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Matthieu Jamme 외

추상적인

배경: 급성 신장부상(AKI)는 중환자실 환자들 사이에서 발생하는 가장 빈번한 장기 부전 중 하나입니다. 잘 알려진 즉각적인 합병증(수전해 장애, 혈량 과다증, 약물 과다 복용) 외에도 AKI와 관련된 장기 합병증 및/또는 만성 동반 질환의 발생은 오랫동안 과소 평가되었습니다. 이 원고의 목적은 AKI의 장단기 결과를 간략하게 검토하고 AKI의 결과를 개선할 수 있는 전략을 논의하는 것입니다.

본체:우리는 모든 측면에서 AKI의 결과와 AKI 관리에 초점을 맞춰 문헌을 검토했습니다. 우리는 결과 AKI를 개선하기 위한 임상 관리의 중요성을 언급했습니다. 마지막으로 후보자들의 향후 전략과 경영 전망도 제시했다.

결론:AKI는 전신 질환으로 간주되어야 합니다. 단기 및 장기 영향으로 인해 AKI를 예방하고 AKI의 결과를 제한하는 조치는 중병으로 고통받는 환자의 전 세계적인 결과를 개선할 것으로 예상됩니다.

키워드: 심각한신장 부상, 장기적 결과,만성병 환자신장질병, 집중 치료

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소개

급성 신장 손상(AKI)은 중환자실(ICU)에서 발생하는 가장 빈번한 장기 부전 중 하나입니다. 50년대에 호머 W. 스미스(Homer W. Smith)가 처음으로 정의한 이후[1], 30개 이상의 다른 정의가 사용되었으며, 발병률이 5[3]에서 25%[4]인 상당한 역학적 이질성[2]으로 이어졌습니다.

2004년 이후, 각각 혈청 크레아티닌(SCr)과 소변 배출에 기초한 세 가지 정의, 즉 RIFLE[5], AKIN[6] 및 실제 KDIGO 분류[7]가 제안되어 AKI 정의와 역학 정의의 균질화를 허용합니다. AKI와 만성 신장 질환(CKD) 사이의 연관성. 가장 최근의 KDIGO 정의에 따르면 AKI는 ICU 환자의 1/3 이상에서 발생합니다[8, 9].

의사가 AKI에 대해 걱정해야 하는 이유는 무엇입니까?

AKI의 발생은 단기 및 장기 예후 모두에 영향을 미침으로써 환자의 예후가 급격히 변하는 것을 나타냅니다.

AKI 및 글로벌(단기 및 장기) 예후

다국적 EPI-AKI 연구에서는 AKI가 중증도 의존적 ​​방식으로 단기 사망률과 관련이 있음을 강조했습니다(OR{3}}.19 [1.44–3.35], 3.88 [2.42–6.21] 및 7.18 [5.13–10.04] ] KDIGO 단계 1, 2 및 3에 대해 각각) [8]. ICU 환자의 모든 하위 그룹이 영향을 받는 것으로 보였다[10-15]. 또한 무증상 AKI(신장 손상의 양성 바이오마커로 정의되지만 현재 AKI의 정의에는 부합하지 않음) 환자에서 좋지 않은 단기 및 중기 결과가 관찰되었습니다[16].

더욱이 AKI는 좋지 않은 장기적 결과와 반복적으로 연관되어 왔습니다[17]. 1-16명 이상,000 ICU에서 AKI로 고통받는 환자가 산 채로 퇴원한 환자의 결과를 보고하는 대규모 연구에서 ICU 및 입원 중 신장 상태에 따라 5가지 프로필이 확인되었습니다. : 초기(<7 days="" from="" admission)="" or="" late="" (="">7일) 지속적인 회복, 퇴원 시 신장 기능의 변화가 있거나 없는 재발(재발 회복) 및 지속적인 신부전[18]. 퇴원 시 신장 기능이 변경된 환자(결코 회복되지 않거나 회복되지 않는 재발)는 최악의 결과를 보였습니다. 흥미롭게도 ICU 퇴원 시 AKI에서 분명히 회복되었지만(혈청 크레아티닌 기준) 신장 손상의 바이오마커가 양성인 환자조차도 ICU 퇴원 후 1년 동안 사망 위험이 더 높았습니다. 다시 한 번, 이것은 감소된 신장 기능의 영향을 넘어 신장 손상이 장기적인 결과에 영향을 미친다는 것을 시사합니다[19].

씨스탄체는 신장질환에 효과가 있다

AKI 및 만성 신장 질환(CKD) 2{8}}10년대 말에는 AKI와 후속 CKD 발생 간의 연관성을 강조한 여러 연구 발표가 있었습니다. Wald et al. ICU에서 3,769명에서 13,598명의 일치하는 환자를 신장 대체 요법(RRT)으로 치료하거나 치료하지 않은 환자와 비교했으며 RRT에서 말기 신장 질환의 발병률이 더 높은 것으로 관찰되었습니다(2.63 대 0.91/100 환자-년, 위험 비율{12} }.23 [2.70–3.{17}}]) [20]. 97,782명의 ICU 환자로 구성된 스웨덴 국가 코호트에서 Rimes-Stigare et al. 새로운 AKI를 앓는 환자는 CKD(조정된 발병률 비율=7.6 [95% CI 5.5-10.4]) 및 말기 신장 질환(ESRD)(조정된 발병률 비율)의 위험이 증가했다고 보고했습니다. =22.5 [95% CI 12.9–39.1]) ICU 입원 기간 동안 AKI가 없는 환자와 비교했습니다[21]. 같은 그룹은 ICU 입원 시 CKD 및 AKI의 중증도가 1-년 생존자의 ESRD와 관련이 있음을 확인했습니다[22]. 노인[23], 소아[24], 당뇨병[25], 심장 수술 후[26] 또는 소생된 심정지 환자[27]와 같은 특정 하위 그룹에서도 유사한 관찰이 이루어졌습니다.

흥미롭게도 퇴원 시 완전히 회복된 환자는 1년 후에도 CKD의 위험이 있으며, 특히 ICU 입원 기간 동안 AKI가 후속적으로 발생하는 경우에는 더욱 그렇습니다[18]. 참고로, 이러한 모든 연구는 회고적이거나 상당한 편향 위험이 있는 전자 행정 데이터 세트의 결과를 제공했습니다. 최근의 주요 전향적 연구는 AKI와 CKD 사이의 연관성을 명확히 했습니다. AKI가 있거나 없는 769명의 환자를 비교한 다기관 전향적 연구인 ASSESS-AKI(Acute Kidney Injury) 연구 및 후속 후속 연구에서 저자는 퇴원 후 3개월은 신장 질환 진행의 가장 예측 가능한 바이오마커였습니다(HR=1.25[1.10–1.43]/소변 ACR, P<0.001). interestingly,="" in="" multivariable="" analysis,="" aki="" occurrence="" was="" not="" associated="" with="" kidney="" disease="" progression="" [28].="" however,="" we="" should="" not="" neglect="" the="" importance="" of="" aki="" in="" the="" evaluation="" of="" renal="" prognosis="" regards="" to="" the="" sensitivity="" analyses="" performed="" using="" the="" urine="" protein-to-creatinine="" ratio="" instead="" of="" urine="" acr.="" in="" that="" case,="" aki="" became="" strongly="" associated="" (hr="2.53" [1.21–5.25],="" p="0.01)" with="" kidney="" disease="" progression.="" moreover,="" the="" c="" statistic="" used="" to="" discriminate="" the="" risk="" of="" poor="" renal="" outcome="" was="" better="" in="" the="" latter="" (0.84="" vs="">

우리의 현재 이해는 급성 에피소드가 신장 섬유증을 촉진할 수 있는 흔적(생물학적으로 후성 유전적 특성으로 예상됨)을 남긴다는 것입니다[29, 30]. 그러나 이러한 맥락에서 CKD로 이어지는 메커니즘은 아직 완전히 이해되지 않았습니다.

AKI 및 장기 심혈관 위험 여러 대규모 코호트 연구에서 AKI는 심혈관 사건[31-33], 특히 심부전의 위험 증가와 관련이 있었습니다. 최근에 발표된 메타 분석에서 Otudayo et al. 심부전, 심근경색증 및 뇌졸중의 위험이 각각 58%, 40% 및 15% 증가한다고 보고했습니다[34]. 심혈관계 사건으로 이어지는 기전은 아직까지 밝혀지지 않았다. 가속화된 죽상동맥경화증이 기여 요인일 수 있습니다[35]. 심장 수술을 받는 968명의 성인을 대상으로 수행된 번역 연구에서 임상 AKI가 있는 환자와 1-3일차에 심장 손상 바이오마커가 상승한 것은 장기적인 심혈관 사건과 강한 관련이 있었습니다. 미토콘드리아 조절 장애와 관련된 다른 메커니즘도 제안되었습니다. Sumidaet al. 쥐 모델에서 신장 허혈 재관류 후 심근 세포 사멸 및 심장 기능 장애 증가를 보였다. 저자는 또한 독특한 핵분열 조절 단백질 Drp1의 축적으로 심근세포에서 미토콘드리아 단편화의 상당한 증가를 관찰했습니다[36].

대조적으로, 1-3일째의 요로 신장 손상 바이오마커는 결과와 관련이 없었습니다[37]. 이러한 결과는 AKI가 독립적인 신장 경로가 아니라 심혈관 스트레스의 지표임을 시사했습니다. 그러나 심혈관 사건의 발생과 심혈관 위험 인자를 조정한 후 남아 있는 AKI와 전임상 데이터 사이의 연관성은 AKI가 심혈관 손상에 직접적인 영향을 미친다고 주장합니다[38].

이 가설은 갈렉틴{0}} 경로의 역할을 강조하는 쥐 실험 작업에서도 입증되었습니다[39]. Prudhommeet al. AKI가 갈렉틴{2}} 발현을 증가시켜 대식세포 침윤으로 심장 염증을 유발하고 심장 섬유증을 유발하여 심장 기능 장애를 일으킨다는 사실이 입증되었습니다.

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신장 관리의 세 가지 중요한 단계: AKI 전, 중, 후(그림 1)

AKI 전: AKI 발생 방지

ICU 환자에서 AKI 예방의 초석은 적절한 양의 체액, 체액 선택 및 혈관 작용 약물을 포함한 혈역학 관리입니다. ICU 환자에서 AKI의 발병 기전이 다른 메커니즘에 의존할 수 있다고 하더라도[8, 40], 혈역학적 최적화는 신장 혈류(RBF)의 변경을 방지하는 데 필수적인 것으로 보입니다[41].

혈역학적 관리 AKI 환자에서 체액 과부하가 나쁜 예후와 관련이 있다고 보고된 점을 염두에 두고 가능한 한 빨리 적절한 체적 교체를 수행해야 합니다[42, 43]. 이 명백한 길항제 관찰은 더 많은 양의 수액을 필요로 하는 AKI 환자의 더 높은 중증도와 중대한 질병이 진행되는 동안 수액 투여 타이밍의 중요한 역할을 강조할 수 있습니다. 인공 콜로이드의 신독성에 대한 최초의 놀라운 출판물 이후[44, 45], 덜 심각한 환자에서는 덜 해롭지만[46], 결정질은 ICU 환자에게 선택되는 솔루션입니다[47, 48]. 간접 및 관찰 결과는 소위 균형 잡힌 용질로 더 나은 신장 결과를 시사했습니다[49, 5{14}}]. 이것은 염소에 고농축 용액에 의해 유발된 고염소혈증 산증의 해로운 영향으로 설명될 수 있습니다[51]. 이러한 관찰 결과를 무작위 임상 시험 SPLIT로 확인할 수 없는 경우(90일 이내에 AKI 발생에 대한 상대 위험도{12}}.04 [0.80–1.36] , p{18}}.77), ICU에 입원하기 전에 용질의 비대조군 투여에 추가된 샘플 크기 계산의 부재는 이 결과의 해석을 제한했습니다[52]. ICU 및 비 ICU 환자를 대상으로 한 Isotonic Solutions and Major Adverse Renal Events Trial(SMART)에서 균형 잡힌 용액 사용을 선호하는 신장 보호 효과와 주요 신장 부작용 위험이 1.1 감소 [1.092–1.107] ICU 환자의 경우 %, 비 ICU 환자의 경우 0.9 [0.889-0.911]%[53, 54]가 관찰되었습니다. 그러나 임상시험 결과 해석을 위한 p-값을 보완하는 수단인 SMART 연구에 대해 계산된 노쇠지수가 매우 낮았다는 점에 유의해야 한다. 이 관찰은 결과의 낮은 견고성을 시사합니다[55]. 그러나 노쇠 지수는 관찰된 효과의 크기에 대해 연구된 모집단 크기의 일관된 선택의 반영으로 해석될 수도 있습니다. 마지막으로, 모델의 귀무가정[56]으로부터의 편차를 정량화하는 취약성 지수의 능력이 부족하다는 것이 입증되었기 때문에 그것의 사용은 최근에 논쟁이 되고 있습니다. 평형 결정질 대 생리 식염수의 경우는 종결되지 않았지만 축적된 증거는 (1) 생리 식염수가 평형 용액보다 우수하지 않으며 (2) 평형 용액이 급성 및 중환자에서 정상 생리 식염수보다 우월할 가능성이 있음을 강력하게 시사합니다. . 진행중인 시험이 진행 중인 동안, 이는 ICU 환자의 1차 수액으로 균형 잡힌 용액을 사용하는 것을 정당화합니다.

용질의 선택 외에도 최적의 평균 동맥압 목표의 개념은 오랫동안 옹호되어 왔습니다. EPI-AKI 연구에서 AKI와 관련된 요인에는 ICU 입원 시 고혈압 또는 쇼크의 과거 병력이 포함되었으며 단순화된 급성 생리학 점수가 더 높았습니다[8]. 이러한 결과는 SEPSIS-PAM 시험[57]의 결과와 일치합니다. SEPSIS-PAM은 65 또는 85mmHg의 평균 동맥압을 목표로 하는 무작위 대조 시험(RCT)이었습니다. 고혈압군에서 만성 고혈압 환자의 중증 AKI 비율과 신대체 요법 비율이 상당히 낮은 것으로 나타났습니다(31% 대 42%, p{10}}.04)[57]. 이 관계는 사구체 여과율(GFR)과 RBF가 평균 동맥압(mABP) 범위에 따라 크게 다를 수 있다고 강력하게 제안한 생리학적 연구에서 입증되었지만, 신장 혈역학에 대한 mABP 증가의 영향은 개인에 따라 다릅니다. 58]. 65건의 시험에서 혈관 확장성 저혈압으로 중환자실에 입원한 65세 이상 환자를 대상으로 허용적 저혈압 전략 대 일반 치료 전략을 테스트했습니다. 고혈압 병력이 있는 환자의 하위 그룹을 포함하여 RRT의 발생률과 관련하여 차이가 관찰되지 않았습니다[59]. 그러나 이러한 차이의 부족은 그룹 간의 mABP 수준의 작은 차이로 인해 주의해서 해석되어야 합니다(각각 67[64-70]mmHg의 mABP 및 73[69-76]mmHg의 mABP). 다른 ICU 집단에서 급성 뇌내 출혈로 ICU에 입원한 환자를 포함한 RCT에서 높은 표적 환자(4 대 9%, p{25}}.002)에서 신장 이상 반응이 덜 자주 관찰되었습니다[60]. 종합하면, 이러한 발견은 신장을 보호하기 위해 쇼크 환자에서 더 높은 mABP 표적의 광범위한 사용을 아직 지원하지 않습니다. 그러나 생리학적 연구에 따르면 사구체 여과율과 신장 혈류는 mABP 범위에 따라 크게 다를 수 있으며 mABP를 높이는 것이 신장 혈역학에 미치는 영향은 개인에 따라 다릅니다[58].

쇼크 동안, 신장 자가 조절 능력의 한계 이하로 혈압이 감소하면 RBF가 거의 선형으로 감소한다는 것이 잘 입증되었습니다. 노르에피네프린은 동맥 관류를 유지하기 위해 가장 먼저 선택되는 승압제로 남아 있지만 RBF에 대한 직접적인 영향은 여전히 ​​논란의 여지가 있습니다. 한편, 노르에피네프린은 건강한 지원자에서 RBF를 감소시키는 것으로 나타났으며 신독성 영향은 AKI를 촉진하기 위한 동물 모델에 대한 기초 연구에서 자주 사용됩니다[61, 62]. 반면에 분포성 쇼크에서는 노르에피네프린을 사용하여 적혈구를 회복시킨다[58, 63]. 바소프레신은 예비 보고서에서 신장 결과를 개선하기 위해 제안되었습니다. 그러나 바소프레신은 중환자실 환자에서 AKI 예방에 있어 노르에피네프린보다 우월한 것으로 아직 밝혀지지 않았다[64-66].

산소 공급/필요 균형 개선 신장 혈관 확장제, 신장 과이화작용 조절, 항염증제 및 항산화제를 포함하여 신장 내 관류 또는 산소 공급 개선을 목표로 하는 수많은 기타 절차가 평가되었습니다. 그 중 도파민은 의심할 여지 없이 가장 광범위하게 연구된 것입니다. 저용량 투여(<5 µg/kg/min)="" induces="" special="" dopaminergic="" and="" β-adrenergic="" effects="" and="" therefore="" causes="" renal="" vasodilatation.="" however,="" despite="" intensive="" research="" for="" more="" than="" 30="" years,="" data="" remain="" largely="" inconclusive="" to="" prevent="" the="" occurrence="" of="" aki="" [67].="" other="" vasodilators="" agents,="" like="" fenoldopam,="" b-type="" natriuretic="" peptide,="" and="" levosimendan,="" have="" failed="" to="" show="" any="" renal="" benefit="" [68–71].="" erythropoietin,="" steroids,="" tight="" glucose="" control,="" and="" numerous="" metabolic="" interventions="" have="" also="" been="" used="" to="" prevent="" kidney="" damage="" in="" various="" conditions.="" except="" for="" the="" control="" of="" blood="" glucose="" level="" for="" which="" conflicting="" results="" have="" been="" obtained="" [72,="" 73],="" no="" real="" benefit="" has="" been="" observed="" with="" these="" metabolic="" interventions="" as="" well="">

번들 단일 개입을 넘어 AKI를 방지하기 위해 "번들"이 제안되었습니다[77, 78]. 번들은 집합적이고 안정적으로 수행할 때 환자 결과를 개선하는 것으로 입증된 작고 간단한 증거 기반 관행 세트입니다(그림 2). 이것은 더 나은 인식을 가능하게 하고[79] AKI 진행의 위험을 감소시키는 것으로 보입니다[80]. 번들의 구현은 신독성 AKI 또는 심장 수술 후와 같은 특정 상황에서 AKI 발병률 감소를 입증할 수 있었습니다[81, 82]. 일반 ICU 인구 또는 패혈증에서 이러한 번들을 구현하는 것이 AKI를 예방할 수 있는지 여부는 아직 알려지지 않았습니다.

AKI 중: AKI에서 조기 회복 개선 PGC1 ‑NAD 경로 활성화 AKI에 대한 구체적인 치료법은 아직 없지만 허혈성 또는 패혈성 상태에서 AKI로 이어지는 기전에 대한 이해가 지난 몇 년 동안 많이 이루어졌습니다. 그 중 PPAR Gamma Coactivator 1 alpha Nicotinamide Adenine Dinucleotide(PGC{2}}NAD) 경로는 AKI의 가장 유망한 표적 중 하나입니다. 신장 근위 세뇨관 세포는 신체에서 가장 에너지 또는 ATP를 요구하는 세포 중 하나이기 때문에 미토콘드리아 기능에 크게 의존합니다. 허혈성 스트레스를 받는 신장 상피 세포에서 PGC1의 발현 증가는 NAD 플러스의 증가와 함께 보호적인 것으로 밝혀졌습니다[83, 84]. 또한 AKI 환자의 인간 신장 생검에서 PGC1의 발현 감소가 관찰되었습니다[84]. PPAR 작용제는 시스플라틴 또는 허혈 재관류에 의해 유도된 AKI를 예방하기 위해 제안되었습니다[85, 86]. 첫 번째 클래스 테스트는 피브레이트였으며 결과는 혼합되었습니다[85, 86]. 또 다른 접근법은 카르니틴 및 카르니틴 셔틀의 효소라고도 하는 카르니틴 팔미토일-트랜스퍼라제 1의 활성화제를 사용하여 미토콘드리아 기질에서 AF의 수송을 개선함으로써 지방산(AF)의 산화를 증가시키는 것이었습니다[87]. 그러나 이는 본질적으로 환자에 대한 평가가 없는 전임상 데이터입니다. 비타민 B3(나이아신)의 아민 형태인 니코틴아미드(Nam)는 NAD 플러스 생산의 잠재적인 자극제로 확인되었습니다[88]. 유망한 전임상 실험 후, Nam의 투여는 단일 센터 시험에서 심장 수술에서 수술 후 AKI의 예방에 대해 고무적인 결과를 평가했습니다[89]. 이 1상 파일럿 연구에서 심장 수술 후 37명의 환자를 위약, 니코틴아미드 1g/일, 3g/일의 세 그룹으로 무작위 배정했습니다. 무작위 배정 후 측정된 모든 경도 SCr의 곡선 아래 면적은 니코틴아미드 보충제를 받은 환자에 비해 위약 그룹에서 더 높았습니다. 이러한 결과는 더 적합한 결과로 더 큰 샘플에서 재평가할 가치가 있지만, NAD와 평형을 AKI 저항과 연결하는 새로운 데이터는 AKI 연구에서 흥미로운 새로운 장을 엽니다[88, 90].

신대체 요법: 적절한 환자에게 적절한 시기

The modality and the timing of initiation of RRT impact renal outcome. Concerning the modalities, it has been historically suggested that continuous techniques are associated with better hemodynamic stability [91]. Continuous RRT (CRRT) appears to result in fewer hypotension episodes during RRT sessions, allowing better renal perfusion, and, therefore, better recovery of renal function [92], potentially due to lower ultrafiltration rate and lower osmotic shifts compared to IHD [93]. After identifying 6,627 patients treated by RRT in ICU and survivors at day 90, Wald et al. were able to compare 2,004 patients treated with CRRT with 2,004 patients treated with intermittent hemodialysis (IHD) using a propensity score matching. Patients treated with IHD vs. CRRT were at higher risk of ESRD at 90 days (8.2 per 100 patient-years vs. 6.5 per 100 patient-year; HR=0.75 [0.65–0.87]) [94]. However, these results were not confirmed in a subsequent study, which included 638 patients admitted to a single tertiary care academic medical center for 8 years and treated with RRT. After applying a conditional logistic regression model stratified by propensity score for CRRT, there was no significantly higher risk of dialysis dependence at day 90 (OR=1.19 [0.91–1.55] for CRRT, p=0.20) and day 365 (OR=0.93 [0.72–1.20] for CRRT, p=0.55). Even if a difference favoring CRRT at day 90 was observed (186/244 (76.2%) for CRRT patients vs. 66/101 (65.3%) for IHD patients, p=0.05), this association did not remain significant at day 365 [95]. Exploration of the French electronic health record revealed an association between the use of IHD and the risk of developing CKD among ICU patients [96]. The KDIGO guidelines suggest the use of CRRT for patients with unstable hemodynamics but with a moderate level of evidence [7] since available RCTs were not designed to address the impact on renal outcome [97]. While the timing of renal replacement therapy does not affect survival in critically ill patients [98–102], data suggest the potential harm of liberal use of RRT on renal recovery. No difference in renal recovery was observed at day 90 in both the ELAIN study (9/67 (13.4%) for the early group vs. 8/53 (15.1%) for the delayed group, p=0.80) and the IDEALICU trial (2/101 (2%) for the early group vs. 3/110 (3%) for the delayed group, p>{{0}}.90) [99, 102]. 최근에 START-AKI 연구에서 90일째 생존자들 사이에서 더 높은 RRT 의존성이 관찰되었습니다(가속 그룹의 경우 85/814(10.4%) 대 표준 그룹의 경우 49/815(6.0%)). 장기 결과와 관련하여 ELAIN 연구의 1-년 추적 조사에서 분석한 결과 사망률 측면에서(절대 차이 - 19.6(− 32, - 7.2)%) RRT의 조기 시작에 대한 더 나은 예후를 제시했습니다. , 피<0.01) or="" recovery="" of="" renal="" function="" (absolute="" diference="−" 34.8="" (−="" 54.6;="" −="" 15)="" %,="" p="0.001)">

Cistanche는 신장 질환 치료에 효과적입니다.

AKI 후: 장기적인 결과 예방 부적응 복구 개념과 신장 섬유증으로의 진화 오랫동안 AKI의 의심되는 신장 병변은 급성 세뇨관 괴사(ATN)였으며, 그렇지 않으면 완전한 회복을 보이는 일시적인 것으로 설명되었습니다. 이제 ATN 이후의 수리가 궁극적으로 불완전하여 "부적응 수리"의 개념으로 귀결된다는 것이 잘 확립되었습니다. 이 "부적응 복구"는 형태와 신장 기능이 분명히 정상으로 돌아온 경우에도 섬유화를 시작합니다. 유사하게, 신장 이식에서 증가하는 증거는 허혈성 에피소드가 이식 섬유증과 관련이 있음을 시사합니다[104]. 지금까지 일시적인 AKI 발생 후 섬유증을 유발하는 4가지 중요한 경로가 확인되었습니다. (a) 근섬유아세포에서 증식 억제제인 ​​RASAL1의 후성적 침묵; (b) 관상 상피 세포에서 G2/M의 세포 주기 정지(G2/M 단계는 상피 세포 기능이 중간엽 기능에 더 가까운 곳임); (c) 관상 상피 세포에서 FA 산화의 하향 조절 [105-107]; 및 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(SRAA)의 활성화 [108-110].

섬유화를 방지하기 위한 레닌-안지오텐신 시스템 차단 SRAA의 활성화는 만성 심혈관 질환 발병의 핵심 경로입니다. 안지오텐신 II(AngII)는 관상 세포에 의한 사이토카인 분비를 유도하고 관상 및 사구체 구획 모두에서 염증 세포의 축적을 촉진하는 것으로 나타났습니다[108]. Te MD2/TLR4/MyD88은 AngII의 전염증 효과를 매개하는 데 중추적인 역할을 합니다[109]. 신장에 대한 추가 손상은 응고 캐스케이드의 활성화와 미세혈관에서 백혈구 부착으로 인해 발생할 수 있습니다[111]. 반대로 AngII의 길항작용은 쥐의 부분신절제술 모델에서 신장 보호를 제공합니다[110]. 당연히 AngII는 동물 모델에서 신장 손상의 발병을 향상시키는 데 널리 활용되었습니다. 또한, 강력한 데이터는 AngII가 조직 염증 및 기질 단백질 침착을 통한 신장 섬유증 및 만성 신장 질환의 진행에 중요한 기여자임을 시사합니다[109]. 반대로, 일부 실험 연구에서는 SRAA 활동의 결핍이 분포성 쇼크 동안 혈관 마비에 기여함을 시사했습니다[112]. AngII는 최근 RCT에서 고용량의 vasopressor를 투여하는 환자의 동맥압을 회복시키는 것으로 조사되었습니다[113]. 그러나 특히 생존자에서 CKD의 발생에 관한 장기 평가, 특히 장기간 치료받은 환자에 대한 평가는 아직 수행되지 않았습니다[114].

한편, 여러 관찰 데이터는 AKI에서 회복하는 환자에서 SRAA를 차단하는 유익한 효과를 시사합니다. 중환자실에 있는 동안 AKI가 있고 ICU에서 살아 퇴원한 611명의 코호트에서 ICU 퇴원 시 SRAA 억제제의 존재는 0의 성향 점수 일치 위험 비율로 더 낮은 사망률과 관련이 있었습니다.48 [{{4 }}.27–0.85], p<0.01) [115].="" similar="" results="" were="" observed="" in="" another="" large="" canadian="" cohort,="" including="" 46,253="" patients="" who="" suffered="" aki="" during="" hospitalization.="" blocking="" sraa="" was="" associated="" with="" better="" outcomes="" at="" 2="" years="" (hr="0.85" [0.81–0.89],=""><0.01) but="" was="" not="" associated="" with="" esrd="" or="" composite="" outcome="" composed="" by="" esrd="" or="" sustained="" doubling="" of="" serum="" creatinine="" [116].="" these="" results="" were="" not="" observed="" in="" an="" ancillary="" study="" of="" the="" akiki="" trial,="" which="" failed="" to="" evidence="" any="" beneficial="" association="" between="" sraa="" blockers="" and="" 2-years="" outcomes="" in="" kdigo3="" survivors="" [117].="" of="" note,="" this="" study="" was="" likely="" to="" lack="" power.="" no="" increased="" risk="" of="" recurrent="" hospitalized="" aki="" was="" observed="" after="" the="" new="" use="" of="" sraa="" blockers="" suggesting="" that="" starting="" or="" resuming="" these="" medications="" is="" safe="" after="" aki="" [118,="">

추적관찰 KDIGO 가이드라인에서는 AKI 3개월 후 환자에 대한 재평가를 적극 권장하고 있지만[7] 몇몇 연구에서는 소수의 환자만이 궁극적으로 이 재평가의 혜택을 받는다는 사실을 강조했습니다. 현재 신장내과 전문의의 권고에도 불구하고[122], CKD 또는 기존 당뇨병 환자를 포함하여 입원 중 AKI를 앓았던 환자의 30% 미만이 퇴원 후 1년 이내에 재평가되는 것으로 가용한 데이터에 나와 있습니다[120, 121]. 그러나 이러한 후속 조치는 심혈관 질환의 치료, 감지 및 예방의 최적화와 AKI의 새로운 에피소드 예방을 통해 결과에 영향을 미치는 것으로 보입니다. 온타리오주 인구 기반 코호트 연구에서 신대체 요법으로 치료를 받고 산 채로 퇴원한 AKI 환자 3,877명을 후속 상담 완료 여부에 따라 평가했습니다[123]. 퇴원 후 90일 이내에 신장 전문의를 방문하면 2년 추적 관찰 후 사망률이 24% 감소했습니다. 그러나 AKI로 인해 복잡한 입원율이 증가함에 따라 재평가의 일반적인 적용은 신장 프로그램의 기존 용량을 초과할 수 있습니다. AKI 생존자의 열악한 결과를 감안할 때, 진행 중인 프랑스 PREDICT 다기관 연구[124]로서 RCT 및 전향적 관찰 연구가 이러한 중재로부터 가장 혜택을 받을 환자 하위 집단을 결정하는 데 필요합니다.

AKI 연구에 대한 관점: 역학, 기초 과학 및 중개 연구 측면에서 놀라운 놀이터

최근 몇 년 동안 빅 데이터베이스의 일반화로 인해 인공 지능(AI) 기술이 중환자 치료에서 점점 더 중요해지고 있습니다. AKI는 특히 AKI 발생 또는 악화를 예측하기 위한 AI 기술의 적용에서 면제되지 않습니다[125-129]. 703,782명의 성인 환자의 전자 건강 기록을 기반으로 개발된 딥 러닝 모델은 AKI의 모든 에피소드의 55.8%, 모든 AKI의 90.2%가 투석을 필요로 하며 리드 타임이 최대 48시간이고 모든 실제 사례에 대해 2개의 잘못된 경고 비율을 예측할 수 있습니다. 경고 [125]. 그러나 이러한 모델의 주요 한계는 AKI의 예측이 신장 기능에 대한 불완전한 마커로 남아있는 SCr의 변이에서 파생된다는 것입니다[130].

현재까지 새로운 생물학적(혈장 또는 비뇨기 NGAL, KIM{{0}}, Cystatin C, TIMP-2, IGFBP7) 또는 비생물학적(신장내 도플러 흐름 지수) 마커 검색 의 신장 손상은 모순된 결과를 가진 문헌의 필수적인 부분을 나타냅니다. AKI 진단에 도움이 되기보다는 AKI의 가장 심각한 형태를 예측하거나[131] AKI의 현재 정의(즉, 소위 준임상 AKI)를 충족하지 않는 환자의 신장 손상을 감지하는 데 유용할 수 있습니다. RCT AKIKI와 IDEAL-ICU가 모두 3기 AKI 환자에 대해 RRT 시작 시간에 따른 생존 효과를 나타내지 않았다면, 나중에 RRT를 받은 환자에서 관찰된 높은 사망률은 지속적인 AKI를 식별할 필요성을 정당화합니다. 98, 99]. 다기관 국제 전향적 관찰 연구에서 Hoste et al. 우수한 식별력(AUC{15}}.83 [{19}}.78–0.87]) [132] . 지속적인 AKI의 예측 인자로서 CCL14의 발견이 AKI의 병태생리학, 특히 패혈증에서 단핵구/대식세포의 역할을 제안한 첫 번째 것이 아니라면[133], AKI 치료의 새로운 접근 방식을 식별할 기회를 제공합니다. 더욱이, 비임상 AKI에서 신장 결과를 개선할 수 있는 조기 개입의 약속은 바이오마커 연구의 개발에 의해 장려되어야 합니다.

RRT 전략이 신장 회복에 미치는 영향은 아직 제대로 이해되지 않았으므로 탐구해야 합니다. 마지막으로, 만성 및 심혈관 질환 모두의 장기적인 발병을 예방하기 위한 전략은 AKI "흉터"를 제한하기 위해 모든 주의를 기울여야 합니다.

마지막으로, 치료 혁신 이면에서 내년에는 AKI 설정에서 관심 종점을 더 잘 정의하고(표 1), AKI/CKD/ESRD의 유병률과 전체 생존을 더 잘 보고하고, 실제 실시간 GFR, 기능적 신부전 및 신장 손상을 측정하는 도구.

Cistanche는 신장 질환 및 항암 치료에 효과적입니다.

결론

AKI는 ICU 환자들 사이에서 널리 퍼져 있으며 장단기 결과와 관련이 있습니다. 몇 가지 치료 전략은 AKI의 결과를 예방하거나 완화할 수 있습니다. 미래의 연구는 이제 이용 가능한 치료법, 신장 손상 및 신장 기능을 조기에 더 잘 인식할 수 있는 도구, 환자 중심 결과를 개선하는 궁극적인 목표를 가진 혁신적인 치료 전략에 대한 다양한 반응을 보이는 AKI의 하위 표현형을 식별해야 합니다.

심판네스

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