Part Ⅱ 중환자에서 신독성 급성신장손상의 진단예측인자로서 Vancomycin의 혈청농도
May 10, 2023
결과
54.67±18.7세의 63명의 환자(66.7%), BMI 26.1±6.8, vancomycin을 11.4±7.33일 동안 사용한 63명의 환자(그림 1)를 평가했습니다. 대다수의 환자(92%)가 혈청 반코마이신 측정을 수행했으며, 혈청 농도 투여 횟수와 체위 조정 횟수는 각각 3.87회와 1.84회였다. 53.96%는 독성으로 간주되는 농도(20mg/L 이상), 평균 25.5 ± 11.90mg/L였습니다. AKI 유병률은 44.4%였으며 KDIGO 3기가 가장 흔했고(46.4%) 46%가 사망했습니다.
임상 및 실험실 변수는 표 1에, 반코마이신 특성은 표 2에 표시되어 AKI가 발생한 환자와 그렇지 않은 환자를 구별합니다.
AKI의 위험인자로 확인된 유일한 변수는 Cox 회귀분석(HR=1.086, p=0 .009), 다른 변수에서는 통계적으로 유의한 차이가 없었으며 Table 3과 같다.
T{0}}일 동안 17.53보다 높은 반코마이신 혈청 농도는 ROC 곡선 분석에서 민감도 79.7%, 특이도 83.3%로 AKI의 예측인자였으며 AUC는 {{1{{12} }}}.806(IC 95% 0.624–0.987, p=0.011), 그림 2와 같이. AKI는 반코마이신 사용 6일째에 평균적으로 발생했으며, 기초값은 AKI 진단보다 선행했습니다. 이틀까지.
Based on the values of cutoff obtained by the ROC curve at 2 to 4 days, the free time curve for AKI was constructed. It was observed that in the group with serum concentration >20mg/L에서는 혈청 농도가 17.5~20mg/L인 그룹에 비해 AKI 발달을 위한 자유 시간이 더 낮았으며, 혈청 농도가 있는 그룹에 비해 자유 시간도 더 짧았습니다.<17.5 mg/L, log-rank <0.001 (Figure 3).
표 4는 임상 및 실험실 변수를 나타내고, 표 5는 사망 또는 생존 환자를 구별하는 반코마이신 관련 특성을 나타낸다.
두 집단을 Cox 회귀분석으로 분석한 결과 연령(HR=1.13, p= 0.018), CKD-EPI로 추정한 사구체여과율(HR 1.23, p=0.015), 2~4일 시점의 혈청 농도 수준(HR= 1.60, p= 0.021) 및 평균 C-단백질 반응성 값(HR 1.26, p= 0.011)이 표 6과 같이 사망 위험인자로 확인되었다.
Based on the values of cutoff obtained by the ROC curve at 2 to 4 days, the free time curve for death was constructed. it was observed that, in the group with serum concentration>20 mg/L, AKI 발달을 위한 자유 시간은 17.5~20 mg/L 사이의 혈청 농도를 가진 그룹에 비해 낮았으며, 혈청 수준이 있는 그룹에 비해 더 낮은 자유 시간을 나타냈습니다.<17.5 mg/L and log-rank 0.018, as shown in Figure 4.
논의
약물 분포, 제거 및 대사와 관련된 중환자의 약동학적 변화로 인해 반코마이신의 효능 및 안전성과 관련된 두 가지 우려가 여전히 스며들어 있습니다. 치료를 손상시키고 박테리아 저항성을 유발할 수 있는 치료 수준 이하의 농도의 위험이 증가합니다. 반면 신독성이 주요 부작용으로 AKI 위험과 장단기 문제가 있는 약물이다.
이 연구는 반코마이신의 치료 모니터링이 임상 결과에 미치는 영향을 평가했습니다. 15~20mg/L 사이의 저점에서 반코마이신의 혈청 농도는 항균제의 최적 활성을 결정하는 400 이상인 최소 억제 농도(AUC/MIC)에 대한 곡선 아래 영역에 해당하는 것으로 알려져 있습니다. [10,11]. 그러나 혈청 반코마이신 농도와 임상 결과 사이의 연관성은 제대로 연구되지 않았습니다.
반코마이신을 사용하여 182명의 중환자를 평가했으며 63명의 환자가 연구에 포함되었습니다. 반코마이신 신독성 연구의 이러한 어려움은 다음과 같은 문제에서 발생합니다: 높은 혈청 수치는 약물 축적으로 인한 AKI의 결과 또는 원인이며, 이는 Álvarez 등이 접근한 패혈증 AKI로 인한 신장 백화 감소로 인해 발생합니다 알. [12] 및 미국 지침 [11]에 따름. 따라서 반코마이신 사용 48시간 전에 이미 설치되었거나 시작된 AKI의 존재가 이 연구의 제외 기준이었습니다.
대부분의 중환자(92%)는 혈청 반코마이신 측정을 수행했으며 혈청 농도 및 용량 조정의 평균 측정치는 각각 3.87 및 1.84였습니다. 평균 사용 시간이 11.43일이라는 점과 문헌에 이미 확립된 프로토콜에 따라 ICU 팀이 결정하고 조정한 혈청 농도가 항상 있는 것은 아니라는 점을 고려할 때 항균제의 치료 수준 이하의 농도에 기여할 수 있음을 시사합니다. . Iwamotoet al. [13]은 반코마이신의 혈청 농도를 모니터링하지 않은 환자에서 AKI 및 신독성의 위험 증가를 발견했습니다(OR=0.25 및 p < 0.05).
Davis 등이 수행한 연구. [14] 미국 합의[11]에 의해 확립된 지침에 대한 준수를 평가했으며 질문한 기관의 19%만이 반코마이신과 관련된 신독성을 식별하기 위해 표준 정의를 사용했음을 보여주었습니다. 가장 최근의 2020년 가이드라인은 최저 농도보다 베이지안 유도 AUC 모니터링을 사용할 것을 권장합니다[14].
치료 약물 모니터링의 가용성에도 불구하고, 특히 집중 치료 환경에서 수집, 환자 및 약물의 약동학 변화로 인해 적절한 혈청 농도를 달성하고 유지하는 데 어려움이 있습니다[8]. 우리 연구에서 높은 비율의 독성 및 치료 수준 이하의 농도로 인해 이러한 어려움도 발생했습니다.
AKI는 환자의 44.4%에서 발생했으며 사망률은 46%였습니다. 평균적으로 AKI의 발병은 vancomycin 사용 6일째에 발생했으며, 신독성 AKI가 일반적으로 치료 시작 후 4일에서 8일 사이에 발생한다는 문헌 데이터와 일치합니다[15,16]. 이러한 데이터는 ICU의 패혈증 환자에서 AKI의 원인으로서 vancomycin의 신독성의 역할을 평가하는 것이 가능했음을 나타냅니다. 패혈증의 역할이 신독성의 역할보다 더 중요하기 때문에 AKI의 발생률(60%에 가까움)과 사망률(70% 이상)이 더 높을 것입니다.
Cox 회귀 분석에서 AKI와의 연관성을 보인 유일한 변수는 2일과 4일 사이에 가장 높은 혈청 반코마이신 수치였습니다. 이는 중환자실 환자에서 AKI의 예측인자로 다른 변수(혈관활성 약물의 사용, 기초 크레아티닌, 연령)를 확인한 이전 연구와 다르다[17,18]. 우리 연구에서는 ICU 입원 후 반코마이신을 사용하는 특정 인구를 평가했으며 AKI 환자는 항균제를 도입하기 전에 제외되었으므로 다른 연구에서 확인된 다양한 위험 요소를 정당화할 수 있습니다.
사용 2일과 4일 사이에 17.53mg/L 이상의 혈청 농도는 AUC가 0.8보다 높고 민감도와 특이도가 80%에 근접하여 중요한 집단에서 AKI의 탁월한 예측 인자였습니다. 최소 48시간의 AKI. 그러나 이 값은 중증 감염에 대한 치료로 간주되는 범위(15–20 mg/L) 내에 있으며, 이는 AKI에 대한 다른 위험 요소의 존재로 인해 중요한 인구에서 치료 농도가 낮아야 함을 시사합니다: 고령, 이전에 감소된 신장 기능, 탈수 및 패혈증 기간; 암포테리신 B, 아미노글리코시드, 정맥 조영제 및 루프 이뇨제와 같은 다른 신독성 약물과의 병용 투여; 혈역학적 불안정성으로 인한 승압제의 필요성[19,20]. 자유 시간 곡선은 AKI에 대해 작성되었으며, 17.5mg/L 미만, 17.5mg/L~20mg/L, 20mg/L 이상에서 혈청 농도 수준을 계층화하여 자유 시간이 짧고 혈청 수준이 높음을 나타냅니다. , 곡선 사이에 상당한 차이가 있습니다.
시스탄체 튜불로사
Bossoet al. [15] 전향적 다기관 연구에서 288명의 환자를 평가한 결과 혈청 농도가 15mg/L 이상인 환자의 29.6%, 반코마이신 농도가 15mg/L 미만인 환자의 8.9%에서 AKI를 발견했습니다. Guptaet al. [19] 환자의 27%에서 신독성의 예측인자로서 15mg/L보다 높은 반코마이신 농도를 가진 AKI 발병률을 확인했습니다. 따라서 이상적인 치료 농도가 AKI 예방을 목표로 하는지는 의문입니다.
연령, 평균 PCR 값, 2일에서 4일 사이의 반코마이신 혈청 농도, 예상 사구체 여과율이 사망률과 관련이 있었습니다. Chertowet al. [20] 혈청 크레아티닌의 작은 증가가 AKI 환자의 사망률 증가와 유의미한 관련이 있음을 보여주었습니다. Liangoset al. [21]은 당뇨병(DM)과 같은 만성 질환이 AKI의 발병 위험이 높아 결과적으로 사망률이 증가한다는 것을 발견했습니다. 전신 염증을 나타내는 CPR 농도는 Villacorta et al. [22] 심부전 환자에서 CPR > 3mg/dL은 낮은 값을 가진 개인에 비해 높은 사망률과 관련이 있었습니다(p=0.018).
본 연구는 다음과 같은 몇 가지 제한점을 제시한다: 배제 변수가 많아 중환자에서 신독성을 연구하기 어렵기 때문에 얻은 샘플이 작았다; 데이터는 단일 센터에서 얻었습니다. 약제의 반코마이신에 대한 내성은 연구되지 않았으며; 혈청 농도 수준은 AKI(급성 신장 지원의 심각도 및 필요성)의 예후 예측 인자로 연구되지 않았습니다. 이러한 한계에도 불구하고 이것은 AUC를 사용할 수 없는 집중 치료 시나리오에서 패혈증 환자 집단의 관리를 개선하기 위해 컷오프 값을 제시하는 반코마이신의 치료 모니터링에 대한 첫 번째 연구였습니다.
결론
현재 2020년 지침[23]은 최저 농도보다는 베이지안 파생 AUC 모니터링을 사용할 것을 권장합니다. 그러나 더 많은 실험실 분석과 AUC를 계산하기 위한 응용 프로그램의 필요성으로 인해 많은 센터에서 여전히 15~20mg/L 사이의 치료 최저 수준을 사용합니다. 이 연구의 결과는 반코마이신의 더 좁은 범위의 혈청 농도가 중증 패혈증 환자에서 AKI의 예측 인자였으며 적어도 48시간 내에 AKI 진단을 선행하고 AUC를 사용할 수 없을 때 유용한 모니터링 도구가 될 수 있음을 시사합니다.
혈청 반코마이신 수치의 조기 확인이 수행되면 AKI를 예방하거나 자연 경과를 수정하기 위해 필수적인 용량 조절이 가능합니다.
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급성 신장 손상에 대한 Cistanche 추출물의 효과
급성신장손상(AKI)은 신장 기능의 급격한 감소를 유발하는 심각한 의학적 상태로, 즉시 치료하지 않으면 종종 사망과 이환율로 이어집니다. AKI의 진행을 예방하거나 지연시키는 특정 치료법은 없지만 대체 요법으로 중국 전통 의학(TCM)이 연구되었습니다.
Cistanche deserticola 식물에서 추출한 Cistanche 추출물은 신장 기능과 관련된 건강 상태를 포함하여 다양한 건강 상태를 치료하기 위해 수년 동안 TCM에서 사용되었습니다. 최근 연구는 AKI 예방 및 치료에 Cistanche 추출물의 효과에 초점을 맞췄습니다.
동물 모델은 Cistanche 추출물 투여가 산화 스트레스, 염증, 세포 사멸 세포 사멸 및 신장 섬유증을 줄임으로써 신장 기능을 크게 향상시킨다는 것을 나타냅니다. 또한 심장 수술 관련 AKI 환자에 대한 연구에서 Cistanche 추출물 투여로 소변 배출량이 증가하고 사구체 여과율(GFR)이 개선되었으며 요소 질소 및 크레아티닌의 혈청 수치가 감소한 것으로 나타났습니다.
그러나 Cistanche 추출물에는 장기간 사용 시 안전 문제, 농도 변동성, 용량 간 불일치 등 몇 가지 제한 사항이 있으므로 임상 효능을 완전히 평가하려면 더 큰 샘플, 고도로 통제된 프로토콜 및 표준화된 제제를 사용한 추가 연구가 필요합니다. AKI 예방 및 관리에 Cistanche 추출물.
결론적으로, Cistanche 추출물이 AKI의 중증도를 감소시킬 가능성이 있음을 보여주지만 임상 사용을 위한 최적의 권장 복용량과 장기적인 안전성을 확립하기 위해서는 치료 가능성에 대한 보다 광범위한 연구가 수행되어야 합니다. Cistanche 추출물과 같은 대체 요법은 AKI의 관리 및 예방에 중요한 기여를 할 수 있습니다. 환자는 대체 요법을 고려하기 전에 항상 의사와 상담하고 안전을 보장하고 부작용을 피하기 위해 자가 치료를 피해야 합니다.
Cistanche 알약
참조
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용접공 Zamoner 1, Karina Zanchetta Cardoso Eid 1, Lais Maria Bellaver de Almeida 1, Isabella Gonçalves Pierri 1, Adriano dos Santos 2, André Luis Balbi 1 및 Daniela Ponce 1
1. 상파울루 대학교 보투카투 의과대학—UNESP, Botucatu 18618-687, SP, 브라질; karinaeid27@gmail.com (KZCE); bellaver.lais@gmail.com (LMBdA); isagpierri@gmail.com (IGP); andre.balbi@unesp.br (ALB); daniela.ponce@unesp.br (DP)
2. Clinics Hospital Pharmacy, Botucatu School of Medicine, Botucatu 18618-687, SP, 브라질; adrianosantosbtu@yahoo.com.br
