과수분: 신장 손상의 원인 및 치료 방법
Mar 16, 2022
추상적인
볼륨 과부하는 만성 질환의 원인이자 결과일 수 있습니다.신장병 (CKD). 과습이 동반되는 경우가 많습니다신장불충분. 심혈관 질환(CVD)에서 체액 과부하는 또한 다음의 원인이 될 수 있습니다.신장 기능손상. 염분 제한 외에 루프 이뇨제가 1차 요법입니다. 자주 발생하는 내성은 정맥 투여로 전환하거나 알부민 단독 또는 다른 이뇨제와 병용하여 극복할 수 있습니다. 감염이나 조영제와 같은 일시적인 요인은 이뇨제 반응을 손상시키고 울혈을 유발할 수 있습니다. 보존적 관리 외에도 한외여과(UF) 및 복막 투석(PD)이 사용됩니다. 이뇨 효과가 불충분한 대규모 혼잡에서 UF를 사용한 혈액 투석은 일시적 또는 영구적인 치료법으로 중요한 역할을 합니다. 데이터의 양이 증가함에 따라 나트륨-포도당 공동수송체{2}} 억제제(SGLT2i)가 CKD가 있는 당뇨병 및 비당뇨병 환자의 체액량 조절에 획기적인 발전을 이뤘습니다. 나트륨-포도당 공동수송체 2 억제제는 심장 및 신장 보호 효과를 나타내며 경동맥 및 심혈관 질환에 긍정적인 영향을 미칩니다.신장끝점.
소개
알려진 심부전(HF) 또는 진성 당뇨병(DM)으로 다리 부기, 기립 호흡 곤란, 호흡 곤란을 보이는 환자는신장 기능. 잉여 수액을 교정하면 개입 여부와 관계없이신장 기능, 우리는 과수분이 원인이 되었다고 가정할 수 있습니다.신장 손상. 사구체여과율(GFR)이 점진적으로 감소하는 과정에서신장 질환고혈압, 나트륨 저류 및 체액 과부하를 초래합니다. 무뇨증 환자의 경우 과수분의 영향으로신장 손상, 생명을 위협할 수 있습니다. 가장 빈번한 임상 상황은 언급된 2가지 예가 혼합된 것인데, 이는 순 효과로서 과수분과 함께 심장신증후군(CRS)으로 가장 잘 설명됩니다. 지난 몇 년 동안 과수화 교정이 얼마나 유익한지에 대한 새로운 데이터가 발표되었습니다.
키워드:만성신장질환, 이뇨제, 투석, 심신증후군, SGLT2 억제제
CKD에는 양질의 데이터가 충분합니까?순환기 계통 이상은 만성 환자에서 자주 발생합니다.신장병(CKD). 과수화는 주로 심혈관 질환(CVD) 심부전으로 인한 증상 중 하나입니다. 불행히도, 심신의 상호 작용을 완전히 이해하기에 충분한 품질의 데이터가 아직 충분하지 않습니다. 다양한 단계의 CKD가 전 세계적으로 8억 5000만 명 이상의 사람들에게 영향을 미치고, 이는 당뇨병을 두 배로 늘리고 암 발병률을 20배 이상 초과하기 때문에 문제를 경시해서는 안 됩니다. 질병의 종종 교활한 경과 때문에 많은 환자들은 CKD 자체의 존재뿐만 아니라 CVD를 포함한 잠재적인 합병증에 대해서도 인식하지 못합니다. CKD 환자의 거의 절반이 주요 심장 사건으로 인해 사망한다는 점을 강조해야 합니다.1
심신 증후군
과수화는 양방향인 cardiorenal crosstalk의 맥락에서 감지될 수 있습니다. 장기 상호작용의 체계적인 분류는 2008년 Acute Dialysis Quality Initiative의 합의 회의에서 제안되었습니다. 2 전문가 및 오피니언 리더의 학제간 그룹은 기본 병리 및 급성 또는 만성 특성을 기반으로 CRS를 5가지 등급으로 분류했습니다. 급성: 심신 증후군(유형 1), 만성 심신 증후군(유형 2), 급성 신장 심장 증후군(유형 3), 만성 신심장 증후군(유형 4) 및 이차성 심신 증후군(유형 5). 나트륨과 수분 저류의 악순환은 가장 빈번한 CRS 유형 2의 특징입니다(그림 1).
혈액투석 환자의 심혈관계 사망률은 직관적으로 더 쉽게 이해할 수 있지만, CKD 초기 단계의 환자라도 CVD 위험이 더 높다는 것이 입증되었습니다.3 CVD 중에는 울혈성 심부전, 급성 심근경색증(MI) 및 가장 큰 피해를 입는 돌연 심장사.4 이미 미세단백뇨는 GFR이 보존되어 있어도 심혈관 사망률을 나타내며,3 주요 심혈관 사건 위험에 대한 추정 사구체 여과율(eGFR)의 영향은 직접적입니다.5 게다가 CKD 환자 최종 단계로 진행될 가능성이 적습니다.신장 질환(ESRD) CVD로 인한 사망보다 10년 심혈관 사망률을 평가하기 위한 최신 세계보건기구(WHO) 차트에는 CKD가 위험 요인으로 포함되어 있지 않은 반면, CKD는 이러한 점에서 포함된 DM보다 의미가 덜하지 않습니다.3,8 이는 다음으로 이어질 수 있습니다. 그 의미의 과소 평가.
과수분: 효과 만성 신장 질환은 필연적으로 더 진행된 단계에서 체적 과부하를 유발합니다. 이는 고혈압, 동맥 경화, 체액의 제3 공간으로의 이동, 좌심실 비대 및 HF의 발병으로 이어집니다.9,10 체적 과부하는 CKD에서 가장 흔한 사망 위험 인자인 것으로 여겨집니다.10,11 과혈량증 을 겪고 있는 환자들에게만 발생하는 불리한 예후 인자신대체치료뿐만 아니라 투석 전 경기장에 있는 사람들에게도 적용됩니다. 이것은 심장 기능 장애의 발병에 대한 독립적인 위험 요소입니다.12
과수분: 원인혈액이 잘 전달된다는 데 동의합니다.신장기능을 유지하는 데 중요하지만 적절한 유출은 덜 중요하지 않습니다. "울혈신부전"13은 확장기 HF 및 CKD 환자에서 발생하는 병리학에 대한 좋은 설명이 될 수 있습니다. 나트륨 저류는 항상 일차 치료 목표인 수분 팽창과 연결되어 있으며 중심 정맥압(CVP)을 증가시키는 것으로 믿어집니다. CVP 협회 및신장 기능심혈관 환자가 우심장에 카테터 삽입을 시행한 연구에서 손상 및 더 높은 모든 원인 사망률이 설명되었습니다.14 활성화된 레닌-안지오텐신-알도스테론계(RAAS)와 교감신경계를 차단하는 데 약간의 의심이 있지만 CVP를 낮출 필요가 있습니다. 울혈을 치료하는 것은 의심의 여지가 없는 것으로 보입니다.14 만성 심부전의 경우 증가된 충전압과 공존하는 확장기 기능장애는 종종 다음을 동반합니다.신부전(그림 1); 확장기 기능 장애의 진행은 사망률을 악화시킵니다.15 정확한 병인 기전은 아직 잘 알려져 있지 않지만 간질 과압과 정맥 울혈이신장후부하가 중요한 역할을 하는 것 같습니다.13 염증 매개체, 내독소 또는 변화된 장벽 투과성에 대한 일시적인 노출은 추가적인 울혈 촉진 요인이 될 수 있음을 기억해야 합니다(그림 2). 때때로 적절한 항생제 과정은 염증 반응을 낮추어 이뇨제 내성을 깨뜨릴 수 있습니다.
치료
과수분과 수분 사이의 상호 작용 방향에 관계없이신장, 효과적인 탈수가 중요합니다. 심장병 환자의 체액 균형을 위한 창은 좁기 때문에 치료 전략은 미묘하게 조정되어야 합니다. 대부분의 CKD 환자에게 보편적인 권장 사항인 저염식 나트륨 전달이 첫 번째 단계여야 합니다.16 더 진행된 CKD 또는 HF 악화에서는 이러한 관리가 불충분하므로 약리학적 치료를 도입해야 합니다.
루프 이뇨제HF에서 가장 자주 사용되는 이뇨제 종류는 루프 이뇨제이며 Henle 루프에서 작동합니다. furosemide와 torsemide는 그들 사이에서 가장 일반적입니다. 루프 이뇨제의 불가피하지만 부인할 수 없는 부작용은 교감 신경계(SNS)와 RAAS의 활동 증가입니다. 루프 이뇨제는 충혈을 완화하지만 장단기적으로 사망률과 재입원률에는 변화가 없습니다.17 시간 경과에 따른 효과 감소는 일반적인 현상으로 나트륨 및 염화물 제거의 감소를 초래합니다. 원인은 여러 가지입니다. 약력학 및 약동학은 중요한 역할을 합니다. 루프 이뇨제는 혈청 단백질과 강하게 결합하고 활성을 위해 근위 세뇨관으로의 분비를 필요로 합니다. 이 Na/K/2Cl 펌프는 네프론의 내강 측에 있습니다. 따라서 루프 이뇨제가 활성화되기 위해서는 관액에 도달해야 합니다. 따라서 중증 환자의 경우신장불충분(예: GFR< 15 ml in),="" larger="" doses="" of loop="" diuretics="" are="" required="" to achieve="" effective="" concentrations.18="" the various="" loop="" diuretics="" differ="" in intestinal="" absorption,="" especially="" with="" an edematous="" bowel="" wall="" present="" in decompensated="" hf.="" reduced="" drug="" excretion="" to the lumen="" of the tubule,="" reduced="" filtered="" load="" of sodium="" and="" increased="" raas="" and="" sns="" activation="" due="" to hf-related="" underfilling="" and="" extracellular="" fluid="" volume="" (ecfv)="" depletion,="" which="" attenuates="" the peak="" effect="" of the diuretic,="" also="" contribute="" to the resistance.19,20="" the vasopressin="" release,="" enhanced="" by angiotensin="" ii="" and="" baroreceptor-mediated="" mechanism="" in more="" advanced="" hf,="" increases="" nephron="" water="" reabsorption.21="" the braking="" phenomenon,="" which="" impairs="" sodium="" loss="" in the course="" of time,="" distal="" tubular="" hypertrophy,="" and="" hypochloremia,="" which="" plays="" a role="" in the activation="" of neurohormonal="" activity,="" can="" also="" contribute="" to diuretic="" resistance.22="" the attempts="" to break="" the resistance="" encompass="" more="" frequent="" dosing,="" sometimes="" multiple="" times="" per="" day,22="" as well="" as adjusting="" the dose="">신장 기능, 약물의 정맥내 투여 및 furosemide에서 torsemide 또는 bumetanide로 전환.16
다른 이뇨제의 조합은 저항을 깨는 또 다른 단계입니다. 네프론의 다른 부분에서 나트륨 재흡수를 차단하는 것이 핵심 목표인 것 같습니다. 루프 이뇨제는 루멘에서 작용하고 Henle 및 macula densa의 두꺼운 상행 루프에서 Na/K/Cl2 공동수송체의 억제를 담당합니다. 그들은 염화물 결합 부위를 통해 전위 주머니 내에서 결합함으로써 수송체를 억제합니다. 루프 이뇨제의 사용은 네프론 말단부의 나트륨 농도를 증가시키고 저항성 기전 중 하나인 Na/Cl 공동수송체 활성화의 강화를 통해 나트륨 재흡수를 자극한다. 원위세뇨관에서 Na/Cl 공동수송체의 억제를 통해 내강을 확장하고 결과적으로 나트륨 재흡수를 감소시킵니다. 그들의 효과는 eGFR이 30mL/min/1.73m2 미만으로 떨어지는 것으로 끝나지만 루프 이뇨제와 thiazide의 조합은 특정 지점까지 정당화됩니다.
CISTANCHE는 신장/신부전을 개선할 것입니다
미네랄 코르티코이드 수용체 길항제(MRA)인 스피로노락톤과 에플레레논은 예를 들어 RALES 연구에서 심부전 환자의 이환율과 사망률을 개선하는 것으로 나타났습니다. 그들은 원위 네프론과 집합관에서 알도스테론 수용체를 억제하여 Na 채널과 Na/K ATPase를 감소시킵니다. 집합세관을 표적으로 하는 모든 이뇨제는 고칼륨혈증을 유발할 수 있음을 기억해야 합니다. 따라서 HF 환자에게는 자주 사용되지 않습니다. 그러나 이것은 동시에 루프 이뇨제, 경구 중탄산염(산증이 확인된 경우) 또는 장에 칼륨 결합제를 투여하여 조절할 수 있습니다. 나트륨 이뇨제 용량은 spironolactone 25mg/day 또는 eplerenone 50mg/day 이상이어야 합니다.
톨밥탄,바소프레신 수용체 V2에 대한 선택적 길항제는 EVEREST 시험에서 입원환자 심부전 환자에 대한 유용성을 평가하기 위해 조사되었습니다. 호흡곤란, 부종, 체중 및 혈청 나트륨 수치를 감소시켰지만 전체 생존율, 심혈관질환 관련 사망률 및 심부전으로 인한 입원에는 영향을 미치지 않았습니다.24
한외여과 이뇨제 반응이 좋지 않거나 이뇨제에 대한 내성이 생겨 심장이나신장기능 부전이 악화되면 한외여과(UF)는 고려할 가치가 있는 솔루션입니다.25 루프 이뇨제와 비교하여 더 효율적인 나트륨 손실 및 더 낮은 RAAS 자극으로 충혈 완화를 보장합니다.19 UF 전략의 잠재적 이점을 조사하기 위해 여러 무작위 시험이 수행되었습니다. RAPID-CHF(Relief for Acutely Fluid-Overloaded Patient with Decompensated Congestive Heart Failure) 및 UNLOAD(한외여과와 급성 비대상성 울혈성 심부전으로 입원한 환자를 위한 정맥 내 이뇨제) 시험은 이뇨 요법보다 체액 손실에 있어 UF의 우월성을 보여주었습니다.26 ,27 CUORE(Continuous Ultrafiltration for Congestive Heart Failure) 시험에서 체중 감소 효과는 UF와 이뇨제 투여군 모두에서 유사했지만, 이뇨제 치료군에서 혈청 크레아티닌의 증가 및 HF 군에서 심부전 재입원의 경미한 발생률이 감소했습니다. 28 CARESS-HF(급성 대상성 심부전에 대한 Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure) 연구에서 UF 및 이뇨제 환자에서 유사한 체중 감소 효과가 나타났지만 UF를 겪고 있는 환자에서 혈청 크레아티닌 결과의 악화 및 더 큰 부작용 비율이 나타났습니다.29 또한, AVOID-HF(Aquapheresis vs Intravenous Diuretics Hospitalizations for Heart Failure) 연구에서 더 큰 부작용 쥐 UF 환자의 io에 밑줄이 그어진 반면, 이뇨제와 UF 그룹 간에 3개월 재입원에서 유의미한 차이는 관찰되지 않았습니다. 임상시험은 등록이 느려 조기에 종료되었습니다.30 지속형 저효율 투석(SLED)은 NYHA(뉴욕 심장 협회) 등급 IV가 있는 환자에서 수행되며 임상 효과가 좋습니다. 이 솔루션은 중심 혈관 접근이 필요하지만 중환자에게 더 나은 혈역학적 안정성을 제공합니다. 단일 SLED 세션은 기존의 혈액 투석과 비교하여 더 오래(6-12시간) 지속되며 더 낮은 혈액(50-200mL/min) 및 투석액(200-400mL/분)을 사용합니다. 체액은 오랜 시간에 걸쳐 천천히 제거되어 혈역학적 안정성을 보장합니다.31,32
복막 투석 난치성 심부전 및 난치성 심부전 환자의 체적 과잉 관리에서 복막 투석(PD)의 유용성신부전전통적인 이뇨제 전략과 비교하여 더 많은 나트륨 제거가 정당화됩니다. 최근에 신장 전문의와 심장 전문의 모두 CRS에서 이러한 방식을 높이 평가합니다.33,34 CRS 유형 1의 경우 조석 PD는 독소와 다량의 과도한 체액을 제거하는 안전하고 효과적인 수단으로 밝혀졌습니다. 소규모 무작위 연구에서 신장 기능의 보존, 심장 기능의 개선 및 순 체액 손실을 고려할 때 UF 요법보다 우월했습니다.35 게다가 UF 군에서 더 높은 비율의 부작용이 나타났습니다. 브라질의 전향적 연구에서도 고용량 PD(Kt/V = 0.50/세션 처방)가 CRS 유형 1 환자에게 효과적인 것으로 확인되어 적절한 대사 및 체액 조절이 가능합니다.
CKD가 있는 만성 심부전에서 eGFR이 25mL/min/1.73m2 미만으로 떨어지면 복막 UF가 일상 기능을 개선하고 입원을 줄일 수 있습니다. Ronco 그룹이 준비한 체계적인 검토에서는 난치성 CHF 환자에서 PD의 효능을 평가했습니다.34 673명의 환자가 포함된 21개의 연구; 저자들은 난치성 CHF 환자에서 PD가 효과적이고 안전한 치료 옵션이 될 수 있으며, 이는 심장 기능 개선 및 더 나은 체중 조절로 이어질 수 있다고 제안했습니다. Wojtaszek et al. 대부분의 NYHA 클래스 IV 환자에서 난치성 심부전의 장기 치료에서 야간, 12-시간, 7.5% 이코덱스트린 교환으로 복막 UF의 효능을 보여주었습니다.36 1회의 야간 이코덱스트린 교환은 유망한 치료 옵션으로 보였습니다. 약리학적 관리의 부속물로. 저자들은 치료가 삶의 질과 총 치료 비용에 큰 영향을 미칠 수 있다고 강조했습니다.
CISTANCHE는 신장/신장 투석을 개선할 것입니다
최근 몇 년 동안 연구에서 PD가 유형 2 CRS의 난치성 CHF에 대한 안전하고 실현 가능한 완화 요법임을 확인했습니다.37 Pavo et al. PD의 혜택을 가장 많이 받을 수 있는 난치성 HF 및 울혈성 우심실 기능 장애를 가진 환자를 식별하기 위해 여러 요인을 분석했습니다.신장 기능장애 및 지원을 위해 다른 사람에게 의존하지 않는 사람들은 PD로부터 가장 많은 이익을 얻을 가능성이 높습니다. 요약하면, 보존적 치료에 대한 불응성이 나타날 때 PD를 고려해야 합니다. 지속적인 우심장 울혈, 강화된 이뇨제 치료로 인한 복수, 최적의 치료에도 불구하고 심장 대상부전으로 인해 6개월 이내에 2회 이상 입원 또는 급성과 같은 전형적인 임상 상황신부전강화된 보존적 치료 동안 심장 대상부전증은 PD를 고려해야 합니다.
환자의 특별 그룹: 당뇨병 당뇨병 진성(mellitus)은 전 세계적으로 CKD의 가장 흔한 원인이며 CVD 과정에서 독립적인 사망 위험 요소입니다.39 사후 ACCORD 시험 분석에 따르면 당뇨병 환자에서 CKD 및/또는 CVD는 모든 원인으로 인한 사망률과 심혈관계를 악화시킵니다. 40 따라서 현대의 당뇨병 치료제는 혈당강하 효과뿐만 아니라 네프론 및 심장보호 효과도 기대할 수 있다. 메트포르민은 저렴한 가격, 사용 안전성, 심혈관계에 대한 이점 등 유익한 특성 때문에 1차 치료제이다.41 CKD 환자에서 eGFR이 45 이하로 떨어지더라도 중단할 필요는 없다. mL/min/1.73m2, 적절한 감시하에 최대 30mL/min/1.73m2까지 사용할 수 있습니다. 39 그러나 방대한 양의 환자에게 단독 요법으로는 충분하지 않습니다. 엄청난 심혈관 위험을 고려하여 연구는 더 많은 다면발현 솔루션을 찾는 방향으로 진행되었습니다. 여기서 두 그룹의 의약품을 구분해야 합니다. SGLT2(나트륨-포도당 공동수송체 2) 억제제와 인크레틴 제제 – 글루카곤 유사 펩티드{20}}(GLP{21}}) 수용체 작용제42 이러한 새로운 항당뇨병 약물 그룹은 심혈관 사망 위험, SGLT2 억제제(SGLT{24}}i)가 심부전 위험에 영향을 미치고 GLP{25}}RA는 MI 위험을 감소시킵니다.42
나트륨-포도당 공동수송체-2 억제제 EMPA-REG OUTCOME 시험은 심혈관 평가변수 평가에 초점을 맞춘 연구였습니다. 연구자들은 심혈관 위험이 높은 7020명의 제2형 당뇨병(T2DM) 환자를 무작위로 추출하고 엠파글리플로진의 영향을 조사했습니다. 연구 기간 동안 서로 다른 용량의 엠파글리플로진(SGLT2 억제제)과 위약을 투여받은 환자의 심혈관 원인 사망, 비치명적 MI 또는 비치명적 뇌졸중, 모든 원인으로 인한 사망률과 같은 주요 결과가 평가되었습니다. 10mg과 25mg의 2가지 용량으로 당뇨증을 증가시켜 근위 세뇨관에서 작용하는 SGLT2i의 투여는 위약과 비교하여 경질 종말점(각각 14% 및 32%)을 유의하게 감소시키는 것으로 결론지었습니다. 정확한 작용 기전은 잘 알려져 있지 않지만 약물의 보호 효과는 아마도 지질 수준의 변화와 교감 신경 활동, 혈압, 알부민뇨, 요산 저류, 산화 스트레스 및 인슐린 저항성의 감소에 있을 것입니다. 43,44
CKD의 진행을 늦추는 것은 엠파글리플로진의 추가 가설 결과였습니다. G{0}}b 단계의 CKD 환자는 시험 기간 동안 eGFR에 대해 평가되었으며 관찰 첫 4주 동안 eGFR이 일시적으로 감소한 후 empagliflozin, eGFR은 위약을 받은 그룹에서 시간이 지남에 따라 감소했습니다.45 EMPA-REG OUTCOME 시험의 eGFR 기울기 분석은 3가지 다른 기간, 즉 치료 시작 직후, 만성 유지 기간 동안 GFR 변동성을 평가했습니다. 약물 중단 후. 1단계에서 eGFR의 상대적인 감소, 2단계에서 eGFR 손실 억제, 약물 중단 후 마지막 단계에서 eGFR 증가 등의 관찰 결과는 엠파글리플로진의 신장 보호 효과가 있다는 가설을 뒷받침합니다. 약물과 혈역학적 변화 및 가역성에 대한 SGLT2i 효과.46
EMPEROR Reduced [ejection fraction] 시험은 당뇨병 상태에 관계없이 40% 이하의 박출률을 가진 환자에서 심부전에 대한 엠파글리플로진의 효과를 평가했습니다. 이 시험에서 NYHA class II-IV HF 환자 3,730명을 위약과 10mg 엠파글리플로진 1일 1회 2개 그룹으로 무작위 배정했습니다. 엠파글리플로진을 투여받은 환자는 위약을 투여받은 환자보다 심혈관 사망 또는 심부전으로 인한 입원과 같은 1차 결과를 충족할 위험이 더 낮은 것으로 나타났습니다(19.4% 대 24.7%). 이 연구는 긍정적인 심혈관뿐만 아니라신장 효과엠파글리플로진. 2차 결과, 치료 기간 동안 eGFR의 감소 속도는 위약 그룹보다 엠파글리플로진 그룹에서 더 느렸습니다(-2.28에 비해 -{0}}.55mL/min/1.73m2). mL/분/1.73m2). 또한 복합 신장 결과, 즉 신대체 요법(만성 투석 또는 신장 이식)의 시작 또는 eGFR의 심각하고 지속적인 감소는 위약군보다 엠파글리플로진군에서 더 적은 수의 환자에서 발생했습니다(3.1% 대비 1.6%). 퍼센트). 등록된 환자의 48%가 eGFR이 60mL/min/1.73m2 미만이라는 점은 언급할 가치가 있습니다. 47
박출률이 보존된 심부전 환자에 대한 엠파글리플로진의 효과는 유사하게 설계된 EMPEROR 보존[박출률] 시험에서 계속 연구되고 있습니다. Empagliflozin은 체액 관리에 영향을 미치기 때문에 CKD 환자에게 유익합니다. CRS는 종종 과수화와 공존하기 때문에 이것은 중요합니다. 박출률(HFpEF 및 HFrEF)이 보존 및 감소된 심부전 및 고혈압에 대한 엠파글리플로진의 긍정적인 영향은 나트륨 이뇨 증진으로 설명됩니다.48 심부전에서 생리학적 나트륨 이뇨 펩티드 및 투여된 이뇨제에 대한 내성은 일반적입니다. 근위부에서 나트륨-수소 안티포터 3, 즉 나트륨-수소 교환기(NHE 3)신장HF에서 활성화가 증가하는 세뇨관이 범인으로 가정됩니다.49 SGLT2,50과 함께 국소화되는 NHE3 단백질은 세뇨관에서 대부분의 나트륨 재흡수를 담당합니다. SGLT2i는 억제에 의해 NHE3와 상호작용하고 나트륨 이뇨를 유발합니다. 루프 이뇨제의 동시 투여는 네프론의 다른 부분에서 나트륨 재흡수의 보상적 증가를 예방할 수 있습니다.51 엠파글리플로진 효능에 대해 제안된 또 다른 기전은 다음 가설입니다.신장세포 내 수분에 초점을 맞춘 혼잡 및 SGLT2i 그립 포인트. 국소 SGLT2i에 의한 저혈량증 때문에신장,간질액은 체액 손실을 보상하기 위해 혈관 공간으로 쉽게 통과합니다. 이 가정으로 인해 순환량, 따라서 장기 관류 및 동맥 충전은 영향을 받지 않습니다. 또한 전면 광고신장체적 과부하 감소는 신장 기능을 감소시키고 보호합니다.52
언급할 가치가 있는 다른 글리플로진은 다파글리플로진입니다. DECLARE-TIMI 58(심혈관 사건 발생률에 대한 다파글리플로진의 효과 – 심근경색의 혈전 용해 58) 시험은 다파글리플로진 심혈관 안전성 프로파일을 정의하기 위해 수립되었습니다. 이 시험에서 17,160명의 제2형 당뇨병 환자가 약물 또는 위약을 투여받는 그룹으로 무작위 배정되었습니다. Dapagliflozin 치료는 HF 입원 및 심혈관 사망의 비율을 낮췄지만, 원발성 죽상동맥경화성 CVD가 있거나 1개의 위험이 있는 환자 그룹에서 심혈관 사망, MI 또는 허혈성 뇌졸중으로 정의되는 주요 심혈관 사건(MACE)에는 영향을 미치지 않았습니다.53 유망한 Dapagliflozin에서 결과가 관찰되었고 만성에서 부작용 예방이 관찰되었습니다.신장병(DAPA-CKD) 3상 시험, 1차에 초점신장결과. DAPA-CKD 시험에서 복합 평가변수(eGRF가 25–75 mL/min/인 CKD 환자의 포괄적인 그룹에서 eGFR, ESKD 발병 또는 심혈관 또는 신장 사망의 50% 이상 지속 감소) DM 유무에 관계없이 1.73m2가 평가되었습니다.54 2020년 3월 말, 임상은 신부전 환자에 대한 압도적인 효능으로 인해 조기에 종료되었습니다. 유사하게 설계된 EMPA-Kidney 시험이 진행 중이지만 결과는 2022년에 제공될 것입니다.
다른 SGLT2i도 시험에서 평가되었습니다. 심혈관 결과에 초점을 맞춘 CANVAS(Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study) 프로그램은 CVD 위험이 높은 10,142명의 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 2건의 시험을 포함했습니다. 카나글리플로진의 유익성-위해성 균형을 평가하기 위해 고안되었습니다. 이 프로그램은 심혈관 사건 감소에서 위약 그룹에 비해 SGLT2i의 우월성을 보여주었지만, 부작용(발가락 또는 중족골 수준의 절단)은 canagliflozin 그룹에서 더 빈번했습니다.55 CREDENCE(Canagliflozin 및신장신병증 임상 평가가 확립된 당뇨병의 종점 연구)는 카나글리플로진 1차 신장 결과에 초점을 맞췄습니다. 포함된 환자의 eGFR은 3{5}}–90mL/min/1.73m2이고 일일 단백뇨는 0.3–5g 수준으로 추정되었습니다. 연구에 따르면 둘 다신부전심혈관 사건의 위험은 위약 그룹에 비해 카나글리플로진을 투여받은 그룹에서 더 낮았습니다. 4,401명의 환자를 무작위 배정한 후 이미 효능이 입증되었기 때문에 계획된 중간 분석 후에 연구를 중단했습니다.56 위에서 언급한 SGLT2i의 요약 분석은 다음과 같습니다. 엠파글리플로진, 카나글리플로진 및 다파글리플로진은 최근 메타 분석에서 수집되었습니다. SGLT2i는 증거가 가장 강력한 심부전 입원, MACE 및 모든 원인 사망률을 감소시키는 것으로 결론지었습니다. eGFR 환자 그룹에서 증거가 약함< 60 ml in/1.73 m2;="" yet,="" the impact="" on lowering="" adverse="" renal="" effects="" is observable="" even="" in this="" group="">
SGLT2i의 바람직한 특징 중에는 체중 감소, 혈압 강하, 요산 배출 효과, 저혈당 위험 부족이 있습니다. 글리플로진은 세뇨관 사구체 피드백(TGF)을 회복하므로 당뇨병성 신병증의 초기 단계에서 과여과를 감소시킵니다.58 CVD-REAL3는신장 기능실제 임상 실습에서 다른 혈당 강하제와 비교합니다. SGLT2i, 즉 dapagliflozin, empagliflozin, canagliflozin, ipragliflozin, tofogliflozin 및 luseogliflozin으로 치료를 시작하면 주요 발병 위험이 낮아집니다.신장이벤트 및 느린 감소신장 기능59 미국당뇨병학회(American Diabetes Association)의 권고에 따르면 동맥경화성 CVD(ASCVD), HF 또는 CKD 동반이환의 존재에 근거하여 2차 DM 요법을 선택해야 한다고 제안합니다. 심부전 또는 CKD 우세는 CKD 진행 및/또는 HF를 줄이기 위한 SGLT2i 사용을 의미하는 반면 ASCVD 우세는 심혈관 이점이 의심되는 SGLT2i 또는 GLP{5}} 수용체 작용제 사용을 시사합니다.60,61
인크레틴 약물 글루카곤 유사 펩티드-1(GLP{2}}) 수용체 작용제는 미오글로빈뇨증의 발생 및 기능 장애를 예방하기 때문에 신장 보호 특성을 나타내는 다른 항고혈당제입니다.신장 기능.62 GLP{1}} 수용체 작용제의 추정되는 신장 보호 효과는 직접적 및 간접적입니다(이분법적). 간접 작용은 무엇보다도 혈당 및 혈압 조절 개선, 체중 감소, 관상 동맥 혈류 및 좌심실 벽 운동 개선으로 구성됩니다. 직접적인 효과에는 신장 및 전신 염증 감소, 산화 스트레스 감소, 신장 저산소증 감소, 나트륨 및 수분 조절이 포함됩니다.63 나트륨 이뇨는 과수분 감소의 주요 메커니즘인 것 같습니다. GLP{3}}의 나트륨 이뇨 효과는 주로 신장 근위 세뇨관의 브러시 경계에서 NHE3 활성의 억제와 관련이 있다고 가정했습니다.64 건강한 식염수에 대한 GLP{6}} 작용제의 영향을 연구한 다른 저자 부하가 많은 남성은 나트륨 이뇨 효과가 오히려 원위 네프론 분절에서 관형 메커니즘을 통해 유도된다고 제안합니다. 이 기전은 안지오텐신 II(ANG II)의 억제에 이차적이며 신장 혈역학과 무관한 것으로 여겨집니다. 이러한 가설적인 작용 기전은 GLP-1-신축의 존재를 뒷받침합니다.65 T2DM 환자의 세뇨관 사구체 피드백 개선 및 사구체 과여과 개선도 예상됩니다.64
LEADER(Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results) 시험에서 9340명의 당뇨병 환자가 무작위로 배정되었습니다. 심혈관 원인, 비치명적 MI 또는 비치명적 뇌졸중으로 인한 사망까지의 시간을 평가했습니다. 결과는 위약군보다 liraglutide에서 사건의 첫 번째 발생까지의 시간이 더 짧은 것으로 나타났습니다.66 ELIXA67과 lixisenatide, SUSTAIN{6}}과 같은 GLP{4}} 작용제를 평가하는 다른 시험도 있었습니다. semaglutide, AWARD-769 dulaglutide, EXCEL70과 exenatide, LIRA-RENAL71 다시 liraglutide. GLT 작용제가 알부민뇨를 감소시킨다는 증거가 있지만 경성 신장 종말점에 대한 증거는 아직 발견되지 않았습니다.62 놀랍게도 SGLT2와 달리 신세뇨관에는 GLP 수용체가 없습니다. 또는 기타신장구획.
요약
심부전을 유발하는 심혈관 질환은 흔한 CKD 합병증이지만 심부전도 원인이 될 수 있습니다.신장 기능악화. 심신 증후군은 일반적인 증상인 과수분을 나타냅니다. 저항 때문에 고전적인 루프 이뇨제로 치료 목표가 항상 충족되는 것은 아니기 때문에 체액 과부하의 대체 관리가 필요합니다. 한외여과는 증상을 효과적으로 감소시키지만 장기 생존을 향상시킨다는 증거는 없습니다. 복막 투석은 난치성 CRS 유형 2 및 CRS 유형 1 치료의 일부 환자에게 매력적인 솔루션으로 보입니다. Tolvaptan은 증상을 감소시키는 것으로 나타났지만 하드 엔드포인트에 영향을 미치는 것으로 입증되지 않았습니다. CRS가 있는 당뇨병 및 비당뇨병 환자에게 흥미로운 치료 옵션이 나타납니다. SGLT2i는 특히 주목할 만하며, 예를 들어 과잉 수분(주로 NHE3 억제)을 감소시켜 신장 및 심장 보호 효과를 나타냅니다. GLP-1 수용체 작용제인 Liraglutide는 아마도 SGLT2i와 NHE3 억제 효과를 공유하며 심장 및 신장 보호 특성도 가지고 있습니다. 새로운 약제가 CRS가 있는 과수화 환자에게 유망한 것으로 보이지만 그 잠재력을 철저히 평가하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다. 현재까지 심부전 및 체액 과부하가 있는 CKD 환자의 관리는 여전히 어려운 과제로 남아 있습니다.