외래 환자 절차로 수행되는 신장 생검의 안전성
Mar 28, 2022
연락처: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 이메일:audrey.hu@wecistanche.com
마르코 보나니a 하랄드 시거a니나 웨버a요한 M. 로렌젠a 루돌프 P. 뷔트리히a안드레아스 D. 키슬러b
추상적인
소개:신장생검대부분의 신장 질환 진단을 위한 황금 표준으로 남아 있습니다. 생검 수행의 주요 장애물은 안전 문제입니다. 그러나 많은 안전 조치가 증거 기반이 아니므로 센터마다 크게 다릅니다. 우리는 우리 센터에서 신장 생검 합병증의 비율과 시기를 결정하고, 네이티브와 이식 사이의 합병증 비율을 비교하려고 했습니다.신장생검, 외래 시술로 신장 생검을 시행할 수 있는 가능성과 퇴원 전 생검 후 초음파의 가치를 평가하고 합병증의 위험 요소를 식별합니다.행동 양식:우리는 2005년 1월과 2017년 12월 사이에 신장 생검을 받은 모든 환자를 포함하여 취리히 대학 병원 신장과에서 단일 센터, 후향적, 관찰 연구를 수행했습니다. 주요 출혈(1차 결과) 및 기타 출혈 또는 비출혈 합병증(2차 결과) 결과)를 네이티브와 이식 사이에 비교했습니다.신장생검그리고 입원환자와 외래환자 절차 사이에 출혈 위험에 영향을 미칠 수 있는 임상적 요인과 상관관계가 있습니다.결과:전체적으로 1,468명의 환자에 대해 2,239회의 생검이 수행되었으며, 이 중 732명은 입원 환자, 1,577명은 외래 환자였습니다. 주요 출혈은 입원환자 28명(3.8%)과 외래환자 15명(1.{17}}%)에서 관찰되었으며 전체 생검의 43개(1.9%)에 해당합니다. 중재가 필요한 주요 출혈은 1.{18}}%(외래 환자 절차의 0.5%)에 달했습니다. 주요 출혈의 비율은 네이티브와 이식 사이에서 유사했습니다.신장. 13/15(87%)의 계획된 외래 환자 절차에서 출혈 에피소드가 4-시간의 감시 기간 동안 감지되었습니다. 출혈의 위험 요소는 아스피린 사용, 낮은 eGFR, 빈혈, 간경변 및 아밀로이드증이었습니다. 일상적인 생검 후 초음파는 관리를 변경하지 않았습니다.결론: 신장생검는 전반적으로 안전한 절차이며 관찰 기간이 4시간으로 짧은 대부분의 환자에서 외래 환자 절차로 수행할 수 있습니다. 일상적인 생검 후 초음파의 가치는 의심스럽습니다.
키워드:신장생검· 이식 생검 · 출혈 · 주요 출혈 · 합병증
소개
유병률만성병 환자 신장질병(CKD)는 전 세계적으로 계속 증가하고 있으며 주요 공중 보건 문제를 나타냅니다[1, 2]. CKD 진행의 일반적인 기전을 표적으로 하는 소수의 치료법만이 신장 기능 저하를 지연시키는 것으로 입증되었습니다. 그러나 특정 형태의 신장 질환의 병태생리에 대한 이해가 증가하면서 일부 형태의 CKD에 대한 특정 치료를 위한 장비가 증가했습니다[3-7]. 따라서 정확한 진단을 확립하는 것은 신장 질환의 질병 조절 치료에 매우 중요합니다. 비침습적 진단 방법의 발전에도 불구하고 조직학적 분석은 대부분의 신장 실질 질환에 대한 표준 또는 신뢰할 수 있는 유일한 진단 방법으로 남아 있습니다. 마찬가지로, 신장 이식 기능 장애의 원인을 식별하려면 종종 조직 분석이 필요합니다. 따라서 자연 신장 및 이식 신장의 신장 생검은 신장 전문의에게 없어서는 안될 진단 도구로 남아 있습니다.
비용 외에도 신장 생검을 수행하는 데 있어 주요 장애물은 안전성 문제이며, 신장 생검 적응증에 대한 정보에 입각한 의사 결정을 가능하게 하는 합병증 발생률의 정확한 추정 및 위험 요인의 식별에 관심이 있습니다. 또한 많은 안전 조치가 증거 기반이 아닙니다. 결과적으로, 생검 관행 및 표준은 예를 들어, 생검 후 초음파의 일상적인 획득을 포함하는 시술 후 모니터링과 복잡하지 않은 신장 생검이 외래 환자 시술로 수행되는지 여부와 관련하여 센터마다 크게 다릅니다. 외래 환자 신장 생검을 일상적으로 시행하면 절차의 전체 비용을 상당히 줄일 수 있습니다.
우리는 신장 전문의가 매년 약 170건의 신장 생검을 수행하는 우리 센터에서 고유 및 이식 신장 생검의 합병증 비율을 확인하려고 했습니다. 우리는 환자가 다른 이유로 입원하지 않는 한 외래 환자 절차로 일상적으로 신장 생검을 수행합니다. 따라서 우리는 외래 환자 신장 생검의 안전성을 결정하고, 자연 신장 생검과 이식 신장 생검의 합병증 비율을 비교하고, 퇴원 전 일상적인 생검 후 초음파 평가의 가치를 평가하고, 합병증에 대한 잠재적 위험 요소를 식별하는 것을 구체적으로 목표로 삼았습니다.
cistanche 건강상의 이점: 신장 질환 치료
행동 양식
연구 설계, 연구 모집단 및 데이터 소스
Since January 2005, all patients who underwent a percutaneous renal biopsy procedure at our center (inpatients and outpatients) have been prospectively entered into an internal quality control database. The retrospective observational study reported here includes all renal biopsies performed at the Division of Nephrology between January 2005 and December 2017 and is based on a review of these prospectively collected data and additional data extraction from our electronic health record (EHR) system. The study was approved by the Cantonal Ethics Committee of Zurich. Patients were exempt from giving written informed consent for this study because of unjustified efforts and since a large proportion of patients could not be contacted for consenting due to loss to follow-up, which would have caused potential bias. However, the majority of patients have given general consent to data use for research, and data extraction from the EHR was limited to these patients. The parameters contained in the internal database as well as the EHR search parameters and the search criteria are listed in the online suppl. Since several features of the EHR system were newly implemented during the study period, some parameters were available only for a subset of patients. All procedures with either a complication listed in the internal quality control database or with any value that might point to a complication in the EHR search (e.g., a drop in hemoglobin of >생검 1주일 이내 20g/L, 생검 당일 CT, 계획에 없던 입원)은 환자의 의무기록을 평가하여 수동으로 검토하였다.
생검 절차
모든 생검 절차는 실시간 초음파 영상 하에 2명의 의사가 수행했으며, 대부분 신장 동료("수술자")가 초음파 탐침("소노그래퍼")을 들고 감독하는 신장 전문의(주임 의사/교수)와 함께 펑크를 수행했습니다. 생검을 위한 안전 임계값에 관해서는, 혈압<160 10="" mm="" hg,="" inr=""><1.4 (quick="">60%) 및 80g/L 이상의 혈소판 수가 몇 가지 예외를 제외하고 사용되었습니다. 항혈소판제는 정당한 경우 시술 1주일 전에 중단하였으나 일부에서는 아스피린이나 클로피도그렐로 생검을 시행하였다(단, 이중 항혈소판 요법은 시행하지 않음). 생검 절차에 대한 자세한 내용은 보충 방법에 나와 있습니다.
모든 환자는 생검 4시간 후에 대조 초음파를 받았고, 첫 번째 소변은 의사의 검사를 받은 후 배뇨되었습니다. 외래환자는 거대혈뇨가 없고 초음파상 유의한 출혈이 없는 경우 퇴원하였다. 모든 외래 환자는 생검 결과에 대해 논의하고 합병증 징후에 대해 질문하기 위해 생검 절차 후 외래 신장내과 클리닉을 방문했습니다.
연구 결과
As the primary outcome, we chose the occurrence of major bleeding (any bleeding event requiring [i] surgical intervention, endovascular intervention [such as coiling or embolization], or catheter placement for gross hematuria; [ii] hospital admission after a planned outpatient procedure, transfer to the intensive care unit, prolongation of a planned hospital stay, or unplanned readmission; or [iii] blood transfusion). Secondary outcomes were the individual components of the primary outcome; bleeding resulting in a drop in hemoglobin of >20g/L; 눈에 보이는 혈뇨(중재를 필요로 하지 않는 혈뇨 포함); 부작용에 대한 공통 용어 기준에 따라 등급이 매겨진 출혈 합병증. 합병증이 의심되어 출혈이 없는 합병증이나 계획되지 않은 CT 영상을 시행했습니다.
통계 분석
기술 통계(평균 및 표준 편차 계산)는 Microsoft Excel을 사용하여 수행되었습니다. 다인자 로지스틱 회귀는 SPSS 버전 25를 사용하여 수행되었습니다. 평균은 학생의 t-검정을 사용하고 비율은 Z-검정을 사용하여 비교했습니다. 다중 테스트에 대한 p 값의 조정은 R(R Core Team [2020]. R: 통계 컴퓨팅을 위한 언어 및 환경, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. 혈소판 수, 헤모글로빈 간의 연관성 평가)을 사용하여 수행되었습니다. , eGFR, INR 및 SBP는 각각 주요 출혈의 이진 결과를 가지며 9 자유도의 스플라인을 R을 사용하여 피팅했습니다.
cistanche tubolosa 테스토스테론: 신장 질환 치료 및 성기능 개선
결과
환자 및 절차적 특성
2005년 1월부터 2017년 12월까지 1,468명의 환자를 대상으로 총 2239건의 신장 생검을 시행했습니다. 연구 기간 동안 1,34명의 환자가 생검을 받았고, 239명의 환자가 2, 99명의 환자가 3, 66명의 환자가 4, 22명의 환자가 5, 3명의 환자가 6, 2명의 환자가 7, 3명의 환자가 생검을 받았습니다. 733건(32.7%)은 자연 신장 생검이었고 1,506건(67.3%)은 이식 생검이었다. 1,333명의 환자(90.8%)가 2020년 절차(90.2%)에 해당하는 데이터 사용에 대한 일반적인 동의를 제공했습니다. 네이티브 대 이식 생검에 대한 환자 및 절차 특성은 표 1에 나와 있습니다.
절차의 합병증
네이티브 대 이식 신장 생검에 의한 합병증의 수와 유형은 표 2에 나열되어 있습니다. CTCAE 및 네이티브 대 이식 생검 및 입원 환자 대 계획된 외래 절차에 의해 등급이 매겨진 합병증은 그림 1에 나와 있습니다. 전체적으로 151개의 합병증이 발생했으며, 이는 6.7%의 비율에 해당합니다. 거의 모든 합병증은 출혈 사건이었고, 대부분은 무증상이거나 최소한의 증상(CTCAE 등급 1)이었습니다. 예를 들어 일상적인 생검 후 초음파에서 발견된 작은 혈종 또는 중재가 필요하지 않은 경미한 거대혈뇨였습니다. 전반적인 합병증 비율은 이식 생검에 비해 자연 신장에서 더 높았으며, 이는 전적으로 일상적인 감시 초음파에서 발견된 무증상 혈종의 더 높은 비율에 의해 주도되었습니다. 총 43건의 주요 출혈 사건(1.9%)이 발생했으며 자연 신장과 이식 신장 간에 차이가 없었습니다.
그림 1. CTCAE 등급(상단 패널) 및 주요 출혈(하단 패널)에 따른 합병증 발생률(입원 대 외래 환자 및 자연 대 이식 신장 생검)
합병증의 임상적 예측인자
합병증이 없는 모든 환자(즉, CTCAE {0}})와 비교하여 주요 출혈을 경험한 모든 환자의 환자 및 절차 특성은 표 3에 나와 있습니다. 주요 출혈 환자는 더 낮은 eGFR, 더 낮은 헤모글로빈, 아스피린을 더 자주 복용하고 간경변이나 아밀로이드증이 있을 가능성이 더 높았으며 시술 전 혈압이 더 높은 경향이 있었습니다. 마찬가지로, 단변량 분석에서 주요 출혈을 경험할 위험은 아밀로이드증 환자에서 더 높았습니다(2/21=9.5% 대 35/1,999=1.8% ; p {{9 }}.008), 간경변(5/{12}}.7% 대 32/1,{16}}.7% ; p=0.024), 아스피린 복용 중(10.3 대 1.8%, p < 0.001),="" 헤모글로빈=""><105 g/l="" (19/702="2.7%" vs.="" 5/1,062="0.5%;" p="" <="" 0.001),="" with="" sbp="">160mmHg(6/121=4.9% 대 20/{5}}.4% ; p=0.049) 및 eGFR 환자<30 ml/min/1.73="" m2="" (20/795="2.5%" vs.="" 11/957="1.1%;" p="0.031)" but="" did="" not="" differ="" significantly="" in="" males="" versus="" females="" (2.1="" vs.="" 1.5%;="" p="0.311)," diabetics="" (8/46="1.7%" vs.="" 29/1,559="1.9%;" p="0.861)," hypertension="" (20/1,064="2.0%" vs.="" 17/956="1.9%;" p="0.894)," patients="" with="" inr="">1.2(0/43=0% 대 31/1,284=2.4% ; p=0.303) 또는 혈소판<80 g/l="" (1/25="4.0%" vs.="" 21/1,594="1.3%;" p="0.250)." note="" that="" despite="" a="" safety="" margin="" of="" 80="" g/l,="" a="" few="" biopsies="" were="" performed="" with="" lower="" thrombocyte="" counts="" (n="25" in="" total;="" n="8" with="" thrombocytes=""><60 and="" n="15" with="" thrombocytes="" 60–79="" g/l).="" in="" these="" procedures,="" 1="" major="" bleeding="" event,="" defined="" by="" the="" need="" for="" transfusion,="" occurred="" in="" a="" patient="" with="" acute="" kidney="" injury="" and="" thrombocytes="" 58="" g/l,="" but="" the="" need="" for="" transfusion="" was="" likely="" not="" related="" to="" the="" biopsy="" procedure.="" the="" effect="" of="" preprocedure="" hemoglobin="" on="" major="" bleeding="" was="" only="" partially="" accounted="" for="" by="" the="" higher="" need="" for="" blood="" transfusion="" in="" these="" patients.="" when="" excluding="" blood="" transfusion="" from="" the="" definition="" of="" major="" bleeding,="" one="" of="" the="" other="" components="" of="" major="" bleeding="" occurred="" in="" 13/702="1.9%" with="" hemoglobin=""><105 versus="" 3/1,062="0.3%" with="" hemoglobin="" ≥105="" g/l="" (p="" <="" 0.001).="" the="" effect="" of="" systolic="" blood="" pressure,="" platelet="" count,="" hemoglobin,="" inr,="" and="" egfr="" as="" continuous="" variables="" on="" major="" bleeding="" rate="" is="" shown="" in="" figure="">
그림 2. 시술 전 혈소판 수(A), 헤모글로빈(B), eGFR(C), 수축기 혈압(당일 첫 번째 측정, D), INR(E)에 의한 주요 출혈 비율 9 자유도. 95% 신뢰 구간은 회색 음영으로 표시됩니다.
우리는 출혈의 독립적인 예측 인자를 식별하기 위해 다인자 로지스틱 회귀를 추가로 수행했습니다(표 4). 두 가지 모델이 사용되었습니다. 하나는 대부분의 환자에게 사용할 수 있는 임상 매개변수만 통합한 모델(모델 1)이고 다른 하나는 일부 환자에게만 사용할 수 있는 실험실 매개변수와 혈압을 통합한 모델(모델 2)입니다. 아스피린 사용과 아밀로이드증은 모델 1에서 주요 출혈과 유의하게 연관되었지만 모델 2에서는 유의성을 잃었습니다. 후자의 모델에서는 헤모글로빈과 수축기 혈압(시술 당일 첫 번째 측정)이 주요 출혈과 유의하게 연관되었습니다.
합병증의 타이밍
The time to clinical manifestation of imaging-based diagnosis of major bleeding was assessed from a clinical chart review for every case and ranged from immediately after the procedure to 14 days thereafter (median 4 h). Of note, bleeding complications tended to manifest later in inpatients compared to planned outpatients (median 5.5 vs. 4.0 h with 51.9 vs. 21.4% of all major bleeding episodes manifesting >절차 후 4시간 및 14.8% 대 7.1% > 24시간; 그림 3).
그림 3. 시술 후 시간별 주요출혈 양상. 계획된 외래 환자 대 입원 환자 절차로 구분된 절차 후 지정된 시간 간격의 주요 출혈 에피소드의 수(상단 패널) 또는 백분율(하단 패널)이 표시됩니다. h, 시간; 여, 주.
외래 시술로 계획된 신장 생검의 합병증 비율
1,577회의 신장 생검(67.3%, 전체 자연 신장 생검의 58.6%, 전체 이식 신장 생검의 71.5%)이 외래 절차로 예정되어 있었습니다. 이들 환자의 입원환자에 대한 특성을 표 5에 나타내었고, 입원환자 대 외래환자 및 이식 대 자연신생검의 합병증 발생률을 표 6에 나타내었다. 주요출혈은 입원환자 대 계획된 외래환자 시술 후 유의하게 더 자주 발생하였다(28/732, 3.8 퍼센트 대 15/1,5{16}}7, 1.{17}}퍼센트 ; p < 0.001).="" 참고로,="" 계획된="" 외래="" 환자="" 생검="" 후="" 발생한="" 15건의="" 주요="" 출혈="" 에피소드="" 중="" 8건(2건의="" 천연="" 신장="" 및="" 6건의="" 이식="" 신장)은="" 중재가="" 필요하지="" 않았고="" 야간="" 감시를="" 위해="" 입원한="" 것만으로="" 주요="" 출혈로="" 인정되었습니다.="" 나머지="" 7건의="" 주요="" 출혈="" 사건="" 중="" 3건은="" 육안적="" 혈뇨에="" 대한="" 카테터="" 삽입,="" 3건은="" 수혈,="" 1건은="" 이식된="" 신장의="" 수술적="" 재수술이="" 필요했습니다.="" 계획된="" 외래="" 환자의="" 대부분의="" 주요="" 출혈="" 에피소드는="" 4-시간="" 후="" 생검="" 감시="" 기간="" 동안="" 발견되었으며="" 외래="" 환자가="" 퇴원한="" 후="" 단="" 3건(모두="" 이식="" 신장이었음)이="" 나타났습니다.="" 1명의="" 환자는="" 연속적인="" 탐포네이드와="" 24시간="" 후="" 요폐로="" 인해="" 재입원="" 시="" 심한="" 혈뇨를="" 경험했습니다.="" 또="" 다른="" 환자는="" 후복막="" 혈종으로="" 인해="" 수술="" 6일="" 후="" 옆구리="" 통증이="" 발생했으며="" 수혈이="" 필요했지만="" 다른="" 중재는="" 없었습니다.="" 세="" 번째="" 환자는="" 퇴원="" 직후="" 장골와에="" 통증을="" 느껴="" 이식된="" 신장의="" 재수술을="" 위해="">
외래 환자 생검에서 4-h 생검 후 초음파 검사의 예측 가치
계획된 외래 신장 생검에서 퇴원하기 전에 주요 출혈 에피소드가 발견된 모든 환자는 예정된 생검 후 초음파 전에 증상(거대혈뇨, 통증, 요폐 또는 저혈압)이 있었습니다. 퇴원 후 주요 출혈이 발견된 3명의 외래 환자에서 조직 검사 후 4-시간 동안 초음파 검사에서 혈종은 관찰되지 않았습니다. 일상적인 생검 후 초음파에서 발견된 경미한 혈종을 가진 40명의 무증상 환자 중 누구도 나중에 증상이 있는 출혈로 발전하지 않았습니다.
운영자 경험 및 합병증 비율
대부분의 신장 생검은 초음파 탐침을 들고 있는 숙련된 의료진("소노그래퍼")의 감독 하에 신장학 펠로우가 오퍼레이터로 수행했습니다. 관찰 기간 동안 57명의 의사가 조작자로서 신장 생검을 수행했습니다. 시술자당 평균 생검 횟수는 39회(범위 1-176)였으며 시술자는 이전 생검 경험의 중앙값이 23회였습니다. 시술자 경험은 주요 출혈이 있는 절차와 합병증이 없는 절차 간에 유의한 차이가 없었고 주요 출혈 사건의 비율은 다음에 의해 수행된 생검 간에 다르지 않았습니다.
수행한 운영자<5 prior="" procedures="" versus="" more="" experienced="" operators="" (table="" 3).="" operator="" experience="" was="" also="" not="" significantly="" associated="" with="" the="" complication="" rate="" in="" the="" multifactorial="" analysis="" (table="">
cistanche tubolosa 추출물: 만성 신장 질환 치료
논의
Kidney biopsy remains a cornerstone in the diagnosis of many renal diseases and in establishing the cause of transplant kidney dysfunction. Technical advances, such as real-time ultrasound guidance, have reduced the complication rate over the last decades. Several reports on the incidence of complications of renal biopsies have been published, yet large studies (>1,{1}} 환자)는 여전히 부족합니다. 우리의 연구는 가장 큰 일련의 신장 생검 중 하나이며 유사한 수의 이식 및 자연 신장 생검으로 구성된 코호트에서 가장 큰 세부 분석을 나타냅니다. 특히, 대규모 코호트에서 외래 시술로 시행한 이식 및 자연 신장 생검의 타당성에 대한 첫 번째 보고서입니다.
우리의 연구는 자연 및 이식 모두에서 신장 생검의 안전한 특성을 확인합니다. 우리는 6.7%의 합병증 발생률과 1.9%의 주요 출혈을 관찰했습니다. 중재가 필요한 합병증의 비율은 1.{5}}퍼센트로 훨씬 낮았습니다. 주요 출혈의 비율은 자연 신장 생검과 이식 신장 생검 간에 유사했습니다. 전반적인 합병증 비율은 일상적인 생검 후 초음파에 의해 감지된 무증상 혈종의 증가된 비율로 인해 네이티브 신장에서 다소 더 높았으며, 아마도 생검 직후에 더 나은 기계적 지혈을 허용하는 이식 신장의 표면 위치에 의해 설명될 것입니다. 우리의 합병증 번호는 여러 요인에 의해 설명되는 몇 가지 차이점과 함께 이전 보고서[8-12]와 일반적으로 일치했습니다. 첫째, 환자 집단이 균일하지 않았다. 둘째, 중재 시술 후 주요 출혈에 대해 보편적으로 인정되는 정의가 없습니다. 일부 연구에서는 CTCAE에 의해 등급이 매겨진 유해 사례를 보고했지만 연구에서는 이 분류를 적용하는 데에도 차이가 있습니다. CTCAE 버전 5.{10}}에 따르면 병원 입원 또는 수혈로 이어지는 합병증을 CTCAE 등급 3으로 분류했으며, 이전 연구에서는 둘 다 CTCAE 등급 2로 분류했습니다[10]. 계획된 외래 환자 절차 후의 여러 합병증은 입원 환자 절차에서 경미한 합병증으로 간주되었을 야간 감시를 위한 입원으로 인한 주요 출혈로 분류되었습니다. 데이터의 비교를 용이하게 하기 위해 1차 평가변수와 여러 2차 평가변수의 모든 구성요소를 보고합니다. 연구 간 변동의 세 번째 원인은 탐지 편향 때문입니다. 우리 연구에서 CTCAE 등급 1 사건의 대부분은 무증상 혈종을 나타냈으며, 이는 생검 후 초음파가 수행되지 않았다면 감지되지 않았을 것입니다[10].
In our unadjusted analysis, we identified continued aspirin use, reduced renal function, anemia, SBP >160mmHg, 아밀로이드증, 간경변이 주요 출혈의 위험인자입니다. 모든 관련 실험실 매개변수를 포함하는 다인자 분석에서 이러한 요인 중 많은 부분이 의미를 잃었습니다. 이것은 부분적으로 실험실 변수와 혈압 측정이 환자의 하위 집합에서만 사용할 수 있었기 때문에 통계적 검정력의 손실 때문이었습니다. 반면에 일부 변수는 높은 상관관계를 보였다. eGFR이 낮은 환자에서 아스피린을 계속 사용하는 경우가 더 많았는데, 이는 이러한 환자에서 조직학적 진단을 받는 것이 더 시급한 것으로 여겨졌기 때문일 수 있습니다. 따라서 낮은 eGFR의 출혈 위험 증가는 요독 혈소판병증으로만 설명되는 것이 아니라 부분적으로 이러한 환자에서 더 높은 비율의 아스피린 사용으로 설명될 수 있습니다. 낮은 헤모글로빈은 이전에 주요 출혈의 위험 증가와 관련이 있었습니다[13-19], 아마도 낮은 베이스라인 헤모글로빈을 가진 환자에서 중등도 출혈 후에도 수혈 및 중재 역치에 도달했기 때문일 수 있습니다. 그러나 주요 출혈의 구성 요소로 수혈을 제외하더라도 헤모글로빈 수치가 낮은 환자에서 더 관련성이 높은 출혈 에피소드를 발견했습니다. 헤모글로빈 수치는 eGFR과 상관관계가 있어 한 요인이 다른 요인을 혼동할 수 있습니다. 종합해보면 개별 위험인자 중 일부는 상호 연관성이 높기 때문에 개별 위험인자의 인과관계를 평가하기가 어렵습니다. 그림 2에 표시된 곡선 적합 모델에서 출혈 위험은 특히 헤모글로빈과 함께 증가하는 것으로 나타납니다.<70 g/l="" and="" egfr=""><30 ml/min/1.73="" m2.="" the="" effect="" on="" blood="" pressure="" appeared="" to="" be="" small="" (fig.="" 2).="" however,="" we="" were="" not="" able="" to="" retrieve="" the="" blood="" pressure="" values="" immediately="" before="" the="" procedure="" from="" the="" system="" and="" thus="" used="" the="" first="" measurement="" on="" the="" day="" of="" the="" procedure="" for="" analysis.="" furthermore,="" biopsies="" were="" not="" performed="" if="" blood="" pressure="" could="" not="" be="" lowered="" to=""><160 10="" mm="" hg="" before="" the="" procedure.="" thus,="" our="" study="" cannot="" answer="" the="" question="" if="" higher="" pre-procedure="" blood="" pressure="" values="" are="" associated="" with="" bleeding,="" but="" the="" safety="" threshold="" of="" 160/110="" mm="" hg="" before="" the="" procedure="" used="" at="" our="" institution="" appears="" to="" be="" safe.="" major="" bleeding="" was="" not="" associated="" with="" thrombocyte="" count="" or="" inr.="" however,="" only="" very="" few="" biopsies="" were="" performed="" with="" inr="">1.2 또는 혈소판 수<80 g/l.="" this="" is="" also="" reflected="" by="" the="" wide="" 95%="" confidence="" interval="" of="" major="" bleeding="" risk="" with="" low="" platelet="" counts/high="" inr="" in="" figure="" 2.="" overall,="" our="" safety="" margins="" for="" kidney="" biopsies="" (thrombocyte="" count="">80g/L 및 INR<1.4) appear="" to="" be="" safe,="" and="" a="" lower="" threshold="" (e.g.,="" thrombocyte="" count="">60g/L)도 합리적일 수 있습니다.
우리는 외래 환자보다 입원 환자에서 주요 출혈의 발생률이 더 높다는 것을 발견했습니다. 우리는 병원 입원에 대한 다른 징후가 없는 한 모든 신장 생검을 외래 환자 절차로 일상적으로 수행합니다. 따라서 외래 환자는 많이 선택되지 않았습니다. 그러나 입원 환자는 이식 후 초기 단계의 이식 환자, 급성 신장 손상 및 기타 불안정한 상태를 가진 환자를 포함하여 분명히 다른 환자 집단을 구성했습니다. 이 환자들은 응고 시스템 장애에 더 잘 걸리고, 혈액 응고를 방해할 수 있는 더 많은 약물을 받고, 위에서 논의된 출혈 위험 요소를 더 많이 가지고 있었습니다(표 5). 또한 입원 환자는 일반적으로 헤모글로빈 값의 반복적인 측정과 다른 목적을 위한 영상 촬영을 포함하여 더 면밀히 모니터링되기 때문에 탐지 편향의 대상이 될 수 있습니다.
A major finding of our study is that kidney biopsies can be performed safely as an outpatient procedure with a post-procedure observation period as short as 4 h. A few previous studies have reported transplant biopsies as an outpatient procedure [9, 10], whereas another [12] has advocated an observation period of 24 h after a native kidney biopsy. To the best of our knowledge, only a few small studies have reported the experience of outpatient native kidney biopsies [20–27] with postprocedure observation periods ranging from 4 to 8 h. Previous studies found that a relevant number of complications occurred >절차 4시간 후 [20, 28]. 대조적으로, 우리 코호트에서 대부분의 합병증은 수술 후 4시간 이내에 나타났고 퇴원 후 3시간 이내에 나타났습니다. 조기 퇴원으로 인해 합병증을 놓칠 수 있습니까? 모든 환자가 외래 진료소에서 추적 관찰되었으며 추적 관찰에 실패한 사람이 없었기 때문에 이것은 매우 가능성이 낮습니다. 외래 환자에서는 경미하고 무증상의 합병증을 놓쳤을 수 있지만 모든 관련 합병증이 감지되었습니다. 퇴원 후 발생하는 합병증 중 하나는 8시간 이내에, 두 번째는 24시간 이내에, 세 번째는 훨씬 더 늦게 나타났습니다. 따라서 이전 보고서[20, 28]와 같이 합병증이 발생하지 않는 의미 있는 컷오프는 없지만 4-시간 관찰 기간이 대부분의 합병증을 감지합니다. 후기 합병증 중 생명을 위협하거나 위중한 합병증은 없었으며 환자는 안정적인 상태에서 재입원할 수 있었습니다. 전반적으로 우리는 치명적이거나 생명 또는 장기를 위협하는 합병증 없이 외래 환자 절차로 430명의 원주민과 1,077명의 이식 신장 생검을 수행했습니다. 이러한 전략의 구현의 핵심은 환자가 외딴 지역에 살지 않고 병원 재입원에 비교적 쉽게 접근할 수 있다는 것입니다.
시술 후 1시간 초음파는 이전에 특이적이지 않으나 신생검 후 출혈 합병증에 민감한 것으로 보고되었다[29]. 대조적으로, 우리의 데이터는 후기 합병증에 민감하지도 특이하지도 않았기 때문에 일상적인 시술 후 초음파의 관행을 지원하지 않습니다. 그러나 외래 환자를 퇴원시키기 전에 임상의가 환자의 전반적인 상태를 평가하고 소변에 육안적 혈뇨가 있는지 확인하는 것이 합리적으로 보입니다.
우리의 연구에는 특정 제한 사항이 있습니다. 첫째, 모든 잠재적인 합병증(예: 통증)이 체계적으로 평가되지 않았으며 합병증은 내부 품질 관리 데이터베이스에 자유 텍스트로 입력되었습니다. 관련 합병증이 누락되지 않았는지 확인하기 위해 EHR 검색에서 합병증의 잠재적 힌트가 있는 모든 사례와 내부 데이터베이스에 나열된 합병증이 있는 모든 사례를 수동으로 검토했습니다. 둘째, EHR에서 검색된 일부 매개변수는 환자의 하위 집합에 대해서만 사용할 수 있었습니다(즉, 도입 후 EHR 시스템의 개선이 계속됨). 마지막으로, AV 누공과 같은 일부 무증상 합병증은 감지되지 않을 수 있습니다.
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결론
신장 생검은 기본 및 이식 신장 생검과 유사한 주요 합병증이 있는 전반적으로 안전한 절차입니다. 신장 생검은 관찰 기간이 4시간으로 짧은 외래 절차로 안전하게 수행할 수 있으며 일상적인 생검 후 초음파가 필요하지 않을 수 있습니다. 합병증은 급성 환자와 아스피린 사용, 낮은 eGFR, 빈혈, 간경화, 아밀로이드증과 같은 특정 임상적 특징을 가진 환자에서 더 자주 발생합니다. 우리의 경험(우리가 사용한 혈압, 혈소판 수 및 INR에 대한 임계값이 있는 외래 신장 생검 절차의 안전성)과 우리 연구에서 관찰한 합병증에 대한 위험 요소를 기반으로 우리는 다음을 돕기 위한 순서도를 제안합니다. 외래 환자 생검이 가능한지 여부를 결정하고 출혈 위험이 높은 환자를 식별합니다(그림 4).
그림 4. 출혈 위험이 더 높은 환자를 식별하기 위해 제안된 순서도는 입원 환자로서 밤새 생검 후 감시가 필요합니다.
윤리성명서
이 연구는 취리히의 주 윤리 위원회(BASIC-Nr. 2016-01166)의 승인을 받았습니다. 환자는 정당하지 않은 노력으로 인해 본 연구에 대한 서면 동의서 제공에서 제외되었으며, 잠재적 편견을 유발할 수 있는 후속 조치 손실로 인해 동의를 위해 연락할 수 없는 환자의 비율이 많았습니다. 그러나 대부분의 환자는 연구를 위한 데이터 사용에 대해 일반적으로 동의했으며 EHR에서 데이터 추출은 이러한 환자에 국한되었습니다.
이해 상충 진술서
저자는 이해 상충이 없음을 선언합니다.
자금 출처
저자는 이 연구에 대한 자금 지원을 받지 않았습니다.
저자 기여
연구 개념/설계: MB, ADK 및 HS; 데이터 수집: MB, ADK, HS 및 NW; 통계 분석: ADK; 데이터 분석/해석: MB, ADK, JL, HS 및 RPW; 감독 또는 멘토링: RPW 각 저자는 원고 초안을 작성하는 동안 중요한 지적 내용을 제공했으며 작업의 모든 부분의 정확성 또는 무결성과 관련된 질문이 적절하게 조사되고 해결되도록 함으로써 전체 작업에 대한 책임을 받아들입니다.
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참고문헌
1 Coresh J. CKD의 부담에 대한 업데이트. J Am Soc Nephrol. 2017;28(4):1020–2.
2 Saran R, Robinson B, Abbott KC, Agodoa LYC, Bragg-Gresham J, Balkrishnan R, et al. 미국 신장 데이터 시스템 2018 연례 데이터 보고서: 미국 신장 질환 역학. Am J 신장 Dis. 2019;73(3): A7–A8.
3 An Y, Zhang H, Liu Z. 루푸스 신염의 개별화 요법. 신장 국제 대표 2019; 4(10):1366–72.
4 Ricklin D, Mastellos DC, Reis ES, Lambris JD. 보체 치료제의 르네상스. Nat Rev Nephrol. 2018;14(1):26–47.
5 Neuen BL, Young T, Heerspink HJL, Neal B, Perkovic V, Billot L 등 제2형 당뇨병 환자의 신부전 예방을 위한 SGLT2 억제제: 체계적인 검토 및 메타 분석. Lancet 당뇨병 엔도크리놀. 2019;7(11):845–54.
6 McClure M, Gopaluni S, Jayne D, ANCA 관련 혈관염의 Jones R. B 세포 요법: 현재 및 새로운 치료 옵션. Nat Rev 류마톨. 2018;14(10):580–91.
7 Schrezenmeier E, Jayne D, Dorner T. 사구체 질환의 B 세포 및 형질 세포 표적화: 번역 관점. J Am Soc Nephrol. 2018;29(3):741–58.
8 아부엘로 JG. 경피적 신장 생검 후 환자를 얼마나 오래 관찰해야 합니까? 네프롤 다이얼 이식. 2019;34(11):1979–81.
9 Schwarz A, Gwinner W, Hiss M, Radermacher J, Mengel M, Haller H. 신장 이식 프로토콜 생검의 안전성 및 적절성. Am J 이식. 2005;5(8):1992–6.
10 Redfield RR, McCune KR, Rao A, Sadowski E, Hanson M, Kolterman AJ, et al. 초음파 유도 경피적 신장 이식 생검으로 인한 합병증의 특성, 시기 및 심각도. Transpl Int. 2016;29(2):167–72.
11 Tondela C, Vikse BE, Bostad L, Svarstad E. 1988-2010년 노르웨이에서 715명의 어린이와 8573명의 성인을 대상으로 한 경피적 신장 생검의 안전성 및 합병증. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(10):1591–7.
12 Prasad N, Kumar S, Manjunath R, Bhadauria D, Kaul A, Sharma RK, et al. 신장 전문의의 니들 가이드를 통한 실시간 초음파 유도 경피적 신장 생검은 생검 후 합병증을 감소시킵니다. Clin Kidney J. 2015; 8(2):151–6.
13 Hellem AJ, Borchgrevink CF, Ames SB. 지혈에서 적혈구의 역할: 적혈구 용적률, 출혈 시간 및 혈소판 접착력 간의 관계. Br J 해마톨. 1961;7: 42–50.
14 Livio M, Marchesi D, Remuzzi G, Gotti E, Mecca G, de Gaetano G. Uraemic 출혈: 빈혈의 역할과 적혈구 수혈의 유익한 효과. 랜싯. 1982;2(8306):1013–5.
15 Moia M, Rizzotto L, Cattaneo M, Mannuccio Mannucci P, Casati S, Ponticelli C, et al. 재조합 인간 에리트로포이에틴 치료 후 요독증의 지혈 결함 개선. 랜싯. 1987;2(8570):1227–9.
16 Viganò G, Benigni A, Mendogni D, Mingardi G, Mecca G, Remuzzi G. 요독 출혈을 교정하기 위한 재조합 인간 에리트로포이에틴. Am J 신장 Dis. 1991;18(1):44–9.
17 Beyth RJ, Quinn LM, Landefeld CS. 와파린으로 치료받은 외래환자의 주요출혈 위험예측 지표의 전향적 평가. Am J Med. 1998;105(2):91–9.
18 Giustino G, Kirtane AJ, Baber U, Généreux P, Witzenbichler B, Neumann FJ, et al. 빈혈이 혈소판 반응성과 허혈 및 출혈 위험에 미치는 영향: 약물 용출 스텐트 연구를 통한 이중 항혈소판 요법 평가에서. J 카디올입니다. 2016;117(12):1877–83.
19 Vicente-Ibarra N, Marin F, Pernias-Escrig V, Sandin-Rollan M, Nunez-Martinez L, Lozano T, et al. 급성 관상동맥 증후군 환자에서 주요 출혈 및 사망의 위험 인자로서의 빈혈의 영향. Eur J 인턴 메드. 2019;61:48–53.
20 Simard-Meilleur MC, Troyanov S, Roy L, Dalaire E, Brachemi S. 천연 신장 생검 합병증의 위험 요인 및 시기. 네프론 엑스트라. 2014;4(1):42–9.
21 프레이저 IR, Fairley KF. 외래 환자 절차로서의 신장 생검. Am J 신장 Dis. 1995년; 25(6):876–8.
22 Lin WC, Yang Y, Wen YK, Chang CC. 외래 환자 대 입원 환자 신장 생검: 후향적 연구. 클린 네프롤. 2006;66(1):17–24.
23 Maya ID, Maddela P, Barker J, Allon M. 경피적 신장 생검: 블라인드 및 실시간 초음파 유도 기술의 비교. 세미 다이얼. 2007;20(4):355–8.
24 Margaryan A, Perazella MA, Mahnensmith RL, Abu-Alfa AK. 외래 환자 컴퓨터 단층 촬영 유도 신장 생검 경험. 클린 네프롤. 2010;74(6):440–5.
25 Jiang SH, Karpe KM, Talaulikar GS. 외래 환자 환경에서 신장 생검의 합병증에 대한 안전성 및 예측인자. 클린 네프롤. 2011;76(6):464–9.
26 Carrington CP, Williams A, Griffiths DF, Riley SG, Donovan KL. 성인 주간 신장 생검: 단일 센터 경험. 네프롤 다이얼 이식. 2011;26(5):1559–63.
27 McMahon GM, McGovern ME, Bijou V, Benson CB, Foley R, Munkley K 등 저위험 환자의 외래 환자 네이티브 신장 생검 서비스 개발: 다학문적 접근. J Nephrol입니다. 2012;35(4): 321–6.
28 Korbet SM, Whittier WL, Rodby RA. 신장 전문의에서 중재적 방사선 전문의로 경피적 신장 생검 수행의 경향 변화: 단일 센터 경험. J Nephrol입니다. 2018;48(5):326–9.
29 Waldo B, Korbet SM, Freimanis MG, Lewis EJ. 자연 신장의 경피적 신장 생검 후 합병증 예측에서 생검 후 초음파의 가치. 네프롤 다이얼 이식. 2009;24(8):2433–9.
