건선성 관절염 환자에서 메티실린 감수성 황색포도상구균으로 인한 병원내 자연 판막 심내막염 1예

요약: 병원내 감염성 심내막염상대적으로 드물지만 치명적인 질병입니다. 80대 일본인 남성이건선성 관절염프레드니솔론으로 치료를 받고 있던 사람은 다음과 같은 이유로 입원했습니다.호흡곤란. 첫번째진단의료 관련 폐렴으로 인해 피페라실린/타조박탐 치료를 시작했습니다. 내원 당시 환자의 혈액배양검사는 음성이었다. 치료 중에는급성 신장 손상항생제 사용으로 인해 발생했습니다. 혈액투석은 내경정맥의 중심정맥 카테터를 통해 수행되었습니다. 후에폐렴 치료, 환자는 의식 상실을 동반한 갑작스러운 발열을 경험했습니다. 말초정맥과 중심정맥 카테터의 혈액배양에서는 메티실린 감수성 황색포도상구균이 양성으로 나타났습니다. 경흉부 심장초음파 검사 결과 선천 승모판에 부착된 실 같은 식물 가닥이 드러났습니다. 자기공명영상(MRI)에서도 뇌에 색전이 쏟아지는 것으로 나타났습니다.세프트리악손그리고반코마이신투여되었다; 그러나 환자는 대규모 뇌경색으로 사망했습니다. 병원 내 심내막염으로 인한 병원 내 사망 사례는 지역사회 획득 심내막염의 비율보다 높습니다. 임상의는 병원내 감염성 심내막염의 위험 요인에 세심한 주의를 기울여야 합니다. 이러한 위험 요인에는 장기 유치 혈관 장치,건선성 관절염및 코르티코스테로이드 요법.

키워드병원감염성심내막염, 다발성 뇌경색, 메티실린 감수성 황색포도상구균, 건선성 관절염

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소개

감염성 심내막염 진단(IE)는 여전히 도전적이며 사망률은 여전히 ​​높습니다. 최근 보고서에서는 IE 진단 전 평균 시간을 14일로 설정했습니다[1]. 극적인 개선에도 불구하고 이러한 환자의 병원 사망률은 약 20%입니다[2]. 더욱이, 병원 내 IE의 진단과 관리는 지역사회 획득 IE보다 사망률이 훨씬 높기 때문에 계속해서 중요성이 높아지고 있습니다[3-5]. 그 이유는 환자의 대부분이 노인이고 악성종양에 대한 화학요법, 혈액투석 등의 동반질환을 가지고 있기 때문이다[5]. 본 연구에서는 메티실린 감수성 황색포도상구균(MSSA)으로 인한 병원내 감염 사례를 보고한다. 이 사례를 관리하던 중 다발성 뇌경색과 대규모 뇌졸중이 발생해 환자가 사망했다. 우리는 병원 내 IE를 인식하는 것의 임상적 중요성을 논의하기 위해 이 사례와 문헌 검토를 제시합니다.

사례 발표

80대 일본인 남성이 3일 동안 지속된 호흡곤란과 습한 기침으로 인해 저희 병원에 의뢰되었습니다. 환자는 건선성 관절염, 만성 심부전(경증 승모판 역류 및 경미한 삼첨판 역류), 발작성 심방세동, 만성 폐쇄성 폐질환, 만성 신장 질환, 고혈압, 만성 췌장염, 알츠하이머병, 알코올 중독의 병력이 있었습니다. 건선성 관절염 치료를 위해 프레드니솔론 15-20 mg/day가 최소 6년 동안 처방되었습니다. 환자의 담배 소비량은 62갑년이었고, 알코올 소비량은 약 60년 동안 하루 100g이었습니다.

입원 당시 환자의 활력징후는 다음과 같았다: 혈압, 195/97 mmHg; 심박수, 117회/분; 호흡수, 24회/분; 체온, 38.2도 및 Glasgow Coma Scale, E4V5M6(총 15/15). 키는 150.0cm이고 몸무게는 44.9kg입니다. 신체검사에서 양측 폐장에 거친 수포음이 발견되었습니다. 수축기 잡음은 지적되지 않았다. 전신에 비듬이 생기고 사지에 부종이 나타났다. 실험실 데이터에 따르면 혈장 단백질 수치는 낮았고(총 단백질: 6.0 g/dL, 알부민: 3.1 g/dL), 염증 수치는 높았습니다(c-반응성 단백질: 6.39 mg/dL, 백혈구). 수치: 11,130 /μL(호중구: 87.0%)) 및 만성 신장 장애(혈청 크레아티닌 1.48 mg/dL, 혈액 요소 질소(BUN) 34.0 mg/dL). 환자의 흉부 X선 사진에서는 오른쪽 폐야에 새로운 간유리 혼탁이 나타났습니다. 경흉부 심장초음파 검사에서는 매우 경미한 승모판 역류와 좌심실의 하부 기저 저혈압증이 나타났습니다. 심장에는 혈전이 없었습니다. 이러한 결과는 입원 1년 전에 실시한 심장초음파 검사 결과와 일치했습니다. 그의 증상과 실험실 검사 및 영상 검사 결과를 바탕으로 폐렴을 진단했습니다. 혈액 배양 및 객담 배양 채취 후 6시간마다 피페라실린/타조박탐 2.25 gm을 정맥 투여하기 시작했습니다. 항생제 투여 전 객담은 Miller & Jones 분류에서 P2로 분류되었습니다. 가래 도말은 복합균형(Geckler 분류: 3군)을 보였고, 입원 당일 혈액배양검사에서는 세균 음성으로 나타났다.

입원 3일차에 환자는 급성 신장 손상(혈청 크레아티닌 3.28 mg/dL, BUN 39.7 mg/dL)을 경험했습니다. 신장 장애와 관련된 자가항체는 음성이었습니다(단백분해효소-3-항호중구 세포질 항체<1.0 U/mL, myeloperoxidaseanti-neutrophil cytoplasmic antibody <1.0 U/mL, anantinuclear antibody < 40 and anti-glomerular basement membrane antibody < 2.0 U/mL), and hypercomplexanemia was not detected (C3 93 mg/dL, C4 29 mg/ dL, and CH50 32.7 U/mL). We concluded that the acute kidney injury might have been caused by piperacillin/tazobactam. On the 4th hospital day, the regimen of piperacillin/tazobactam was changed to centeraxone. A further exacerbation of renal function (serum creatinine 4.66 mg/dL, BUN 46.2 mg/dL), occurred on the 5th hospital day and prompted the introduction of hemodialysis via a central venous catheter in the right internal jugular vein. Ceftriaxone was stopped on the 15th hospital day. The blood tests on the 22nd hospital day showed a c-reactive protein: of 1.69 mg/dL, and a white blood cell count: of 10,330 /μL.

26일에는 새로운 단계의 시작이 기록되었습니다. 환자의 활력 징후는 다음과 같습니다: 혈압, 108/66 mmHg; 심박수, 120회/분; 체온, 40.2도, Glasgow Coma Scale E2V1M4(총 6/15) 및 SpO{11}}%(실내 공기). 실험실 데이터에서 다시 높은 수준의 염증(c-반응성 단백질: 34.33mg/dL, 백혈구 수: 22,800/μL(호중구: 95.6%))이 나타났습니다. 혈액배양을 채취한 후 새로운 항생제를 8시간마다 0.25g씩 정맥주사하였고, 반코마이신은 농축액을 통해 대략 15ug/mL 정도가 목표에 도달하였다. 그런 다음 카테터 관련 혈류 감염이 의심되어 정맥 중심 정맥 카테터를 제거했습니다. 새로운 정맥 카테터가 왼쪽 내부 경정맥에 자리 잡았습니다.

28일 입원일 혈액배양검사와 카테터팁 배양검사에서 그람양성 구균이 양성으로 나타났고, 환자의 왼손에서 새로운 작은 홍반성 황반병변이 발견됐다. 수축기 잡음은 발견되지 않았습니다. 입원 29일 IE에 대한 정밀 검사 중 경피초 심전도 검사에서 실 같은 식생(전방 승모판엽 27mm 및 후방 승모판엽 25mm)(그림 1a,b: 화살표)과 환자의 심각한 승모판 역류가 나타났습니다. 기본 승모판. 더욱이 확산강조 자기공명영상에서는 양측 대뇌반구에 급성 다발성 경색이 나타났다(그림 2a). 입원 3일째0에 그람 양성 구균이 MSSA로 확인되었습니다. 이 균주의 감수성 및 최소 절개 중심화MIC)는 다음과 같습니다: 암피실린, 감수성(MIC 0.25 이하); 세파졸린, 감수성(MIC 8 이하); 세프트리악손, 감수성(MIC 8 이하); 시프로플록사신, 내성(MIC 4 이상); 및 반코감수성(MIC=1). 마침내 우리는 MSSA로 인한 다발성 뇌경색을 동반한 병원내 IE 진단에 도달했습니다. 추적 혈액 배양을 실시한 후, vancomycin 외에 doripenem을 ceftriaxone(12시간마다 2g씩 정맥 투여)으로 변경했습니다. 환자의 의식 수준은 Glasgow Coma Scale E2V1M4(총 6/15)에 비해 호전되지 않았으며, 쇼크 상태를 위해 환자에게 0.05 ug/kg/min을 투여해야 했습니다.

입원 37일째 확산형 뇌영상에서 좌측 대뇌반구의 급성 대규모 경색이 확인되었다(그림 2b). 혈액배양검사는 4일 만에 음성이 되었고, 38번째 입원일에 승모판의 식생과 역류가 호전되었으나(이 시점에서 단 하나의 끈끈한 식생(13mm)만 발견됨) 결국 45번째 병원에서 환자는 사망하였다. 낮. 사후 조사는 수행되지 않았습니다. 임상 과정은 그림 3에 설명되어 있습니다.