지속적인 신대체 요법으로 치료한 수술 전후 급성 신장 손상의 사망률 및 관련 위험 요인
Mar 25, 2022
소개대수술은 급성 질환의 가장 흔한 위험 요소 중 하나입니다.신장 손상(AKI) (Hobson et al., 2009). 또한 수술 전후 AKI는 패혈증, 빈혈, 응고 장애 및 기계적 환기의 위험 증가와 관련이 있습니다(Bihorac et al, 2009). 특히 관상동맥질환, 당뇨병과 같은 심각한 동반질환이 있는 환자와 미국마취학회(American Society of Anesthesiologists)의 신체 상태가 높은 환자는 수술 전후 AKI가 발생할 위험이 높습니다(Biteker et al, 2014). 지속적인 신대체 요법(CRRT)은 젖산을 강력하게 추출하고 수술 전후 AKI의 산-염기 불균형 및 기타 대사 합병증을 교정할 뿐만 아니라(Bagshaw et al., 2017; Tandukar & Palevsky, 2018) 다음의 알려진 위험 요소인 체액 과부하를 제거합니다. 사망률(Hall et al., 2020). CRRT에도 불구하고 사망 및 만성신장병수술 전후 AKI 환자에서 여전히 높은 수준을 유지하고(Goren & Matot, 2015), CRRT는 비싸고, 인력과 장비가 많이 필요하며, 노동 집약적입니다(Hoyt, 1997). CRRT로 관리되는 수술 전후 AKI 환자의 사망률을 조사한 대다수의 이전 연구는 심장 수술 환자에 집중했으며 여러 연구에서는 혈액 젖산이 심장 수술 후 사망률과 관련이 있음을 보여주었습니다(Maillet et al, 2003; Minton & Sidebotham, 2017). 그러나 CRRT가 필요한 광범위한 수술 환자 집단에서 사망률과 관련된 요인에 대한 데이터는 매우 제한적입니다. 따라서 CRRT가 필요한 수술 중환자실(ICU) 환자의 개별 위험 평가 및 예후에 대한 추가 연구가 필요합니다. 우리는 10-년 동안 수술 전후 AKI에 대해 CRRT가 필요한 광범위한 수술 인구에서 ICU 및 장기 사망률 및 혈중 젖산 수치를 포함한 잠재적 위험 요인 연관성을 연구하는 것을 목표로 했습니다.
키워드:신장 손상; 신장병; 신대체; 신장; 신장
행동 양식:데이터 소스, 수집 및 연구 모집단수술을 받고 2010년 1월 1일부터 2019년 12월 31일까지 대학 3차 의료 센터의 단일 ICU에 입원했으며 CRRT가 필요한 환자가 이 후향적 코호트 연구에 포함되었습니다. 개별 환자 데이터는 대학 병원 임상 연구 센터 과학 검토 위원회와 남서 핀란드 병원 지구의 허가를 받아 병원의 의료 문서에서 수집되었습니다. 환자 식별 번호는 통계 분석 전에 제거되었습니다. 이 회고적, 등록 기반, 비개입 연구의 경우 규제 검토 위원회는 데이터 수집 및 분석, 공개에 관한 사전 동의의 필요성을 포기했습니다.
이 연구의 목적을 위해 혈액 pH, 중탄산염, 젖산염, 염기 과잉, 전해질 및 기타 실험실 변수, 혈압, 침습적 기계 환기의 필요성, PaO2/FiO{1}} 비율, 이뇨 및 혈압 상승제를 기록했습니다. ICU 입원 및 CRRT 시작 시. 환자의 의료 기록에서 추출한 기타 데이터에는 인구 통계, 만성 의학적 상태, CRRT 시작 시 체액 균형, CRRT 용량, APACHE(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) II 점수, SAPS(Simplified Acute Physiology Score) II 및 순차적 장기 부전이 포함되었습니다. 평가(SOFA) 점수. 크레아티닌 및 추정 사구체 여과율(eGFR)은 생존 환자의 ICU 입원 전 1년 이내 및 ICU 퇴원 후 1년 이내인 기준선에서 평가되었습니다.
CRRT 방식Continuous Veno-Various Hemodialyi for all patents was performed using Fresenius Multifiltrate CRRT monitors and 1.80 m2 polysulfone hemofilter Utraflux AV1000 or Utraflux EMiC2 HCO membranes with CiCa dialysate to achieve regional citrate anticoagulation (Fresenius Medical Care, Bad Hamburg, Germany). Post-filter-ionized calcium levels were used for anticoagulation monitoring Blood and dialysate flow rates were prescribed according to the weight of the patient and by the caring ICU, physician to target a dialysis dose of>25ml/kg/h. CRRT에 대한 방법론은 전체 연구 기간 동안 변경되지 않았습니다.
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통계 분석결과는 정규 분포 변수에 대한 평균 ± 표준 편차(SD)로 표시되고 치우친 변수에 대한 중앙값 사분위수 범위(IQR)로 표시됩니다. 연속 공변량의 정규성은 Kolmogorov-Smirnov 및 Shapiro-Wilk 테스트로 테스트되었습니다. 학생의 t-검정은 연속 정규 분포 공변량과 연구 하위 그룹의 범주형 공변량에 대한 카이-제곱 검정을 비교하는 데 사용되었습니다. 치우친 분포가 있는 변수의 경우 GroupWise 비교는 비모수 Kruskal-Walls 테스트를 사용하여 수행되었습니다. 기준선과 1년에 각각 크레아티닌과 eGFR 사이의 비교는 paired t-test를 사용하여 수행되었습니다.
관심 있는 노출 변수와 사망률 사이의 관계는 단변수 및 단계적 다변수 Cox 비례 위험 모델을 사용하여 조사되었습니다. 단변량 Cox 모델에서 사망률과 유의하게 연관된 변수는 두 개의 개별 단계적 다변수 Cox 비례 위험 모델에서 공변량으로 유도되었습니다. ICU 입원 및 CRRT 시작 시 실험실 및 임상 데이터 측면에서 모델에서 유의미한 공선성을 피하기 위해 두 개의 개별 단계적 다변수 Cox 모델을 사용하여 다변수 분석을 수행했습니다.
하나는 ICU 입원 시 유의미한 기준선 특성 및 실험실 변수를 포함하고 다른 하나는 CRRT 초기 조치 시 기준선 특성 및 변수를 포함합니다. 모든 통계 분석은 통계 분석 시스템인 SAS version 93(SAS Institute In, Cary NC.P< 005="" was="" considered="" statistically="">
윤리학연구 프로토콜은 핀란드 남서부 병원 지구(T146/2016)의 승인을 받았습니다. 이것은 의료 기록의 데이터를 다시 코딩하는 것만 포함하는 익명 데이터 세트의 환자에 대한 회고적 레지스터 기반 연구였습니다. South-West Finland Hospital District의 핀란드 법 및 윤리 위원회에 따르면, 이 연구는 참여하기 위해 환자의 동의가 필요하지 않습니다. 모든 데이터는 익명 처리되었으며 이 연구에는 어떤 형태의 개인 데이터도 포함되어 있지 않습니다(개인 세부 정보, 이미지 또는 비디오 포함). 따라서 출판 동의를 포기했습니다.
결과:환자 특성2019년 1월 2일{9}}10일부터 12월까지 총 9655명의 환자가 수술을 받고 수술 후 ICU 치료를 받았습니다. 28.0%) 평균 연령은 68.7±1.5세였다. 가장 흔한 동반이환은 고혈압(69%)과 관상동맥질환(37%)(표 1)이었습니다. 이전 약물은 보충 표 1에 나와 있습니다. 가장 큰 수술군은 심장 수술(44.6%), 혈관 수술(24.2%) 및 위장관 수술(19.1%). 심장 수술을 받은 환자 중 17(24%)이 관상동맥우회술(CABG),12(17%)단일 판막 교체,12(17%)CABG로 단일 판막 교체,12(17) 퍼센트 )대동맥궁 치환술, 8(11% )급성 대동맥 박리 교정술, 6(9% )이중 판막 치환술, 3(4% )CABG로 이중 판막 치환술을 시행했습니다. 심폐우회술의 평균 지속시간은 182±101분이었다. 거의 모든 환자(98.7%)는 ICU 입원 시 혈관 수압 지원이 필요했고(94.3%) ICU 입원 동안 기계 환기가 필요했습니다. 기계적 환기의 중앙값(IOR) 기간은 7.9(2.{48}}.1)였으며 31명(19.8%)의 환자에서 기관절개술이 필요했습니다(표 1). 124명(79%)의 환자가 ICU 입원 당일 수술을 받았으며,
57명(36%)의 환자가 ICU 치료 중 패혈증으로 관찰되었습니다. 감염원은 복부 25명(43%), 피부/연조직 15명(26%), 혈액 매개 8명(14%), 호흡기 7명(12%), 요로 감염 2명(4%)이었다. . 패혈증 환자에게 가장 많이 사용되는 항균제는 메로페넴(19%), 피페라실린-타조박탐(11%), 플루코나졸(9%)이었다. 패혈증 환자에게 사용되는 특정 항균 요법은 보충 표 1에 나열되어 있습니다.
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사망률의 결정 요인환자들은 평균 756 ± 1125일 동안 추적 관찰되었습니다. 114명의 환자(73%)가 추적 관찰 중 사망했습니다. ICU 사망률은 42.7%,90-일 사망률 58.{8}}%, 1-연간 사망률 62.4%였습니다. 90-일 사망률은 수술 그룹에 따라 비슷했습니다(그림 1). ICU 생존자들은 ICU 치료 중 사망한 환자와 비교하여 유사한 수술실 방문 횟수와 유사한 패혈증 발병률을 보였습니다. ICU 입원 당시 pH, CRP, 헤모글로빈, 백혈구, 혈소판, 요소, 빌리루빈, 나트륨, 칼륨, 염화물, 이온화 칼슘, 평균 동맥압 또는 노르에피네프린 용량에는 차이가 없었습니다. 그러나 비생존자는 ICU 입원 당시 크레아티닌, 염기 과잉 및 중탄산염이 낮았고, 연령, 혈액 젖산, 국제 정상화 비율, 피크 SOFA, SAPS-II가 높았다. APACHE-II, 요구되는 승압제 수 및 최대 노르에피네프린 용량(표 2). ICU 입원에서 CRRT 시작까지의 지연 또는 생존자와 비생존자 사이에 투석 용량에는 차이가 없었습니다. CRRT 시작 시점의 평균 동맥압, 체액 균형 및 요소는 그룹 간에 유사했습니다. 그러나 생존자는 CRRT에서 pH, PaO2/FiO{20} 비율, 크레아티닌이 더 높았습니다.
initiation compared to non-survivors, whereas non-survivors had higher potassium, lactate, and norepinephrine dosing requirement (Table 3). The ICU mortality rate was higher in the patients with mild lactatemia (2-4 mmol/l) and more severe lactatemia(>4mmol/l) CRRT 시작 시 정상 젖산 환자와 비교(50% 대 21% 및 77% 대 21%, p 두 동반자 모두 0.01 이하) 2). 사망률과 관련된 요인은 단변량 및 단계적 다변량 Cox 비례 위험 모델을 사용하여 평가되었습니다. 사망률과 유의미한 단변량 연관성을 갖고 이에 따라 각 다변량 모델에 포함된 변수는 표 4에 나와 있습니다.
ICU 입원 및 CRRT 시작 시 실험실 및 임상 데이터의 상당한 공선성으로 인해, 다변수 분석은 2가지 각각의 단계별 다변수 Cox 모델을 사용하여 수행되었습니다. 전체적으로 SAPS-II [1점당, 위험 비율 1.{35}}27(95% C 1.009-1.045),p= 0.{41 }}03], 연령[연간, 위험 비율 1.020(95% CI 1.{14}}.040),p{16}}.041], 관상동맥 질환[위험 비율 1.548(95% CI 1) .015-2360), p=0.042] 및 젖산염[1 mmol/L당, 위험 비율 1.049(95% CI 1.001-1.099),p{{32} }.046] ICU 입원 시 기록된 공변량을 조사하는 다변수 Cox 모델에서 사망률과 독립적으로 연관되었습니다. 심장수술 환자를 제외했을 때 유의한 설명변수는 성별[여성-남성 위험비 0.321(95% CI 0.{39}}.604),p < 0.001],="" 관상동맥질환[위험비="" 2.917(95)]이었다.="" 퍼센트="" ci="" 1.516-5.613),="" p{49}}.0014]="" 및="" apache-ii="" [1점당,="" 위험="" 비율="" 1.081(95%="" ci="" 1.{57}}.135),="" p="">
CRRT 시작 시 기록된 공변량을 평가하는 다변수 Cox 모델에서 사망률과 독립적으로 관련된 변수는 젖산[1mmol/L당, 위험비 1.202(95% CI 1.{6}}.271),p<0.0001], age="" [per="" year,="" hazard="" ratio="" 1.032(95%="" ci="" 1.012-1.053),p="0.0014]," peripheral="" artery="" disease="" [hazard="" ra-tio="" 2.248(95%="" ci="" 1.260-4.010),p="0.006]," creatinine="" [per="" 1="" mmol/l,="" hazard="" ratio="" 0.997(95%="" ci="" 0.995-1.000),="" p="0.016]," apache-ii="" [per="" 1="" point,="" hazard="" ratio="" 1.043="" (95%="" ci="" 1.006-1.081),="" p="0.02]," and="" hemoglobin="" [per="" 1="" mmol/l,="" hazard="" ratio="" 1.015(95%="" ci="" 1.002-1.029),p="0.029]." fluid="" balance="" at="" crrt="" initiation="" was="" not="" associ-ated="" with="" mortality="" [per="" liter,="" hazard="" ratio="" 1.015(95%="" ci="" 0.979-1.052),p="0.41]." when="" cardiac="" surgery="" patients="" were="" excluded="" from="" the="" analysis="" the="" model="" results="" remained="" essentially="" the="" same="" and="" significant="" explana-tory="" variables="" were="" lactate="" [per="" 1="" mmol/l,="" hazard="" ratio="" 1.202(95%="" ci="" 1.1l1-1.300),="">< 0.0001],age="" [per="" year,="" hazard="" ratio="" 1.034(95%="" ci="" 1.003-1.066),p="0.003]," coronary="" artery="" disease="" [hazard="" ratio="" 2.881="" (95%="" c="" 1.477-6.619),p="0.0019]," creatinine="" [per="" 1="" mmol/l,="" hazard="" ratio="" 0.996(95%="" ci="" 0.994-0.999),p="0.0075]APACHE-II" [per="" 1="" point,="" hazard="" ratio="" 1.071(95%="" c="" 1024-1119),p="0.0025]" and="" hemoglobin="" [per="" 1="" mmol/l,="" hazard="" ratio="" 1.015(95%="" ci1.002-1.029),="" p="0.029]." in="" cardiac="" surgery="" patients,="" duration="" of="" cardiopulmonary="" bypass="" [per="" 1="" min,="" hazard="" ratio="" 1.003="" (95%="" ci="" 0.999-1.007),="" p="0.18]" or="" operation="" type="" [compared="" to="" cabg="" only,="" p="">0.10 for all comparisons] 일변량 cox 모델에서 사망률과 관련이 없었습니다. 평균 （IQR） 크레아티닌은 88(65-115)μmol/L이었고 eGFR 83(72-101)mL/min/1.73m²는 생존한 환자의 퇴원 후 1년 후였습니다. 크레아티닌은 90일째에 유의하게 더 높았고 eGFR은 더 낮았습니다(p<0.001 for="" both)="" and="" at="" 1-year="" of="" follow-up=""><0.005 for="" both)="" compared="" to="" baseline="" values.="" seven="" and="" four="" patients,="" respectively,="" required="" maintenance="" dialysis="" at="" 90="" days="" and="" at="" 6="" months="" after="" icu="" discharge.="" figure="" 4="" shows="" the="" lactate="" values="" at="" icu="" admission="" and="" at="" crrt="" initiation="" in="" non-survivors,="" survivors="" on="" maintenance="" dialysis,="" and="" survivors="" without="" maintenance="" dialysis,="" respectively,="" at="" 90="" days="" following="" icu="" discharge="" (fig.="">
논의Our current results show that mortality is high in mixed surgical patients with perioperative AK requiring CRRT. Mortality rates at 90 days were similar across different surgical groups. Bood lactate measured both at ICU ad. mission and at the start of CRRT was independently associated with mortality in the multivariable Cox proportional hazards models. Patients with a lactate level of >CRRT 시작 시 4mmol/l의 ICU 사망률은 77%였습니다. CRRT 시작 시 젖산은 심장 수술 환자가 분석에서 제외되었을 때 사망률과 독립적으로 관련이 있었습니다.
수술 후 CRRT의 사망률 및 관련 위험 요인에 대한 대부분의 이전 연구는 심장 수술 환자에만 집중되었습니다. 최근 연구에 따르면 조기 발병 고유산혈증은 심장 수술 후 부작용과 관련이 있는 것으로 나타났습니다(Minton & Side-botham, 2017; Haas et al, 2016). 그러나 CRRT가 필요한 광범위한 수술 환자에서 고유산혈증과 전체 사망률 사이의 연관성에 대한 데이터는 부족합니다. 단일 이전 연구에서만 혼합 수술 환자 코호트에서 90-일일 사망률과 RRT 시작 시 젖산 사이의 연관성이 보고되었습니다(Lin et al, 2009). 우리의 현재 결과는 ICU 치료 중에 사망한 수술 후 환자가 생존자에 비해 ICU 입원 및 CRRT 시작 시 더 높은 혈중 젖산을 가지며 젖산은 독립적으로 전체 사망률과 관련이 있음을 보여줍니다. 중환자실 입원 시 젖산 중앙값은 생존자의 2.5mmol/l에 비해 비-생존자의 4.2mmol/l였습니다. 중환자실 사망률은 정상 젖산염 환자와 비교하여 경증의 젖산혈증({11}}mmol/l)(사망률 50%) 환자에서 2배 이상, 젖산이 4mmol/L 초과(사망률 77%) 환자에서 거의 4배 증가했습니다. CRRT 시작 시(사망률 21%), 각각. 우리가 아는 한, 본 연구는 CRRT가 필요한 광범위한 수술 인구에서 사망률과 관련된 젖산 역치를 처음으로 보고한 것입니다.
관상 동맥 질환, 당뇨병 및 말초 동맥 질환과 같은 기존의 동반 질환은 대수술을 받는 환자에서 흔하며 환자가 AK를 발병할 더 큰 위험에 노출됩니다(Biteker et al.,20 14). 본 연구에서 중환자실 비생존자는 생존자에 비해 나이가 더 많고 여성이 더 많았으며 관상동맥 질환이 있는 경우가 더 많았습니다. 또한 SAPS II, APACHE II 및 SOFA 피크 점수는 ICU 비생존자에서 더 높았으며, 이는 더 높은 이환율을 나타냅니다. 그러나 다변량 Cox 비례 위험 분석에서는 APACHE-I, 연령, 관상동맥 질환 및 말초동맥 질환만이 사망률과 유의한 연관성을 유지했습니다. 혈청 크레아티닌의 증가는 AKI의 주요 바이오마커입니다. KDIGO(Kidney Disease Improving Global Outcomes) 기준에 따르면 AK는 혈청 크레아티닌 증가(Grx 기준선에서 1.5 이상 또는 48시간 이내에 0.3 mg/dl 이상 증가)로 정의됩니다. 소변 출력(<0.5 ml/kg/h)="" for="" 6-12="" h="" or="" and="" decreased="" intraoperative="">산출(< 0.5="" ml/kg/h)="" have="" been="" shown="" to="" be="" associated="" with="" postoperative="" aki="" (myes="" et="" al,2019),="" in="" the="" present="" study,="" higher="" creatinine="" at="" the="" start="" of="" crrt="" was="" negatively="" associated="" with="" icu="" mortality,="" which="" is="" in="" line="" with="" previous="" studies="" (lin="" et="" al,="" 2009),="" although="" creatinine="" is="" useful="" for="" classification="" of="" aki,="" our="" results="" together="" with="" previous="" data="" suggest="" that="" higher="" creatinine="" at="" the="" start="" of="" crrt="" is="" not="" associated="" with="" increased="" mortality="" risk="" in="" aki="">
최근 연구에서는 1{11}}8명의 혼합 수술 중환자실 환자 코호트에서 CRRT 시작 후 생존을 조사했으며, 매일 CRRT를 시행한 경우 일반 수술 환자의 사망 위험이 39% 더 높은 것으로 나타났습니다(Tatum et al, 2017). 또 다른 연구는 수술 후 AKI 환자에서 RRT의 타이밍을 비교했습니다. 이 연구는 48-67%의 병원 내 사망률과 RRT 시작까지의 시간과 사망률 사이의 U자형 연관성을 보여주었습니다(Shiao et al, 2012). 본 연구에서 ICU 사망률(42.7%)과 90-일일 사망률(58.0%)은 이전 연구(Lin et al., 2009; Tatum et al, 2017; Shiao et al, 2012). 생존자와 비생존자 사이에 CRRT 시작 시기에 어떤 차이도 관찰되지 않았습니다. 우리의 발견은 최근의 대규모 다기관 연구(급성 신장 손상 시험에서 신장 대체 요법의 가속 개시 대 표준 비교)와 일치하며, 이 연구에서는 비판적으로 CRRT의 조기 개시와 후기 개시 사이에 90일에서의 사망 위험에 차이가 없음을 발견했습니다. AKI 환자.(START-AKI 그룹 2020). 특히, 본 연구에서 CRRT 개시까지의 지연은 매우 짧았습니다.
생존자와 비생존자 사이에 CRRT 시작 시 체액 균형에 차이가 없음을 관찰했습니다. 이것은 작업과 CRRT 시작 사이의 다양한 지연과 부분적으로 관련이 있을 수 있습니다. 수술 전후 기간 동안 AKI가 없거나 체액 반응이 없는 경우 소변량이 감소할 수 있습니다. 따라서 저혈량 및 과혈량을 피하기 위해 수액을 주의해서 투여해야 합니다. KDIGO 지침은 혈역학 최적화, 순환량 회복, 기능적 혈역학 모니터링 제도 및
신독성 물질 및 고혈당 방지(Zarbock et al, 2018). 이 연구의 한계는 회고적 디자인과 제한된 표본 크기와 관련이 있습니다. ICU에서 치료를 받은 외과 환자의 수가 많기 때문에 이 연구에서는 수술 전후 AKI 발생률을 평가하지 않았습니다. 우리 센터에서 사전 유지 투석 없이 RRT가 필요한 수술 환자는 2% 미만에 불과하기 때문에 추적 기간이 10년으로 연장되었습니다. 현재 연구의 데이터는 단일 센터에서 수집되었으므로 결과가 다른 기관에 적용되지 않을 수 있습니다. 불행히도 수술실 데이터는
수술 중 체액 균형(모든 체액 손실 포함)과 부분적으로 혈압과 관련하여 연구 기간 동안 우리 센터에서 전자적으로 체계적으로 기록되었으므로 이러한 데이터를 안정적으로 보고하고 코호트에서 환자 사망률에 미치는 영향을 평가할 수 없습니다. 하지만 저희 센터의 중환자실 환자들은 매우 꼼꼼하게 기록되어 있어 ICU 기간 동안에는 결측치 문제가 거의 존재하지 않습니다. 수술 중환자실 환자에서 CRRT의 발생률은 이전 보고서와 비슷했습니다(Mizota et al, 2018; Long et al.2016). 그럼에도 불구하고 연구 결과는 매우 뚜렷했으며 제한된 표본 크기가 사망률과 위험 요인 연관성에 관한 이 연구의 주요 결과의 타당성을 손상시키지는 않을 것입니다.
결론우리의 연구는 CRRT가 필요한 수술 후 AKI가 있는 혼합 외과 환자에서 사망률이 매우 높다는 것을 보여줍니다.
