1(82.6%)과 G2(71.8%) 간 완전 관해율과 부분 관해율에 차이가 없었습니다(p= 0.08). 리툭시맙 추가 후 환자의 26.3%가 완전 관해를 보였고, 31.6%는 부분 관해를 보였다. 중증 감염의 발생률은 리툭시맙 투여군과 투여군 투여군 사이에서 유사했습니다. 다변량 분석에서 감염성 에피소드는 저감마글로불린혈증 < 5g/L와 관련이 있었습니다.

우리의 연구에는 상대적으로 작은 표본 크기를 포함하여 몇 가지 제한 사항이 있었습니다.회고적인 성격, 주어진 치료법의 이질성, 유전자 검사의 부재. 실제로 우리 환자 중 단 한 명만이 유전자 탐색을 받았습니다.

5. 결론

우리는 혈장분리반출술과 리툭시맙을 이용한 이식 전 예방이 이식편의 일차 FSGS 재발 위험을 감소시키는 것으로 보이지는 않았지만 잠재적으로 재발 시 관해를 허용할 수 있다는 결론을 내렸고 무작위 연구를 통해 확인했습니다. 재발은 이식 후 몇 년 후에 발생할 수 있으므로 이는 다른 신장 이식 수혜자보다 FSGS 환자에 대한 엄격한 모니터링을 정당화합니다.

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