급성 신장 손상 후 노인의 신장 보호 중단: 사망률을 생각해보세요

추상적인

만성 신장 질환(CKD)2040년에는 전 세계적으로 다섯 번째로 흔한 사망 원인이 될 것으로 예상됩니다. 이는CKD의 결과, i.e. 조기 사망. 부터신장보호제~와 같은레닌-안지오텐신 시스템(RAS) 차단제와 나트륨-포도당 수송 단백질 2(SGLT2) 억제제는 사구체 과다여과를 감소시킵니다.급성 신장 손상(아키). 이는 이론적으로 고칼륨혈증부터 CKD 진행, 심혈관 사건에 이르기까지 후속 사건의 위험을 수정할 수 있지만 지금까지의 증거는 일관성이 없습니다. Roemeret al. 이제 이전 연구의 단점을 해결했습니다. 이 치료법에 적응증이 있는 RAS 차단제를 주로 사용하고 중등도에서 중증 AKI로 특징지어지는 입원 후 퇴원 후 최소 3개월 동안 생존한 대부분의 노인(평균 연령 78세) 인구 집단에서 약 50%가 RAS 차단을 중단했습니다. 3개월에. RAS 차단을 중단하면 사망, 심근경색, 뇌졸중 등 일차 복합 결과의 위험 증가와 관련이 있으며, 이 중 대부분(80%)은 사망이었습니다. 대조적으로, 고칼륨혈증의 위험은 줄어들었고 다음과 같은 위험이 감소했습니다.반복되는 AKI, 만성콩팥병 진행또는 RAS 차단제를 중단한 환자의 심부전 입원에는 변화가 없었습니다. 이러한 발견은 AKI 이후 장기적으로 RAS 차단제를 중단하는 관행에 대한 재평가를 요구하며 SGLT2 억제제에 대한 유사한 관행에 관한 연구가 필요함을 시사합니다.

키워드: 급성 신장 손상, 만성 신장 질환, 노인, 고칼륨혈증, 사망률, 레닌-안지오텐신계 차단제

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만성 신장 질환(CKD)는 2040년까지 전 세계적으로 다섯 번째로 흔한 사망 원인이 될 것이며, 기대 수명이 긴 국가에서는 금세기 말 이전에 두 번째로 큰 사망 원인이 될 것으로 예상됩니다[1, 2]. 이는 CKD의 주요 결과, 즉 조기 사망을 보여줍니다. 보건당국은 주로 CKD의 부담을 다음의 필요성으로 평가합니다.신장 교체 강간하다그러나 조기 사망률은 투석을 받지 않는 CKD 환자의 경우 KRT보다 더 흔한 결과이며 KRT 환자의 경우 여전히 매우 높기 때문에 젊은 환자의 경우 기대 수명이 최대 70%(즉, 40년) 단축됩니다. 투석 중 [3-5]. 따라서 치료적 개입은 사망률을 낮추고 KRT의 필요성을 지연하거나 피하는 것을 목표로 해야 합니다. 추정 사구체 여과율(eGFR)과 관련된 사망 위험이 절대적으로 증가하기 때문에 이러한 목표는 노인에게도 적용됩니다.<60 mL/min/1.73 m2 is several-fold higher in those >75 years of age than in younger individuals [6]. However, the elderly may be more prone to de-prescribing for reasons ranging from efforts to simplify therapy and decrease the pill burden to perceived safety concerns, especially after certain events such as hyperkalemia or acute kidney injury (AKI) episodes. It is thus key to understand the potential consequences of deprescribing nephroprotective drugs, such as renin-angiotensin system (RAS) blockers or sodium-glucose transport protein 2 (SGLT2) inhibitors, especially in the elderly Under some circumstances, RAS blockade may be temporarily withheld. Thus, according to the British Society for Heart Failure and the Renal Association, among patients with reduced left ventricular ejection fraction, with intercurrent illness, there is no evidence that stopping RAS blockade is beneficial, but if potassium increases above 6.0 mmol/L or creatinine increases >30%, RAS 봉쇄는 일시적으로 보류되어야 한다[7]. 여기서 핵심 단어는 '일시적으로'입니다.

FIGURE 1: Incidence per 100 patient-years of individual events during follow-up in the study population. Incidence for individual events in the primary outcome was estimated from data from Janse et al. [8] on the overall incidence of the primary outcome (21.8/100 patient-years) and the event distribution within the primary outcome (4489 deaths, 591 myocardial infarctions, 553 strokes). Note the large contribution of deaths to the primary outcome. The figure is color-coded. Red represents events that were more common in patients who stopped the RAS blockade for >RAS 차단을 계속한 환자보다 AKI 후 3개월. 검은색은 그룹 간에 큰 차이가 없는 이벤트를 나타내고 녹색은 RAS 봉쇄를 중지하는 사람들 사이에서 덜 일반적인 이벤트를 나타냅니다.

CKJ 이번 호에서는 Roemer et al. Stockholm CREAtinine Measurements(SCREAM) 데이터베이스에서 중등도에서 중증 AKI의 발생을 특징으로 하는 입원 후 RAS 차단제 중단 결과와의 연관성에 대해 보고합니다[8, 9]. 참가자들은 이 치료법에 적응증이 있고 퇴원 후 최소 3개월 동안 생존한 RAS 차단제의 일반적인 사용자였습니다. 따라서 이 연구는 입원 중이나 입원 직후 RAS 차단제 중단으로 인한 급성 영향을 다루지 않습니다. 참가자는 대부분 노인(평균 연령 78세)이었으며 60%가 기준선 eGFR을 갖고 있었습니다.<60 mL/min/1.73 m2. Data were collected between 2007 and 2018, i.e. before the era of widespread use of SGLT2 inhibitors. Roughly 50% of patients had stopped RAS blockade at 3 months. Thus the study does not address the impact of short-term discontinuation of RAS blockers during hospitalization, but a more prolonged discontinuation, persisting 3 months after the event. Stopping RAS blockade was associated with an increased risk of the primary composite outcome of death, myocardial infarction, and stroke, a similar risk of recurrent AKI, hospitalization for heart failure or CKD progression, and a lower risk of hyperkalaemia ≥5.5 mmol/L. The risk for the primary outcome may be even higher for patients who had not reinitiated the RAS blockade 6 months after the AKI episode. The incidence of the primary outcome as well as of heart failure hospitalization increased steeply for the first few months of follow-up. However, the risk curves for the primary endpoint are separated over the first year and then run parallel to each other. This may suggest that the RAS blockade should be reinitiated as soon as possible after the AKI episode if not already initiated by 3 months, as the difference in events between RAS blockers or no RAS blockers becomes apparent during the first few months after hospitalization. The incidence rate of the primary study outcome was 20/100 person-years among patients who continued the RAS blockade and 25/100 person-years among those who stopped the RAS blockade. However, 80% of the events in the primary composite outcome were death (Figure 1).

저자가 논의한 바와 같이, 다양한 디자인과 모집단 특성을 사용한 이전 연구에서는 심부전 입원, 재발성 AKI 및 CKD 진행 위험에 대해 모순되는 결과가 보고되었습니다[10-14]. 그러나 그들 모두는 RAS 차단이 중단된 환자의 사망 위험이 증가한다는 데 동의합니다. 유일한 예외는 이전(2006-2011) 스톡홀름 코호트에 해당하는 연구 중 하나의 스웨덴 부문입니다[11]. 따라서 이 인구는 Roemer et al.이 보고한 인구로 더 잘 표현됩니다. 따라서 사망 위험 증가는 다양한 인구 집단과 다양한 연구 설계에서 RAS 차단을 중단하고 AKI를 낮추는 일관된 연관성입니다. 이러한 결과는 고칼륨혈증으로 인해 RAS 차단을 중단한 후 관찰된 결과와도 일치합니다[15]. 알부민뇨는 이 인구 집단에서 심혈관 위험 평가를 완료하는 방법에 대한 의문을 제기하므로 구체적인 논평이 필요합니다. SCREAM 데이터베이스의 이전 보고서에서는 낮은 eGFR을 모두 충족한 환자의 20%만이 스웨덴에서 CKD가 과소진단된다는 것이 분명해졌습니다.<60 mL/min/1.73 m2) and the temporal criterion (>3 months) for CKD had a diagnosis of CKD in their electronic health records [16, 17]. This under diagnosis had potential consequences for health, as CKD patients lacking a CKD diagnosis were more frequently prescribed nephrotoxic medications [16]. In the current report, ∼25% of participants had a RAS blockade indication for albuminuria. However, urinary albumin: creatinine ratio values were missing in 74%, suggesting further underdiagnosis of CKD; if albuminuria is assessed, CKD cannot be diagnosed based on albuminuria criteria. This is striking for a high cardiovascular-risk population based on age and the prevalence of hypertension (91%), diabetes (54%), and cardiovascular disease (>54%). 임상 실습에서 심혈관 질환 예방에 관한 2021 유럽 심장학회 지침에 따라 올바른 심혈관 위험 평가를 위해서는 알부민뇨와 eGFR이 모두 필요하기 때문에 앞으로 몇 년 안에 스톡홀름 지역에서 환자 치료에 큰 변화가 있을 것으로 예상됩니다[18]. 지침의 활용과 전자 건강 기록의 알부민뇨 수치 가용성에 미치는 영향을 모니터링하는 것이 흥미로울 것입니다.

본 연구는 SGLT2 억제제에 대해 배울 수 있는 교훈을 제공합니다. RAS 차단제의 경우 SGLT2 억제제도 시작 시 eGFR을 감소시킵니다[19]. 과여과를 감소시키는 것은 신장 보호 메커니즘의 일부입니다. 따라서 SGLT2 억제제에 대한 주요 임상시험에서 AKI 발생률이 위약 환자보다 훨씬 낮더라도 의사는 AKI 발생 후 SGLT2 억제제를 중단하려는 경향을 느낄 수 있습니다. 또한 급성 코로나바이러스 질환 2019(COVID{6}}) 환자에 대한 다파글리플로진 처방은 위약과 비교하여 AKI 위험의 수치적 감소와 관련이 있었습니다[위험비0. 65(95% 신뢰구간 0.38–1.10)], 비록 시험이 차이를 탐지할 만큼 검증되지는 않았지만 [20]. 실제로, SGLT2 억제제에 의한 신장 보호 메커니즘은 이 환경에서 신장 보호와 일치했을 것입니다[21]. 따라서 AKI 동안 SGLT2 억제제를 중단해야 할 명확한 안전성 이유는 없지만 유효성이나 알약 수에 대한 우려로 중단하는 경우 이후에 다시 시작해야 합니다. 임상 실습을 모니터링해야 하며, Roemer et al. RAS 차단제의 경우 상당수의 환자가 SGLT2 억제제로 치료를 재개하지 않은 경우 장기적인 결과에 대한 영향을 평가해야 합니다.

결론적으로, AKI로 특징지어지는 입원 후 노인에서 RAS 차단제의 장기 처방의 가장 큰 영향은 주로 사망 위험 증가에 의해 유발되는 심혈관 질환 및 사망 위험 증가인 것으로 보입니다. 이러한 위험 증가는 RAS 봉쇄를 중단한 후 처음 몇 달 동안 명백히 나타납니다. 이러한 발견은 임상 실습에 영향을 미칠 수 있으며 또한 유사한 인구 집단에서 AKI 이후 SGLT2 억제제를 중단하는 결과에 대한 연구를 안내할 수 있습니다.

자금 조달

FIS/Fondos FEDER(PI18/01 366, PI19/00 588, PI19/00 815, DTS18/00 032, ERA-PerMed-JTC2018(KIDNEY ATTACK AC18)에서 자금을 제공했습니다. /00 064 및 PERSTIGAN AC18/00 071, ISCIII-RETIC REDinREN RD016/0009), Sociedad Española de Nefrología, FRIAT, Comunidad de Madrid en Biomedicina B2017/BMD-3686 CIFRA{{20} }CM, RICORS 프로그램을 RICORS2040(RD21/0005/0001)으로 변경했습니다.

이해 상충 진술서

AO는 Sanofi로부터 보조금을 받았으며 Advicciene, Astellas, AstraZeneca, Amicus, Amgen, Fresenius Medical Care, GlaxoSmithKline, Bayer, Sanofi-Genzyme, Menarini, Kyowa Kirin, Alexion, Idorsia, Chiesi, Otsuka, Novo Nordisk 및 Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma는 당뇨병성 신장 질환을 담당하는 Catedra Mundipharma-UAM과 만성 신장 질환 및 전해질을 담당하는 Catedra AstraZeneca-UAM의 이사입니다. AO는 CKJ의 편집장입니다.

참고자료

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