천막하 병변의 국소화는 출처가 불분명한 색전성 뇌졸중의 병인으로서 개방성 난원공을 예측할 수 있다 Ⅱ
Apr 10, 2024
결과
환자 특성과 PFO 비교천막하 병변그리고비천막하 병변 그룹 is shown in Table 1. The median NIHSS score(1 [interquartile range, 0-4]versus 1[interquartile range, 1-2], respectively; p=0.041) and an E/e ratio of>14(37.0% vs 14.9%, 각각; P{5}}.022)는 비천막하 병변군보다 천막하 병변군에서 더 높았으며,만성 신장 질환비천막하 그룹보다 그룹 환자에서 더 높은 경향이 있었습니다(각각 33.3% 대 16.4%; P=0.068). 비천막하 병변군과 천막하 병변군 사이에 복합 대동맥 죽종의 유병률에는 차이가 없었다(19.4% 대 29.6%;P{11}}.362). 천막하 병변이 있는 환자 1명은 PFO와 복합 대동맥 죽종을 모두 갖고 있는 반면, 천막하 병변이 있는 환자에서는 PFO와 복합 대동맥 죽종을 모두 갖고 있는 환자는 없었습니다. PFO의 유병률(각각 40.7% 대 14.9%; P=0.007)특히 대규모 PFO(각각 30.0% 대 3.0%; P<0.001), was significantly higher in patients of theinfratentorial lesion group than in those of the non-infratentorial lesion group. A comparison of patient characteristics and PFO between small infarcts and medium/large infarcts is shown in Table 2. Median NIHSS on admission (2[interquartile range, 1-3] versus 1 [interquartile range,0-2], respectively; p=0.015) and left atrial appendage flow (53.8+13.4 cm/s versus 60.7+16.0 cm/s, P=0.029)were significantly higher in patients with 큰 경색은 작은 경색군에 비해 두 군 간의 유병률에는 차이가 없었다(각각 27.1% 대 17.4%; P{4}}.06).
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단일 병변과 다중 병변 사이의 환자 특성과 PFO의 비교는 표 3에 나와 있습니다.만성 신장 질환다발성 병변군에서 단일 병변군에 비해 유의하게 높았다(각각 38.7% 대 12.7%; P{4}}.005).LAD 확대was higher in patients of the multiple lesion group than in those of the single lesion group (28.6% versus 39.0%, respectively; P=0.012). Comparison of RoPE score between single lesion and multiple lesion groups showed that the probability of a RoPE score >5 points tended to be higher with multiple lesions than with single lesions(group prevalence, 28.6% versus 14.3%). Comparison of the RoPE score between groups showed that the probability of a RoPE score >5 points tended to be higher with large infarcts than with small infarcts(group prevalence, 37.5% versus 15.4%). Comparison of Rope score between groups showed that the probability of a RoPE score >천막하 병변군에 비해 천막하 병변군에서 5점 더 높은 경향을 보였다((군 유병률, 36.4% 대 10%)probability of a RoPE score >천막하 병변군에 비해 천막하 병변군에서 5점 더 높은 경향을 보였다((군 유병률, 36.4% 대 10%).
PFO 크기(대형 또는 소형/보통 PFO)와 경색 위치, 크기 및 수의 비교가 그림 2에 나와 있습니다. 천막하 병변의 유병률은 소형/중간 PFO보다 대형 PFO에서 더 높았습니다(각각 80.0% 대 20.0%; P=0.016). 그러나 PFO 크기와 경색 크기 또는 수 사이에는 아무런 관계가 없었습니다. PFO와 달리, 복합 대동맥 죽종의 존재는 경색 크기, 위치 또는 수와 관련이 없습니다(표 1, 2, 3). 다변량 로지스틱 회귀 분석(표 4)은 PFO의 유병률이 천막하 병변의 위치를 독립적으로 예측하는 인자임을 보여주었습니다(OR.2.16; 95% CI, 1.23-3.89; P=0). 008)
논의
가능한 교란 요인을 조정한 후 천막하 병변은 다음과 관련이 있었습니다.PFO의 존재ESUS 환자의 경우. 우리는 또한 대규모 PFO가 다음과 연관되어 있음을 보여주었습니다.천막하 병변이 발생할 가능성이 더 높습니다.소형/중등도 PFO에 비해 병변 크기와 관련하여 단변량 분석을 통해 큰 병변을 가진 환자에 비해 작은 병변을 가진 환자에서 좌심방이 유속이 유의하게 낮았으나 다변량 조정 후에는 그 차이가 유의하지 않게 되었습니다. 반면, 병변의 수는 기본 특성이나 심초음파 소견과 관련이 없었습니다.
ESUS에는 여러 유형의 색전증 잠재적 원인이 확립되어 있으므로 ESUS의 원인을 식별하는 것은 2차 예방 전략을 결정하는 데 중요합니다. 그 중 PFO 관련 뇌졸중은 ESUS 환자의 가장 중요한 원인 중 하나입니다. 지금까지 일부 연구에서는 원인불명 뇌졸중 환자의 경색 패턴과 PFO 관련 뇌졸중 간의 연관성을 조사했습니다. 예를 들어, Thaler et al. TOAST 분류에 따른 원인불명 뇌졸중 환자에서 PFO와 관련된 방사선학적 변수가 있는지 조사했습니다. 그들은 대뇌 또는 소뇌 피질을 침범하는 것으로 정의된 크고 표면에 위치한 뇌졸중이 PFO와 관련될 가능성이 높다고 설명했습니다14. 또한 Kim 등의 연구에서는 원인불명 뇌졸중 환자 중 PFO 관련 뇌졸중을 대상으로 MRl을 이용한 병변 패턴의 특성을 조사하여 심방과 비교하였다. 세동 관련 뇌졸중. 그들은 TOAS1 분류에 의해 원인불명 뇌졸중을 정의했거나 원인불명 색전증 원인이 매우 의심스러운 것으로 정의했습니다. 그들은 PFO 관련 뇌졸중이 단일 피질 경색으로 더 자주 관찰된다는 것을 확인했습니다(34.2% 대 3.1%;P<0.001)0multiple small(<15 mm)scattered lesions in the same territory(23.1%6 versus 5.9%;P<0.001) and the vertebrobasilar artery territory(44.4%6 versus22.9%6) than atrial fibrillation-associated stroke15). Heet al. also demonstrated that PFO-related strokes in cryptogenic stroke patients were observed as having posterior circulation and small size(<10 mm)16They defined cryptogenic stroke as having a stroke without a confirmed reason after thorough work-upCerebral infarctions in the PFO group were located more in the posterior circulation(42.3%), whereas most lesions in the negative PFO group were located in the anterior circulation (59.7%,p<0.01)Concerning lesion size, the proportion of patients with small lesion size(<10 mm) was much higher in the PFO group(76.6%)than in the negative PFOgroup(48.8%, P<0.001). The findings of the studies that PFO.-related stroke is more frequently observed in the vertebrobasilar artery territories concur with our results, On the other hand, Jauss et/. could not indicate the features of neuroimaging in 73 subjects with PFO-associated stroke and cryptogenic stroke without PFO. They defnedcryptogenic stroke as having no evidence of camtidstenosis, other apparent stroke causes such as dissection, vasculitis, or an apparent embolic source (atrial fibrillation, aortal plaques, dilated ventricle, other cardiac embolic sources, etc.).Furthermore, they excluded patients whose work.up data incomplete. The results indicated that it was not possible to discriminate between cryptogenic stroke and stroke from an assumed PFO-associated stroke17)
이러한 불일치는 원인불명의 뇌졸중 연구에 대해 서로 다른 기준을 사용함으로써 부분적으로 설명될 수 있습니다. 그 이유는 일반적으로 인정되는 정의가 존재하지 않기 때문일 수 있습니다.원인불명 뇌졸중, ESUS는 다음을 제거할 수 있는 임상 구성입니다.
이 문제는 확립된 진단 기준 때문이며 우리 연구는 예수 환자의 신경 영상과 추정 PFO 관련 뇌졸중 사이의 관계를 확인하려는 몇 안 되는 연구 중 하나입니다.
PFO 관련 뇌졸중이 천막하 병변에 자주 위치하는 몇 가지 메커니즘이 제안되었습니다. 천막하 병변과 PFO 관련 뇌졸중 사이의 관계는 몇 가지 메커니즘이 제안되었지만 아직 완전히 이해되지 않았습니다. 이전 연구)에서 방사성 핵종 정맥 조영술을 사용한 PFO 환자의 Valsalvamaneuver 이후 척추 기저 순환으로의 과도한 흐름이 밝혀졌습니다18), 역설적 색전증도 Valsalva 법에 의해 열리려면 오른쪽에서 왼쪽으로의 션트(RLS)가 필요하기 때문에 척추 기저 순환으로의 혈류가 증가합니다. 기동 후 해당 영역은 PFO 관련 뇌졸중의 척추 기저 순환에서 허혈성 병변의 높은 발생률을 설명할 수 있습니다. 척추기저부 순환은 아드레날린성 신경 분포를 덜 받습니다19). Valsalvamaneuver에 의해 교감신경의 긴장도가 높아지면 교감신경자극에 덜 반응하는 척추기질순환이 혈류를 증가시키며, 이는 PFO를 통과한 후 척추기질순환으로의 혈류가 증가하여 혈전이 형성될 가능성을 증가시킬 수 있습니다.Hayashida et 알. PFO를 통한 혈류 흐름을 모니터링하기 위해 (99m)Tc-MAA를 사용했으며 Valsalvamaneuver에서 후방 순환이 전방 순환을 16.1% 초과하는 것으로 나타났습니다 18)
이 연구에는 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 첫째, 우리의 연구는 단일 센터 환경에서 수행되었으며 상대적으로 낮은 검정력을 가졌습니다. 둘째, 본 연구에서는 전체 환자 190명 중 96명을 제외하였기 때문에 선택편향이 발생할 가능성이 있다. 이는 주로 노인 환자, 중증 환자들 때문이었습니다.신경학적 증상, 또는 인덱스 뇌졸중으로 급성 사망하여 TEE를 받을 수 없는 경우는 분석에서 제외되었을 수 있습니다. 셋째, 정맥 혈전증에 대한 진단 정밀검사가 완전히 조사되지 않았습니다. 이는 PFO 환자가 역설적인 색전증을 앓지 않았을 수도 있음을 의미합니다. 그러나 우리가 조사한 바에 따르면 TEE에 의해 PFO로 발견된 ESUS 환자는 뇌졸중의 다른 잠재적 원인이 없었습니다. 그러므로 그 원인은 역설적인 색전증에 의한 것일 가능성이 크다고 해도 과언이 아니다. 넷째, 본 연구에서는 TEE를 시행한 모든 환자가 RLS를 평가하기 위해 반드시 경두개심초음파검사(TCD)를 시행하지는 않았습니다. TCD는 RLS 진단에 매우 민감하고 비침습적인 것으로 널리 알려져 있으므로 선별 도구로 유용합니다. 본 연구에서는 예수를 동반한 모든 환자에 대해 TCD를 시행할 수는 없었지만, 전신 진정제를 사용하지 않아 TEE를 시행하였고, 미세기포 검사를 충분한 강도의 Valsalva 법으로 3회 시행하였다. 다섯째, 본 연구에서는 천막하 병변이 PFO 관련 뇌졸중과 관련이 있음을 시사했지만, 천막하 병변군에서 PFO 환자의 RoPE 점수는 특별히 높지 않았습니다. 그러나 TEE에서 PFO가 발견된 경우 환자는 뇌졸중의 다른 잠재적 원인을 배제하기 위해 적절한 검사를 받았고 뚜렷한 원인은 확인되지 않았습니다. 또한 RoPE 점수는 확률 지수입니다. 따라서 낮은 점수는 PFO로 인한 뇌졸중 가능성을 확실하게 배제할 수 없는 반면, 높은 점수는 인과관계를 확인할 수 없습니다. 검증을 위해서는 더 많은 환자를 대상으로 한 추가 연구가 필요하다.
결론
ESUS 환자의 천막하 병변은 PFO와 독립적으로 연관되어 있습니다. 우리의 결과를 검증하기 위해서는 더 많은 수의 환자를 대상으로 한 추가 다기관 연구가 필요합니다.
감사의 말
없음.
자금 출처
없음.
이해 상충
Kitagawa 박사는 Daiichi Sankyo의 보조금 및 개인 수수료, Kyowa Hakko Kirin의 보조금 및 개인 수수료, Bayer Inc의 보조금 및 개인 수수료, Sanofi의 보조금 및 개인 수수료, Nippon Boehringer Ingelheim의 보조금 및 개인 수수료, Takeda의 보조금 및 개인 수수료를 보고합니다. 스미토모의 의약품 보조금 및 개인 수수료. 제출된 작업 외의 DainipponPharma 및 Astellas Pharma의 개인 수수료.
참고자료
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