1부: 급성 신장 손상의 논쟁: 신장 질환의 결론: 글로벌 결과 개선(KDIGO) 컨퍼런스
Mar 04, 2022
Marlies Ostemann 외
2012 년에,신장병: 글로벌 성과 개선(KDIGO), 분류 및 관리 가이드라인 발간심각한신장 손상(아키).' 그 이후로 임상 실습에 중요한 영향을 미치는 새로운 증거가 나타났습니다. AKI-Epidemiologic Prospective Investigation(AKI-EPI) 연구', 0by25 Initiative, 동남아시아-AKI(SEA AKI)와 같은 AKI에 대한 대규모 역학 연구 및 위험 프로필이 성인과 어린이에게 제공되었습니다. 연구 및 전세계 평가급성 신장 손상,신장 협심증 및 역학(AWARE)5 및 전 세계 평가심각한 신장 손상신생아의 역학(AWAKEN)" 연구. 급성 예방에 대한 KDIGO 권고의 효과 신장 손상은 AKI 예방(PrevAKI)'과 같은 소규모 단일 센터 무작위 대조 시험(RCT)에서 확인되었습니다.심각한 신장 손상(BigpAK)" 연구. 또한 RCT 결과는 조기 소생술, 수액 요법, 조영제 관련 AKI 예방, 급성 신대체 요법(RRT) 시기 등 AKI 예방 및 관리의 여러 측면과 관련된 새로운 데이터를 제공했습니다. ."-13 마지막으로, 이제 여러 국가의 대규모 연구에서 KDIGOcriteria의 사용이심각한 신장 손상, 컴퓨터 의사 결정 지원 시스템의 일부로 임상 결과를 개선할 수 있습니다. 그러나 진단 및 관리를 위한 새로운 도구 개발에도 중요한 진전이 있었습니다.심각한 신장 손상, 바이오마커, 의사결정 지원 프로그램 및 전자 경고를 포함하여 현재 KDIGO 정의/병기 기준을 넘어서며심각한 신장 손상지침.
이러한 발전은 논쟁의 여지가 없습니다. 새로운 바이오마커의 채택은 이질적이며 KDIGO를 개정해야 한다는 요구가 있습니다.심각한 신장 손상크레아티닌과 소변량을 기준으로 한 병기결정, 심지어 KDIGO 병기결정을 완전히 폐기하자는 주장까지 나왔다.7 이에 2019년 4월 KDIGO는심각한신장 손상, 이탈리아 로마에서. 참가자들은 AKI 환자의 위험 평가, 진단 및 관리와 관련하여 2012년 이후 발표된 증거를 검토 및 요약하고 논란과 동의 영역에 대한 논평을 제공했습니다. 궁극적인 목표는 임상 및 연구 커뮤니티에 급성 질환의 진단 및 관리를 위한 최신 기술의 스냅샷을 제공하는 것이었습니다. 신장 손상 및 2012 지침의 향후 개정을 준비합니다.
명명법 및 진단 기준
심각한 신장 손상관련 정의
심각한 신장 손상그리고만성병 환자신장 질환e(CKD)는 질병의 연속체를 나타내는 관련 엔터티로 점점 더 인식되고 있습니다. 국립신장재단신장병결과 품질 이니셔티브(NKF-KDOQI) 2002 가이드라인 및 2012 KDIGO AKI 가이드라인에서는 CKD를 사구체여과율(GFR)을 측정하거나 추정한 것으로 정의했습니다.<60 ml/min="" per="" 173="" m²,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g,="" albuminuria)="" for="">90일. 2012년 KDIGO 가이드라인은 AKI를 급격한 감소로 정의했습니다.신장 기능7일 이하로 발생(표 1). 연속체를 완성하기 위해 2012년 가이드라인에서 제안한 용어심각한 신장 질환및 장애(AKD)는 AKI 또는 CKD에 대한 기준을 충족하지 않지만 부작용이 있고 임상 치료가 필요한 손상된 신장 기능의 상태를 정의합니다. 그러나 심각성의 정확한 기준과 지표에 대한 합의가 시급하다.
진단을 내리기 때문에심각한 신장 손상관리 결정과 연결되어야 하며, 질병 정의의 변경은 질병 역학에 중대한 영향을 미칠 수 있으므로 AKI의 2012 KDIGO 정의를 개정해야 하는 경우는 변경이 제안되기 전에 강력해야 합니다. 또한 AKI 지침 개정의 맥락에서 AKI의 단계 외에도 여러 분류 체계를 엄격하게 정의해야 한다. 이는 지속적, 일시적, 재발 및 회복된 AKI 간의 구별과 관련이 있습니다. AKI의 다양한 병인; 및 지역사회 발병 대 병원 발병 AKI. 또한 구조적 지표가신장 손상임상적으로 관련된 결과와 연관될 수 있으므로 잠재적으로 실행 가능한 엔터티를 식별합니다. AKI 가이드라인 개정의 경우, 증거 기반을 검토하여 신장 손상 마커가 AKI의 위험 인자를 구성하는지, 새로운 개체(예: 무임상 또는 전임상 AKI)를 정의하거나 AKI 정의에 통합해야 하는지 결정해야 합니다. 마지막으로 향후 지침에서는 정확하고 환자 중심적인 명명법을 사용해야 합니다.
의 임상적 중요성심각한신장 질환e추가 평가가 필요합니다. 제한된 임상적 맥락에서 혈청 크레아티닌 값의 변화만을 기반으로 한 후향적 코호트 데이터는 급성 신장 질환과의 관련성을 시사합니다. 사건의 위험과 진행성 CKD,신부전(공식적으로 "말기 신장 질환"), 그리고 죽음"을 통해 AKD를 더 잘 정의하고 분류할 필요가 있음을 확인했습니다. 또한 개정된 정의 및 분류심각한신장 질환eAKI 및 CKD의 정의 및 분류와 더 잘 조화되고 임상 관리와 연결될 수 있습니다. 성인과 마찬가지로 AKI/AKD/CKD 스펙트럼은 소아에서 통일되어야 하며 정의는 소아와 성인에 대해 동일해야 합니다. 근육량이 적은 성인뿐만 아니라 어린이의 경우 AKI 진단에 영향을 미칠 수 있는 감소된 혈청 크레아티닌 농도를 특별히 고려해야 합니다.
신장 회복에 대한 평가는 여전히 논란의 여지가 있으며, 환자와 임상의에게 미치는 영향을 고려할 때 그 정의는 필수적입니다. 회복 평가와 관련된 문제로는 근육량 감소로 인한 크레아티닌 생성 변화 등이 있습니다.
진단의 발전심각한 신장 손상
혈청 크레아티닌과 소변 배출은 계속해서심각한 신장 손상그들의 한계가 잘 알려져 있음에도 불구하고 진단합니다. 미래에,신장 손상바이오마커, 생검 및 영상화는 AKI의 병기 결정, 원인 분류, 예후 및 치료에 유용할 수 있습니다. 그러나 현재 AKI 정의에 추가를 정당화할 수 있는 이러한 조치에 대한 정보가 충분하지 않습니다. 새로운 바이오마커의 글로벌 가용성이 제한적이라는 점을 감안할 때, 이를 정의에 통합하는 것은 어려울 것입니다. 실시간 또는 운동적 GFR의 측정은 현재 연구 도구이며 임상 적용 가능성에 대한 더 많은 증거가 필요합니다(표 2).
소변량과 혈청 크레아티닌 수치를 계속 사용해야 합니다. 이상적으로는 새로운심각한 신장 손상가이드라인은 이러한 측정의 역할에 대한 추가 설명을 제공할 것입니다. 가능하면 둘 다 확인해야 합니다. 그러나 혈청 크레아티닌 측정을 즉시 사용할 수 없는 경우 소변 배출 기준을 사용해야 합니다.
기준선을 가장 잘 결정하는 방법은 여전히 불분명합니다.신장 기능. 기준선 혈청 크레아티닌 수치를 구성하는 것은 논란의 여지가 있으며 일관성이 없습니다. 전자 의료 기록을 통해 널리 사용 가능한 이전 혈청 크레아티닌 또는 GFR 측정값을 갖는 것이 이상적이지만 이는 현재 세계 여러 지역에서 시행되고 있지 않습니다. 이전의 혈청 크레아티닌 또는 GFR 측정은 또한 다음의 위험을 추가로 설명할 수 있습니다.심각한 신장 손상동반질환 또는 중재에 근거하여 고위험군으로 간주되는 환자에서. 혈청 크레아티닌 수치의 급격한 감소 여부에 대한 논란이 있습니다.
나타내다심각한 신장 손상그것은 이미 발생했으며 이 분야에서 더 많은 연구가 필요합니다. 예를 들어, 혈청 크레아티닌 수치의 작은 감소는 크레아티닌 생산 또는 분포 용적의 급격한 변화의 결과일 수 있으므로 주의해서 해석해야 합니다. 일정 시간의 손상(예: 관상동맥 조영술, 선택적 수술, 신독성 약물 노출) 후 AKI가 나타날 수 있도록 적절한 시기에 혈청 크레아티닌 수치를 측정해야 합니다. 후에심각한 신장 손상발병 시 혈청 크레아티닌 수치는 임상 관리 및 치료 전환(예: 집중 치료로/중환자실로 이동) 및 발병을 포함하여 AKI 병기 및 분류(AKI 대 AKD)의 변화를 결정하기 위해 필요한 추적 관찰 동안 측정해야 합니다.만성병 환자신장 질환e 90일에.
소변량을 평가하는 방법도 보고의 변동성을 피하기 위해 추가 조사가 필요한 영역입니다.심각한 신장 손상발생률(즉, 실제 또는 이상적인 체중의 사용, 엄격한 기간 대 시간 평균값). 향후 지침은 체성분(과체중, 체액 과부하)의 차이가 요량 해석에 미치는 영향과 이러한 차이가 AKI의 역치와 관련하여 고려되어야 하는지 여부를 다루어야 합니다. 마찬가지로 AKI를 평가할 때 체액 상태를 고려해야 합니다. 체액 과부하는 사망률 증가 및심각한 신장 손상, 그리고 혈청 크레아티닌 분포량에 미치는 영향을 통해 AK 진단에 영향을 미칠 수 있습니다. 체액 과부하를 정의하는 연구 방법이 있지만 임상 실습에서 일상적으로 사용되지 않으며 체액 과부하에 대한 임상 임계값을 정의할 충분한 증거가 있는지 여부가 불분명합니다. 다음에심각한 신장 손상가이드라인에 따라 유체 과부하는 엄격한 문헌 검토를 통해 운영상 정의되어야 합니다.
시스탄체신장 기능을 개선하다
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