신장 세포 암종과 신장 이식: 서사적 검토 Ⅲ
Jul 25, 2024
이식 후 RCC 선별
KTR에서는 생존율 향상을 입증하는 암 검진에 대한 임상 시험이 없습니다. 비록암 위험암이 아닌 사망의 경쟁 위험도 높습니다.일반화 배제~에서암 검진 시험29 최근 검토에서는 임상 시험 증거 부족과 주요 이해관계자 참여 등 이식 수혜자에 대한 암 검진 지침의 불일치와 기타 단점을 강조했습니다. 80 이 검토에서는 KTR에서 RCC 검진에 대한 일관성 없는 권장 사항을 발견했습니다. 2002년 유럽 모범 사례 지침에서는 선별 검사에 찬성했고 2011년 신장 협회 임상 실무 지침에서는 선별 검사에 반대했지만 다른 5개 지침에서는 명확한 권장 사항이 제공되지 않았습니다.
신장 이식 수혜자 관리를 위한 2009년 KDIGO 임상 실무 지침에서는 여러 센터에서 사망 이익의 증거 없이 KTR에서 RCC를 검사하고 있다고 명시하고 있습니다.81 또한 KDIGO에서는 검사를 통해 중요하지 않은 병변을 많이 발견할 수 있지만 특정 경우에는 유익할 수 있다고 명시합니다. 이전 RCC가 있는 KTR과 같은 고위험군,결절성 경화증, ACKD, 그리고진통성 신장병증, and a randomized controlled study is advised.81 A Markov model of ultrasound screening for RCC found minimal survival benefit, that is, only 2 deaths avoided from RCC per 1000 KTRs screened annually for 62 y, at an incremental cost-effectiveness ratio of >생명당 $300,000를 절약했습니다.82 결론적으로, 대부분의 KTR에서는 RCC 선별검사를 뒷받침할 증거가 거의 없습니다.
그림 3. 권장사항 개요 자세한 내용은 표 3을 참조하세요.
KTR의 RCC 처리
KTR의 신장 동종이식 또는 RCC의 종양 평가 또는 치료에 대한 구체적인 지침은 없습니다.83 실제로, 일반 인구를 대상으로 설명된 치료 전략은 일부 수정을 거쳐 적절하게 사용됩니다. 기능 장애가 있는 원래 신장의 국소 RCC는 종종 신장 절제술로 치료되는 반면, 동종이식의 국소 RCC의 경우 여러 사례 보고에서 성공적인 네프론 보존 수술 또는 절제 요법이 기술되어 있습니다.44,84 신장 동종이식의 고형 종괴에 대한 체계적인 검토에서 175개의 종양이 발견되었습니다. 환자 163명, 대부분 투명 세포 RCC(46%) 또는 유두상 RCC(42%).2 대부분은 부분 신장절제술(68%)로 치료받았고, 소수는 동종이식 신장절제술(19%), 고주파 절제술(10%), 냉동절제술로 치료받았습니다. (2%). 부분 신장절제술 후 암 재발률은 3.1년 후 3.6%였으며 이는 비이식 환자와 유사했습니다.2
KTR의 전이성 RCC의 경우 최근 비이식 환자에서 나타난 것처럼 면역관문억제제 병용요법이 생존 혜택을 제공하는지 여부는 알려져 있지 않습니다. 사례 보고에 따르면 유지 관리 에뮤 억제는 체크포인트 억제제의 효과를 떨어뜨릴 수 있으며 거부반응 및 이식 손실의 위험이 높습니다.85 고형 장기 수혜자의 면역 체크포인트 억제제에 대한 최근 체계적인 검토에서 치료받은 환자 83명이 확인되었으며 그 중 53명은 KTR이었습니다. 86 대부분의 환자는 흑색종이나 기타 피부암을 앓고 있었고 단 2명만이 RCC를 앓고 있었습니다. 급성 거부반응은 39.8%에서 나타났으며, 종종(71%) 이식 실패로 이어졌습니다. 안정적이거나 반응성이 있는 질병은 각각 3명(3.6%)과 23명(27.7%)의 환자에서 나타났습니다. 종양 반응은 면역 관련 부작용, 이식 이후 시간, 특정 면역억제제 또는 거부반응과 관련이 없었습니다. 스테로이드 이외의 최소 1가지 면역억제제를 투여받은 경우 거부반응이 줄어들었지만 무진행 생존율도 낮아지는 경향이 있었습니다. 평균 생존 기간은 36주였고, 48명(57.8%)의 환자가 사망했는데, 이는 대부분 종양 진행으로 인한 것이었습니다. 연구가 끝날 때 19.3%가 살아 있었고 거부반응과 종양 진행이 없었음에도 불구하고, 이 리뷰는 암에 걸린 고형 장기 수혜자를 관리하는 이식 전문가와 종양학자가 직면한 어려운 상충관계를 강조합니다.87 확실히, 어느 것이 어느 것인지 해독하기 위해서는 더 나은 예측 바이오마커가 필요합니다. 환자들은 이러한 치료로부터 혜택을 받을 것입니다.
표 3. 제안된 권장 사항
면역억제가 악성 종양 발생의 위험 요인으로 인식되지만, 신규 암이 있는 KTR에서 면역억제 유지에 대한 최적의 조정은 불확실합니다.88 일부 악성 종양, 즉 이식 후 림프증식성 질환 및 카포시 육종의 경우 면역억제를 감소시키거나89 mTOR 억제제90은 각각 종양 퇴행을 촉진하는 것으로 나타났습니다. 다른 유형의 암에서는 면역억제를 줄이는 것이 유익한 것으로 입증되지 않았습니다. 한 코호트 연구에서는 면역억제 감소가 암 없는 생존 기간을 연장하지 못하는 것으로 나타났습니다.91 신규 악성 종양이 있는 신장 및 간 이식 수혜자를 대상으로 한 프랑스의 최근 연구에서는 최적의 종양학적 치료와 mTOR 억제 도입이 생존율 향상과 관련이 있는 것으로 나타났습니다.92 특히 이 연구에서 최적의 종양학 요법은 국소 암 환자와 진행 암 환자의 각각 80%와 38%에서 시행되었으며, 후자 중 27%는 지지 요법만 받았습니다.92 RCC의 경우, KTR 및 기타 암을 포함한 mTOR 억제에 대한 임상시험은 없었습니다. KTR에서의 mTOR 억제 시험은 주의가 필요합니다. 시롤리무스 면역억제에 특화된 5,876개의 KTR에 대한 체계적인 검토 및 메타 분석에서는 악성 종양 위험이 40% 감소한 것으로 나타났습니다. 이는 비흑색종 피부암 위험이 56% 감소했지만 사망률은 43% 증가했습니다.93 또한 장기 이식에서 수용자의 경우, mTOR 억제로의 전환이 초기 암에 가장 효과적인 것으로 보입니다. 예를 들어, 피부암이 있는 KTR에서 mTOR 전환 효과는 기준선에서 질병이 덜 진행된 하위 그룹, 즉 이전 피부암이 1건 이하인 하위 그룹에서만 유의미합니다.94 마찬가지로, 간 이식 수혜자를 대상으로 한 무작위 연구에서, HEPA에서 세포성 암종으로의 시롤리무스 전환은 놀랍게도 저위험 암 환자에게만 도움이 되었습니다.95 따라서 전이성 RCC가 있는 KTR에서 mTOR 전환의 효과는 무작위 시험에서 확인이 필요합니다. 그럼에도 불구하고, 활동성 암이 있는 KTR에서는 유지 면역억제 요법을 줄이는 것이 관례입니다.29 현재 문헌에서는 특별한 감소 패턴을 식별할 수 없습니다.96 항대사제를 줄이거나 중단하는 것이 백혈구감소증을 예방하는 데 유익할 수 있으며, 다른 사람들은 칼시뉴린 요법으로 전환하는 것을 옹호합니다. 특히 이식되지 않은 RCC 환자를 위한 치료 옵션으로서 mTOR 억제제의 이점을 알고 있습니다. 면역 체크포인트 억제제 치료를 계획 중인 환자의 경우 일부는 10mg의 프레드니솔론과 mTOR를 병용하는 것을 선호하지만97 위에서 언급한 바와 같이 임상적 뒷받침 증거는 없습니다.{27}} 위절제술과 모든 면역보조 정밀 중단 후 체크포인트 억제 옵션이 있습니다. 우리가 아는 한, 인터루킨 2 치료 시대에는 면역억제 중단이 권장되었지만 아직 연구된 바는 없습니다.98
이처럼 매우 불확실한 치료 결과로 인해 충분한 정보를 얻은 환자, 종양 전문의, 이식 신장 전문의 간의 의사 결정 공유가 필수적입니다. 많은 환자들이 면역요법을 거부할 가능성이 높으며, 특히 허약하거나 투석으로 돌아갈 수 없거나 복귀를 꺼리는 경우(거부로 인해 실제로 생명이 위협받는 경우) 더욱 그렇습니다. 치료 없음, mTOR 억제제 도입 및/또는 TKI를 사용한 치료는 모두 유효한 옵션입니다. KTR의 TKI에 대한 임상시험 증거는 없으며 국소적99,100 및 전이성{4}} 질병에 효과가 있다는 증례 보고는 거의 없습니다. 그러나 면역 관문 억제제의 경우 독성으로 인해 치료가 제한될 수 있습니다.104,105 현재 이용 가능한 데이터를 기반으로 우리는 그림 3의 개요와 표 3의 세부정보로 권장 사항을 제안했습니다.
결론
KTR은 RCC, 특히 자연 신장의 위험이 높습니다. 모든 KTR에서 RCC 선별검사는 비용 효율적이지는 않지만 이전 RCC 환자 및 알려진 ACKD 환자와 같은 고위험 하위 집합에서는 가치가 있을 수 있습니다. 국소화된 RCC는 이식되지 않은 모집단과 유사하게 취급됩니다. 진행성 신세포암의 경우 현재 최적의 면역억제 요법이나 종양학적 치료에 대한 임상시험 증거가 없습니다. 전향적으로 수집된 데이터와 무작위 임상시험이 시급히 필요합니다.
참고자료
1. 코헨 HT, 맥거번 FJ. 신장 세포 암종. N 영어 J Med. 2005;353:2477-2490.
2. Griffith JJ, Amin KA, Waingankar N 등. 이식된 동종이식 신장의 고형 신장 종괴: 역학 및 관리에 대해 자세히 살펴봅니다. Am J 이식. 2017;17:2775–2781. 3. 융베리 B, 알비게스 L, 벤살라 K, 외. 신장 세포 암종, 유럽 비뇨기과 협회(EAU) 지침. 2020. http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/에서 확인 가능. 2020년 10월 11일에 액세스함.
4. 아마토 RJ. 신장 세포 암종에 대한 화학 요법. 세민온콜. 2000;27:177-186. 5. 범퍼스HC. 신장절제술 후 고신종의 경우 폐전이가 명백히 소실되었습니다. J 우롤. 1928;20:185-191.
6. Vogelzang NJ, Priest ER, Borden L. 병리학적으로 입증된 신장 세포 암종의 폐 전이에 대한 자발적인 퇴행: 5-년 추적 관찰 사례. J 우롤. 1992;148:1247-1248.
7. Rosenberg SA, Lotze MT, Yang JC, 외. 진행성 암 환자 치료를 위해 고용량 인터루킨-2을 단독으로 또는 림포카인 활성화 살해 세포와 함께 사용하는 전향적 무작위 시험입니다. J Natl Cancer Inst. 1993;85:622-632.
8. Fyfe G, 피셔 RI, Rosenberg SA, 외. 고용량 재조합 인터루킨{3}} 요법을 받은 전이성 신세포암 환자 255명에 대한 치료 결과. J Clin Oncol. 1995;13:688-696.
9. McDermott DF, Regan MM, Clark JI 등. 전이성 신세포암종 환자를 대상으로 고용량 인터루킨-2과 피하 인터루킨-2 및 인터페론을 비교하는 무작위 제3상 시험. J Clin Oncol. 2005;23:133–141. 10. Escudier B, Eisen T, Stadler WM, 외; 타겟 스터디 그룹. 진행성 투명세포신세포암종에서의 소라페닙. N 영어 J Med. 2007;356:125–134.
11. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P 등. 전이성 신장세포암종에서의 수니티닙 대 인터페론 알파. N 영어 J Med. 2007;356:115–124.
12. Hudes G, Carducci M, Tomczak P 등; 글로벌 ARCC 평가판. 진행성 신장 세포 암종의 경우 템시롤리무스, 인터페론 알파 또는 둘 다. N 영어 J Med. 2007;356:2271-2281.
13. 미국임상종양학회. 신장암 진행 일정. https://www.asco.org/research-guidelines/can cer-progress-timeline/kidney-cancer에서 확인 가능합니다. 2020년 10월 11일에 액세스함.
14. Motzer RJ, Tannir NM, McDermott DF 등; CheckMate 214 조사관. 진행성 신장세포암종에 대한 Nivolumab + Ipilimumab 대 Sunitinib. N 영어 J Med. 2018;378:1277–1290.
15. Rini BI, Plimack ER, Stus V, 외; 기조연설-426 조사관. 진행성 신세포암종에 대한 펨브롤리주맙과 액시티닙의 병용 대 수니티닙. N 영어 J Med. 2019;380:1116–1127.
16. Escudier B, Porta C, Schmidinger M, 외; ESMO 지침 위원회. 전자 주소: clinicalguidelines@esmo.org. 신장 세포 암종: 진단, 치료 및 후속 조치를 위한 ESMO 임상 진료 지침†. 앤 온콜. 2019;30:706–720.
17. 신장 세포 암종. ESMO 임상 진료 지침 - e업데이트 2020년 2월. https://www.esmo.org/guidelines/genito-에서 확인 가능
18. 요로암/신장세포암종. 2020년 10월 11일에 액세스함. Brierley JD, Gospodarowicz MK, Wittekind C, eds. 악성 종양의 IUCC TNM 분류. 8판 존 와일리 앤 선즈(John Wiley & Sons Inc.); 2016.
