신장 이식 후 드문 합병증인 신장 림프관 확장증
Mar 10, 2022
연락처: ali.ma@wecistanche.com
Aghilès Hamroun 외
소개
수술 후 합병증이 중요한 문제신장이식.림프계장애, 특히 이식 후 첫 몇 달 동안 가장 자주 발생하고 환자의신장이식 받는 사람.1외과적 위험 요인 외에도 비만, 특정 면역억제제, 급성 거부 반응과 같은 다른 기여 요인이 점차 인식되고 있습니다.2첨단 영상검사의 발달과 자기공명영상촬영(MRI)의 보편화로 진단이 향상되었습니다.3림프구의 최대 15%는 특정 치료가 필요하며, 가장 효과적인 방법은 단순 경피적 배액 후 재발 위험이 높기 때문에 복강경 천공입니다.4
신장이라고도 하는 신장 림프관확장증림판혈관종증,5–7다음은 드문 합병증입니다.신장이식. 이 드문 상태는 대부분 양성이며 골반, 신주위 및/또는 신내 확장증이 특징입니다.림프선박. 문헌에서는 예외적으로 다음과 같은 설명이 보고된 적이 거의 없습니다.신장이식,7 현재 임상 발표에 대한 데이터가 희박합니다.병태생리학및 신장 이식 수혜자의 치료 옵션.
두 가지 경우를 소개합니다.신장이식지속적인 복수와 비정형 복통에 의해 나타나는 림프관 확장증,신장이식 기능 장애.
사례 1
34-1세 남자가 처음 10년 후 난치성 복수로 우리 부서에 의뢰되었습니다.신장특발성 국소 및 분절 사구체 경화증에 이차적인 말기 신장 질환에 대한 이식. 그는 이식 4년 후 새로운 기증자 특이적 항원의 발생으로 밝혀진 생검에서 입증된 급성 무증상 체액 거부 반응을 경험했습니다. 거부반응은 코르티코스테로이드, 정맥 면역글로불린 및 면역흡착으로 치료했습니다(10 세션). 혈청 크레아티닌 수준은 0.9mg/dl에서 안정적으로 유지되었고, 뇨 알부민 대 크레아티닌 비율은 50mg/g에서 안정적으로 유지되었습니다. 그런 다음 그는 타크롤리무스, 모페틸 마이코페놀레이트 및 스테로이드의 조합으로 유지되었습니다. 복수는 이식 후 8년이 지나면 서서히 나타나며 불편함을 증가시켰습니다. 말초 부종의 관련 징후는 없었다. 심장기능은 정상이었고 신증후군은 없었다. 복수는 transudative, non-chyloous, 그리고 감염성 또는 악성 질환에 대한 증거가 없었습니다. 복부 MRI는 간 구조적 이상을 보이지 않았고 양전자방출단층촬영(positron emission tomography) 스캔에서도 암이나 림프종 질환의 증거는 발견되지 않았다. 또한 후복막 림프절이나 섬유증의 징후도 없었다. 간 조직검사도 시행했고 특별한 이상 소견은 보이지 않았다. 생검 소견에서 검출되지 않을 수 있는 마이코페놀레이트 유도 재생 결절 증식증의 가설을 감안할 때, 라파마이신(mTOR) 억제제의 포유동물 표적으로의 전환이 수행되었습니다. 자기 공명 요로 조영술(MR-urography)은 신장 이식편의 상부 및 하부 극에서 다중 말초 다막안액 수집과 사타구니 음낭 수종을 담당하는 광범위한 복수와 함께 상당한 신장 비대(13.7 cm, 603 ccs)를 보여주었습니다(그림 1a 및 1b). 신장 이식 생검이 수행되었고 만성 활성 체액 거부 및 상당한 간질 부종이 밝혀졌지만 이식 후 림프증식성 장애에 대한 주장은 없었습니다. 후향적으로 이식된 신장은 조달 당시 낭종이 발견되지 않은 정상적인 모습을 보였다. 그러나 최근 복수가 발생하기 4년 전(이식 후 6년), 이식 부위의 간헐적인 통증 때문에 초음파 스캔을 수행했습니다. }}mm 두께)는 이식편을 설명했으며, 이는 신주위 림프관확장증을 주장했습니다(그림 2). 이것은 우리로 하여금 피질 및 신주위 림프관종증을 결론짓게 했습니다. mTOR 전환 1년 후, 환자는 복수의 더 나은 조절 및 통증 완화를 경험했지만, 신장 이식편 부피는 여전히 완만하게 증가하고 있었습니다(14.3 cm, 654 ccs). 이식 기능과 관련하여 혈청 크레아티닌 수치는 1.1 mg/dl에서 안정적으로 유지되었습니다. 사타구니음낭수종 치료를 위해 리히텐슈타인 시술에 따른 정수리 보철 수술도 제안되었지만 환자는 제안을 거부했습니다.
사례 2
한 35-세 남자가 전형적인 소아용혈성 및 요독 증후군에 이차적인 말기 신장 질환으로 첫 번째 신장 이식 후 8년 후 비뇨기 증상과 관련된 만성 골반통으로 우리 부서에 의뢰되었습니다. 이식 5년 후, 그는 생검에서 입증된 무증상 급성 체액성 거부 반응을 경험했습니다(신생 기증자 특이적 항원 때문에 이식 생검을 시행함). 따라서 그는 코르티코스테로이드, 정맥 면역글로불린 및 6회의 혈장 교환 세션을 결합한 치료를 받았습니다. 신장 혈청 크레아티닌 수준은 1.1mg/dl에서 안정적으로 유지되었고 요 알부민 대 크레아티닌 비율은 32mg/g에서 안정적으로 유지되었습니다. 유지 면역억제 요법은 tacrolimus, mofetil mycophenolate 및 스테로이드의 조합에 의존했습니다. 최근 증상을 감안하여 복부초음파를 시행하였고 정상 신우국소강, 다발성 말초낭종, 간주위 및 비장주위 복수와 관련된 유의한 신비대(16 cm)를 발견했습니다. 신체 검사에서 말초 부종의 징후는 없었다. 이식 정맥 동료도 난기류로 간주되었습니다. 복부 MRI를 시행하였고 복막 림프종 질환, 병적 복막 후 림프절 또는 섬유증에 대한 어떠한 증거도 발견하지 못했습니다. Ilio-vena cava venography는 이식 정맥 협착을 배제했습니다. 마지막으로, 신장 이식편의 MR-요로조영술 및 MR-혈관조영술에서 주요 신비대(8.{17}}.{18}} cm, 729ccs), 다발성 측계통 낭종, 피막 주위 림프관 확장증, 신주위 지방의 부종성 침윤, 방광 압박을 담당하는 전체. 후향적으로 이식 당시 신장 이식편은 11.3 cm로 낭종이 없었다. 이식 당시에 말초 낭종은 없었고 2년 후에 수행된 다른 초음파에서도 없었습니다. 이식 3년 후 무증상 급성 체액성 거부반응을 진단하기 위해 신장 이식 생검을 시행했을 때 신장 크기는 13.5 cm였다. 영상 결과(특히 MR-요로조영술)를 기반으로 특정 주변 발달이 있는 신장 이식 림프관종증의 진단이 이루어졌고(그림 1c 및 1d) mofetil mycophenolate가 mTOR로 전환되었습니다. 복수는 더 잘 조절되었지만 이식편 크기는 6개월 후에 유의하게 증가했습니다(8.{31}}.{32}} cm, 910 ccs). 그런 다음 mTOR를 철회하고 mofetil mycophenolate를 다시 시작했습니다. 3개월 후, 신장 이식편 부피가 부분적으로 감소(17 cm, 770 ccs)되었지만 복수가 다시 나타났습니다.
논의
우리는 비정형 만성 골반 통증 및 국소 기계적 합병증에 의해 밝혀진 지속적인 복수 및 증상성 신장 비대에 대한 책임이 있는 신장 이식 림프관확장증의 두 가지 경우를 설명합니다: 사타구니 음낭 수종(환자 1) 및 방광 압박(환자 2).
신장 림프관 확장증은 극히 드문 병리학입니다. 거의 독점적으로 자연 신장에서 50건의 사례만 보고되었습니다.7 그것의 병태생리는 불분명하다. 신장 림프관과 큰 후복막 림프관 사이의 불완전한 연결이 가정되었습니다. 이것은 림프액 축적을 유도하고 림프관의 과압과 확장을 유도하여 신내 및 말초 수집의 형성에 기여합니다. 해부학적으로 림프관은 수질과 달리 피질에 특히 풍부합니다.8,9 림프관의 발달은 VEGF3 수용체에 결합하는 전-림프관 형성 인자(혈관 내피 성장 인자[VEGF] C 및 D)에 의해 제어됩니다. 우리가 아는 한, 이전의 한 보고서에서만 신장 이식편의 림프관 확장증에 대해 설명했습니다.7 신장이식 중에는 림프관의 문합이 이루어지지 않기 때문에 기계적 가설로는 질병의 병태생리를 완전히 설명할 수 없습니다. 그러나 기계적 림프관 폐쇄의 또 다른 원인은 항상 배제되어야 합니다.2예를 들어, 정맥 꼬임의 초기 가설을 감안할 때 MR-혈관 조영술도 수행되었습니다. 유전 적 소인이 제안되었지만 두 경우 모두 한 쌍의 신장 결과를 알 수 없습니다. 그럼에도 불구하고 이러한 신장 이식의 형태는 조달 당시 정상이었습니다. 마지막으로, 급성 거부 반응 또는 급성 신장 손상과 같은 전염증성 사건으로 인한 림프계 과잉 생산 및 강화된 림프관 형성의 가설이 가장 매력적인 것으로 보이며, 이러한 상황은 피질 및 수질 세뇨관 상피 세포에 의한 VEGFC/VEGFD 분비를 정확하게 촉진합니다.1,8,9지난 몇 년 동안 신장 이식 거부 반응의 관리가 꾸준히 발전했기 때문에 이 병리학적 실체가 최근에야 신장 이식 수혜자에서 처음으로 기술된 이유를 설명할 수 있습니다.
비정형 복수와 신비대증을 고려하여 이식 후 림프증식성 질환의 진단에 우선적으로 관심을 가졌다. 우리의 두 환자는 거의 10년 동안 이식되었으며 두 이식편 모두 젊은 기증자(각각 23세 및 28세)에 의해 제공되었습니다. 흥미롭게도 Dawidek et al.에 의해 이전에 설명된 두 가지 경우.7기증자는 소아과였습니다. 우리 사례와 이전에 설명한 사례 사이의 또 다른 공통된 특징은 급성 거부 반응의 과거 이력입니다. 입원환자2, 만성 체액성 거부반응과 관련된 활동성 병변은 진단 당시에도 여전히 존재했습니다. 따라서 위에서 언급한 바와 같이 만성 염증 상태는 림프절을 촉진했을 수 있습니다. 종종 신장 기능 장애와 관련된 자연 신장의 신장 림프관 확장증과 달리 이식 기능은 이전 거부 에피소드에도 불구하고 이식 기능이 잘 보존되었습니다.7높은 VEGFC가 신장 섬유증에 대한 보호 역할을 할 수 있다는 가설을 세울 수 있습니다.8
이 두 사례는 피질에서 폐문 주변까지 다양한 해부학적 표현 패턴을 보여주며 진단 접근 방식이 특히 얼마나 어려울 수 있는지 강조합니다. 는 환자 1에서 3년 일찍 림프관 확장증의 진단을 제안했습니다. 두 환자 모두에서 임상 증상이 발생하기 전에 방사선 전문의는 이미 얇은 저에코 층이나 말초 낭종의 존재를 설명하여 내부 또는 신장 주변 림프관 확장증을 시사했습니다. 따라서 신장 림프관 확장증은 순차적 영상 검사(초음파, 컴퓨터 단층 촬영, MRI)의 결합된 소견에 의존하는 배제 진단입니다. 복수는 지금까지 기술된 모든 사례에서 공유되는 중요한 진단 기준인 것 같습니다. 또한 복수가 없으면 어려운 진단 방법과 질병의 초기 단계에서 쉽게 알아차리지 못하는 영상 이상으로 인해 진단이 결코 이루어지지 않을 수도 있습니다.
병태생리학이 아직 잘 이해되지 않아 현재 효과적인 치료법이 없으며 림프구 관리에 사용되는 전략이 적용되고 있습니다.1,7Dawidek et al.의 사례 시리즈에서,7 여러 가지 침습적 절차(경피적 배액, 유대화, 신낭 경화, 봉합)에도 불구하고 결과적으로 두 환자 모두에서 난치성 복수가 발생하여 이식 절제술을 받았습니다. 림프관조영술과 색전술의 사용이 언급되었지만, 이 절차는 받는 사람의 배액 시스템에 문합되지 않은 이식 림프관을 도관하는 실제적인 어려움을 고려할 때 특히 위험하고 기여하지 않았을 것입니다. 신장 절개술 및 유대류화에 대한 문제도 제기되었지만 예상되는 낮은 수율을 감안할 때 유지되지 않았습니다. 실제로, 큰 고전적 림프구와 달리 신장 림프관 확장증은 신장 실질 주변 또는 심지어 내부에서 발달한 여러 개의 작은 낭성 집합체의 복잡한 네트워크로 구성됩니다. 이러한 치료 옵션에 대해 Dawidek et al.7이 보고한 실패한 경험과 신장 기능이 수용자에서 여전히 보존되는 동안 이식편 손실의 실질적인 위험 때문에 우리는 공동 토론 후에 침습적 관리를 선택하지 않았습니다. mTOR는 신장 이식에 널리 사용되며 림프관 형성을 억제할 수 있으며 이는 림프구의 위험 증가와 유의한 연관성을 설명할 수 있습니다. 두 환자 모두에서 복수가 더 잘 조절되는 것을 관찰했지만 이식편 확대에는 영향을 미치지 않았으며, 이는 림프관 과잉 생성에 영향을 미치지 않으면서 림프관 형성 및/또는 림프 배수에 제한적인 효과를 시사합니다. 환자에서 mTORi 중단 후2, 이식편 부피는 감소했지만 복수는 빠르게 다시 나타났다. 또한 두 환자 모두 신기능이 보존되고 말초부종증후군이 없었기 때문에 이뇨제를 처방하지 않았습니다. 따라서 복수의 조절이 혈액량 변화와 관련이 있을 가능성은 거의 없습니다. 그러나 Dawidek et al.의 연구에서 림프관 확장증의 과정에 대한 mTORi 효과의 부족을 감안할 때,7 이 치료 옵션에 대한 결론은 신중하게 내려야 합니다. 마지막으로 효과적인 치료법이 없는 경우 림프관확장증이 삶의 질에 미치는 유해한 영향에 따라 이식 절제술이 논의될 수 있습니다.
림프관 확장증은 신장 이식 환자에서 신장 비대 및 비정형 복수의 예외적인 원인입니다.7그 예후는 국소 기계적 합병증에 달려 있습니다. 현재 보고된 두 증례와 이전에 보고된 증례는 이식 후 늦게 발병(이식 후 5~10년), 젊은 수혜자와 기증자, 급성 거부 반응의 이력이 있지만 장기 이식 기능이 보존된 등 몇 가지 공통된 특징을 공유합니다. 이미징은 매우 이질적인 해부학적 표현을 보여줍니다. mTOR 도입 및 중단 후 결과는 림프관확장증의 병태생리에 대한 새로운 통찰력을 제공합니다. 순차 영상을 기반으로 하는 다학문 진단 접근법은 오진과 수많은 침습적이고 값비싼 검사를 피하는 데 도움이 될 수 있습니다(표 1).
저자 기여
개념화: AH, PP, MM, SB, MH, AL. 데이터 수집: AH, PP, MM, MH, AL. 원고 초안: AH, AL, PP, MH. 중요 수정: AH, PP, MM, SB, MH, AL. 원고 승인: 모든 저자.
공개
저자는 이해 상충이 없음을 선언합니다.
환자 동의
이 사례 보고서의 두 환자 모두 출판에 동의했습니다.
참조
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