AKI 환자는 지속적인 신장 대체 요법을 사용해야 합니까 아니면 간헐적 혈액 투석을 받아야 합니까?
Feb 21, 2023
급성 신장 손상(AKI) 환자를 위한 신장 대체 요법(KRT) 방식은 수십 년 동안 논의되어 왔습니다. 10년 전 KDIGO AKI 가이드라인에는 간헐적 신대체요법과 CKRT(신장대체요법) 권장 방식이 모두 포함되어 있었는데, 이 가이드라인이 10년 후에도 적용되나요? 현재 일부 학자들은 CKRT가 AKI 환자에게 이상적인 개입 방법이라고 믿는 반면, 다른 학자들은 간헐적 혈액투석도 고려해야 한다고 믿고 있습니다.
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2023년 2월 9일, CJASN은 미국의 많은 의료 기관 및 투석 센터의 학자 및 전문가의 토론 요약을 발표했습니다. 이 토론에서 찬반 양론은 CKRT와 간헐적 혈액투석이 AKI 환자에게 미치는 영향을 다차원적으로 논의하고 KRT가 환자 중심의 방식으로 제공되어야 한다는 데 동의했습니다.
KRT 역사 검토
CKRT는 40년 동안 임상적으로 사용되어 왔으며 처음에는 연속 동정맥 혈액여과(CAVH)를 사용했습니다. CAVH는 펌프나 압력 모니터 없이 동정맥 순환 사이의 압력 구배에 의해 혈액의 체외 순환이 구동되는 간단한 요법입니다. 따라서 KRT 개발 초기에는 응급투석의 초기 선택권이 간헐적 혈액투석이나 복막투석으로 제한되었고, 간헐적 혈액투석의 적용 대상은 혈역학적으로 안정한 환자였다.
이후 수십 년 동안 간헐적 혈액투석과 CKRT 모두 극적인 변화를 겪었습니다. 예를 들어, 섬유질 혈액투석막은 보다 생체적합성이 높은 합성막으로 대체되었고 표준 완충액은 아세테이트에서 중탄산염으로 변경되었으며 투석액은 개선되었습니다. 이러한 일련의 개선으로 인해 CKRT는 혈역학 불안정 환자에게 더 적합합니다.
기술의 발전으로 현재 AKI 환자에게 적합한 세 번째 KRT 모드인 혼합 모드가 있습니다. 혼합 모드에는 두 가지 유형이 있습니다. ① 환자는 간헐적 투석을 받지만 투석액과 혈액의 흐름 속도가 느려지고 단일 투석 시간이 8h에서 16h로 연장됩니다. ② 환자는 CKRT를 받지만 한외여과 및/또는 투석액 유속, 10-12시간 동안 매일 치료하며, 이 두 가지 방법을 총칭하여 확장 간헐적 신대체 요법(PIKRT)이라고 합니다.
KRT 외에도 인공 호흡기, 심실 보조 장치 및 체외 막 산소 공급과 같은 다른 중요한 구조 장비가 개선되었습니다. 따라서 AKI 환자에게 어떤 투석 방식을 사용해야 하는지에 대해 점점 더 많은 전문가들이 논의하고 있습니다. 10년 전 KDIGO 가이드라인에서는 간헐적 혈액투석, CKRT, PIKRT 등 다양한 투석법이 환자에게 이상적인 KRT라고 지적했다. 혈류가 불안정한 환자의 경우 다른 치료법보다 우선적으로 CKRT를 사용해야 합니다. 그러나 이것은 10년 전의 임상 지침서인데 현재의 임상 치료를 지침으로 삼을 수 있습니까?
장점: CKRT는 AKI 환자의 첫 번째 선택이어야 합니다.
10년 전의 지침에서 CKRT 또는 간헐적 혈액투석은 양자택일의 선택이 아니었습니다. 10년이 지난 오늘날 일부 학자들은 현재의 증거에 근거하여 AKI 환자가 다른 방식보다 CKRT를 선호해야 한다고 믿습니다. 호주 및 뉴질랜드 중환자의학협회(Australian and New Zealand Society of Critical Care Medicine)의 학자들은 환자가 간헐적 혈액투석에서 CKRT로 변경하는 것과 같이 연구 중에 투석 모드를 전환할 수 있다면 이 연구는 본질적으로 통제 연구라기보다는 교차 비교라고 생각합니다.
마찬가지로, AKI 환자의 KRT 시작 시기는 투석 모드에 따라 다릅니다. AKIKI 연구는 환자의 절반이 간헐적 혈액 투석을 받았기 때문에 더 많은 비판을 받았습니다. 투석 모드의 "일대일" 연구만 판단되면 CKRT의 장기 예후는 다른 투석 모드보다 나은 경향이 있습니다. 일부 학자와 연구자들은 CKRT가 AKI 환자의 첫 번째 선택이라고 생각합니다.
CKRT가 다른 투석 방식보다 우수한 이유는 무엇입니까? 일부 학자들은 이를 거북이와 토끼의 우화로 설명할 수 있다고 믿는다. CKRT의 특징은 천천히 그러나 꾸준히 요독 독소와 과도한 혈액량을 제거하고 전해질 및 산-염기 장애를 점진적으로 교정하며 혈역학에 미치는 영향을 최소화할 수 있다는 것입니다. 간헐적 혈액투석은 위와 같은 장애를 신속하게 교정하는 방법이지만 혈역학에 미치는 영향이 더 큽니다. 단기적으로는 토끼(간헐적 혈액투석)가 이기는 것처럼 보이지만 장기적으로는 거북이(CKRT)가 승자다.
그러나 이 학자들은 또한 간헐적 혈액투석이 두개내압이 증가된 뇌 손상 또는 간부전 환자에게 더 나은 치료 효과를 얻을 수 있다는 데 동의하지만 이는 특수한 동반 질환이 있는 AKI 환자에 국한됩니다. 그리고 CKRT와 비교하여 간헐적 혈액투석은 큰 이점이 없습니다. 또한 Zhengfang 팀의 학자들은 간헐적 혈액 투석이 약물 또는 독 중독이 있는 AKI 환자에게 최선의 선택이라고 강조했습니다.
단점: AKI 환자는 간헐적 투석 방식을 선택해야 함
반대쪽 학자들은 현재 데이터가 AKI 환자에게 가장 적합한 투석 모드를 명확하게 밝히지 않는다고 생각합니다. Zhengfang은 일부 임상 연구의 연구 설계에 한계가 있다고 생각하지만 대부분의 임상 연구 데이터는 어떤 유형의 투석을 사용하든 신장 기능의 단기 및 장기 회복에 큰 차이가 없다는 것을 보여줍니다. 사망 위험에는 큰 차이가 없습니다.
그러나 일부 연구에서 연구원들은 AKI 환자에게 표준 간헐적 혈액 투석을 제공하지 않고 투석 기간을 연장했습니다. 따라서 논쟁에서 반대론자들은 AKI 환자가 간헐적 혈액 투석이 필요한 경우 치료 시간을 3~4시간에서 5~5시간 30분으로 연장해야 CKRT와 유사한 효과를 얻을 수 있다고 본다. 전문가들의 긍정적인 부분도 이 생각에 동의했다.
반대 측 학자들도 관찰 연구만 포함하면 실제 임상 조건에서 간헐적 혈액투석을 사용하는 AKI 환자의 신기능 회복이 CKRT보다 좋고 사망 위험도 낮지만 CKRT가 할 수 있다는 점을 지적했다. 투석 의존 환자로의 향후 진행을 피하십시오. 기준선 정보와 같은 요인을 조정한 후에도 이러한 관찰 연구의 결과에는 여전히 교란 요인이 있어 결과를 편향시켰습니다.
마지막으로 전문가들은 현재 연구가 두 가지 투석 방법의 비용을 자세히 비교하지 않았다는 점을 상기시켰습니다. 이는 기존 연구에서 기준선, 연구 설계, 의료 기관의 차이로 인해 두 투석 방법의 비용을 "공정하게" 비교하기 어렵기 때문입니다. 그러나 실제 임상에서는 비용 문제를 고려해야 한다. 경우에 따라 효능보다는 비용이 의학적 의사 결정의 주요 요인입니다.
요약하다
기존 연구와 관련 학자들의 견해를 정리한 후 피츠버그 의과대학 신장내과의 Paul M. Palevsky 교수(이 토론의 사회자이기도 함)는 양측의 견해를 정리했다.
우선 AKI 환자에게 집중하고, 가능한 최선의 치료 방법을 제공하고, 이 개념을 바탕으로 임상 연구를 최적화하는 것이 필요하다는 데 찬반 양론 모두 동의합니다. 그러나 기존 연구로는 다음과 같은 질문에 대한 합리적인 답변을 제공할 수 없습니다.
① 어떤 AKI 환자가 이상적인 연구 모집단입니까?
② 해당 인구의 차이는 무엇인가?
③ 투석 시작 시기가 투석 결과에 영향을 미칩니까?
④간헐적 혈액투석과 CKRT는 시작 시점이 달라야 하나요?
⑤ AKI 환자에게 KRT의 치료 효과는 어떻게 판단하는가? 주요 예후는 무엇입니까?
위의 질문은 향후 몇 년 동안 AKI 관련 연구의 주요 방향이 되어야 합니다.
둘째, 이 논쟁을 특정 투석 모델에 대해 "찬성 또는 반대"로만 정의하는 것은 올바르지 않습니다. 신장 기능이 급격하게 저하된 환자의 경우 의사는 환자의 상태에 따라 적절한 투석 방식을 채택해야 합니다. 예를 들어, 약물/독소 중독이 있는 AKI 환자는 간헐적 혈액투석을 선택해야 하지만 천천히 요독을 제거하고 전해질과 산을 교정해야 합니다. 알칼리증이 있는 환자는 CKRT가 필요합니다.
일반적으로 10년 전 KDIGO AKI 가이드라인은 여전히 현재의 임상 진료를 안내할 수 있는 것으로 보이지만, 특정 진료에서 의사는 환자의 개별 상태와 AKI의 병인을 이해하고 명확히 하여 최상의 투석 모드를 선택해야 합니다. 그들을.
자세한 내용:Ali.ma@wecistanche.com
