대동맥 궁 수술을 위한 신경 모니터링 및 신경 보호 발전 2부
Mar 19, 2024
DHCA에 역행성 뇌 관류를 추가하면 MHCA를 사용한 ACP와 동일한 결과가 나타났습니다. 비해부 질환에 대해 HCA 시간이 짧은(평균 22분) 반궁 재건술을 받은 376명의 환자를 대상으로 MHCA + ACP와 DHCA + RCP를 비교한 결과 30-일 사망률이나 뇌졸중에 차이가 없음을 발견했습니다.
역행성 뇌관류는 뇌의 혈류가 반대 방향으로 흐르게 하는 드문 장애입니다. 이 질병은 기억력과 사고 능력을 포함한 정상적인 뇌 기능에 영향을 미칩니다. 역행성 뇌관류는 기억력에 영향을 미치지만 적극적인 접근 방식으로 극복할 수 있습니다.
우선, 긍정적인 태도를 유지하는 것이 가장 중요합니다. 우리는 이미 습득한 지식에 집중해야 하며, 이는 우리의 기억력을 자극할 수 있습니다. 동시에 우리는 새로운 지식을 적극적으로 배워야 하는데, 이는 기억력 향상에도 큰 도움이 됩니다.
둘째, 다양한 방법으로 학습하면 기억력이 향상될 수 있습니다. 예를 들어, 읽기, 강의 듣기, 비디오 시청 등 다양한 방법을 통한 학습은 효과적으로 기억력을 향상시킬 수 있습니다. 다양한 학습 방법은 우리의 두뇌를 완전히 자극하고 지식을 더 잘 기억하는 데 도움이 됩니다.
또한, 건강한 생활방식도 매우 중요합니다. 더 많이 운동하고, 식단에 주의를 기울이고, 좋은 수면 습관을 유지하는 것은 모두 기억력 향상에 도움이 될 수 있습니다. 이러한 건강한 생활 습관은 뇌의 산소와 영양분 섭취 능력을 향상시켜 뇌가 건강하게 기능하도록 돕습니다.
정리하자면, 역행성 뇌관류는 기억력에 영향을 주지만, 낙관적인 태도와 다양한 학습방법, 건강한 생활습관을 통해 극복할 수 있습니다. 기억력을 향상시키면 지식을 더 잘 배우고 익히는 데 도움이 될 뿐만 아니라 일상 생활의 삶의 질도 향상됩니다. 기억력 향상이 필요하다고 볼 수 있는데, Cistanche Deserticola는 아세틸콜린 수치와 성장인자 수치를 높이는 등 신경전달물질의 균형도 조절할 수 있기 때문에 기억력을 크게 향상시킬 수 있습니다. 이 물질은 기억과 학습에 매우 중요합니다. 또한 Cistanche Deserticola는 혈류를 개선하고 산소 전달을 촉진하여 뇌에 충분한 영양분과 에너지를 공급하여 뇌 활력과 지구력을 향상시킬 수 있습니다.
그러나 MHCA + ACP는 교차 클램프 및 심폐 우회 시간이 짧을 뿐만 아니라 수혈 요구량 감소와 관련이 있었습니다.27
마찬가지로 선택적 전치환치환술을 받은 8,169명의 환자를 검토한 결과 ACP(24.2C)와 RCP(21.2C)를 비교한 결과 사망률, 뇌졸중 또는 일과성 신경 장애에 차이가 없는 것으로 나타났습니다. 중환자실 입원 기간.5
선택적 반궁 교체를 받은 20명의 환자를 대상으로 한 최근 소규모 전향적 연구에서는 환자를 DHCA + RCP(14.1 C-20 C) 또는 MHCA + ACP(20 C-28 C)로 무작위 배정했으며 내부 클램프에서 차이가 없음을 발견했습니다. 심폐우회술 또는 HCA 시간.
뇌졸중, 일과성 허혈 발작, 일과성 신경학적 기능 장애, 신경과 의사의 신경학적 평가, 컴퓨터 인지 평가로 평가한 신경인지 결핍을 포함한 임상 결과는 모두 동일했습니다. 그러나 자기공명영상(MRI) 검사 결과 MHCA + ACP 군에서는 100% 환자에서 허혈성 병변이 나타났으나, DHCA + RCP 군에서는 45%에서만 병변이 나타났다. 특히 MRI 소견은 임상 신경학적 검사나 신경인지 검사에서는 발견되지 않았다.
저자는 증가된 MRI 결과가 ACP에 대한 캐뉼러 삽입 중 무명 또는 경동맥의 조작 및 클램핑 또는 ACP와 RCP 사이의 색전 사건의 근본적인 차이로 인한 것일 수 있다고 제안합니다.28
이러한 차이점은 deepHCA와 함께 RCP의 사용을 뒷받침하지만 모든 대동맥궁 수술에 대한 광범위한 적응은 RCP가 더 긴 절차에 대해 덜 대사 지원을 제공한다는 일반적으로 받아들여지는 개념으로 인해 제한됩니다. 하지만 이 연구에서 순환 정지 시간은 짧았습니다(19-21분 평균).5,29
환자 집단, 질병 유형, 순환 정지 시간, 저체온증과 관류 전략을 비교하는 연구 간의 목표 온도의 다양성을 고려할 때 상대적인 결과는 다른 집단에 대해 추정하기 어렵고 연구에서 추세를 식별해야 합니다.
DHCA 단독은 순환 정지 시간이 짧은 경우 안전한 것으로 입증되었지만 25~50분 사이에 신경학적 손상과 사망률이 증가하기 시작합니다.
일반적으로 전문가 의견은 삽입의 용이성과 색전 잔해의 이론적 역행 세척으로 인해 중간 기간의 경우 DHCA와 RCP를 사용하는 것을 선호하는 반면, 우수한 대사 지원으로 인해 장기간의 경우에는 DHCA 또는 MHCA와 ACP를 결합하는 것을 선호합니다.29,30이러한 의견은 다음과 같습니다. 신경보호 전략은 표 1에 요약되어 있습니다.
냉동 코끼리 트렁크(FET)
FET 기술을 사용하여 근위 하행 대동맥에 대한 동시 중재가 필요한 환자는 특별한 아치 환자 그룹입니다. 이 절차에는 이 응용 프로그램에 대해 식품의약청(FDA) 승인이 없기 때문에 장치의 라벨 외 사용이 포함됩니다.
척수 손상에 대한 알려진 위험을 고려하여 우리는 내장 관류 장애 또는 진정한 내강 압박이 있는 환자, 특히 젊은 환자에게 이 절차를 선택적으로 적용합니다. FET 기술을 받은 3,154명의 환자에 대한 통합 분석에서 척수 허혈 발생률은 4.7%로 나타났습니다.31 이 비율은 FET에 대한 우리 센터의 경험(4.1%)과 일치합니다.32
복합 원위 대동맥 병리의 경우 현재 우리가 선호하는 접근 방식은 무명동맥과 왼쪽 경동맥을 분리하고 대동맥을 왼쪽 쇄골하 동맥(영역 2) 수준으로 교체하여 나중에 혈관내 스텐트 그래프트 배치를 위한 영역 0 근위 착지 영역을 만드는 것입니다. 왼쪽 쇄골하 분지 장치 또는 경동맥에서 쇄골하 동맥 우회술 후 왼쪽 쇄골하 동맥을 덮는 장치. 흉부 대동맥의 범위를 확장하기 위해 척수 보호 전략에는 뇌척수액 배수 및 감각 유발 또는 운동 유발 전위 모니터링이 포함될 수 있습니다.33
수술 기법 및 삽관 부위 선택
센터마다 캐뉼라 기술에는 상당한 차이가 있습니다. 전반적으로 하행 대동맥에서 뇌로 색전이 쏟아질 우려로 인해 지난 20년 동안 대퇴 동맥의 사용이 감소해 왔습니다.
4,476명의 환자를 대상으로 한 2014년 메타 분석에서는 심폐 우회술 시작을 위해 말초 삽입술(대퇴 동맥 사용)과 중앙 삽입술(직접 대동맥, 무명동맥, 오른쪽 겨드랑이 또는 오른쪽 쇄골하 동맥 삽입술로 정의됨)을 비교하려고 했습니다.
중앙 캐뉼러 삽입술과 병원 내 사망률 감소, 영구적인 신경학적 결손 감소 사이에는 상당한 연관성이 있었습니다.34 국제 급성 대동맥 박리 등록소(International Registry of Acute Aortic Dissection) 연구에 따르면 오른쪽 겨드랑 동맥 캐뉼러 삽입술은 많은 센터에서 선호되는 기술로 나타났습니다.9 그러나 이를 위해서는 별도의 피부 절개가 필요하며 종종 측면 이식편의 문합이 필요하므로 출혈과 림프류 형성의 위험과 시간이 추가됩니다. 저희 센터에서는 대부분의 대동맥궁 복구에 대해 직접 대동맥 삽입술을 선호했습니다.
이를 통해 SVC를 통해 RCP로 쉽게 변환할 수 있습니다. 급성 박리의 경우, 우리는 여전히 Seldinger 기술을 통한 직접적인 대동맥 삽입술을 선호하며, 이상적으로는 실제 내강으로 안내하기 위해 상대동맥 및 경식도 에코를 사용합니다. 우리는 짧은 기간 동안 DHCA만 사용하여 선택성 동맥류에서 탁월한 결과를 얻었습니다(<15 minutes). For intermediate DHCA times (20-30 minutes), we often include retrograde cerebral perfusion. Our preferred approach for complex arch reconstruction is direct aortic cannulation, followed by arch debranching of the innominate artery and left carotid artery under DHCA, and then initiation of ACP via a branched graft (14 3 10 3 10 mm or 12 3 8 3 8 mm Vascutek; Terumo Aortic, Ann Arbor, Mich).
ACP는 일반적으로 심폐 우회 동맥 라인에서 벗어난 Y자형 사지를 통해 8~10mL/kg/분의 유량으로 전달됩니다. ACP는 직접 캐뉼러 삽입 또는 이식편 측가지의 문합을 통해 말초에서 겨드랑 동맥 또는 경동맥.35,36 대안으로, 흉강내 접근법을 통해 무명 또는 좌측 총경동맥에 직접 캐뉼러를 삽입할 수 있습니다. 이러한 다양한 전략의 결과를 비교하는 문헌은 없지만 죽상경화성 잔해 및 공기 유입에 대한 우려로 인해 아치 구멍에 직접 캐뉼러 삽입을 피합니다.
무명 삽관술과 오른쪽 겨드랑이 삽관술을 통해 ACP를 시행한 환자의 뇌 MRI 소견을 비교하는 무작위 대조 시험이 진행 중입니다.37 겨드랑 동맥 삽관법을 MHCA 및 ACP와 함께 사용하는 경우 양측 요골 동맥 모니터링 라인을 사용하여 대뇌 산소측정 및 동맥압을 모니터링하는 것이 필수적입니다. 해부학적 연구에 따르면 뇌 관류를 위해 오른쪽 액와 동맥을 사용하는 경우 불완전한 Willis 원이 환자의 14~17%에서 왼쪽 반구의 부적절한 관류로 이어질 수 있음이 입증되었습니다.38
왼쪽 뇌 포화도의 감소는 증가된 뇌 관류 또는 별도의 캐뉼라를 사용하여 왼쪽 경동맥에 직접 캐뉼러를 삽입하여 해결할 수 있습니다. 대안으로, 환자를 다시 심폐 바이패스 상태로 되돌리고 DHCA로 추가 냉각을 실시할 수 있습니다.16 단측 ACP와 양측 ACP의 주제는 여전히 문헌에서 논쟁거리로 남아 있습니다. 대뇌 관류는 시간이 지남에 따라 점차 감소하고 뇌 내에서 이질적으로 감소하여 특정 영역을 허혈에 더 취약하게 만드는 것으로 입증되었습니다.
3,548명의 환자를 대상으로 한 Ameta 분석에서는 DHCA + RCP 및 MHCA + ACP 모두에서 신경학적 손상 비율이 낮았지만 양측 뇌 관류의 경우 관류 시간이 상당히 길었으며 이는 ACP 시간이 40~50분을 넘는 경우 외과 의사가 양측 ACP를 선택했음을 시사합니다.39 2017년 연구 A형 해부로 총궁 치환술을 받은 203명의 환자에서도 유사하게 사망률이나 신경학적 손상 측면에서 일측성 ACP와 양측성 ACP 간에 유의미한 차이가 없었지만 양측성 ACP와 관련된 사망률은 유의미하지 않은 것으로 나타났습니다.40
이 연구에 대한 후속 분석을 통해 일부 저자는 위험이 최소화된다는 점을 고려하여 양측 ACP를 선호하게 되었습니다.3 단측 ACP와 양측 ACP를 비교한 2019년 회고적 검토에서는 양측 ACP와 50분 이상의 ACP 지속 시간이 필요한 환자 하위 그룹 내에서 향상된 전체 생존 기간 사이의 연관성을 발견했습니다. 41 2가지 기술을 비교한 또 다른 2019년 회고적 검토에서는 일방적 ACP를 시행한 그룹에서 5-년 생존율이 적당히 향상되었지만 결과에는 유의미한 차이가 없는 것으로 나타났습니다.42
이러한 결과는 대동맥 궁 수술을 받는 모든 환자에게 적절하게 추정되지 않을 수 있습니다. 두 그룹의 환자 사이에 근본적인 차이가 있기 때문입니다. 양측 뇌 관류를 받은 환자는 구역 2 또는 구역 3 궁 치환술을 받을 가능성이 더 높았고 교차 고정 시간이 더 길었습니다. 순환 정지 시간이 길어지고 저체온증이 낮아집니다. 단측 또는 양측 ACP가 선택되었는지 여부에 관계없이 우리는 뇌관류의 적절성을 안내하기 위해 수술 중 양측 뇌계측법을 모니터링할 것을 강력히 촉구합니다.
마지막으로, 대동맥궁 분리가 수행되면 왼쪽 경동맥 문합 중에 무명관류가 관류될 수 있으며, 이 시점에서 양측 관류가 쉽게 시작될 수 있어 일측 ACP 기간이 제한됩니다.
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