비투석 만성콩팥병 환자의 혈중 인 관리의 새로운 진전
Dec 23, 2022
만성 신장 질환-광물 및 골 대사 이상(CKD-MBD)은 만성 신장 질환(CKD) 환자에서 흔히 발생하는 심각한 합병증 중 하나이며, 그 관리는 CKD 환자의 장기 예후에 매우 중요합니다. 2019년 "중국 만성 신장 질환의 미네랄 및 뼈 이상 진단 및 치료 지침"은 CKD-MBD가 환자의 혈청 칼슘, 인, 부갑상선 기능을 관리하여 골절 및 심혈관 및 뇌혈관 합병증의 발생률을 줄여야 한다고 분명히 지적했습니다. 환자의 삶의 질을 개선하고 사망률을 낮추는 장기 목표를 달성하기 위해 호르몬(PTH) 및 기타 지표를 사용합니다[1].
혈청 인 관리는 오랫동안 CKD-MBD 관리의 핵심 연결 고리로 여겨져 왔습니다[2]. 2022년 중반에 중산대학 제3부속병원의 Peng Hui 교수를 초빙하여 2022년 상반기 비투석 CKD 환자의 혈중 인 관리 최신 진행 상황을 검토했습니다.
1 고인산혈증은 CKD 진행 및 심혈관 사건의 독립적인 위험 인자입니다.
NEPHRONA 코호트 연구 분석|이전 심혈관 질환 병력이 없는 CKD 환자|2445건
연구 목적 및 방법: NEPHRONA 코호트 연구에서 심혈관 병력이 없는 CKD3-5D기 환자 2,445명(3기 950건, 4기 612건, 5기 195건, 688건)을 대상으로 한 코호트 연구 투석 중). 다변량 로지스틱 및 경쟁 위험 모델 회귀 분석 방법을 사용하여 CKD 진행(2-년 추적 관찰 시간) 또는 심혈관 사건(CVE)(4-년 추적 관찰)에 대한 독립적인 위험 요소를 분석했습니다. 시간)[3].
결과: 2년 후 301명의 환자에서 CKD 진행이 발생했으며, 고인산혈증은 CKD 진행의 34.3%, 비CKD 진행의 7.8%, 교차비(OR) 6.16[95% 신뢰 구간(CI) 4.{{11} }.68, P<0.001]; during the 4-year follow-up, 203 patients developed CVE, and hyperphosphatemia accounted for 36% of those with CVE, and 28.3% of those without CVE. OR 2.00 (95%CI 1.49-2.67, P<0.001). Hyperphosphatemia is an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE. In addition, secondary hyperparathyroidism (SHPT) is also an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE [3].
만성 신장 질환 진행의 로지스틱 모델에서 이차성 부갑상선기능항진증(SHPT), 고칼슘혈증 및 고인산혈증의 승산비(OR). 모델 1: 세 가지 변수를 포함하는 분석. 모델 2: 연령 및 성별에 맞게 조정됨. 모델 3: 연령, 성별, 체질량 지수, 당뇨병, 고혈압, 흡연 상태 및 단백뇨에 대해 조정됨.
경쟁 위험 모델에서 이차성 부갑상선기능항진증, 고칼슘혈증 및 고인산혈증에 대한 심혈관 사건(CVE) 위험비(HR). 모델 1: 세 가지 변수를 포함하는 분석. 모델 2: 연령 및 성별에 맞게 조정됨. 모델 3: 연령, 성별, 체질량 지수, 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증, 흡연 상태, 만성 신장 질환 단계 및 25-하이드록시비타민 D 수치에 대해 조정됨.
2 인을 감소시킬 수는 없으나 비투석 만성콩팥병 환자에서 요독독소, 동맥경화독소 등의 지표를 개선할 수 있으며 순응도와 밀접한 관련이 있음
가이드라인은 비투석 CKD 환자가 식이 인 조절(Diet)과 합리적인 인 결합제(약물) 선택이라는 2D 인 감소 원칙을 채택해야 한다고 권장합니다[1]. 인 제한 식이는 CKD 환자의 혈중 인 관리의 초석이며 비투석 CKD 환자의 인을 줄이는 중요한 수단 중 하나입니다. 그러나 이행에는 규정 준수, 식품의 인 함량에 대한 정확한 평가, 영양실조 등의 문제가 가득합니다. , 현재 진행성 CKD 환자의 혈중 인 조절에 거의 영향을 미치지 않습니다[1]. 새로운 연구는 저단백 식단이 비투석 CKD 환자의 요독 독소 및 죽상경화성 독소의 지표를 개선할 수 있으며 순응도와 밀접한 관련이 있음을 다시 보여줍니다.
저단백 식단의 임상 연구|비투석 중증 CKD 환자|57건
연구 목적 및 방법: 저단백 식단(0 .6g protein/kg target weight) 2개월 동안 환자의 순응도(adherence)와 일관성(concordance)을 평가하고 영양 관련 지표[혈중 지질, 혈중 인, nPCR(normalized proteolysis rate) 등], 요독증 관찰 독소[p-cresol(PCS) 및 유리 PCS, 총 인독실 황산염(IS) 및 유리 IS 수준의 총 황산 변화] 및 동맥경화 독소[지단백 관련 포스포리파제 A2(Lp-PLA2)] [4].
연구 결과: 저단백 식이요법 2개월 후, 모든 환자의 nPCR, 혈중요소질소, 총콜레스테롤, 트리글리세리드가 유의하게 감소한 반면 혈중 인은 유의한 변화가 없었다. 무료 PCS 수준은 지지자들에서 크게 감소했습니다. 일관성이 높았다 Lp-PLA2, 총 PCS, 자유 PCS 및 총 IS는 일관성이 낮은 환자에서 감소한 반면, Lp-PLA2 및 총 PCS의 수준은 일관성이 낮은 환자에서 증가했습니다[4].
저단백 식단은 투석을 하지 않는 CKD 환자의 요독 및 죽상경화성 독소를 개선하지만 순응도와 일관성이 높은 환자에게만 해당됩니다.
3 인 바인더
중국 CKD-MBD 가이드라인에서는 칼슘 및 인 함유 결합제의 사용을 제한할 것을 권고하고, 비칼슘 및 인 함유 결합제를 1차 약제로 권고하고 있다. 임상 실습에서 일반적으로 사용되는 비칼슘 함유 인산염 결합제는 주로 세벨라머 및 란타늄 카보네이트입니다. 현재 탄산란탄은 중국에서 비투석 환자를 나타내지 않습니다. 올해 상반기 비칼슘 함유 인결합제는 비투석 CKD 환자의 장기 예후에 대한 중요한 연구를 발표했습니다. 다음으로 하나씩 살펴보겠습니다.
3.1 비투석 CKD 환자에 대한 세벨라머의 장기적 이점에 대한 두 가지 새로운 증거가 추가되었습니다.
PECERA 연구｜전향적, 다기관, 공개 코호트 연구｜비투석 CKD 병기 4-5|966건
연구 목적 및 방법: 966명의 비투석 CKD 단계 4-5 성인 환자를 포함한 3-년 전향적 다기관 공개 코호트 연구에서 모든 원인의 위험에서 칼슘 및/또는 비칼슘 인 결합제를 비교했습니다. 사망 혜택. 515명의 환자(53%)는 인 결합제를 투여받았고, 37%는 칼슘 함유 인 결합제(n=360)를 사용했고, 11%는 비칼슘 인 결합제(n=111)를 사용했으며, 5%는 조합을 사용했습니다. 둘 다 (n=360). =44), 그 중 sevelamer는 연구 기간 동안 처방된 유일한 비칼슘 인산염 결합제였습니다.
결과: Sevelamer 치료를 받은 환자는 전체 모든 원인으로 인한 사망률이 53% 크게 감소했습니다[위험비(HR) 0.47, 95% CI 0.27-0.84], 반면 인산칼슘 결합제(HR{{10}}.77, 95% CI 0.57-1.03)[5]로 치료받은 환자에서는 유의미한 감소가 관찰되지 않았습니다. 연구에 따르면 세벨라머는 고인산혈증이 있는 비투석 CKD 환자의 모든 원인으로 인한 사망 위험을 줄일 수 있습니다.
대규모 후향적 실제 코호트 연구|비투석 CKD 병기 1-5|9047건
연구 목적 및 방법: 세벨라머 또는 칼슘 함유 인산염 결합제(CPB)를 투여받은 비투석성 CKD 고인산혈증이 있는 9047명의 성인에 대한 후향적 실세계 코호트 연구가 미국의 Optum Clinformatics® 관리 청구 데이터베이스에 포함되었습니다. 환자의 경우 그룹 간 교란변수의 차이를 보정하기 위해 1:1 PSM(Propensity Score Matching) 방법을 사용하였다. PSM 후 sevelamer군과 CPB군은 2399명이었고 평균 추시 기간은 1032.1±985.9일이었다. 1차 종료점은 신대체요법(RRT, 혈액투석, 복막투석, 신장이식 포함), 2차 종료점은 주요 심혈관 사건(모든 원인으로 인한 사망, 급성 비치명적 심근경색, 뇌졸중 포함), MACE 플러스 (MACE, 불안정 협심증 및 심부전 포함) 및 모든 원인에 의한 사망[6]
결과: {{0}}년의 추적 기간 동안 Sevelamer는 비투석 CKD 환자의 RRT 발생률을 16%(HR 0.84, 95% CI 0. 79-0.91, P<0.001), compared with calcium-phosphate binders. The reduction in the incidence of MACE and MACE+ was 9% (HR 0.91, 95%CI 0.84-0.99, P=0.0249) and 12% (HR 0.88, 95%CI 0.81-0.95, P= 0.0009) respectively [6].
연구에 따르면 Sevelamer는 CKD 환자의 신대체 요법 사용을 크게 줄이고 주요 심혈관 사건의 발생을 줄일 수 있습니다.
3.2 투석을 하지 않는 CKD 환자에 대한 탄산란탄의 장기적인 이점은 긍정적인 결과를 가져오지 않았습니다.
IMPROVE-CKD 연구｜다기관 무작위 이중 맹검 대조 시험|CKD 3b~4상|278건
Research endpoint: A multi-center, randomized double-blind trial, including 278 patients with CKD stage 3b~4 with blood phosphorus >1.00mmol/L, 탄산란탄 그룹(500mg/회, 하루 3회; n=138) 또는 위약 그룹(n=140)에 무작위로 할당되었습니다. 96주 동안. 일차 종료점은 경동맥-대퇴 맥파 속도(PWV)였습니다[7]. 2020년 관련 연구 결과가 발표되었고, 올해는 칼슘 단백질 입자(CPP) 수준을 연구 종점으로 사용한 최신 사후 분석이 발표되었다[8].
연구 결과: 정상인산혈증을 동반한 진행성 CKD 비투석 환자의 경우 위약과 비교하여 탄산란타늄 치료 96주[7] 후 PWV 및 혈청 인 수치에 유의한 차이가 없었고[7], CPP[8]에도 변화가 없었습니다. .
연구에 따르면 탄산란탄은 비투석 환자의 PWV와 혈중 인 수치를 크게 개선하지 않았으며 더 많은 연구가 예상됩니다.
요약
CKD-MBD는 환자의 삶의 질을 향상시키고 질병 감소라는 장기 목표를 달성하기 위해 환자의 혈청 칼슘, 인, PTH 및 기타 지표 관리를 통해 골절 및 심혈관 및 뇌혈관 합병증의 발생률을 줄여야 합니다. 죽음의 위험. 고인산혈증은 CKD-MBD 관리의 핵심입니다.
올해 Nephrology Dialysis Transplantation에 발표된 새로운 연구는 고인산혈증이 CKD 진행 및 심혈관 사건의 독립적인 위험 요소이며 임상 작업에서 혈중 인의 조기 관리에 주의를 기울여야 한다는 것을 다시 한 번 확인했습니다.
투석을 하지 않는 CKD 환자에서 인 제한 식이의 장기적 이점에 대해서는 논란이 있어 왔습니다. 중국의 CKD-MBD 가이드라인에서는 식이 인 섭취 제한이 비투석 CKD 환자에서 인을 감소시키는 중요한 수단이라고 지적하지만, 기존 근거에 따르면 진행성 CKD 환자에서는 혈중 인 조절에 거의 영향을 미치지 않는다. 그리고 올해 새로 발표된 임상 연구는 비투석 CKD 환자의 경우 인 제한식이 요법이 혈중 인 수치를 감소시킬 수 없고 높은 순응도와 일관성으로 비투석 CKD 환자의 요독과 죽상동맥경화증만 개선한다는 사실을 다시 한 번 확인했습니다. 독소 축적. 이 연구는 임상 작업에서 순응도가 낮거나 순응하지 않는 환자가 예상되는 경우 인 결합제를 가능한 한 빨리 추가해야 한다고 제안합니다.
현재 국내외 가이드라인에서는 인산칼슘 결합제의 사용을 제한할 것을 권고하고 있다. 중국 CKD-MBD 가이드라인은 비칼슘 함유 인산염 결합제를 1차 약물로 권장합니다. 우리나라에서 일반적으로 사용되는 비칼슘 함유 인 결합제에는 세벨라머와 란타늄 카보네이트가 포함됩니다. 현재 중국에서는 세벨라머 탄산염만이 투석을 하지 않는 CKD 환자에게 적응증이 있다. 둘 다 올해 비투석 CKD 환자의 장기 예후에 대한 중요한 연구를 발표했습니다. 그 중 세벨라머에 대한 2건의 연구는 각각 인산칼슘 결합제에 비해 비투석 CKD 환자에서 모든 원인으로 인한 사망 위험, RRT 진입 위험 및 심혈관 사건 위험을 줄일 수 있음을 확인했습니다. 란탄 탄산염에 대한 IMPROVE-CKD 연구는 아직 긍정적인 결과를 얻지 못했습니다.
자세한 내용:ali.ma@wecistanche.com