말기 신장 질환의 성 및 생식 기능과 신장 이식의 효과
Mar 27, 2022
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마부브 레산-페제쉬키1, 시린 가지자데2
추상적인
진행된 만성 신장 질환은 정자 생성 장애 및 고환 손상과 관련이 있습니다. 정액 분석은 일반적으로 감소된 사정, 과소정자 또는 완전한 무정자 및 운동성 정자의 낮은 비율을 보여줍니다. 발기 부전(ED)은 만성 신부전(CRF) 환자에게도 흔하며 이러한 환자의 50% 이상에서 관찰됩니다. 신장 이식 후 생존율과 삶의 질이 지속적으로 향상되었습니다. 성공의 가장 인상적인 측면 중 하나는신장이식젊은이의 경우 남자 환자가 아이를 낳을 수 있는 능력이 있습니다. 이 기사에서는 먼저 말기 신장 질환(ESRD)의 생식 장애의 병태생리를 검토한 다음 ESRD의 ED 및 그 관리에 대해 논의하고 마지막으로,성적 기능신장 이식 환자에서 및 이러한 환자에서 ED의 관리가 검토됩니다. (아시아 J Androl 2008년 5월; 10: 441–446)
키워드:말기 신장 질환; 발기부전; 생식; 신장 이식
1. 소개
신부전, 발기 부전 및 소실이 있는 많은 남성 환자의 경우리비도그리고불모빈번하게 발생하고 있습니다. 이러한 문제는 개선될 수 있지만 유지 투석을 시행하면 거의 정상화되지 않아 일반적으로 삶의 질이 저하됩니다[1-3]. 그에 비해 기능이 좋은신장이식복원할 가능성이 훨씬 높습니다.성적활동; 그러나 생식 기능의 일부 기능은 손상된 상태로 남아 있을 수 있습니다.
요독 환경은 요독증의 발생에 중요한 역할을 합니다.성적기능 장애말기 신장 질환(ESRD)에서. 장애를 유발할 수 있는 심리적, 신체적 스트레스성적기능만성 신부전 환자에서도 흔히 볼 수 있습니다[3, 4]. 이 기사에서는 먼저 ESRD에서 생식 장애의 병태생리를 검토한 다음 ESRD에서 발기 부전(ED)과 그 관리에 대해 논의합니다. 드디어,성적기능신장 이식 환자에서 및 이러한 환자에서 ED의 관리가 검토됩니다.
2 ESRD에서 생식 장애의 병태생리학
진행성 만성신장질병정자 형성 장애 및 고환 손상과 관련이 있습니다 [3-5]. 정액 분석은 일반적으로 감소된 양을 보여줍니다.
사정, oligozoospermia 또는 완전한 무정자 및 운동성 정자의 낮은 비율. 고환 조직학은 성숙한 정자 세포의 감소된 수에서 배아 요소의 완전한 무형성에 이르기까지 다양한 감소된 정자 생성 활성을 보여줍니다.
요독증에서 고환 손상을 일으키는 요인은 잘 알려져 있지 않습니다. 프탈레이트와 같은 투석 튜브의 가소제가 유지 혈액 투석을 받는 환자에게 역할을 할 수 있습니다.
요독증은 또한 생식선 스테로이드 생성을 손상시킵니다. 성 호르몬 결합 글로불린의 결합 능력과 농도는 정상이지만 혈청 총 및 유리 테스토스테론 농도는 일반적으로 감소합니다[5]. 요독증 남성의 경우 황체형성 호르몬(LH)의 혈청 농도가 상승합니다. 이것은 테스토스테론 피드백이 감소한 결과입니다.
난포 자극 호르몬(FSH) 분비도 증가하지만 정도는 더 다양합니다[3]. 상승된 FSH 수치는 아마도 테스토스테론과 세르톨리 세포 산물인 인히빈 감소의 결과일 것입니다. 혈장 FSH 농도는 정세관에 가장 심각한 손상을 입히고 아마도 가장 낮은 수준의 인히빈을 가진 요독증 환자에서 가장 높은 경향이 있습니다. 증가된 FSH 수치는 신장 이식 후 정자 생성 기능의 회복에 대한 나쁜 예후를 나타내는 것으로 제안되었습니다[3]. 요독증 환자의 대부분은 혈청 prolactin의 기초 수치가 상승하고 갑상선 자극 호르몬 분비 호르몬에 대한 반응이 감소 및 지연된다[6]. 만성 신부전에서 고프로락틴혈증의 기전은 잘 정의되어 있지 않습니다. 증가된 프로락틴 자율 생산 속도는 고프로락틴혈증의 주요 기전이지만 감소된 대사 제거율도 역할을 할 수 있습니다.
ESRD의 3개 ED
발기부전은 만족스러운 성교를 가능하게 하기에 충분한 발기를 달성하고 유지할 수 없는 것으로 정의된다[7]. ED는 심리적, 신경학적, 호르몬, 동맥 또는 해면체 손상 또는 이러한 요인의 조합으로 인해 발생할 수 있습니다. 발기부전은 만성 신부전(CRF) 환자의 50% 이상에서 관찰됩니다[8]. CRF 환자에서 발기 부전의 발생에는 여러 요인이 관여하는 것으로 보입니다. 여기에는 시상하부-뇌하수체-생식선 축의 신경 호르몬 조절 시스템의 이상, 이차 부갑상선 기능 항진증, 음경의 평활근 기능 장애 또는 이완 자극 및/또는 동맥 공급 또는 정맥의 이상에 대한 음경의 반응이 포함됩니다. 남근의 배액 [9].
신질환이 발병하기 전에 정상적인 발기 기능의 병력이 있는 환자는 신경병증이나 말초혈관질환과 같은 이차적 원인이 있을 수 있습니다. 신경성 방광의 존재는 기저의 신경병증을 시사하는 반면, 말초혈관 질환의 소견은 부적절한 음경 혈류를 나타냅니다. 작고 부드러운 고환과 결합된 2차 성징의 결여는 성선기능저하증을 시사합니다. 베타 차단제 및 삼환계 항우울제와 같은 여러 약물을 섭취하면 발기부전이 발생할 수 있습니다.
초기 평가 후 발기부전의 명백한 원인이 없는 환자의 경우 스트레스나 우울증과 같은 심리적 어려움을 고려해야 합니다. 요독증 환자의 많은 집단에서 야간 음경 팽창(NPT)의 발생은 정상 집단보다 현저히 낮다[10]. 야간 음경 팽창 검사를 시행하면 기질적 장애와 심리적 장애를 구별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 수면 중 발기의 부재는 근본적인 기질적 기능 장애를 시사합니다. 그러나 양성이라고 해서 신체적인 원인이 배제되는 것은 아니다[10].
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4 ESRD에서의 ED 관리
성기능 장애가 있는 요독증 남성의 치료의 첫 번째 단계는 전달되는 투석량을 늘리고, 발기부전의 부작용이 있는 약물을 중단하고, 만성 신질환의 빈혈을 교정하는 것입니다. 예를 들어, 재조합 인간 에리트로포이에틴을 투여하여 적혈구용적률을 33%에서 36%로 높이면 성기능이 향상될 수 있습니다[11]. 에리스로포이에틴으로 CRF 환자의 치료는 혈청 프로락틴 수치의 감소 및 성기능 장애의 개선과 관련이 있습니다[12]. 브로모크립틴에 의한 고프로락틴혈증의 교정은 또한 성기능 장애의 개선과 관련이 있습니다. 메스꺼움을 유발하는 빈도가 bromocriptine보다 훨씬 적고 최소한 고프로락틴혈증 치료에 효과적인 Cabergoline을 먼저 시도해야 합니다[13].
실데나필은 혈액투석 및 복막투석 환자 모두에서 발기부전 치료에 효과적으로 사용되어 왔으며 심리적, 혈관성 또는 신경성 원인에 자주 사용됩니다[14-17]. 실데나필은 환형 구아노신 모노포스페이트(GMP)를 비활성화하는 포스포디에스테라제 5형(PDE5)의 선택적 억제제입니다. 1998년 3월 출시 이후 발기부전이 있는 대부분의 남성이 선택하는 약물이 되었습니다. 성적 자극이 음경 평활근으로 산화질소(NO)를 방출할 때 실데나필에 의한 PDE5 억제는 귀두 음경, 해면체 및 해면체에서 순환 GMP 농도의 현저한 상승을 유발하여 평활근 이완이 증가하고 발기가 더 잘됩니다. . Sildenafil은 NO와 cyclic GMP의 농도가 낮을 때 성적 자극이 없을 때 음경에 영향을 미치지 않습니다[18]. 실데나필은 성욕에 거의 영향을 미치지 않습니다. 평균 6개월 동안 sildenafil에 노출된 3 700명 이상의 남성에서 대부분의 이상 반응은 경증에서 중등도였으며 지속 기간이 자체적으로 제한되었습니다[19]. 실데나필 25~100mg을 복용한 남성 중 16%가 두통, 10% 홍조, 7% 소화불량, 4% 코막힘, 3%의 비정상적인 시력(경미하고 일시적인 색조 또는 빛에 대한 민감도 증가로 설명됨)을 보고했습니다. 이러한 비율은 100mg의 실데나필을 복용하는 남성에서 더 낮은 용량을 복용하는 남성보다 두 배 높았습니다. 시각 효과는 아마도 망막에서 phosphodiesterase type 6의 억제와 관련이 있을 것입니다. 만성적인 시각 장애는 보고되지 않았으며 시각 부작용의 발생률은 당뇨병 남성과 비당뇨병 남성에서 유사했습니다[20]. 그럼에도 불구하고 임상 시험 기간이 짧고 미세한 망막 변화를 감지하기 어렵기 때문에 실데나필 치료의 장기 안전성은 아직 알려지지 않았습니다. 망막 질환이 있는 남성의 경우 실데나필 치료를 시작하기 전에 안과 상담이 필요할 수 있습니다. 심혈관계 부작용(코막힘, 두통, 홍조)은 대부분의 남성에서 경미하고 일시적입니다. 심각한 심혈관 사건(협심증 및 관상동맥 장애)의 비율은 낮습니다. 실데나필은 공복시 잘 흡수되며, 혈장 농도는 30-120분(평균, 60분) 이내에 최대입니다. 주로 간 대사에 의해 제거되며 최종 반감기는 약 4시간입니다. 권장 시작 용량은 성행위 1시간 전에 50mg을 복용하는 것입니다. 최대 권장 빈도는 하루에 한 번입니다. 효과와 부작용에 따라 100mg까지 증량하거나 25mg까지 감량할 수 있다[18]. 정기적으로 또는 간헐적으로 어떤 형태로든 실데나필과 질산염을 동시에 사용하는 것은 금기입니다. 요독증 남성에게 테스토스테론을 투여하면 정상화된 혈청 테스토스테론에도 불구하고 일반적으로 성욕이나 효능을 회복하지 못합니다.
진공 팽창 장치는 의학적 치료에 반응하지 않는 요독성 발기부전 남성의 효능 회복에 효과적일 수 있습니다. 아연 투여는 요독증 남성에게 합리적인 치료 옵션이기도 합니다.
5 신장 이식 환자의 생식 기능
신장 이식은 심각한 신장 손상을 입은 환자에게 건강을 회복하고 성 및 생식 기능을 회복할 수 있는 가능성을 제공하기 위해 제공할 수 있는 가장 효과적이고 최선의 선택입니다.
정자 수로 평가한 생식 능력은 이식 환자의 절반에서 개선됩니다. 성 호르몬 프로파일은 정상화되는 경향이 있습니다[21].
이러한 유형의 환자에서 성 및 생식 기능의 회복에 특정 어려움을 유발할 수 있는 요인에는 복막 투석의 장기간 사용, 이식 전 높은 FSH 혈청 수준 및 이식편의 기능 결핍이 포함됩니다[22]
신장 이식 후 환자의 정액 품질이 세 가지 주요 매개변수(정자의 수, 형태, 운동성)에서 어느 정도 개선된 것으로 보고되었습니다[22].
일반적으로 신장 이식 환자에게 흔히 사용되는 면역억제제는 환자의 정자 형성에 대한 부작용이나 자손에 대한 기형 유발 효과와 관련이 없습니다[23]. 그럼에도 불구하고 면역억제 요법의 효과를 평가하기 위해 수행된 여러 연구에 따르면 이러한 약제 중 일부는 고환 기능에 영향을 미치고 생식력을 감소시키기 때문에 잠재적으로 생식선 독성이 있습니다. Cyclosporine(CSA)은 중요한 치료제이자 신장 이식 환자에게 사용되는 다중 면역억제 요법의 공통 성분입니다[23, 24]. 일부 연구에서는 CSA가 잠재적으로 성선 독성 약물임을 암시합니다. CSA는 실험 모델과 인간에서 생식 능력에 부정적인 영향을 미쳤습니다. Sprague-Dawley 계통 쥐와 같은 특정 동물 종에서 Seethalakshmi et al. [25]는 CSA의 투여가 안드로겐의 결핍된 고환내 합성과 정자 생성의 감소를 유도한다는 것을 보여주었지만, 이러한 감소는 외인성 성선 자극 호르몬이 투여된 후에 가역적이었다. 또한 CSA를 단기간 투여한 개[26]와 쥐[27]에서 수행된 고환 생검을 통해 CSA의 부작용을 관찰하는 것이 가능했는데, 여기서 정자 형성의 현저한 이상이 관찰되었습니다. CSA는 Leydig 세포와 배아 세포에 대한 직접적인 손상을 통해 테스토스테론 생합성을 손상시킬 수 있으며, 시상하부-뇌하수체-생식선 축의 직접적인 손상이 제안되었습니다.
불임 신장 이식 수혜자의 컴퓨터 보조 정자 분석은 정자 농도와 직선 속도(VSL)가 사이클로스포린 전혈 최저 농도와 반비례하는 것으로 나타났습니다. 목표 치료 수준 내에서 평준화하여 사이클로스포린 전혈을 안정화하면 신장 이식 수혜자의 생식 능력이 향상될 수 있습니다. 이와 관련하여 이식 전 혈액투석 기간도 중요합니다. 혈액투석에 소요되는 시간은 운동성 정자의 비율과 머리의 측면 변위의 진폭과 반비례한다[28].
CSA와 자주 병용되는 또 다른 약물인 Azathioprine(AZA)은 유전독성으로 간주됩니다[29]. 그러나 AZA가 인간의 생식 기능에 미치는 영향을 분석한 연구는 거의 없습니다. 여러 연구에 따르면 프레드니손은 정자 세포 손상에 관여하지 않을 수 있습니다[29].
Kaczmarek et al. [30]은 시롤리무스로 치료한 심장 이식 환자가 칼시뉴린 억제제 기반 면역억제군에 비해 유리 테스토스테론 수치가 유의하게 낮았고 생식선 자극 호르몬, LH 및 FSH 수치가 유의하게 높았다는 것을 발견했습니다.
이식 수혜자의 아버지가 있는 임신에서 신생아 기형의 발생률은 증가하지 않습니다[21]. 그러나 이식환자의 거대세포바이러스 감염 치료에 사용되는 간시클로비르와 관련된 불임에 대한 우려도 있다[31].
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6 신장 이식 환자의 성기능
신장 이식 수혜자는 모두 요독증을 앓고 있습니다. 그들은 종종 투석에 상당한 시간을 할애했으며 종종 고혈압과 당뇨병을 포함한 다른 동반 질환을 가지고 있습니다. 성공적인 이식은 발기 기능을 개선하고 성욕을 회복시킬 수 있지만 많은 경우에 어느 정도의 성기능 장애가 지속될 수 있습니다.
고혈압은 이식 환자에게 흔합니다. CSA는 기존의 고혈압을 악화시킬 수 있으며 신장 이식 이전에 정상 혈압을 가졌던 환자에게도 고혈압을 유발할 수 있습니다.
항고혈압제는 성욕과 발기에 대한 영향을 포함하여 남성의 성기능에 부정적인 영향을 미칩니다[32]. 발기부전에 관련된 약물에는 베타 차단제(프로프라놀롤 및 라베탈롤), 알파 차단제(프라조신), 교감신경 용해제(클로니딘), 혈관 확장제(하이드랄라진) 및 이뇨제(티아지드 및 스피로노락톤)가 있습니다.
이식 환자의 발기부전에서 역할을 할 수 있는 다른 약물은 HMG-CoA 환원효소 억제제(로바스타틴 및 심바스타틴), 항우울제(세로토닌 재흡수 억제제, 삼환계 및 모노아민 산화효소 억제제) 및 H2 길항제(시메티딘, 라니티딘 및 파모티딘)입니다. .
일부 이식 센터에서 사이클로스포린 수치를 높이고 칼시뉴린 억제제 비용을 줄이기 위해 사용하는 케토코나졸은 항안드로겐 작용으로 인해 발기부전을 유발할 수 있습니다.
흡연 및 알코올 섭취와 같은 추가 요인으로 인해 이식 후 남성의 성기능이 개선되지 않을 수 있습니다.
흡연은 해면상 평활근에 대한 수축 효과로 인해 혈관 수축과 음경 정맥 누출을 유발할 수 있습니다[33]. 소량의 알코올은 혈관 확장 효과와 불안 억제 때문에 발기를 개선하고 성욕을 증가시킵니다. 그러나 다량은 중추 진정, 성욕 감소, 일시적 발기부전을 유발할 수 있습니다. 만성 알코올 중독은 성선기능저하증 및 다발신경병증을 유발할 수 있으며, 이는 음경 신경 기능에 영향을 미칠 수 있습니다[34].
자율 신경병증은 발기 기능을 손상시킬 수 있으며 두 하복 동맥의 차단은 때때로 혈관 공급을 손상시킬 수 있습니다.
7 신장 이식 환자의 발기부전 관리
남성 환자는 성기능에 대해 질문하고 필요한 경우 비뇨기과 평가를 의뢰해야 합니다. 역사적으로 안드로겐은 남성의 성기능을 향상시키는 것으로 선전되었습니다. 오늘날 더 효과적인 치료법이 있으며 발기부전이 성선기능저하증과 관련이 없는 남성의 경우 테스토스테론 치료를 권장하지 않습니다[18]. 수반되는 관상동맥 질환에 대해 표준 예방 조치를 취하는 한 이식 환자에서 실데나필 사용에 대한 특별한 금기는 없습니다. 한 연구[35]에서 858명의 남성 중 단 0.9%만이 성행위가 심근경색증의 원인일 가능성이 있는 것으로 생각되었습니다. 따라서 성행위로 인한 위험의 절대적 증가는 낮습니다(건강한 남성의 경우 100만 분의 1). 국립 보건 통계 센터(National Center for Health Statistics)와 프레이밍햄 심장 연구(FraminghamHeart Study)의 데이터에 따르면, ED가 흔한 연령대의 남성에서 심근경색이나 뇌졸중으로 인한 사망 비율은 주당 남성 100만 명당 약 170명입니다. 따라서 실데나필 요법은 대부분의 남성에게 안전한 것으로 보입니다. 그럼에도 불구하고 사망한 남성의 대부분이 기저 심혈관 질환을 갖고 있었기 때문에 치료 전에 심혈관 상태를 주의 깊게 평가해야 합니다. 질산염과 실데나필의 조합은 미국에서 심각한 저혈압과 16명의 사망을 초래했습니다. 따라서 질산염 치료는 sildenafil 치료에 절대 금기이다[18].
알프로스타딜(프로스타글란딘 E1의 합성 형태)의 경요도 투여 또는 성교에 충분한 발기를 유발하는 해면체 내 주사가 성공적으로 사용되었습니다. 사용되는 가장 효과적인 해면체 내 요법은 파파베린, 펜톨라민 및 알프로스타딜을 함유하는 3제 혼합물이다(Trimix, WedgewoodPharmacy, Swedesboro, NJ, USA). Trimix 용액의 일반적인 용량 범위는 0.1 mL에서 0.5 mL입니다. 이 솔루션에 대한 응답률은 90%에 달합니다[36].
기능하는 신장을 가진 남성의 대다수는 질병 전 수준에 필적하는 성적 활동의 회복을 기대할 수 있습니다. 그러나 이식 후 일부 환자에서 성기능 장애가 지속될 수 있으므로 이 환자 그룹에 대한 추가 평가가 필요합니다.
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