대대적인 복부응급수술 후 급성신장손상 - 의무기록 자료를 기반으로 한 후향적 코호트 연구

추상적인

1. 배경

급성신장손상(AKI)은 외상이나 중환자실에 있는 중환자에서 발생하는 심각하고 빈번한 수술 후 합병증입니다. 우리는 주요 응급 복부 수술 후 AKI의 위험과 AKI와 수술 후 90-일 간의 연관성을 추정하는 것을 목표로 했습니다.

2. 방법

이 후향적 코호트 연구에서 우리는 2010년부터 2016년까지 덴마크의 질랜드 대학 병원 외과에서 주요 응급 복부 수술을 받은 환자를 포함했습니다. 주요 결과는 수술 후 7일(POD7) 이내에 AKI의 발생이었습니다. AKI는 신장 질환: 글로벌 결과 개선(KDIGO)의 기준에 따라 정의되었습니다. AKI의 위험은 다변량 로지스틱 회귀로 분석되었습니다. AKI와 90-일 사망률 간의 연관성은 다변수 생존 분석으로 분석되었습니다.

3. 결과

코호트에서 수술 환자 703명 중 122명(17.4%)이 POD7 내 AKI를 가졌습니다. 이 중 82명(67.2%)은 AKI 1기, 26명(21.3%)은 AKI 2기, 14명(11.5%)은 AKI 3기였다. 24시간 수술. 90일 사망률은 AKI가 없는 환자에 비해 AKI가 있는 환자에서 유의하게 더 높았습니다(41/122(33.6%) 대 40/581(6.9%), 조정된 위험 비율 4.45(95% 신뢰 구간 2.69–7.39, P<0.0001)) and rose with increasing KDIGO stage. Pre-existing hypertension and intraoperative peritoneal contamination were independently associated with the risk of AKI.

4. 결론

AKI의 위험은 주요 응급 복부 수술 후 높으며 수술 후 90일 이내에 사망할 위험과 독립적으로 연관됩니다.

키워드

복부 수술, 급성 신장 손상, 집중 치료, 수술 후 합병증, 응급 수술.

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소개

급성 신장 손상(AKI)은 빈번하지만 주요 수술 후 종종 간과되는 합병증입니다[1-3]. 발병률은 인구 및 수술 유형에 따라 22~40%입니다[4-6]. 수술 후 AKI는 주요 선택적 수술을 받는 환자와 중환자실에 있는 중환자에서 이환율과 사망률의 위험을 증가시키는 것으로 밝혀졌습니다[1, 2]. 수술에 대한 AKI의 병리 생리학은 완전히 이해되지 않아 예방하기가 어렵습니다. 허혈, 염증, 산화 스트레스 및 유전학은 수술 후 AKI의 병리생리학에 포함되는 중심 요인일 수 있습니다[7, 8]. 임상적 위험 인자로는 기존의 만성 신장 질환, 당뇨병, 고령, 고혈압이 있다[2, 5, 6, 9]. AKI의 분류 및 진단을 위한 몇 가지 다른 시스템이 수년에 걸쳐 도입되었습니다. 오늘날 우세한 방법은 신장 질환: 전체 결과 개선(KDIGO) 기준[10]이며, 여기서 AKI는 신장 기능의 급격한 감소로 정의되고 AKI는 임상적으로 s-크레아티닌 수치의 상승과 소변 감소로 식별될 수 있습니다. 출력 [11].

주요 응급 복부 수술을 받는 환자에서 수술 후 합병증 및 후속 이환율의 위험이 높습니다[12, 13]. 여러 장기가 근본적인 병리학 및 수술 스트레스 반응에 의해 영향을 받아 수술 전후 단일 및 다기관 기능 장애의 위험이 증가합니다[14]. 따라서 최근 몇 년 동안 이 특정 외과 인구에 대한 임상 결과를 개선하기 위해 국가 및 지역 이니셔티브가 구현되었습니다[15-17]. AKI의 위험과 결과는 대대적인 선택 수술 후와 중환자실의 중환자 수술 환자에서 잘 알려져 있지만, 대부분의 환자가 일반 병원에서 치료를 받는 대대 응급 복부 수술 후 AKI에 대한 구체적인 초점은 없습니다. 수술 후 외과 병동.

이 후향적 코호트 연구는 주요 응급 복부 수술 후 AKI의 위험을 추정하고 AKI가 응급 수술 후 90-일 수술 후 사망과 관련이 있는지 평가하는 것을 목표로 했습니다.

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행동 양식

1. 연구 설계 및 설정

Te Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology(STROBE) 성명서[18]에 따라 보고된 후향적 코호트 연구를 수행했습니다. 2010년 1월부터 2016년 9월까지 질랜드 대학 병원(덴마크) 외과에서 주요 응급 복부 수술을 받은 환자를 포함했습니다. 이 연구는 덴마크 데이터 보호 기관(승인: REG-010–2017)의 승인을 받았습니다. . 덴마크에서는 서면 동의서와 윤리적 승인이 법적으로 후향적 데이터베이스 연구에 필요하지 않습니다. 작성자는 모든 데이터에 대한 전체 액세스 권한을 가졌습니다.

2. 연구 모집단

주요 응급(입원 후 72시간 이내) 복부 수술을 받는 18세 이상의 모든 환자가 포함되었습니다. 천공, 허혈, 복부 농양, 출혈 또는 폐색, 복강 내 혈종 또는 농양의 세척/배출, 수술 불가능한 병리(예: 복막/ 간 전이), 유착 용해, 근막 열개 또는 위의 기준을 충족하는 모든 재수술이 포함되었습니다. 절차 기준을 준수하는 경우 복강경 및 개방 절차가 포함되었습니다. 1차 시술이 포함될 수 있는 경우 이후에 여러 외과적 시술을 받은 환자가 포함되었습니다. 경미한 복부 수술(충수 절제술 및 담낭 절제술)을 단독 수술로 받은 환자는 제외되었습니다. 외상 수술은 다른 병태 생리로 인해 제외되었습니다. 투석이나 신장 이식을 받는 말기 신장 질환은 제외 기준이 아닙니다.

AKI는 KDIGO 기준[10]에 따라 정의되었습니다. 기준선 s-크레아티닌 수치는 입원 시 s-크레아티닌 수치로 정의되었습니다. 입원부터 수술 당일까지 수술 전 값이 여러 개인 경우 가장 높은 값을 기준선으로 선택했습니다. 수술 전 또는 수술 후 크레아티닌 값이 없는 환자는 제외되었습니다. 수술 후 환자는 표준 외과 병동으로 이송되었습니다. 그러나 호흡기 또는 심혈관 지원이 필요한 환자는 ICU로 직접 이송되었습니다. 이 결정은 담당 마취의 및/또는 외과의가 내렸습니다.

표준으로 모든 환자는 수술 후 1일에서 3일 사이에 피페라실린-타조박탐 정맥주사를 받았습니다. 수술 후 중환자실에 입원한 환자만이 혈관활성 약물로 치료를 받았다.

3. 데이터 수집

후향적으로 환자는 NOMESCO 기반 절차 코드를 사용하여 포함되었습니다. 모든 환자 데이터는 개별 전자 환자 기록에서 수집되었습니다. 여기에는 환자 인구 통계, 수술 전, 수술 중 및 수술 후 데이터, 미국 마취과학회 분류(ASA 분류), WHO 성과 점수, 입원 시 빠른 순차적 장기 부전 평가(qSOFA), 생화학적 데이터(s-크레아티닌, 추정치)가 포함됩니다. 사구체 여과율(eGFR), 혈액 요소, p-헤모글로빈, p-나트륨, p-칼륨). 연구자들은 전자 환자 기록에서 사용할 수 있는 ICD 코드를 기반으로 Charlson Comorbidity Index(CCI)[19]를 계산했습니다. 연구자들은 Clavien-Dindo 점수로 수술 합병증을 평가하였다.

덴마크에서는 모든 시민의 필수 신분이 덴마크 시민 등록 시스템에 등록됩니다. 이 국가 레지스트리는 전자 환자 기록과 자동으로 연결됩니다. 전자 환자 기록에서 90-일 사망 데이터를 추출했습니다.

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4. 결과

주요 결과는 수술 후 7일 이내에 수술 후 AKI의 발생률이었습니다. 또한, AKI의 수준은 1에서 3까지 단계화되었습니다. 수술 후 AKI 1단계는 KDIGO 기준[10]에 따라 s-크레아티닌 수준이 1.5–1.9-배 증가하는 것으로 정의되었습니다. 기준선에서 또는 수술 7일 이내에 48시간 이하 동안 s-크레아티닌 수준의 절대 26.5 µmol l-1 증가. AKI 2단계는 수술 후 s-크레아티닌이 2.0–2.9-배 증가한 것으로 정의되었으며, AKI 3단계는 기준선에서 수술 후 s-크레아티닌이 3배 이상 증가하거나 s가 절대적으로 증가한 것으로 정의되었습니다. -수술 후 7일 이내에 48시간 이하 동안 모두 크레아티닌이 353.6 µmol l-1 이상입니다. 수술 후 7일 이내에 48시간 이하 동안 KDIGO 정의에 따라 처음으로 증가된 s-크레아티닌으로 정의된 이진 일차 결과인 수술 후 AKI는 AKI(1-3)의 가장 큰 증가를 기반으로 했습니다. 수술 후 7일 이내에 전체 48-시간 이하의 s-크레아티닌. 이차 결과에는 90-일 사망률, 집중 치료실(ICU) 입원, 입원 기간 및 Clavien-Dindo 점수가 3 이상으로 정의된 수술 합병증이 포함되었습니다[20].

5. 통계분석

모집단은 AKI가 있는 환자와 없는 환자로 계층화되었습니다(KDIGO 1기 이상). 데이터 분포는 히스토그램과 QQ 플롯으로 검사했습니다. 연속 데이터는 표준 편차(SD) 또는 사분위수 범위(IQR)가 있는 중앙값으로 표시되었습니다. 범주형 데이터는 비율과 백분율로 표시되었습니다. 범주형 데이터는 χ [2]-test 또는 Fischer's exact test를 적절하게 사용하여 분석했습니다. 연속 데이터는 학생의 짝이 없는 t-테스트 또는 Mann-Whitney U 테스트를 사용하여 분석되었습니다. 구조화되지 않은 분산-공분산 구조를 가진 혼합 모델을 사용하여 AKI에서 계층화된 시간에 따른 s-크레아티닌의 차이를 분석했습니다. 수술 후 AKI의 위험과 관련된 변수를 식별하기 위해 강제 입력 방법에 의한 단일 및 다변량 로지스틱 회귀 분석을 수행했습니다. 미리 정의된 독립 변수에는 연령 그룹, 성별, 성능 점수, 울혈성 심부전, 베이스라인 s-크레아티닌, 고혈압, 당뇨병, 복막 오염, 수술 중 실혈 및 qSOFA가 포함되었습니다. 변수는 임상적 가설과 수술 후 AKI에 대한 이전 연구를 기반으로 선택되었다[21-23]. 결과는 95% 신뢰 구간(95% CI)의 조정되지 않은 교차비와 조정된 교차비(OR)로 표현되었습니다. 모델 테스트는 Hosmer 및 Lemeshow Goodness of Fit 테스트로 테스트되었습니다. AKI와 90-일 수술 후 사망률 사이의 연관성에 대한 단일 및 다변수 생존 분석이 수행되었습니다. 분석에 포함된 미리 정의된 변수: AKI, 베이스라인 s-크레아티닌, 연령 그룹, 성별, CCI, 수술 절차 유형, 복막 오염 및 qSOFA. 모델은 잠재적인 불멸의 시간 편향에 맞게 조정되었습니다. 생존 분석은 비례 위험 가정을 충족했습니다. 결과는 95% CI의 조정되지 않은 위험 비율(HR)과 조정되지 않은 위험 비율(HR)로 표현되었습니다. 다변수 로지스틱 회귀 분석과 다변수 생존 분석에서는 모델의 과적합을 피하기 위해 10 이벤트당 최대 1개의 변수가 포함되었습니다. 통계는 SPSS 통계 소프트웨어 버전 25에서 수행되었습니다. IBM. USA 및 SAS 버전 9.4(SAS Institute, USA). 양측 P-값 < 0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주되었습니다.

표준화된 시스탄체

논의

이 후향적 코호트 연구에서 우리는 주요 응급 복부 수술을 받는 환자의 122/703(17.4%)에서 수술 7일 이내에 AKI가 발생한 것을 발견했습니다. AKI는 주로 수술 후 24시간 이내에 발생했으며 AKI 환자 2명 중 1명만이 수술 후 7일째에 정상화된 s-크레아티닌 수치를 보였습니다. AKI는 90-일 사망 위험 증가와 독립적으로 연관되었습니다. 연령 증가, 이전 고혈압, 수술 중 복막 오염은 독립적으로 수술 후 AKI의 위험과 관련이 있습니다.

선택적 수술에서 AKI의 발생률은 5.3%에서 6.3%에 이른다[24, 25]. 이것은 수술 고위험 환자 집단에서 AKI 발생률보다 상당히 낮습니다. 우리는 AKI가 발병한 환자가 나이가 더 많았고, 입원 시 s-크레아티닌과 혈중 요소 수치가 더 높았고, 고혈압과 당뇨병을 더 많이 앓았다는 것을 발견했습니다. 이러한 결과는 이미 수술 전에 주요 응급 복부 수술 후 AKI를 발병한 환자가 신장 기능에 영향을 미쳤지만 이것이 임상적으로 유의미한 수준이 되지는 않았음을 시사합니다. 또한, 수술 중 복강 내 심각한 오염은 AKI 발병의 강력한 위험 요소였습니다. 이것은 패혈증 및 염증 성분 섭취를 가리킵니다. 수술 후 AKI의 병리생리학은 복잡하고 다원적입니다[26]. 주요 직접 원인은 신장의 저관류, 허혈, 염증 [25, 27]으로 알려져 있으며 모두 외과적으로 유발된 스트레스 반응과 패혈증으로 인해 발생할 수 있다 [28, 29]. 결과적으로, AKI를 개발한 환자는 입원 시 qSOFA 점수가 더 높았으며 패혈증이 이 집단의 중심 플레이어 중 하나일 수 있음을 나타냅니다. 그러나 우리 연구의 관찰적 특성은 인과 관계에 대한 결론을 허용하지 않습니다.

체액 균형은 신장의 관류에 필수적이며 패혈증 및 소장 폐쇄와 같은 복부 병리학 환자에서 크게 교란됩니다 [30, 31]. 수술 전후 유체, 혈역학 관리 및 AKI 위험은 수술 전후 의학에서 많이 논의되는 주제입니다[32]. 주요 선택적 복부 수술에서 제한적 대 자유 수액 요법에 대한 대규모 다기관 무작위 임상 시험에서 자유 수액 그룹에서 제한적 수액 그룹에 비해 AKI, 신대체 요법 및 수술 부위 감염의 발생률이 크게 감소하는 것으로 나타났습니다[33]. 다른 연구에서는 AKI를 예방하기 위한 전략으로 수술당 및 수술 후 목표 지향적 수액 요법, 수술 중 표준화된 저혈압 관리, 표적 핍뇨 역전을 조사했습니다[34-36]. 그러나 AKI 예방에 대한 이러한 전략의 효과는 여전히 논의되고 있습니다. 우리 코호트에서는 수술 전후 수액 투여가 표준화되지 않았으며 목표 지향적 수액 요법이 적용되지 않았습니다.

연구에서 수술 후 AKI가 전체 90-일 사망률과 독립적으로 연관되어 있음을 발견했습니다. 이는 비심장 수술을 받는 환자에 대한 이전 연구 결과를 확인시켜줍니다[2, 6]. 그런 다음 AKI가 사망의 원인인지 또는 AKI가 단일 장기 및 다발성 기능 장애로 이어지는 근본적인 심각한 급성 질환의 증상 및 결과인지 고려하는 것이 중요합니다. 우리는 AKI를 발병한 환자의 거의 60%가 수술 후 첫 24시간 이내에 AKI를 발병했다는 것을 발견했습니다. AKI는 근본적인 급성 전신 질환이나 수술 합병증의 초기 표지자로 잠재적으로 사용될 수 있습니다. AKI의 예측가치는 향후 연구에서 확인이 필요하다.

우리 연구에서 AKI 환자의 48%만이 수술 후 7일 이내에 s-크레아티닌 수치가 정상화되었음을 발견했습니다. 따라서 단기간의 수술 후 AKI가 잠재적으로 만성 신장 손상으로 이어질 수 있는지 여부를 고려하는 것이 합리적입니다[37]. 긴급 또는 선택적 주요 비혈관 복부 수술을 받는 390명의 환자를 포함한 코호트 연구에서 수술 후 AKI가 발생한 환자의 47%가 장기적으로 불리한 신장 결과를 경험한 것으로 나타났습니다(P<0.0001), defined as the need for long-term dialysis and/or a 25% decrease in eGFR after hospital discharge [38]. Thus, even if AKI is a consequence of underlying acute illness, it may also be associated with long-term adverse outcomes.

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강점과 한계

이 연구는 잔여 혼란의 위험을 남기는 관찰적 특성으로 인해 제한됩니다. 잠재적 적격 환자는 기준선 s-크레아티닌 수치가 누락되어 제외되었습니다. 이것은 잠재적으로 선택 편향을 도입했을 수 있습니다. 그러나 누락된 데이터를 설명할 수 있는 체계적인 원인을 식별할 수 없었습니다. 기준선 s-크레아티닌은 입학 평가로 정의되었습니다. 잠재적으로 s-크레아티닌의 허용이 이미 높아져 AKI의 전체(수술 전 및 수술 후) 발생을 과소평가할 위험이 있습니다. 그러나 연구의 초점은 AKI의 위험에 대한 외과적으로 유도된 스트레스 반응을 포함하는 외과적 절차의 효과를 평가하는 것이었으므로 수술 전과 후의 s-크레아티닌의 차이가 주요 관심 평가였습니다. 단일 수술 전 AKI가 있는 환자를 포함하지 않도록 여러 값을 사용할 수 있는 경우 기준선으로 가장 높은 수술 전 s-크레아티닌 값을 선택했습니다. 손상이 수술 전 또는 후에 시작되었는지 여부에 관계없이 수술 후 KDIGO 기준을 충족하는 경우 환자를 수술 후 AKI로 정의했습니다. 입원 시 AKI가 있는지 여부에 대해서는 언급할 수 없습니다. 또한 코호트에서 수술 후 AKI 사례를 식별하기 위해 KDIGO 가이드라인을 사용했습니다. 그러나 우리는 소변 배출 데이터에 접근할 수 없었고 일부 AKI 사례를 놓쳤을 수 있습니다. 이 연구는 단일 센터 설계로 인해 제한되었으며 결과가 일반화되지 않을 수 있습니다. 결과는 더 많은 센터를 포함하여 더 많은 인구에서 확인되어야 합니다. 전자의무기록에 따르면 인구의 4.3%가 만성신장질환을 앓고 있었다. 다른 유럽 국가에서 만성 신장 질환의 유병률은 노인과 고혈압, 당뇨병 또는 심혈관 질환이 있는 개인에서 5.4-6.2% 이상으로 추정되었습니다[39-41]. 우리 연구에서 환자의 상당 부분이 고혈압이나 당뇨병이 있는 노인이었기 때문에 진단되지 않은 만성 신장 질환을 앓았을 수 있습니다. 따라서 급성신부전의 위험인자로서의 만성신장질환은 본 연구에서 확실하게 평가할 수 없다. 또 다른 한계는 코호트에서 수술 전후 수액 투여의 표준화 부족과 목표 지향적 수액 요법이 적용되지 않았다는 사실이었습니다. 또한 수술 중 저혈압에 대한 데이터가 없었습니다. 이 연구는 국제 지침에 따라 보고되었으며 모든 분석은 다변량 분석의 변수를 포함하여 미리 정의되었습니다.

결론

결론적으로 환자 5명 중 1명은 복부 응급 수술 후 AKI가 발생했으며 AKI는 수술 후 수일 이내에 발생했다. AKI의 존재는 수술 후 90일 이내에 사망할 위험을 상당히 증가시켰습니다. AKI의 병리생리학은 예방적 수술 전후 전략을 개발하기 위해 더 연구되어야 합니다.

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Theis B. Mikkelsen, Anders Schack, Jakob O. Oreskov, Ismail Gögenur, Jakob Burcharth 및 Sarah Ekeloef