신장적출 환자의 신세포암에 의한 반대측 신장 핍전이에서 정위체부방사선치료
Apr 17, 2023
배경: 신장 세포 암종(RCC)은 종종 폐, 복부, 뼈 및 뇌와 같은 말단 기관으로 전이됩니다. RCC에서 부신 전이의 드문 경우가 기술되었지만, 우리가 아는 한, 신 절제술을 받은 RCC 환자의 반대측 신장 소수 전이에서 정위 체부 방사선 요법(SBRT)의 사용이 보고된 사례는 없습니다.
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사례 보고서:오른쪽 근치적 신절제술 후 1년 후에 발생한 65-세 여성의 RCC에서 단일 반대측 신장 전이의 드문 사례를 보고합니다. 재발 진단 당시 환자는 9개월 연속 수니티닙으로 표적 치료를 받았고 그 결과 신장 전이가 부분적으로 퇴행되었다. 장기를 보존하고 반응을 통합하기 위해 SBRT를 잔여 질량에 투여했습니다. 표적 치료는 SBRT 전후 15일 동안 일시적으로 중단되었습니다. 총 SBRT 선량은 체적 변조 아크 및 이미지 유도 기술로 제공된 5일 분할에서 40Gy였습니다. 3개월 후, 자기 공명 영상은 질병의 완전한 퇴행을 기록했으며, 그 결과는 SBRT 후 19개월의 마지막 추적 조사에서 지속되었습니다.
결론:순차 표적 치료와 SBRT의 병용은 RCC에서 반대쪽 신장 전이를 경험한 단발성 신장 환자에서 우수한 결과를 제공했습니다. 이 치료 접근법은 내약성이 우수하고 질병을 통제했습니다.
키워드:항종양제, 암-신장 세포, 약물 요법, 신생물 전이, 방사선 수술
소개
신장 세포 암종(RCC)은 전립선암과 방광암 다음으로 세 번째로 흔한 비뇨기암 유형이며, 신장 절제술을 받는 초기 국소 질환 환자 중 30~40%에서 전이가 발생합니다.1 RCC는 예측할 수 없는 방식으로 잘 알려져 있습니다. 거의 모든 장기에 신속하게 또는 지연 후 확산 및 전이될 수 있습니다. 국소 림프절, 폐, 간, 뼈, 부신, 뇌 및 피부로 가장 일반적으로 전이됩니다. 반대쪽 신장으로의 전이는 흔하지 않으며 2020년 8월 현재 우리가 아는 한 보고된 사례가 없으며 비동기식 반대쪽 원발성 암이 발생할 확률은 드뭅니다. 실질적인 딜레마는 생검이 2개 개체를 구별할 수 없는 상태에서 신장 절제술 후 잔여 신장의 비동기 원발성 종양과 전이성 침전물을 구별하는 것입니다.
분자 표적 치료는 전이성 RCC 환자의 예후를 현저하게 개선했습니다. 티로신 키나제 억제제인 수니티닙은 보고된 무진행 생존 기간 중앙값이 11.5개월이고 전체 생존 기간이 26개월로 적절한 순차적 치료로 40개월에 이를 수 있습니다.1,2 연령과 병력에 따라 전이성 RCC 환자는 다른 치료를 받을 수 있습니다. , 수술, 분자 표적 요법 및 면역 요법을 포함합니다.3 전이성 RCC에 대한 치료 표준은 전신 요법이지만 전이의 국소 치료는 여전히 논란의 여지가 있습니다.
소수 전이 상태는 근치적 치료 전략이 가능한 새로운 질병 개체(1~5개의 전이로 다양하게 정의됨)입니다.4 조절된 원발 종양 및 소수 전이 질환이 있는 환자는 수술 또는 전이 유도 방사선 요법과 같은 국소 요법으로 효과적으로 치료할 수 있습니다. .5 일련의 외과적 수술은 근치적 전이절제술을 받은 RCC 환자가 전이절제술을 받지 않은 환자에 비해 더 긴 무병 기간으로 생존했다고 제안했습니다.6 희소 전이성 RCC가 있는 선택된 환자에서 완전한 전이 절제술은 생존과 삶의 질을 향상시킬 수 있습니다. 2018년 10월 독일 뮌헨에서 열린 유럽종양학회(European Society for Medical Oncology Congress)에서 정위체부방사선요법(SBRT)은 제한된 수(5 이하)의 원격 전이 환자에 대한 국소 절제 치료의 한 형태로 다음과 같이 설명되었습니다. "소형 전이 환자에게 잠재적인 치료 치료를 가능하게 하는 방사선 요법 전달의 신기술"8 SBRT 또는 수술 사이의 선택은 사례별로 이루어져야 하며 이상적으로는 여러 전문 분야의 팀에 의해 이루어져야 합니다.
RCC는 일반적으로 방사선 저항성 종양으로 간주되기 때문에 기존의 분할 방사선 요법은 역사적으로 몇 차례 완화 목적으로만 사용되었습니다.9 그러나 최근(2019년) 방사선 생물학적 증거에 따르면 종양 방사선 저항성은 선량 증량으로 극복할 수 있습니다. 종양에 전달되는 고선량 방사선의 1~5회 치료로 정의되는 SBRT는 초기에 뇌전이 관리에 사용되었지만 두개외 전이에도 사용되었습니다.11,12 SBRT는 외부 빔을 가속하여 투여할 수 있습니다. 저분할된 고용량을 전이 부위에 투여하고 표적 외부의 급격한 선량 감소로 주변의 건강한 조직을 절약합니다.
저자들은 우측 근치적 신절제술 1년 후 발생한 RCC의 반대쪽 단일 신전이로 표적 치료와 SBRT로 치료받은 드문 증례를 보고한다.
사례 보고서
{{0}}세 여성이 투명 세포 RCC에 대한 좌측 근치 신절제술 1년 후 반대쪽 신장 전이가 발생했습니다. 환자는 4월 2일018에 우리 부서로 의뢰되었으며 Karnofsky 수행 상태 점수 100%로 전반적으로 건강했습니다. 그녀의 병력에는 당뇨병, 동맥 고혈압 및 약리학적으로 잘 조절되는 갑상선 기능 저하증이 포함되었습니다. 물리적 징후는 다음과 같습니다: 지향성, 협동성, 자율 보행; 신경학적 검사 이상 없음; 혈압 125/70 mmHg 및 맥박 75/분; 발열 없음; 및 규칙적인 장 및 방광 기능. 전체 혈구 수, 신장 및 간 기능 검사, 전해질 수를 포함한 일상적인 검사실 검사는 정상 범위 내에 있었습니다. 2016년 4월 근치 우측 신절제술을 시행하였고, 수술 후 병리학적 소견에서 American Joint Committee on Cancer 2017 암 병기 결정에 따라 국소화된 투명 세포 RCC 2등급 종양(pT2N0M0 stage II)이 확인되었습니다.13 2017년 7월, 전신 컴퓨터 단층촬영(CT)에서 뇌, 폐, 간, 복부 림프절 및 뼈에 다른 전이 징후가 없는 왼쪽 신장에 24-mm 증가된 질량이 나타났습니다. 환자가 조직검사를 거부하여 신절제술 후 짧은 기간(14개월)과 병변의 말초 위치를 기준으로 비동기 원발성 종양이 아닌 반대측 신장 전이로 진단하였다.
환자는 각 6-주 주기의 4주 동안 하루에 한 번 50mg의 용량으로 경구 투여되는 수니티닙으로 표적 치료를 시작했습니다. 9개월 후, 신장 전이는 24mm에서 12mm로 감소했습니다. 환자의 사례는 우리 병원의 비뇨기과 다학제 그룹에서 논의되었으며, 표적 치료로 얻은 반응을 통합하려는 의도로 신장 잔류 병변에 대한 SBRT 적응증(그림 1)을 모든 전문가에게 공유했습니다. 표적 치료는 SBRT 전후 15일 동안 일시적으로 중단되었습니다. 목표를 더 잘 정의하기 위해 자기 공명 영상(MRI)으로 환자를 연구했습니다.
고정화 장치 내에서 앙와위 자세로 환자와 함께 계획 CT 스캔을 획득하고 종양의 정확한 국소화를 위해 특별히 고안된 좌표계(신체 프레임)를 사용했습니다. 설정 동작을 최소화하기 위해 복부골반 열가소성 마스크를 사용했습니다. MIMvista 버전 6.6(MIM Software Inc)은 계획 CT와 MRI의 볼륨 컨투어링 및 이미지 융합에 사용되었습니다. 총 종양 부피(GTV)는 조영제 강화 T2- 가중 MRI 시퀀스에서 방사선학적으로 보이는 병변 부피로 정의되었습니다. CTV(Clinical Target Volume)는 GTV와 일치했고, PTV(Planning Target Volume)는 GTV/CTV에 모든 방향으로 추가 4mm를 더한 값이었습니다. 척수, 코드로부터의 안전 마진(코드 계획 구조 용적), 왼쪽 신장 및 소장이 위험 장기로 묘사되었습니다(그림 2).
SBRT는 Monte Carlo 알고리즘을 통해 Monaco 치료 계획 시스템(Elekta AB)으로 설계된 자유 호흡 또는 숨 참기 기술이 없는 용적 조절 아크 치료 기술을 사용하여 시행되었습니다. 평탄화 필터가 없는 모드와 190도에서 170도까지 시계 방향으로 회전하는 340도의 단일 호 없이 6-MV x-선 빔 에너지가 있는 Elekta Synergy 선형 가속기를 사용하여 치료가 전달되었습니다. 몬테카를로 알고리즘의 통계적 불확실성은 1%였으며, 최종 선량은 그리드 해상도 2mm로 계산했다. 처방 선량은 매일 연속 5분할로 총 40Gy였으며, PTV의 95%는 처방 선량의 최소 95%를 받았다. 채택된 선량 제약은 Hanna 등이 제안한 것입니다(즉, Dmean은 40Gy, 단일 신장에 대한 V10Gy는 28%).14 위험 선량의 PTV 및 장기는 표에 나와 있습니다.
환자는 사전 투약을 받지 않았으며 치료 중 급성 부작용도 없었습니다. SBRT 1주 후에는 신장 기능 검사 변형이 관찰되지 않았습니다. SBRT 전과 SBRT 후 크레아티닌 및 크레아티닌 청소율 값은 안정적으로 유지되었습니다(각각 1.4 mg/dL 및 38 mL/min). 가능한 CT 요오드 조영제 신독성을 예방하기 위해 MRI를 통한 방사선학적 추적은 SBRT 후 3개월과 이후 4개월마다 실시되었습니다. SBRT 후 19개월의 마지막 추적에서 MRI는 완전한 반응을 보였습니다. 치료된 병변은 더 이상 감지할 수 없었습니다(그림 3).
논의
전이성 RCC에서 전신 요법은 치료의 초석입니다. 티로신 키나제 억제제 및 체크포인트 억제제를 사용한 표적 요법은 전이성 RCC에 대한 효과적인 치료법으로 확립되었지만 소수의 환자만이 표적 요법 후 완전 반응을 달성합니다.15 이러한 약제의 효능을 향상시키기 위해서는 추가 접근이 필요합니다. 한 가지 전략은 표적 요법과 방사선 요법의 조합에 의존하며, 따라서 이러한 양식 간의 시너지 효과로 인해 전리 방사선 효과에 대한 RCC의 민감도가 증가합니다.16 여러 임상 연구에서 SBRT는 골 및 RCC에서 폐 전이.17 그러나 다른 장기에 영향을 미치는 RCC에서 SBRT 효과에 대한 데이터는 제한적입니다. 전향적 2상 시험에서 Svedman 등은 원발성 및 전이성 RCC 환자에 대한 SBRT가 높은 국소 제어율(98%)을 제공한다는 것을 확립했습니다.18 Wersäll과 동료들은 전이성 RCC의 SBRT 후 90%의 국소 제어율을 보여 폐, 신상, 림프절 및 부신.19 Altoos 등은 흉부, 복부, 피부 및 연조직 RCC 병변에 대한 기존의 분할 방사선 요법과 비교하여 SBRT의 반응률을 분석하여 12개월 및 24개월에서의 조절률을 보고했습니다. , SBRT의 경우 각각 100% 및 93.41% 대 기존 분할 방사선 요법의 경우 62.02% 및 35.27%입니다.20 전이성 RCC 환자 48명에서 진단된 57개의 비뇌 이차 병변에서 SBRT로 치료한 결과를 조사한 후향적 다기관 이탈리아 연구에서 Buti et al은 1-년 SBRT로 87.7%의 국소 제어율을 보고했으며, SBRT 후 18명의 환자(37.5%)가 전신 요법을 영구적으로 중단했습니다.21 이러한 연구는 SBRT가 낮은 기존의 방사선 요법을 투여하십시오.
RCC의 방사선 저항성은 저분할과 SBRT로 투여되는 단일 고용량으로 인한 방사선 생물학적 이점에 의해 극복될 수 있습니다. 특히, RCC와 같은 과혈관성 종양에서 SBRT는 내피 손상 및 항혈관신생 효과를 유발합니다.16 따라서, 전이성 환경, 보다 구체적으로는 종양 부하가 낮은 소수 전이 단계에서 SBRT는 다음과 조합하여 유망한 국소 치료 옵션이 될 수 있습니다. 신약. 1년 간의 표적 치료에 부분적으로 반응하는 반대쪽 신장 전이가 있는 이미 신장 절제술을 받은 환자의 드문 RCC 사례에서 우리는 잔류 신장 병변에 SBRT를 시행하여 급진적인 의도를 추구하기로 결정했습니다. 수술 후 단일 신장 시나리오에서 중요한 문제는 기능적 잔류 네프론을 방사선 손상으로부터 보호하면서 종양에 절제 선량을 전달하는 것이었습니다. 저분할 방사선 치료, 고정밀 방사선 조사, 콘 빔 CT에 의한 일일 표적 확인을 포함하는 SBRT 기술을 통해 환자의 신장 기능 손상 없이 목표에 도달할 수 있었습니다.
결론
우리는 "제비는 봄을 만들지 않는다"는 것을 의식하고 있지만, 우리의 사례 보고서에 기술된 사건의 희귀성은 단일 신장을 가진 환자의 RCC에서 신장 oligometastatic에 대한 표적 치료와 결합된 SBRT의 실행 가능성과 효과를 보여줍니다.
감사의 말
인간 참여자를 포함하여 이 연구에서 수행된 모든 절차는 기관 및/또는 국가 연구 위원회의 윤리적 기준과 1964년 헬싱키 선언 및 이후 개정안 또는 이에 상응하는 윤리적 기준에 따랐습니다. 연구에 포함된 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다. 저자는 이 문서의 주제에 대해 재정적 또는 소유권이 없습니다.
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