비정상적인 신장의 신장 결석 치료에서 미니 경피적 신쇄석술 대 역행 유연 요관경검사

자세한 정보:ali.ma@wecistanche.com

Hussein M. Abdeldaeim et al

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요약

목표:미니 경피를 비교하는 단일 센터 경험을보고하기 위해신장 절제술비정상 신장에서 최대 2cm의 신장 결석 관리를 위한 유연한 요관경검사와 비교. 재료 및 방법: 변칙적으로 2cm 미만의 결석이 있는 최근 환자 30명의 기록신장미니 피부에 의해 치료신장 절제술굴곡성 요관경검사로 치료받은 마지막 30명의 환자와 비교하였다. 결과: 평균 결석 크기는 미니 경피에서 유의하게 더 높았습니다.신장 절제술그룹(17.90 mm)이 굴곡성 요관경검사 그룹(14.97mm)보다 더 낮습니다(p < 0.{16}}{{20}}1).="" 평균="" 수술시간(8{24}}.33분="" vs="" 56.43분)과="" 형광투시="" 노출시간(4.49분="" vs="" 0.84분)은="" 유연한="" 요관경검사군보다="" 미니-경피="" 신쇄석술군에서="" 유의하게="" 더="" 높았다(p="">< 0.001).="" ).="" 수술="" 후="" 평균="" 헤모글로빈="" 농도="" 감소는="" 미니="" 경피적="" 신석회술="" 그룹에서="" 유의하게="" 더="" 높았습니다(0.47gm="" 대="" 0.2gm)(p="">< 0.001).="" 12주="" 추적관찰="" 후="" 결석이="" 없는="" 비율은="" 두="" 그룹="" 간에="" 통계적으로="" 유의하지="" 않았습니다(미니="" 경피에서="">신장 절제술대 유연한 요관경검사에서 80%)(FEp=0.472). 결론: 두 가지 방법 모두 신장 기형에서 2cm 미만의 결석 치료에 안전하고 효과적인 것으로 밝혀졌습니다.

키워드:미니 경피신장 절제술; 유연한 요관경검사;비정상적인 신장.

소개

선천적 기형신장거짓말 기형을 포함하여 회전 및 융합은 요관 봉오리와 후신 모반이 골반에서 상복부로 이동하는 장애로 인해 발생합니다. 신장 꽃받침은 일반적으로 관상 축 뒤에서 30-50도 회전되어 꽃받침이 측면을 가리키고 골반이 전내측을 가리킵니다. 이 축이 교란되면 이 상태를 신장 이상 회전이라고 합니다(1).

변칙적인 요로결석의 발병률신장이러한 상태는 소변 배액 장애 및 요실금뿐만 아니라 상부 요로 감염의 발병률 증가로 이어지기 때문에 정상 신장보다 높습니다.

이들의 해부학과 위치신장요로결석 관리를 어렵게 만듭니다(2). 이러한 환자의 대부분은 역사적으로 개복 수술로 치료를 받았습니다. 그러나 오늘날에는 경피적 신쇄석술(PNL), 미니 퍼크, 울트라 미니 퍼크, 마이크로 퍼크, 체외 충격파 쇄석술(SWL) 및 유연한 요관경검사(F-URS)와 같은 다양한 최소 침습적 결석 치료 양식이 이러한 환자에게 사용됩니다. ) 보고된 가변 석재 비율이 있습니다. 다른 가능한 치료 옵션은 복강경 보조 PNL과 복강경 신우석회술(LP)입니다(3). 현재 연구에서 우리는 변칙적인 환자에서 최대 2cm의 신장 결석 관리를 위해 미니 퍼크와 F-URS를 비교한 단일 센터 경험을 보고합니다.신장.

재료 및 방법

우리는 2016년 1월부터 2020년 6월까지 미니 퍼크로 치료한 신장 이상 결석 환자의 기록을 후향적으로 검토하고 유연한 요관경검사로 치료한 동일한 결석 기준을 가진 환자의 기록과 비교했습니다. 18세 미만의 환자, 최대 직경 2cm 이상의 결석 또는 다발성 결석이 있는 환자 및 자궁외 골반 신장 환자는 제외하였다. 수술 전 방사선학적 조사에는 복부와 골반의 단순 X-선과 비조영 CT가 포함되었습니다. 최대 돌 지름을 측정하여 돌 크기를 계산했습니다.

모든 절차는 우리 연구소의 동일한 외과 의사가 수행했습니다.

미니 퍼크 그룹

모든 절차는 전신 마취하에 수행되었습니다. 6Fr 개방형 요관 카테터를 쇄석자세에서 삽입한 후 환자를 엎드린 자세로 시행하였다. 모든 압력 포인트는 패딩되었습니다.

최적의 진입 꽃받침은 반희석 조영제의 역행주사 후 양측 C-arm 형광투시와 초음파를 사용하여 결정되었습니다(그림 1). 선택한 접근에서 장 및/또는 내장이 발견된 경우 Desai et al. (4). 근막 확장기(Cook Urological, USA)로 요로를 점진적으로 확장하고 16.5/17.5 수술용 칼집을 삽입했습니다.

{{0}}cm 길이의 반강성 요관경(9.5 Fr)(Karl Storz, Tuttlingen, Germany)이 Auriga XL 50W Holmium Laser machine(Boston Scientific, USA) 및 600μ 레이저 섬유와 함께 사용되었습니다. pelvicalyceal 시스템을 검사한 후, 0.{7}}.8 J의 에너지와 12-16 Hz의 주파수를 갖는 holmium-Yag 레이저를 사용하여 결석을 먼지 털었습니다. 대부분의 작은 파편은 요관경 주위에서 나오는 관류액으로 자발적으로 제거되었습니다. 더 큰 조각은 5 Fr 겸자(Karl Storz, Tuttlingen, Germany)로 회수되었습니다. 투시 및 신경 검사에서 골반골계가 깨끗한 것으로 판명되면 필요에 따라 14 Fr 신루관(PCN)을 삽입하거나 삽입하지 않고 6 Fr 이중 J 스텐트(DJ)를 배치했습니다.

F-URS 그룹

모든 절차는 9.{1}}Fr semirigid ureteroscope(Karl Storz, Germany)를 사용하여 환자가 쇄석술 위치에 있는 전신 마취하에 수행되었습니다. 요관에 0.038-인치 친수성 팁 가이드와이어를 삽입했습니다. 하부 요관은 가이드와이어 위의 semi-rigid ureteroscope(Karl Storz, Germany)에 의해 확장되었습니다. 골반의 해부학적 구조를 더 잘 이해하기 위해 요관경을 통한 역행 신우조영술을 시행하였다. 요관 구멍과 하부 요관을 확장한 후 두 번째 친수성 팁 가이드와이어를 골반강 시스템에 삽입했습니다. 형광투시 안내하에 7.5 Fr F-URS(Flex-X2; STORZ, Tuttlingen, Germany)는 가이드와이어 중 하나에 신장으로 백로드되었습니다(그림 2). 선명한 시야를 확보하기 위해 가압식 수동 관개 펌프를 사용했습니다. 골반과 꽃받침을 검사하고 돌을 확인한 후 Auriga XL 5{15}}W Holmium YAG 레이저 기계(Boston Scientific, USA) 및 200/312 µ 레이저 섬유로 설정을 0으로 설정했습니다.{16}} .8 J/{18}} Hz는 돌의 먼지를 제거하는 데 사용되었습니다. 현장에서 돌을 뿌리는 것이 어려울 때 일부 환자에서 팁이 없는 니티놀 바스켓(Boston Scientific, USA) 바스켓을 사용하여 결석을 상부 꽃받침으로 재배치했습니다. 형광투시하에서 시술이 완료된 후 모든 환자에게 JJ 스텐트를 삽입하였다. 수술 중 변수는 수술 시간, 투시 시간, 수혈 필요성, 합병증 등을 기록했으며 수술 후 평가에는 헤모글로빈 수치, 혈청 크레아티닌 수치, 보조 절차의 필요성, Clavian Dindo 분류에 따른 합병증, 시각 아날로그를 이용한 통증 평가가 포함되었습니다. 규모(VAS)(5). 복부 및 골반 단순 X선 촬영은 수술 후 첫 날과 3개월에 시행하였다. 비조영 CT도 시행하였다. 결석이 없는 상태(SFR)는 CT에서 3개월째에 3mm 이상의 잔여 파편이 없는 것으로 정의되었습니다.

통계 분석은 SPSS 통계 소프트웨어 버전 20을 사용하여 수행되었습니다. 범주형 변수는 빈도와 백분율을 사용하여 설명되었습니다. 범주형 변수 간의 연관성을 테스트하기 위해 카이제곱 테스트가 사용되었습니다. chi-square test의 가정이 충족되지 않을 때 Fisher의 정확한 p-값은 2:2 테이블에 대해 선택되었고 Monte Carlo p-값은 2:2 이상의 테이블에 대해 보고되었습니다. 연속 변수는 평균 및 표준 편차를 사용하여 설명되었습니다. 이 경우 독립 표본 t-검정은 두 개의 독립 그룹을 비교하는 데 사용하고 쌍을 이루는 표본 t-검정은 두 종속 그룹을 비교하는 데 사용했습니다. 통계적 유의성은 p < .05로="" 인정되었습니다.="" 모든="" 적용된="" 통계적="" 유의성="" 검정은="">

결과

두 그룹은 연령, 성별, 체질량 지수 및 평균 결석 밀도에 있어 비슷했습니다.

평균 석재 크기는 F-URS 그룹보다 미니 퍼크 그룹에서 유의하게 더 높았습니다(p < 0.001).="" 환자의="" 인구통계학적="" 데이터와="" 결석="" 기준은="" 표="" 1에="" 나열되어="" 있습니다.="" 전반적으로="" 가장="" 흔한="" 증상은="" 통증(미니="" 퍼크="" 그룹="" 환자의="" 66.7%="" 대="" f-urs="" 그룹="" 환자의="" 40%)이었고="" 가장="" 흔한="" 결석="" 위치는="" 신장이었습니다.="" 두="" 그룹의="">

1월 2일016일부터 6월 2일020까지. 1{35}}신장에 결석이 있는 환자 3명이 우리 기관에서 치료를 받았습니다. 25명의 환자는 포함 기준을 충족하지 못하여 현재 연구에서 제외되었습니다. 37명의 환자는 미니 퍼크로 치료를 받았고 35명의 환자는 f-URS로 치료했습니다. 추적 조사에 실패한 미니 퍼크 그룹의 환자 7명과 f-URS 그룹의 환자 5명을 제외하고 미니 퍼크 그룹의 환자 30명과 F-URS 그룹의 환자 30명을 평가했습니다(그림 3). 수술 시간(80.33분 대 56.43분)과 형광투시 노출 시간(4.49분 대 0.84분)은 각각 F-URS 그룹보다 미니 퍼크 그룹에서 유의하게 더 높았습니다. 또한 수술 후 헤모글로빈 농도의 감소는 f-URS 그룹보다 mini-perc 그룹에서 유의하게 더 높았습니다(각각 0.47gm 대 0.2gm)(p < 0.001).="" 입원과="" 관련하여="" 두="" 그룹="" 간에="" 통계적으로="" 유의한="" 차이는="" 발견되지="" 않았습니다.="" 수혈은="" 미니="" 퍼크="" 그룹(clavien="" 등급="" ii)에서="" 1명의="" 환자에게만="" 필요했습니다.="" 임상="" 및="" 수술="" 결과는="" 표="" 2에="" 요약되어="">

중간 꽃받침 천자는 15명, 상부 꽃받침 천자는 10명, 하부 꽃받침 천자는 4명, 비유두 천자는 1명에서 시행되었다.

수술 후 1일째 결석이 없는 비율은 미니 퍼크 그룹에서 76.7%(23/30), F-URS 그룹에서 40%(12/30)였습니다. 그 차이는 통계적으로 유의했습니다(p=0.004). 3개월 후 두 그룹 사이의 SFR에는 통계적으로 유의한 차이가 없었습니다. 임상 및 수술 결과는 표 2에 요약되어 있습니다.

미니 퍼크 그룹에서 2명의 환자가 잔류 파편에 대해 SWL을 받았고, 1명의 환자는 추적 관찰 대상으로 고려되었습니다. F-URS 그룹에서 2명의 환자는 잔여 파편에 대한 두 번째 F-URS 세션이 필요했고 1명의 환자는 SWL을 받았고 3명의 환자는 추적 관찰을 위해 고려되었습니다. 합병증은 miniperc군에서 4명이 sodium diclofenac 투여에도 불구하고 중등도의 수술 후 통증(Clavien grade I), 2명은 발열이 있었다. F-URS 그룹에서 3명의 환자는 수술 후 중등도의 산통을 겪었고(Clavien grade I), 6명의 환자(20%)에서 발열이 발생했습니다. 경미한 수술 후 혈뇨는 각 그룹의 15명의 환자(50%)에서 관찰되었습니다.

논의

정상적인 골반골계 내의 결석에 접근하고 크기 및 위치와 같은 잘 알려진 특정 결석 요인에 따라 내시경으로 치료합니다. 결석의 내시경적 관리에 대한 지침과 적응증은 정위 및 정형 신단위에서 잘 알려져 있다. 그러나 비정상적인 신장 단위에서 표준 해부학적 구조에서 벗어나면 결석 접근 및 조작이 더 어려워집니다.

이 연구에서 우리는 비정상적인 신장에 결석이 있는 이전에 관리되었던 환자를 관찰했습니다. 본 연구의 목적은 신장 이상 환자에서 직경 2cm 미만의 결석을 치료할 때 mini-perc와 flexible URS의 결과를 비교하는 것이었습니다. 여러 변수가 연구되었고 결석이 없는 비율과 합병증의 발생률과 상관관계가 있었습니다. 두 그룹의 환자는 결석 크기를 제외하고 수술 전 요인이 일치했는데, 이는 F-URS보다 큰 결석에서 미니퍼크를 선호하는 외과의사를 반영했습니다. 우리가 아는 한, 변칙적인 신장의 중소형 결석을 치료하기 위해 미니 퍼크와 f-URS를 비교한 문헌 데이터가 많지 않습니다. 미니 퍼크 그룹(90%)의 SFR이 f-URS 그룹보다 높지만 그 차이는 통계적으로 유의하지 않으며 f-URS 그룹의 더 낮은 합병증 비율과 관련이 있습니다. 수술 후 Hb 감소는 f-URS 그룹보다 미니 퍼크 그룹에서 유의하게 더 높았습니다.

PNL is considered an acceptable intervention for stones in anomalous kidneys with reported high SFR (>90% ) (6, 7). 불행히도, 비정상적인 신장에서 PNL은 도전적이고 잠재적으로 접근 실패 및 혈관 손상의 위험과 관련이 있습니다(7).

여러 연구에서 다양한 신장 기형(6-9)이 있는 환자에서 PNL 후 SFR이 보고되었습니다. Mosavi-Bahar et al. (8), 처음에 첫 번째 세션 후 81%의 성공률을 보고했으며, 신장 비정상이 있는 16명의 환자에서 PNL 및/또는 SWL을 다시 본 후 100%로 증가했습니다. 유사한 결과를 가진 유사한 데이터가 Gupta et al.에 의해 보고되었습니다. (6) 및 Rana et al. (9). 더 큰 시리즈에서는 Other et al. (7), SFR이 76.6%인 202개의 비정상적인 신장에서 표준 PNL을 보고했습니다.

또한, 비정상적인 신장의 미니 퍼크는 Sanjay-Khadgi et al.에 의해 전향적으로 평가되었습니다. (1{34}}) 단일 세션 후 89.8%의 SFR을 보고했으며 두 번째 미니 퍼크 세션 후 93.2%로, 보조 SWL 후 98.3%로 향상되었습니다. 유사하게, 우리 코호트에서는 소급적 성격과 더 작은 규모에도 불구하고 초기 SFR을 90% 보고했습니다. 현재 연구에서 미니퍼크 그룹에서 수술 시간이 훨씬 더 긴 것으로 보고되었는데, 이는 큰 돌은 미니퍼크에서 더 자주 처리되고 작은 돌은 유연한 URS로 처리되기 때문에 선택 편향의 결과일 수 있습니다. 미니 퍼크 그룹(45.{16}}분)의 현재 연구에서 작동 시간은 이전에 표준 PNL(69-100분)(6-9) 및 기타에서 보고된 것과 비슷합니다. 미니 퍼크 연구(25-105분). (10) 본 연구에서 F-URS 그룹의 평균 수술 시간은 56.43 ± 18.6분으로 Weizer et al.의 경우 106분의 수술 시간을 보인 다른 시리즈와 비교했습니다. (2), 126분(Molimard B et al.) (11) 및 74분(Gajendra et al.) (12). 현재 시리즈에서 표적 꽃받침은 신장 내부 결석의 위치에 따라 선택되었지만 말굽 신장에서는 신우 및 하부 꽃받침에 대한 접근을 용이하게 하고 장 손상을 피하기 위해 모든 환자에서 상부 꽃받침 천자를 선택했습니다. f-URS 그룹에서 전체 결석 부위의 30.0%를 차지하는 하부 꽃받침 결석을 스코프 편향으로 접근하여 팁리스 니티놀 도르미아 바스켓으로 가져와 레이저 쇄석술에 더 유리한 위치(상부 꽃받침 또는 신우)로 재배치했습니다. (5명의 환자) 또는 다른 부위의 결석보다 수술 시간이 더 긴 in situ(4명의 환자)로 먼지를 제거하여 f-URS 그룹에서 수술 시간의 넓은 편차를 설명합니다. 현재 시리즈의 평균 입원 기간은 이전에 언급된 표준 PNL 연구(3-3.2일)(6-9) 및 미니 퍼크 연구(2.75일)에서 보고된 것보다 더 짧습니다(1.27일)( 10).

수술 중 출혈과 그에 따른 수혈은 당사의 미니 퍼크 시리즈에서 가장 놀라운 부작용이었습니다. 이 그룹은 유연한 URS 그룹보다 0.47g/dl의 유의하게 더 큰 헤모글로빈 감소를 보고했으며 1명의 환자(3.3%)에서 수혈이 필요했습니다. 혈액 손실은 비정상적인 혈관 구조로 인해 유사한 연구에서 보고된 것과 비슷했습니다(6, 13, 14). 그러나 미니 퍼크 그룹의 환자 중 어느 누구도 혈관색전술을 필요로 하지 않았으며, 이는 표준 PNL을 사용한 일부 연구에서 보고되었습니다(15).

현재 연구에서는 두 그룹 모두에서 흉막 관련 합병증이 발생하지 않았습니다.

이에 따라 Shokeir et al. (15), 그리고 Viola et al. (16)은 편자-신장 환자에서 상부 극 천자 후 흉막 손상을 보고하지 않았습니다. 한편, Mosavi-Bahar et al. 2명의 환자에서 경미한 흉막 합병증을 보고했습니다(8). Gupta et al. (6), 그리고 Ozden et al. (17)은 한 명의 환자에서 늑간관 삽입으로 관리된 흉막 손상을 보고했습니다. Raj et al. PNL을 받고 있는 말굽 신장 환자의 6%에서 기흉이 보고되었습니다(18).

레이저 섬유가 점차 가늘어지고 니티놀 스톤 바스켓의 도입과 함께 새로운 세대의 유연한 요관경의 급성 편향 능력(최대 270도) 및 선명한 시야는 하부 꽃받침 또는 접근이 어려운 꽃받침에 위치한 결석 관리를 용이하게 하므로 f-URS는 신장 기형에서 결석 치료의 해부학적 및 기술적 문제를 극복할 수 있는 잠재적인 능력으로, 3cm 미만의 결석에 대해 최대 1.5회의 세션에서 SFR(70 ~ 88.2%)이 발생합니다(2, 11). 현재 시리즈에서 3개월 후 SFR은 f-URS 단일 세션 후 80%, 두 번째 세션 후 86.6%였습니다. Molimard et al. (11) 첫 번째 세션 후에 SFR이 53%, 두 번째 세션 후에는 88.2%가 보고되었습니다. Gajendraet al. (12) 첫 번째 절차 후 SFR이 72%, 두 번째 세션 후에 88%가 보고되었습니다. Haddad et al. 평균 직경이 12.22mm인 돌에 대해 75%의 돌이 없는 비율을 보고했습니다(19).

현재 연구에서 우리는 말굽 신장 환자에서 미니 퍼크 및 f-URS의 SFR을 보고했습니다. 미니 퍼크를 받은 8{11}}%(8명의 환자)는 단일 세션 후에 결석이 없었고, f-URS 그룹에서는 SFR이 단일 세션 후에 60%(6명의 환자), 두 번째 세션 후에는 70%였습니다. Eryildirim et al. (기존 PNL의 경우 84.2%, f-URS의 경우 82.0%)(20). 미니 퍼크 그룹에서 더 높은 SFR은 절차 중 더 나은 파편 배수에 기인할 수 있습니다. 연구의 소급적 성격을 통해 이러한 경우에 외과의가 선호하는 것을 목격할 수 있었습니다. 큰 스톤에는 유연한 URS보다 미니 퍼크를 선호하는 것이 분명했습니다.

현재 시리즈의 SFR은 증가했을 수 있으며 유연한 신장경을 미니 퍼크와 함께 사용했다면 보조 미니 퍼크 또는 SWL의 필요성이 낮아졌을 수 있습니다. 그러나 현재 시리즈의 미니 퍼크의 결과는 다른 표준 PNL 및 미니 퍼크 연구와 비교할 수 있으며, 미니 퍼크의 크기가 작아 표준 PNL로는 도달할 수 없는 기동성과 더 많은 캘러스에 대한 접근이 가능하다는 점을 고려합니다. .

관찰 및 후향적 연구이기 때문에 연구 그룹 간의 불일치, 외과 의사의 비맹검, 작은 표본 크기 및 비용 분석의 부족과 같은 한계를 인정합니다.

결과적으로, 비정상적인 신장의 결석 관리에서 f-URS와 미니 퍼크를 정확하게 비교하고 각 양식의 특정 징후를 인정하기 위해서는 더 큰 전향적 무작위 연구가 필요합니다.

결론

Mini-perc와 f-URS는 모두 비정상적인 신장의 결석 관리에 상당한 안전성과 함께 실현 가능합니다. 가능한 내과적 절차 중에서 선택하려면 현명한 결정, 좋은 평가 및 계획이 필요합니다.

참조

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