급성 신장 질환 치료의 질: 현재 지식 격차와 미래 방향
Feb 20, 2022
캐슬린 D. 리우1,2, 루이 G. 포르니3, 마이클 흥4 외
급성 신장 손상(AKI) 그리고급성 신장 질환 (AKD)는 입원 환자에서 흔한 합병증이며 부작용과 관련이 있습니다. 합의 지침이 다음과 같은 환자의 치료를 개선했지만아키그리고AKD, 에피소드 이후 환자 치료의 질 측정 기준에 관한 지침아키또는AKD제한적입니다. 예를 들어, 신장 기능에 대한 후속 실험실 검사를 받거나 사후 검사를 받는 환자는 거의 없습니다.아키또는AKD신장학 또는 기타 제공자를 통한 치료. 최근 Acute Disease Quality Initiative는아키또는AKD특히 요실금 발생 후 퇴원 후 치료의 질과 안전에 관한 노력을 강조합니다.아키또는AKD. 목표는 이러한 측정을 사용하여 결과에 긍정적인 영향을 미칠 개선 기회를 식별하는 것입니다. 우리는 의료 시스템이 지수 이후 후속 치료를 필요로 하고 실제로 받는 환자의 비율을 정량화할 것을 권장합니다.아키또는AKD입원. 후속 치료의 강도와 적절성은 환자의 특성, 중증도, 기간 및 경과에 따라 달라져야 합니다.아키의AKD, 증거 기반 지침이 등장함에 따라 진화해야 합니다. 투석이 필요한 퇴원 환자의 질 지표아키또는AKD말기 신장 질환 조치와 구별되어야 합니다. 또한, 투석 후 외래 환자 환경에서 여전히 투석이 필요한 환자에 대한 특정 품질 지표가 있어야 합니다.아키또는AKD. AKI 또는 AKD 에피소드 후 환자의 치료를 안내하는 기존 데이터가 제한적이라는 점을 감안할 때, 품질 측정을 수립하고 환자 치료 및 결과를 잠재적으로 개선할 수 있는 충분한 기회가 있습니다. 이 검토는 다음과 같은 환자의 치료를 위한 구체적인 증거 기반 및 전문가 의견 기반 지침을 제공할 것입니다.아키또는AKD퇴원 후.
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급성 신장 손상 (아키)는 일반적인 임상 증후군이며 AKI 비율과 중증도가 케어 번들의 사용을 통해 감소될 수 있음을 보여주는 최근 간행물에도 불구하고 증가된 이환율, 사망률 및 치료 비용1,2과 여전히 관련되어 있습니다.3-5신장질병 개선 글로벌 결과 AKI 작업 그룹은 원래 급성 신장 질환(AKD)의 개념을 도입하여 질병의 중요성을 강조했습니다.
장기간신장기능 장애(존재 또는 부재 시아키) 환자가 만성 질환의 진단 기준에 필요한 90-일 기준을 충족하기 전에 발생할 수 있습니다.신장질병(CKD).6 그 후 급성 질병의 질 이니셔티브(ADQI)는 다음의 병기 기준을 제안했습니다.AKD(그림 1).7 AKI의 치료가 잘 표준화되지 않았기 때문에 AKD 환자의 후속 치료가 훨씬 덜 표준화되어 있고 출판된 품질 및 환자 치료 지침이 존재하지 않는다는 것은 놀라운 일이 아닙니다. Acute Disease Quality Initiative는 AKI 분야 내에서 중요한 영역을 식별하고 임상 치료 및 연구에 관한 합의 진술을 개발하는 다중 전문가, 학제 간 합의 조직입니다. 최근에 ADQI XXII는 AKI 및 AKD에 대한 품질 개선 목표를 개발하기 위해 만났습니다.8 여기에서는아키또는 퇴원 후 AKD.
진술 1: AKI 또는 AKD 환자의 치료를 최적화하려면 의료 시스템에서 지수 AKI 또는 AKD 입원 후 후속 치료가 필요한 환자의 비율을 정량화해야 합니다.
와 관련된 심각한 이환율과 사망률을 감안할 때아키, 포괄적인 의료 추적 관찰이 바람직하지만 질적 측정 기준에 대한 근거 기반은 희박합니다.9 중증 AKI의 경우에도 환자는 신장학 추적 관찰을 거의 받지 않습니다. 미국 참전용사를 대상으로 한 후향적 코호트 연구에서 3단계 AKI가 있는 57명의 피험자 중 17명만이 추적 관찰을 위해 의뢰되었습니다. AKI 에피소드 이후 또는AKD중요합니다.11 첫 번째 단계로 의료 시스템은 다음과 같은 입원 환자의 비율을 체계적으로 결정할 필요가 있습니다.아키또는AKD퇴원 후 사후 관리를 받는 수. 기준 수치가 설정되면 품질 지표로 따를 수 있습니다. 이를 통해 의료 시스템은 적절한 후속 조치에 대한 장벽과 환자의 100%에서 적절한 후속 조치를 달성하는 최선의 방법을 식별할 수 있습니다.
이후에 논의되는 바와 같이 추적관찰의 유형과 강도는 환자의 특성과 AKI 또는 AKD의 중증도에 따라 달라집니다. 현지 시스템에 따라 품질 개선을 위해 단계적 접근 방식을 취하는 것이 가장 실용적일 수 있습니다. 이는 시스템 전반의 관행을 살펴보기 위해 대규모 데이터 수집 도구를 통해 수행할 수 있지만 입원 중에 신장 대체 요법을 받은 신장 전문의가 본 환자에 대한 추적을 시작하는 것이 가장 쉬울 수 있습니다. 시스템은 자신에게 적합한 모델을 찾고 이를 기반으로 구축해야 합니다. 품질 개선 접근 방식을 사용하여 후속 치료에 대한 장벽을 식별하고 개선해야 합니다. 적절한 치료를 받는 사람들의 비율이 이미 높거나 이 비율이 증가함에 따라 후속 품질 개선 노력은 덜 심각한 AKI 및 AKD 인구에 집중할 수 있습니다. 보충 부록 A는 이 프로세스가 작동하는 방법에 대한 사례 기반 예를 제공합니다.
진술 2: 추적 관찰의 강도와 적절성은 AKI의 중증도, 기간 및 경과뿐만 아니라 환자의 특성에 따라 다릅니다.
중증 AKI 및 AKD 환자의 수가 증가하고 신장과 내 인력 문제를 감안할 때 신장 후속 조치가 가장 필요한 환자의 우선 순위를 지정하는 것이 중요합니다. 가장 심각한 AKI를 가진 환자 그룹 내에서도 후속 조치는 차선책입니다. 심장 수술 후 AKI 환자 코호트에서 코호트의 54%가 수술 후 초기에 신대체 요법을 받았음에도 불구하고 359명 중 66명만이 수술 후 첫 해(18%) 이내에 신장 추적 관찰을 받았습니다. 이 그룹의 환자는 이상적으로는 신장 전문의가 연합 의료 종사자(약사, 영양사 및 사회 복지사)와 협력할 수 있는 AKI 또는 AKD 후 클리닉과 같은 신장 중심의 다학문적 환경에서 후속 조치를 받았어야 합니다. 일차 진료. 그러나 덜 심각한 AKI 또는 AKD(예: 1단계 AKI)에 대한 후속 조치는 1차 진료 및 기타 의료 하위 전문의를 비롯한 비신장학 제공자를 통해 이루어질 수 있습니다. 일부 지역 또는 국가에서는 모든 AKD 환자에게 치료를 제공할 수 있지만 다른 지역 또는 국가에서는 AKI 및 AKD 생존자의 수가 신장학 커뮤니티가 치료를 제공할 수 있는 능력보다 클 수 있습니다. 이와 같이, 이러한 비신장학 그림 1. 급성 신장 손상(AKI), 급성 신장 질환(AKD) 및 만성 신장 질환(CKD)의 스펙트럼. 급성 신장 제공자는 AKI 후 및 AKD 환자의 장기 치료에 필수적인 역할을 합니다. 추적관찰은 실험실 검사(예: 혈청 크레아티닌[SCr] 및 알부민뇨) 또는 CKD의 발병과 관련될 수 있는 AKI의 후유증(예: 고혈압, 알부민뇨의 발병)에 대한 모니터링을 기반으로 완전히 회복되었는지 확인하기 위한 것일 수 있습니다. ).
환자 특성
AKI의 짧고 일시적이며 완전히 가역적인 에피소드를 경험하는 동반질환이 없는 건강한 환자는 신장 추적관찰이 필요하지 않습니다. SCr이 퇴원 당시 기준선으로 돌아왔을 때 6-12개월에 환자 평가는 아마도 단순 신장 혈액 및 소변 검사를 포함하여 1차 진료 제공자와의 일상적인 치료의 일부로 합리적일 것입니다. 개인이 보다 장기간의 AKI 또는 AKD 과정을 갖고 있는 경우 3-6개월 이내에 후속 조치를 취하는 것이 적절해 보입니다. 회복되지 않는 3단계 AKI 또는 AKD가 있는 경우 후속 조치는 적절한 시간(그림 2),8 종종 퇴원 후 전문 서비스를 받아야 합니다. AKI 또는 AKD 중증도 외에도 환자의 동반 질환은 추적 관찰의 유형과 강도를 결정하는 중요한 요소입니다. 심각한 동반 질환이 있는 환자, 특히 심각한 CKD가 있는 환자는 긴밀한 신장 관리를 받아야 합니다.
To determine which post-AKI and AKD patients were at the highest risk for developing CKD, James and colleagues13 derived (Alberta) and validated (Ontario) a predictive model using data from over 12,500 Canadian admissions. Their risk score is composed of 6 graded components, including patient age, gender, baseline SCr, degree of albuminuria, peak AKI stage, and discharge SCr. The most heavily weighted variable in the score is discharge SCr; the most points are awarded for those who had an SCr of >1.3mg/dl 이 점수는 원래 출판물에서 외부적으로 검증되었지만 아직 다른 국제 집단에서 검증되거나 대규모로 구현되지 않았습니다.13
James와 동료들의 점수는 AKI의 장기적인 합병증에 대해 더 면밀한 추적 관찰이 필요한 사람에 대한 몇 가지 단서를 제공하지만, 최근 AKI 관련 급성 합병증(예: 산-염기 또는 전해질 장애, 체적 과부하 및 불완전한 신장 회복)이 있는 사람들 또한 가까운 신장학 후속 조치가 필요합니다.
AKI 또는 AKD 이전에 이미 신장학 치료를 받고 있는 환자들은 아마도 장기간의 신장 질환의 합병증을 반영할 수 있지만 중증 AKI를 가진 환자는 전문의 추적 관찰에서 더 나은 결과를 보이는 것으로 보입니다.14 CKD가 없다는 것을 의미하지는 않습니다. 후속 조치가 필요하지 않습니다. AKI 또는 AKD 후 재입원은 만성 폐쇄성 폐 질환 또는 요로 감염이 있는 환자와 체적 과부하 또는 폐부종이 있는 환자에서 일반적입니다.15,16 새로운 데이터에 따르면 문서화된 AKI가 있는 환자는 심부전 재입원의 위험이 증가합니다.17 ,18
후속 조치의 시기
AKI 발생 후 추적 관찰의 최적 시기에 대한 증거는 없습니다. 그림 2는 후속 조치의 타이밍과 관련하여 제안된 스키마를 보여줍니다. 권장되는 시기는 개별적으로 볼 수 없지만 AKI 또는 AKD의 환자의 동반이환 및 중증도는 물론 신장학 또는 비신장학 제공자와의 후속 조치의 필요성에 맞게 조정됩니다. 후속 조치가 보다 표준화됨에 따라 의료 시스템이 AKI 및 AKD 결과를 구체적으로 90일 또는 아마도 1년에 추적하고 누가 해당 치료를 제공하는지 확인하는 것이 적절할 수 있습니다.
최근 데이터에 따르면 AKI 발생 후 퇴원 3개월 후 요중 알부민 대 크레아티닌 비율(uACR)을 측정하면 신장 질환 진행 위험이 가장 높은 환자를 식별할 수 있습니다(예상 사구체 여과율[GFR]의 절반으로 정의됨). ] 또는 말기 신장 질환의 발병[ESRD]).19 1538명의 북미인으로 구성된 다기관, 전향적, 관찰 코호트에서 3개월 시점의 uACR은 다음을 위한 귀중한 계층화 도구였습니다.신장AKI의 중증도와 병기는 그렇지 않은 반면, 질병 진행. 미래에 AKI 후 uACR을 측정하는 것은 고위험 환자에 대한 특정 프로토콜화된 중재와 연결될 수 있습니다.19 미래의 조사는 조기 및 후기 추적의 영향과 장기를 계층화하는 다른 바이오마커의 능력을 식별하기 위해 시도해야 합니다. 환자 결과.
잠재적 개입
시기와 유사하게 AKI 및 AKD 추적 조사는 환자의 동반 질환과 AKI 또는 AKD의 중증도에 따라 다릅니다. 이 인구에서 근거 기반 치료가 상대적으로 부족하기 때문에 적절한 후속 치료에 대한 표준화된 정의가 필요합니다. 신장 전문의는 추적 관찰을 통해 가장 많은 혜택을 받는 환자를 식별해야 합니다. 공개된 제한된 증거와 현재 전문가 의견에 따라 AKI 및 AKD 이후 번들의 다음 주요 구성 요소를 권장합니다(표 1).8 전체 번들 또는 개별 구성 요소의 준수는 시간이 지남에 따라 품질 지표로 사용될 수 있습니다. 신장 기능 검사, 옹호, 약물, 압력, 병가 프로토콜 관리 번들에는 GFR 추정과 세뇨관 및 사구체 기능 장애(예: 알부민뇨, 단백뇨) 지수를 모두 포함하는 기능적 신장 검사가 포함됩니다. 혈압 조절과 약물 검토는 특히 처방전 없이 살 수 있는 약초 요법과 관련하여 가장 중요합니다. 다른 의료 제공자 및 환자와의 의사 소통은 특히 급성 질환의 에피소드 동안 모니터링이 필요할 수 있는 약물과 관련하여 중요합니다(예: 주로 신장으로 배설되는 약물 및 신독성 약물, 신장 배설 신독성 약물[KENDS]). KENDS, 약물 검토 및 조정을 면밀히 관찰하는 것은 AKI 및 AKD 치료의 필수적인 부분이며 첫 퇴원 후 및 향후 모든 진료 예약 시 이루어져야 합니다.20 신장 전문의는 AKI 및 AKD 이후 약물 검토 및 조정, 이것은 약사가 할 수 있습니다. 이러한 구성 요소의 대부분은 다기관 연구에서 파생되지 않았지만 모두 AKI 환자에 대한 합의된 치료에 기반을 두고 있습니다.6 이러한 접근 방식을 준수하면 잠재적으로 최적의 관리 전략과 표준화된 치료를 제공할 수 있습니다. 순응도 및 후속 임상 결과의 모니터링은 이러한 환자의 치료에 대한 보다 강력한 증거 기반의 개발로 이어질 것입니다.
AKD 환자에 대한 치료 개선을 위해서는 현재의 관리 패러다임과 Table 1의 변화가 필요합니다. 급성 신장 손상 후 및 급성 신장 질환 신장 건강 관리 번들 KAMPS 구성 요소 신장 기능 검사 혈청 크레아티닌 또는 시스타틴 C에 의한 신장 기능 측정; 측정되거나 추정된 사구체 여과율 단백뇨 또는 알부민뇨 가능한 경우 바이오마커, 영상 및 기타 검사를 실행 가능하고 지시된 것으로 고려합니다. 옹호 급성 신장 손상 및 만성 신장 질환에 대한 환자 및 간병인 교육 다른 의료 제공자(예: 일반 개업의, 영양사, 간호사, 약사 및 사회 복지사) 약물 약물 조정, 검토 및 관리: 특히, 지오텐신 전환 효소 억제제 및 안지오텐신 수용체 차단제의 위험 이점에 대해 논의합니다. KEND 및 일반 의약품 검토 압력 환자가 혈압 목표 및 목표를 이해하도록 합니다. 체액 상태, 이상적인 체중 및 이뇨제의 역할 병가 프로토콜 급성 질환 동안 모니터링이 필요한 약물에 대해 환자 교육 신장 배설 신독성 약물을 보류하는 프로토콜 고려 KD Liu et al.: 급성 신장 질환에 대한 품질 및 안전성 검토 Kidney International Reports( 2020) 5, 1634년–1642 1637우선순위 지정 및 구현 노력. 적절한 위험 계층화, 시기 적절하고 신뢰할 수 있는 약물 치료, 환자, 간병인 및 비신장 전문의에 대한 교육은 치료를 최적화하는 전략이 될 수 있습니다. AKI 및 AKD 이후 치료 프로세스는 병원 진단 AKI 시점에 입원 환자를 위해 시작되어 지역사회에서 계속되며 모든 재입원을 포함해야 합니다. 이러한 각 단계에는 다학문 AKI 및 AKD 프로세스를 주도하는 신장 전문의와 함께 특정 개입이 필요합니다.
시작하려면 특히 후속 ESRD 및 심혈관 질환의 고위험과 관련하여 AKI에서 CKD로의 전환에 주의를 기울여야 합니다. 중증 AKI 또는 AKD(예: 2기 또는 3기 AKI)가 있는 환자 중 소수만이 실제로 전용 신장 추적관찰을 받기 때문에 입원 초기에 적절한 장기 신장 관리의 필요성을 강조하면 보다 적절한 외래 환자 추적. 후향적 성향 점수 일치 코호트 연구에서 AKI 후 신장학 추적관찰은 비신장학 치료에 비해 낮은 모든 원인 사망률과 관련이 있었습니다(위험 비율=0.76, 95% 신뢰 구간, {{12 }}.62–0.93). 그러나 덜 심각한 형태의 AKI에서 추적 관찰의 이점을 결정하기 위해 이러한 이점의 특성을 아마도 무작위 대조 시험을 통해 추가로 조사해야 합니다.14
진술 3: AKI 이후 및 AKD 치료는 증거 기반이어야 하며 새로운 데이터로 발전해야 합니다.
3차 예방은 이미 임상적으로 명백한 질병 과정을 관리하는 것을 포함합니다. 급성 신장 손상은 새로운 CKD, 30-퇴원 후 재입원, 장기 투석, 원격 장기 손상 및 사망의 발병률을 증가시킵니다.21-24 AKI의 3차 예방은 품질의 유지 또는 개선에 중점을 두어야 합니다. AKI 이후의 삶의 방식은 장기적인 동반이환 또는 결과를 완화합니다.25 그러나 AKI 및 AKD 이후 치료의 다른 영역과 마찬가지로 현재의 후속 치료 계획이 이러한 결과에 영향을 미친다는 높은 수준의 임상 증거는 없습니다.
퇴원 후 신장 관련 검사실 검사 비율은 낮습니다. 2013년 미국에서 AKI 발생 후 추적관찰 크레아티닌 측정은 생존 환자의 54%에서만 6개월 이내에 발생했습니다.26 이러한 데이터는 AKI 또는 AKD 후에 정량적 단백뇨, 부갑상선 호르몬, 헤모글로빈 및 인 측정. 모든 AKI 및 AKD 환자가 이러한 측정을 필요로 하는 것은 아니지만 이러한 후향적 데이터는 소수의 적절한 환자가 표준 신장학 추적 관찰을 받는다는 것을 보여줍니다.27
여러 AKI 연구자들은 AKI와 CKD 사이의 전환기가 개입할 기회가 될 수 있다고 제안했습니다. 그러나 현재 AKD 환자의 장기 표적 장기 보호를 가능하게 하는 입증된 중재는 없습니다. 새로운 동물 모델과 제한된 후향적 인간 데이터는 개선된 혈압 조절, 신독소의 회피, 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(RAAS) 차단제28,29 또는 무기질코르티코이드 수용체 길항제30 개시를 포함한 중재가 신장 질환의 진행을 예방할 수 있고 그 합병증. 그러나 사람의 경우 AKI가 발생한 후 RAAS 제제를 투여하면 고칼륨혈증의 위험이 증가할 수 있을 뿐만 아니라 신장 기반 입원이 필요할 수 있습니다.29
미국 성인에 대한 후향적 코호트 연구에서 AKI 후 환자는 고혈압 발병 확률이 22% 증가했습니다.31 그러나 RAAS 제제는 특히 급성 저혈량증의 경우 기능적 AKI와 관련이 있습니다.6,32,33 이후 모든 입원, 환자는 의도하지 않은 약물 중단의 위험이 있으며, 고혈압제는 종종 저혈압 상태에서 입원 중이거나 중환자실로 이송되는 동안 중단됩니다. 따라서 약물 조정은 AKI 및 AKD 이후 치료의 필수적인 부분입니다. 잠재적 불일치는 고혈압, 당뇨병, 지질 및 CKD 진료 지침에서 권장하는 설정된 목표를 충족하는지 확인하기 위해 퇴원 후 고려되어야 합니다.34
인구 기반 코호트 연구에서 스타틴 사용은 AKI(AKI-D)35가 필요한 투석 환자의 1-년 위험 감소 및 병원 내 사망률 감소와 관련이 있으며 진행성 환자의 패혈증 관련 사망률 감소 CKD.36 후향적 코호트의 데이터는 AKI-D의 병력이 있는 당뇨병 환자에서 디펩티딜 펩티다제 4 억제제 사용이 ESRD 및 사망 위험 감소와 관련이 있음을 보여줍니다.37 마지막으로, 구체적으로 연루된 약물의 임상적으로 부당한 수령 AKI(예: 양성자 펌프 억제제 또는 비스테로이드성 항염증제)의 위험 증가와 관련된 것은 피해야 합니다.38 이러한 권장 사항을 알려주는 전향적 데이터는 최소한이지만, 약물 조정, 잠재적 신독소의 회피 및 적절한 약물 투여는 다음과 같습니다. AKI 또는 AKD 에피소드 후 환자의 결과를 개선하기 위한 적절한 단계.
진술 4: AKI-D 및 퇴원 후 AKD-D에 대한 품질 지표는 입원 중 품질 지표와 유사해야 하고 ESRD 측정과 구별되어야 합니다. 또한 외래 환자 설정에 대한 특정 품질 지표가 있어야 합니다(예: 체중 평가, 접근, 교육, 제거, 저혈압, 약물 관리 번들 준수 고려 가능)
ESRD 인구와 대조적으로 현재 AKI-D 치료에 대해 확립된 품질 지표가 없습니다.39 중요한 한계는 특정 조치를 지원하기 위한 대규모의 전향적 임상 시험이 없다는 것입니다.40 말기 신장 질환의 질 척도 AKI 환자는 합병증의 위험이 더 크고 신장 기능 회복을 목표로 하기 때문에 AKI 인구에는 적합하지 않을 수 있습니다. AKI-D 후 신장 회복을 예측하고 촉진하는 결정 요인은 치료의 질을 개선하는 데 도움이 될 수 있습니다. AKI-D 환자를 ESRD로 조기에 지정하면 신장 회복을 촉진할 기회를 잃을 수 있습니다.41
AKI-D 환자가 급성기에서 외래 환자 환경으로 전환함에 따라 이들을 특별한 필요가 있는 인구로 인식하는 것이 중요합니다. 이것은 외래환자 팀에 적절한 인계로 시작되며 제공자와 환자 자신을 교육하는 것을 포함합니다. 사용 가능한 후향적 코호트 데이터 및 전문가 의견을 기반으로, 우리는 최근 외래 환자 환경에서 고품질 AKI-D 치료를 위한 핵심 요소(체중 평가, 접근, 교육, 제거, 저혈압 및 약물 치료 번들)를 제안했습니다(표 2). .8
체중 평가
In contrast to the paradigm of dry weight challenges for ESRD patients, AKI-D patients may require a mild permissive hypervolemia approach that emphasizes avoiding intradialytic hypotension (IDH). The dangers of IDH and high ultrafiltration rates (>ESRD 환자에서 13 ml/kg/h)는 잘 설명되어 있습니다.42 AKI-D에서 IDH는 허혈성 신장 손상을 악화시키고 회복 가능성을 감소시킬 수 있습니다. AKI가 있는 외래 환자의 낮은 회복 가능성과 관련됨 D.43,44 최소한 AKI-D 환자는 목표 체중 및 체액 제거 목표를 정기적으로(매주) 재평가해야 합니다. 무뇨증 환자에서 이뇨제는 투석 중 체중 증가를 제한하고 한외여과율을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다.45 냉각된 투석액 또는 나트륨 모델링과 같은 IDH를 예방하기 위한 특정 조치의 역할은 AKI 환경에서 공식적으로 평가되지 않았습니다.
입장
AKI-D를 가진 거의 모든 환자는 일차 접근으로 중심 정맥 카테터를 사용합니다. 또한, 동정맥 접근의 배치는 신장 기능 회복을 모니터링하는 동안 (적절하게) 지연되어야 합니다.46 이러한 환자와 그 가족은 감염 합병증의 위험이 크며 퇴원 전에 적절한 중심 정맥 카테터 관리와 교육을 받아야 합니다. 외래 환자로 계속해야합니다. AKI-D 환자의 중심 정맥 카테터 문제에 대한 데이터는 제한적이지만 중심 정맥 카테터를 가진 다른 인구집단의 조사에서 많은 것을 배울 수 있습니다.47,48 AKI-D 환자는 정맥 보존에 대한 교육을 받아야 합니다. 이러한 교육 구성 요소의 전달은 추적할 의료 시스템 및 투석 시설에 대한 중요하고 쉬운 품질 측정의 훌륭한 예입니다.
가르치는
정의에 따르면 AKI-D는 잠재적으로 가역적인 상태이며 연구에 따르면 투석을 받고 퇴원한 AKI-D 환자의 40% 이상이 투석 독립으로 회복될 수 있습니다.44,49,50 환자와 간병인은 교육을 받아야 합니다. 신장 기능 회복을 모니터링하기 위해. AKI-D를 가진 많은 환자는 급성 질환 이전에 신장 치료의 혜택을 받지 못했을 것이므로 적절한 경우 신장 건강에 대한 광범위한 교육이 포함되어야 합니다.14,46 투석 시설에서 AKI-D 환자는 별도로 명확하게 식별할 수 있어야 합니다. ESRD 환자로부터. 투석이 필요한 AKI 환자는 개인의 임상 궤적과 신장 회복에 대한 개인별 기대치를 설명하는 정기적인 치료 계획 회의(ESRD 과정과 유사)를 받아야 합니다.
정리
우리는 AKI-D 환자를 돌보는 투석 시설이 더 빈번한 혈액 및 소변 검사를 허용하고 신장 회복을 평가할 수 있도록 적절한 절차가 필요하다고 생각합니다.46 이것은 혈액 검사(예: 투석 전 SCr 경향) 및 시간이 정해진 소변을 통해 수행할 수 있습니다. 수집하고 외래환자 전환 기간 동안 최소한 매주 추적해야 합니다.51
투석 클리어런스도 측정하여 처방을 안내하는 데 사용해야 합니다. 대규모 무작위 대조 급성 세뇨관 괴사 시험의 증거에 따르면 AKI-D 환자의 경우 Kt/tv urea를 매주 1.2회 전달하는 것이 적절한 투석 청소율로 간주될 수 있습니다.52 그러나 AKI-D 환자는 더 많은 요독증의 증상 조절을 위해 더 많은 투석을 필요로 하는 더 높은 이화작용과 같은 개별화된 요구. 반대로, 신장 기능이 회복되기 시작하는 환자는 투석을 3주 미만으로 줄이는 것을 견딜 수 있습니다.
저혈압
투석 중 저혈압은 부작용과 관련이 있으며 AKI-D 환자에서 신장 기능 회복 가능성을 감소시킬 수 있습니다.43,44 항고혈압제의 신중한 조정과 마찬가지로 투석 중 체중 증가를 제한하는 것의 중요성을 강조하는 것이 중요합니다.
약물
의료 환경의 모든 전환과 마찬가지로 외래 환자 AKI-D 관리로의 전환에는 약물 검토 및 조정이 수반되어야 합니다.53,54 특히 신장 기능이 회복되기 시작할 때 검토 및 조정 프로세스를 자주 반복해야 합니다. 적절하고 적절한 약물 투여를 보장합니다.20 환자는 신부전 및 투석이 약물 제거율에 미치는 잠재적 영향에 대해 교육을 받아야 하지만, 또한 신장 기능이 회복되기 시작하면 약물 제거율이 개선될 수 있고 약물 투여가 필요할 수 있음을 지시해야 합니다. 늘리거나 중단할 수도 있습니다. 일반적인 신독성 약물과 KENDS에 대한 구체적인 검토도 수행해야 합니다.20
치료 과정에 초점을 맞춘 이러한 잠재적 측정 외에도 이상적으로는 병원 재입원률 및 투석 독립 회복률과 같은 결과 측정이 모니터링되어야 합니다. 그러나 현재 확립된 기준이 없으며 이 비율은 환자 특성에 따라 달라질 것입니다. 이 영역의 데이터가 부족하기 때문에 이러한 비율을 모니터링하면 추세와 잠재적인 품질 개선 기회를 식별하는 데 도움이 될 수 있습니다.
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결론
치료를 표준화하고 환자 결과를 개선하기 위해 지표 입원 후 AKI 및 AKD 환자의 관리에 대한 품질 조치가 필요합니다. 상대적으로 적은 수의 환자가 신장 기능 또는 사후 AKI 및 AKD 치료에 대한 후속 실험실 검사를 받습니다. 표 3은 AKI 및 AKD 관리를 모니터링하고 개선하기 시작하는 의료 시스템에 대한 잠재적인 초기 품질 스코어카드를 제공합니다. 이 도구는 검증되지 않았지만 제한된 게시 데이터와 전문가 의견을 기반으로 합니다. AKI 및 AKD 환자를 치료하기 위해 기관이 장단기적으로 추적해야 하는 기본 수치를 캡처합니다. 유사하게, 보충 부록 A 및 보충 그림 S1은 AKI 및 AKD 환자의 치료와 관련된 가상의 품질 개선 프로젝트를 제공합니다.
미래에는 30-일일 재입원률, 카테터 관련 감염률, AKI 또는 AKD 발병 후 장단기 사망률과 같은 결과가 보고될 품질 측정항목이 될 수 있습니다. 현재 의료 기관은 사후 AKI 또는 AKD 치료가 필요한 환자의 수를 알고 있어야 하며 어떤 형태의 후속 조치를 받는 환자를 추적해야 합니다. 이 집중적인 후속 치료는 신장학 또는 비신장학 제공자가 제공할 수 있으며 이는 추적해야 하는 중요한 지표가 될 수 있습니다. 향후 품질 개선 작업 및 연구는 KAMPS 및 WeightAssessment, Access, Teaching, Clearance, Hypotension, Medications 번들 구성 요소의 최적 관리 전략 및 임상 효과와 새로운 번들의 잠재적 개발 및 검증에 초점을 맞출 수 있습니다.
1미국 캘리포니아주 샌프란시스코에 있는 캘리포니아대학교 의과대학 신장내과, 의과 및 마취과; 2Critical Care Medicine, Department of Medicine and Anesthesia, University of California, SanFrancisco, California, USA;3영국 써리, 길포드, 로얄 써리 카운티 병원 NHS 재단 트러스트, 써리 대학교 보건 및 의학부 임상 및 실험 의학부;4미국 미시간주 앤아버에 있는 미시간대학교 의과대학 신장학부;5대만 타이페이 국립대만대학병원 내과 신장내과;6미국 펜실베니아주 피츠버그 피츠버그 대학 중환자의학과 중환자 신장학 센터;7미국 캘리포니아주 샌디에이고 샌디에이고 샌디에이고 의료센터8이탈리아 파도바 소재 파도바 대학교 의과대학(DIMED);9이탈리아 비첸차 산 보르톨로 병원 신장, 투석 및 이식 및 국제 신장 연구소;10미국 미네소타주 로체스터 메이요 클리닉의 신장 및 고혈압과;11미국 미네소타주 로체스터 메이요 클리닉(Mayo Clinic)의 폐 및 중환자 의학부;12미국 버지니아주 샬럿츠빌에 있는 버지니아 대학교 보건 시스템 신장학부;13Otto-von-Guericke University Magdeburg 및 Diaverum MVZ, 포츠담, 독일의 의학부; 그리고14미국 일리노이주 시카고 시카고대학교 의과대학 신장내과
폭로
JLK는 Astute Medical, Sphingotec 및 Baxter의 컨설턴트이며 NxStage, Astute Medical 및 Satellite Health Care로부터 연구 지원을 받고 있습니다. KDL은 Direct, Quark 및 Portero의 컨설턴트입니다. AstraZeneca의 자문 위원회에 있습니다. Baxter의 연사이자 Amgen의 주주입니다. LGF는 Baxter, La Jolla Pharmaceuticals 및 Ortho-Clinical-Diagnostics로부터 연구 지원을 받고 Baxter, La Jolla Pharmaceuticals, Ortho-Clinical Diagnostics, MediBeacon 및 Fresenius로부터 명예를 받습니다. JAK는 Adrenomed, Astute Medical, Baxter, bio Mérieux, Bioporto, Davita, Fresenius, Mallinckrodt, Novartis, NxStage, Potrero, RenalSense 및 Sphingotech의 컨설턴트이며 Astute Medical, Baxter, bioMérieux 및 RenalSense로부터 보조금 지원을 받습니다. MH는 Abbott, Alere, Baxter, Novartis, Siemens, Roche 및 FastBiomedical의 컨설턴트이자 강사이며 Abbott Diagnostics로부터 보조금 지원을 받고 있습니다. RLM은 Astute Medical, Baxter, Mallinckrodt 및 Indalo Therapeutics의 자문 위원회에 있으며 Fresenius, Fresenius-Kabi, Grifols 및 Relypsa로부터 연구 자금을 받았습니다. MHR은 American Society of Nephrology and Baxter의 명예를 보고하고 Retrophin 및 Reata Pharmaceuticals의 데이터 안전 모니터링 위원회에서 활동합니다. 다른 모든 저자는 경쟁 이익을 선언하지 않았습니다.
참조
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