2022년 허혈성 신장 질환 진단 및 치료의 새로운 진전
Feb 27, 2023
출혈성 신장 질환은 중증 신동맥 협착(70~75%) 또는 폐색으로 인해 신혈류의 현저한 감소, 중증 신허혈 및 신기능의 진행성 손상을 일으키는 만성 신질환(CKD)을 말합니다. 중증 신동맥협착증의 임상증상은 주로 신혈관성 고혈압과 허혈성 신장질환이다. 이 둘은 종종 공존하지만 독립적으로 존재할 수도 있습니다. 또한 급성폐부종, 급성관상동맥증후군 등의 임상증상을 일으키기도 한다.
허혈성 신장 질환의 병인
신동맥협착증의 가장 흔한 원인은 죽상경화성 병변(약 90%), 섬유근육성 이형성증(약 10%) 순이며 약 1%는 타카야수 동맥염이 원인이다. 덜 일반적인 다른 원인으로는 신장 동맥류, 신장 동맥 박리, 혈관외 압박, 동종 신장 이식 시 신장 동맥 폐색 등이 있습니다. 죽상동맥경화성 신동맥 협착증은 노년층에서 흔히 발생하며, 환자는 남성, 비만, 고콜레스테롤혈증, 당뇨병, 흡연, 고혈압과 같은 전통적인 심혈관 질환 위험 요인을 가지고 있는 경우가 많습니다. 섬유근 이형성증과 타카야수 동맥염은 여성에게 더 흔합니다. 현재 보고서에 따르면 신장 동맥 협착증의 유병률은 고혈압 인구에서 1~3%를 차지하며 이차성 고혈압 인구에서 20%까지 높습니다.
Atherosclerotic renal artery stenosis is present in approximately 0.5% of patients and 5.5% of CKD patients in the US Medicare database. A foreign study using vascular ultrasound for diagnosis found that 6.8% of hypertensive patients aged >65세에 신장 동맥 협착증이 있었습니다. 그러나 신동맥 협착증 환자는 대개 무증상이거나 심한 고혈압이 없기 때문에 진단을 놓치고 오진하기 쉬워 진정한 유병률을 과소평가할 수 있다. 따라서 고위험군에서 신동맥협착증 환자를 조기에 발견하고 적절한 치료를 하는 것이 매우 중요하다.
허혈성 신장 질환의 임상적 진단
허혈성 신장 질환 환자의 혈관 협착 진단은 영상 연구에 의존합니다. 신장 동맥 조영술은 신장 동맥 협착증의 전통적인 진단을 위한 "황금 지표"이지만 검사는 침습적이며 조영제의 적용은 신장 손상을 유발할 수 있습니다. 따라서 신동맥 중재술을 동시에 시행할 예정인 환자에게 주로 사용된다. 듀플렉스 초음파, 조영제 강화 자기공명혈관조영술(MRA), 고해상도 컴퓨터단층촬영 혈관조영술도 신동맥협착증의 임상진단에 널리 이용되고 있으나 일반 초음파진단의 민감도와 특이도는 한계가 있는 반면 후자의 두 가지는 이 검사 방법은 요오드 조영제와 가돌리늄 조영제에 적용해야 하며, 신장 손상 및 신원성 전신 경화증의 위험이 있으므로 신기능 부전 환자에게는 주의하여 사용하거나 금기해야 합니다.
현재 새롭고 안전하며 비 침습적 영상 검사 방법이 지속적으로 홍보되고 임상에 적용되었습니다. 2017년에 신장 동맥 협착증의 진단 및 치료에 관한 중국 전문가 합의(Chinese Expert Consensus on the Diagnosis and Treatment of Renal Artery Stenosis)에서는 조영제를 사용하지 않는 MRA를 신장 동맥 협착증 검사에 사용할 수 있다고 제안했지만, 이 영상 기술은 혈류와 장관에 의해 크게 방해를 받고 종종 협착의 정도를 과장합니다. 스캐닝 시퀀스의 지속적인 최적화와 함께, 최근 최대 샘플 크기의 해외 연구에서 3D 지방 억제 유입 역회복 균형을 이용한 신동맥 협착증 진단에서 비조영증강 MRA와 조영증강 MRA의 정확도를 비교했습니다. SSFP 시퀀스. 결과는 두 가지가 우수한 일관성을 보여 신동맥 협착 진단에서 이 기술의 유효성을 추가로 확인했습니다.
또한 2021년 중국의 "신동맥 협착증의 초음파 진단에 관한 전문가 합의"에서는 혈류 감지에 더 민감한 조영 증강 초음파 기술을 신동맥 협착증 환자의 진단에 사용할 수 있다고 권고했습니다. 일상적인 초음파 검사에 만족합니다. 2022년에는 신동맥협착증 진단에 조영증강 초음파를 적용한 여러 연구가 국내외에 발표되었다. 저자는 신동맥 협착증 환자 85명이 조영 증강 초음파와 신동맥 조영술을 받았다고 보고했다. 진단용 "골든 인덱스" 신장 혈관 조영술과 비교하여 조영 증강 초음파의 진단 민감도는 95.7%, 양성 예측도는 91.7%였습니다. 결과는 외국 연구와 일치했습니다. 이러한 최신 연구 결과는 협착 병변의 반복적인 추적 관찰을 위한 새로운 이미징 양식의 안전성과 효능을 입증합니다.
또한, 허혈성 신장질환의 진단에 있어 임상적으로 각별한 주의가 요구되는 문제는 영상학적으로 혈관 협착증의 진단 외에 신동맥 협착증이 기능적 의미가 있는지 판단하는 것, 즉, 혈관 협착증은 신장 동맥 협착증을 일으켰습니다. 기능 장애 및 신장 혈류 감소는 허혈성 신장 질환의 진단 및 치료에 매우 중요한 임상적 근거입니다. 혈청 크레아티닌, 사구체 여과율(GFR) 또는 추정 사구체 여과율(eGFR), 방사성핵종 신장 사구체 여과율, 신장 기능을 간접적으로 반영할 수 있는 초음파 신장 동맥 저항 지수, 동측 신장 기능 및 추정 신장 동맥 혈액 관류가 지표입니다 혈관 재건술 후 치료 효과를 예측하기 위해 신허혈을 평가하기 위해 수술 전 기능적 평가가 필요한 국내외 신동맥 협착증에 대한 현행 가이드라인에서 권고하고 있다. 그러나 이러한 지표는 비특이적이며 신내 혈류 부족을 직접적으로 관찰할 수 없기 때문에 치료 효과를 예측하는 정확도는 제한적입니다. 따라서, 신허혈을 보다 민감하고 신속하게 검출하고, 허혈성 신장질환의 진단을 확인할 수 있도록 보다 정확하고 직관적인 신장내 혈액 관류 평가 방법에 대한 임상적 요구가 있다.
3. 허혈성 신장질환의 치료
허혈성 신장 질환의 치료에는 혈관재생술과 신동맥 협착증에 대한 약물 요법이 포함됩니다. 경피 중재적 스텐트 이식은 가장 일반적으로 사용되며 선호되는 혈관 재생 치료입니다. ARSTRAL 연구 및 CORAL 연구와 같은 신장 동맥 협착증에 대한 중재 요법에 대한 이전의 대규모 임상 연구에서는 중재 요법이 신장 혜택 측면에서 약물 요법보다 우수하다는 것을 관찰하지 못했습니다. 따라서 현재의 임상적 초점과 초점은 어떻게 신허혈을 조기에 발견하고, 혈관재생술의 적절한 시기를 정확하게 선택하고, 혈관성형술 후 신기능 이점을 수술 전 예측하는 것입니다. 상기에서 혈청 크레아티닌, GFR 또는 eGFR 및 초음파 신동맥 저항 지수는 신기능 판단에 둔감하고 비특이적입니다. 비용이 많이 들고 사구체 여과가 필요한 사구체 여과율의 핵종 분석에는 방사성 테크네튬-99이 필요합니다. 그러나 그것은 복잡한 약동학을 가지고 있어 반복적인 임상 시험에 도움이 되지 않습니다.
최근 몇 년 동안 일부 새로운 신장 혈류 평가 방법이 임상적으로 검증되었습니다. 혈중 산소량 의존적 자기공명영상(BOLD-MRI)은 신장 허혈을 반영하는 신장 산소화를 평가하기 위한 비침습적 영상입니다. 2022년 Peking University First Hospital 팀은 BOLD-MRI 검출에서 피질 R2* 및 수질 R2* 점수가 수술 후 GFR과 양의 상관관계가 있으며 수술 전 수질 R2* Greater or equal to 23.7 S-1가 스텐트 시술 후 신부전 예측에 긍정적인 효과. 기능 개선에 대한 민감도가 좋습니다. 기존 연구에서는 조영증강 초음파가 만성콩팥병 환자에서 신장 미세혈관 관류를 평가할 수 있는 것으로 알려져 있으나, 조영증강 초음파는 다양한 검출 변수를 제공할 수 있으며, 임상 적용을 위해서는 민감하고 간단한 지표의 선택이 필요하다.
2022년 저자는 신동맥협착증 환자를 대상으로 중재적 수술 전 조영증강 초음파를 시행하였고, 피크타임>5초 또는 환측 신장의 피크타임이 반대측 신장 대비 25% 이상인 것을 진단기준으로 사용하였다. 신장 혈류 저관류의 경우. 수술 1년 후 환자의 신기능 호전 결과, 수술 전 신혈류 비저관류가 수술 후 신기능 호전의 독립적인 예측인자로 나타났다. 이러한 연구의 결과는 중재적 수술의 혜택을 받을 수 있는 환자를 임상적으로 선별하고 환자 치료 계획의 공식화를 안내하며 궁극적으로 중재적 스텐트 시술의 효능을 개선하는 데 사용됩니다.
약물 요법은 신동맥 협착증의 1차 치료이기도 합니다. 죽상동맥경화증의 고위험인자에 대해서는 전문가의 지도하에 지질강하제, 혈압강하제, 혈당강하제, 항혈소판제제를 장기간 사용해야 한다. 그 중 항고혈압제는 신혈관성 고혈압을 조절하고 신허혈을 호전시키며 심혈관 사건의 발생을 감소시키는 중요한 수단이다. 유럽심장학회, 미국심장협회 및 "신동맥협착증 진단 및 관리에 관한 중국 전문가 합의"는 모두 안지오텐신 전환 효소 억제제/안지오텐신 수용체 차단제(ACEI/ARB) 또는 칼슘 채널 차단제를 권장합니다. 치료에 사용되는 약물입니다. 환자의 고혈압. ACEI/ARB를 투여하는 동안 신장 기능과 혈청 칼륨을 모니터링해야 합니다. 양측 신동맥 협착증 및 단독 신동맥 협착증이 있는 환자에게는 주의하여 사용해야 하며 신기능의 변화를 보다 면밀히 모니터링해야 합니다.
신동맥협착증 환자의 항고혈압제 치료 목표치는 국내외 가이드라인 및 컨센서스에서 권장되지 않는다. 2021년 국제신장질환개선기구(KDIGO)는 CKD 혈압 관리를 위한 임상 진료 지침을 발표했으며, 최적의 항고혈압 목표값은 수축기 혈압임을 시사합니다.<120 mmHg.
2022년에 발표된 중국 고혈압 임상 진료 지침에서는 고혈압 및 요단백 > 300mg/d인 CKD 비투석 환자의 혈압 조절 목표값 < 130/80mmHg를 권장하며, 수축기 혈압을 견딜 수 있으며 120mmHg까지 낮출 수 있습니다. 고혈압 및 요단백이 300mg/d 이하인 CKD 비투석 환자의 경우 혈압 조절 목표값은 다음과 같습니다.<140/90 mmHg, which can be reduced to 130 mmHg if tolerated. At the same time, the guideline recommends blood pressure target values for hypertensive patients with different comorbidities and ages. Therefore, for patients with renal artery stenosis who are often accompanied by multiple underlying diseases, the target blood pressure should be set according to individual conditions.
이전의 일부 동물 실험과 소규모 임상 시험에서는 신장 산화 스트레스, 염증, 항섬유증을 개선하고 내피 세포를 보호하는 약물이 허혈성 신장 질환에 대한 신장 보호 효과를 가질 수 있음을 보여주었습니다. 미국의 한 연구에서는 중간엽 줄기세포를 주입하면 신장 동맥 협착증 환자의 신장 혈류 및 사구체여과율(GFR)을 개선하고 신장의 염증 손상을 줄일 수 있음을 관찰했습니다. 메이요 클리닉(Mayo Clinic) 연구에서는 골수 중간엽 세포 유래 세포외 소포의 주입이 신동맥 협착증의 돼지 모델에서 혈관재생술보다 신장내 미세혈관 재형성, 염증 및 산화 스트레스를 개선하는 것으로 관찰되었습니다. 이러한 약물은 향후 허혈성 신장 질환의 치료에 좋은 가능성을 가질 수 있습니다. 그러나 현재 연구 근거는 아직 제한적이며, 국내외 가이드라인에도 권고되지 않았으며, 향후 인체 및 더 큰 규모의 표본 연구를 통해 확인이 필요하다.
허혈성 신장 질환은 CKD 및 심지어 말기 신장 질환의 무시할 수 없는 원인입니다. 현재 조기 발견, 혈관 재건 시기의 정확한 파악, 환자가 치료를 통해 혜택을 볼 것인지에 대한 정확한 예측은 현재 연구에서 임상적 핫스팟이자 어려움입니다. 임상 진단 및 치료 진행을 안내하고 궁극적으로 혈압을 효과적으로 낮추고 환자의 심장 및 신장 기능을 보호하려면 더 많은 임상 증거 기반 의료 데이터가 필요합니다.
자세한 내용:ali.ma@wecistanche.com
