혈액투석 환자에서 잔류신장기능의 중요성

연락처: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 이메일:audrey.hu@wecistanche.com

JESSICA KONG 외

요약:복막투석과 달리잔여 신장 기능(RKF)는 일반적으로 혈액투석(HD) 환자에 대해 무시되며 일상적인 임상 치료에서 정기적으로 모니터링되거나 고려되지 않습니다. 이것은 HD 환자에서 더 높은 수준의 RKF가 생존, 총 용질 제거, 영양, 염증 및 체액 균형을 포함한 더 나은 결과와 관련되어 있다는 증거에도 불구하고 있습니다. 이 검토는 HD 환자에서 특히 RKF의 임상 효과를 요약하는 것을 목표로 합니다. 일정 수준의 RKF(r잔여 신장 기능)투석을 시작할 때 환자의 80% 이상이 존재하고 시간이 지남에 따라 감소하지만 5년 동안 HD를 투여받은 환자의 최대 30%는 여전히 측정 가능한 수준의 선천적 신장 기능을 가지고 있습니다. HD 환자에서 RKF를 가장 잘 보존하는 방법에 대한 증거는 거의 없지만 HD 환자에게 집중적인 HD 요법이 RKF 감소를 가속화하는 것으로 관찰되었습니다. RKF(r잔여 신장 기능)KDOQI(Kidney Disease OutcomesQuality Initiative) 및 유럽 모범 사례 지침과 같은 일부 지침에서는 그렇게 하는 것이 합리적이라고 제안하지만 HD 처방 및 적절성 측정에 일반적으로 고려되지 않습니다. 이것은 적어도 부분적으로 시간을 초과한 소변 수집의 불편함과 HD의 간헐적 제거와 천연 신장의 지속적인 제거를 통합하는 방법에 대한 복잡성과 합의 부족과 관련이 있습니다.기능. HD 환자에서 RKF의 이점을 가장 잘 유지하고 최대화하는 방법에 대한 추가 연구가 필요합니다.

키워드: 말기 신부전, 혈액투석, 점진적 혈액투석,잔여 신장 기능.

Cistanche는 개선할 수 있습니다.신장 기능

잔여 신장 기능(RKF) 투석 환자에서 물과 요산 용질을 배설하는 병에 걸린 신장의 남은 능력으로 정의됩니다. 복막투석(PD)과 달리 혈액투석(HD) 실습에서 RKF는(r잔여 신장 기능)임상 치료 또는 투석 처방을 결정할 때 일반적으로 측정되거나 고려되지 않습니다. 이것은 생존 개선, 용질 제거, 영양,1 빈혈 및 인산염 조절과 같은 더 나은 결과와 상관관계가 있는 더 높은 RKF에도 불구하고,²HD 환자에서 RKF를 모니터링하고 보존하기 위한 노력이 가치가 있을 수 있음을 시사합니다(표 1). KDOQI(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)3와 EBPG(European Best Practice Guidelines)4 모두에서 RKF가 HD 처방, 이른바 증분 HD에 포함될 수 있다고 제안했지만 이것이 어떻게 효과적으로 적용될 수 있는지에 대한 불확실성으로 인해 널리 시행되지는 않습니다. 그리고 안전하게 달성했습니다.

이 검토의 주요 목적은 RKF 간의 관계에 대한 현재 문헌을 요약하는 것입니다.(r잔여 신장 기능)특히 HD 인구의 결과입니다. 또한 RKF 측정 방법론을 논의하고 RKF가 어떻게 측정되는지 간략하게 논의하는 것을 목표로 합니다.(r잔여 신장 기능)HD 투여를 고려할 때 고려할 수 있습니다.

방법

문헌은 2017년 8월 15일부터 2018년 3월 1일까지 Ovid MEDLINE 및 EMBASE 데이터베이스를 검색하여 얻었습니다. 사용된 검색어는 '만성 신부전', '혈액투석', '잔여물'이었습니다.신장 기능', '잔류신장기능', '증분'. 총 650개의 상품이 검색되었습니다. 영어 이외의 기사, 중복 및 초록이 없는 기사는 제외되었습니다. 추가 기사는 검색된 관련 기사의 참조 목록에서 수동으로 제공되었습니다. 주요 초점이 RKF인 경우 기사가 포함되었습니다.(r잔여 신장 기능)HD 환자 모집단 및 HD 증가분에서.

RKF(r잔여 신장 기능)그리고 환자의 생존

RKF의 중요성(r잔여 신장 기능)PD의 여러 연구에서 입증되었지만 HD에서의 이점과 관련된 증거는 최근에야 등장했습니다. PD 데이터와 관련하여 캐나다-미국 복막투석(CANUSA) 연구의 재분석은 RKF의 상당한 기여를 보여주었다(r잔여 신장 기능)이 다기관, 전향적 코호트 연구에 참여한 601명의 말기 신장 질환 환자에서.⁵사구체 여과율(GFR)이 1.73m2 증가할 때마다 사망의 상대 위험도(RR)가 12% 감소했으며 소변 양이 250mL 증가할 때마다 사망 위험률이 36% 감소했습니다. 대조적으로, 복막 청소율은 환자의 생존과 관련이 없는 것으로 나타났습니다.

여러 연구에서 이러한 연관성이 HD 환자에게까지 확대될 수 있는지 조사하려고 했습니다. 투석의 적절성에 관한 네덜란드 협동 연구(NECOSAD) 연구에서 740명의 HD 환자를 추적 관찰한 결과 중앙값 1.7년의 추적 기간과 RKF와 관련된 환자 생존 기간이 있었습니다.(r잔여 신장 기능)조사되었다.⁶사망률은 신장 요소 표준 Kt/V/주 단위가 1.0 증가할 때마다 56% 감소했습니다(RR 0.44; 95% CI, 0.30 –{10}}.65, P < 0.0001).

말기 신장 질환 치료에 있어 건강한 결과를 위한 선택(CHOICE) 연구는 1년 동안 734명의 HD 환자를 추적했으며 유사한 결과를 발견했습니다. 이 연구에서 RKF는 환자가 보고한 하루 최소 250mL의 소변량(UO)으로 정의되었습니다. 보존된 RKF(r잔여 신장 기능)1년에 30% 더 낮은 모든 원인 사망률과 독립적으로 연관되었습니다(HR 0.7, CI 0.52–0.93, P=0.02). 인구 통계 및 임상 특성을 포함한 교란 요인에 대한 조정 후.⁷

또한 Shemin et al.의 전향적 관찰 코호트 연구. RKF의 존재를 발견했습니다(r잔여 신장 기능), 낮은 수준에서도 유익했습니다. 이 연구에서 다른 요인을 조정한 후 RKF는 {{0}}년 동안 사망률을 방지했습니다(교차비(OR) 0.44, 95% CI 0.24 –0.81,P=0.008).⁸RKF의 지속성이 생존 개선에 기여할 수 있는 메커니즘은 다인성일 가능성이 있으며 아래 및 표 1에 요약되어 있습니다.

Cistanche는 개선할 수 있습니다.신장 기능

RKF의 효과(r잔여 신장 기능)용질 제거에 대해

HD가 제공하는 간헐적인 용질 제거와 대조적으로 기본신장 기능이는 지속적이며 말기 신장 질환 환자에게 RKF가 제공하는 이점을 설명할 수 있습니다. Kt/Vurea(투석기 요소 청소율은 분포 용적에 따라 조정됨)는 종종 투석 적절성의 지표로 사용됩니다. 평균 환자에서 3mL/min의 고유 잔류 신장 요소 청소율(KRU)은 약 1.{3}}의 주간 표준 Kt/Vurea와 동일합니다.³

Fry et al. RKF와 관련된 이점을 제안했습니다.(r잔여 신장 기능)이는 요소 및 크레아티닌과 같은 저분자량 용질의 향상된 제거 때문일 뿐만 아니라 HD에 의해 잘 제거되지 않는 중간 분자량 분자와 같은 더 큰 요독증 독소의 제거 때문입니다.⁹297명의 환자를 대상으로 한 단면, 후향적, 관찰 연구에서 베타{2}} 마이크로글로불린(2M)이 대표적인 중간 분자로 사용되었습니다. 이 연구는 RKF가 2M의 더 나은 제거와 관련이 있음을 발견했습니다. KRU가 0.5mL/min 미만인 환자는 KRU가 0.5–1mL/min인 환자보다 2M 수준이 유의하게 더 높았습니다(28.2 + -6.2 vs23.1 + {{ 17}}.6 mg/L, P < 0.001),="" 낮은="" 수준의="" rkf도="" 유익할="" 수="" 있음을="" 시사합니다.="" rkf="" 환자의="" 2m="" 수치가="" 상당히="" 낮은="" 것으로="" 밝혀진="" 다른="" 연구에서도="" 유사한="" 결과가="">¹⁰

RKF(r잔여 신장 기능)및 체액 균형 심혈관 질환은 HD 환자의 주요 사망 원인으로 알려져 있습니다. 중요한 결정 요인은 가속된 죽상동맥경화증과 좌심실 비대(LVH)를 포함합니다. HD 환자의 체적 과부하와 총 말초 혈관 저항의 증가는 둘 다 좌심실 경색에 기여합니다. RKF의 존재(r잔여 신장 기능)체액 균형을 개선하여 심혈관 혜택을 제공할 수 있습니다.

파킨슨병 환자에서 수행된 이전 횡단면 연구에서는 RKF의 감소가(r잔여 신장 기능)증가된 좌심실 질량 지수와 독립적으로 관련이 있었습니다.¹¹뿐만 아니라 나쁜 혈압 조절.¹²HD 환자에서 RKF(r잔여 신장 기능)투석 중 체중 증가 감소로 나타나는 나트륨 제거 및 부피 조절 능력 향상에 기여합니다.¹³KRU가 1.73m2당 1mL/min 이상인 환자에서도 한외여과 요건이 현저히 낮아졌습니다.¹⁴59명의 HD 유지 관리 환자를 대상으로 한 단면 관찰 연구에서 24-h UO > 200mL로 정의되는 RKF의 심장 효과를 평가했습니다.¹⁵이 연구는 RKF가 없는 환자에 비해 RKF가 있는 환자에서 LVH와 좌심실 수축기 기능 장애가 덜 심각하다는 것을 발견했으며, 이는 RKF에 의해 부여된 더 나은 체액 균형 및 혈압 조절과 관련이 있다고 가정됩니다.

이는 RKF의 지속성을 시사하는 전향적 연구의 결과와 대조됩니다.(r잔여 신장 기능)체적 과부하는 체적 과부하에 크게 좌우되었습니다.16 체적 상태는 심초음파 검사에서 흉부 지수와 좌심실 크기로 평가되었습니다. 3개월 동안 19명의 HD 환자에게 엄격한 체적 조절이 적용되었습니다. 이 기간 동안 좌심실 질량 지수가 36% 감소하여 LVH의 퇴행을 나타내는 반면 RKF의 급격한 감소도 관찰되어 RKF의 보존이 체적 과부하 및 LVH에 기여할 수 있음을 시사합니다. 그러나 연구의 힘은 작은 표본 크기와 짧은 연구 기간으로 인해 제한됩니다. 그럼에도 불구하고, 이 연구는 RKF를 보존하는 방법으로 만성 혈량 과다증을 피해야 함을 강조합니다. 참고로 PD 환자에 대한 연구에 따르면 세포외 부피 확장은 RKF를 보존하는 데 도움이 되지 않으며,^17,18반면 볼륨 고갈은 예상대로 RKF에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다.¹⁹

Cistanche는 개선할 수 있습니다.신장 기능

RKF(r잔여 신장 기능)및 염증

정확한 기저 기전이 완전히 이해되지는 않았지만 만성, 저등급 염증은 만성 투석 환자에서 흔합니다. 증가된 염증 반응의 일부는 체외 회로를 통해 흐르는 혈액으로부터의 혈소판 접촉 활성화 및 보체 캐스케이드 활성화와 관련이 있을 수 있으며, 그 결과 다양한 전염증성 사이토카인이 방출됩니다. de Sequera et al.의 횡단면 관찰 연구에 따르면 RKF(r잔여 신장 기능)was associated with lower levels of inflammatory parameters.10 A lower percentage of CD14 +/CD16++ inflammatory monocytes (14.6% vs 28.3%, P = 0.02) and lower concentrations of C-reactive protein (CRP) (6.2 vs 21.4 mg/L, P = 0.038) were found in patients with KRU >1 mL/min and diuresis >100mL/일. 활성화된 CD16과 단핵구는 내피 손상을 유도하여 죽상경화증의 발병에 기여할 수 있습니다. Shafi et al. 또한 RKF와 낮은 수준의 염증성 마커 CRP 및 인터루킨(IL)-6 사이의 유사한 연관성을 관찰했습니다.7 유사하게 Yang et al. HD 환자에서 관찰된 더 높은 UO는 더 낮은 수준의 고감도 CRP와 상관관계가 있었습니다.²⁰

RKF(r잔여 신장 기능)및 영양 상태

650명의 HD 환자를 대상으로 한 후향적 연구에서 RKF는(r잔여 신장 기능)더 나은 영양 상태와 관련이 있는 것으로 나타났습니다.¹⁴KRU 환자와 비교<1 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" those="" with="" kru="" ≥="" 1="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" had="" higher="" serum="" albumin="" and="" normalized="" protein="" catabolic="" rate="" (npcr)="" for="" up="" to="" 36="" months.="" a="" cross-sectional="" multicentre="" study="" conducted="" in="" taipei="" with="" 704="" maintenance="" hd="" patients="" also="" found="" results="" that="" suggest="" rkf="">(r잔여 신장 기능)혈청 알부민의 1.4g/증가와 관련된 잔류 24-시간 소변량이 1-리터 증가하여 HD 환자의 영양 상태 개선에 기여합니다.²⁰

RKF와 신장성 빈혈

관찰 연구에 따르면 유의미한 RKF가 있는 환자에서 감소된 에리트로포이에틴(EPO) 자극제가 필요하다는 사실이 밝혀졌습니다.(r잔여 신장 기능). Vilar et al. 혈청 헤모글로빈의 유의한 차이는 없었지만 KRU가 1.73m2당 1mL/min 이상인 환자에서 HD 시작 후 최대 48개월 동안 주간 EPO 용량 감소 및 EPO 내성 지수 감소를 발견했습니다.¹⁴

CHOICE 연구에서도 HD 시작 후 1년에 일일 UO가 250mL를 초과하는 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 더 낮은 용량의 EPO가 필요함을 보여주었습니다(P=0.001).7 EPO 내성 지수에서도 유사한 경향이 나타났습니다. .

RKF와 인산염 균형

고인산혈증은 투석 환자의 혈관 석회화 및 심혈관 사망과 관련이 있습니다. Iwasawa et al. RKF인지 조사(r잔여 신장 기능)인산염 제거에 크게 기여하여 79명의 만성 HD 환자를 두 그룹으로 분류한 후향적 횡단 연구를 수행합니다. GFR이 3mL/min 이상인 환자 35명 및 GFR이 있는 환자 44명<3 ml/min.21="" phosphate="" removed="" by="" dialysis="" was="" assessed="" in="" nine="" anuric="" patients.="" a="" linear="" association="" was="" observed="" between="" residual="" gfr="" and="" urinary="" phosphate="" excretion.="" patients="" with="" gfr="" ≥="" 3="" ml/min="" had="" approximately="" double="" mean="" weekly="" phosphate="" removal="" (2000.3+-804.1="" mg)="" compared="" with="" the="" amount="" of="" phosphate="" removed="" in="" a="" single="" hd="" session="" (1019.9+-300="" mg)="" (p="" <="" 0.001).="" in="" contrast,="" patients="" with="" gfr="" <="" 3="" ml/min="" (952.9="" +-="" 418.8="" mg)="" had="" similar="" mean="" weekly="" phosphate="" removal="" compared="" with="" that="" removed="" by="" a="" single="" hd="">

중국에서 수행된 또 다른 횡단면 연구에서도 유사한 결과가 나타났습니다.²² RKF(r잔여 신장 기능)인산염을 배설하는 상당한 능력과 관련이 있는 것으로 밝혀졌습니다. RKF 환자(일일 UO > 2{9}}0mL)에서 소변을 통한 주간 인산염 배출은 300~1500mg 범위로 밝혀졌으며, 이는 단일 4-h HD 세션으로 총 제거된 것과 같습니다. .이는 또한 일일UO가 200mL 이하인 환자(769 + -318 대 122 + -106 mg/주, P < 0.001)를="" 가진="" 환자보다="" 유의하게="" 높았습니다.="" 이는="" 인산염="" 결합에="" 대한="" 더="" 낮은="" 요구="" 사항에="" 해당합니다.="" 이="" 환자들에게="" 약물(caco3)을="" 투여합니다.="" 흥미롭게도="" 투석="" 전="" 혈청="" 인산염="" 농도가="" 높은="" 무뇨증="" 환자는="" rkf="" 환자에="" 비해="" hd="" 세션="" 1회에="" 의해="" 제거된="" 인산염이="" 더="" 낮았습니다.="" 그러나="" hd="" 동안="" 인산염의="" 기본="" 메커니즘과="" 동역학은="" 아직="" 완전히="" 이해되지="" 않았습니다.="" 이="" 연구는="" 환자의="" 식이="" 인산염="" 섭취량을="" 정확하게="" 기록할="" 수="" 없고="" 표본="" 크기가="" 작기="" 때문에="" 유사하게="">

RKF와 혈관 질환

혈관 질환은 HD 환자에서 상당한 심혈관 이환율에 기여하는 또 다른 일반적인 합병증이지만 RKF 사이의 관계를 조사한 연구는 거의 없습니다.(r잔여 신장 기능)그리고 혈관 석회화와 죽상동맥경화증. 가장 최근에 RKF와 죽상동맥경화증 사이의 관계를 조사하기 위한 횡단면 관찰 연구가 시작되었습니다.²³ in a study of 39 PD patients and 53 HD patients who were on maintenance dialysis therapy for at least 3 months to up to 3 years. In this study, atherosclerosis was defined as >10mm 경동맥 내막 중막 두께 및/또는 B-모드 초음파촬영에 의해 검출된 플라크의 존재.RKF는 투석 간 소변 수집에서 파생된 GFR로 측정되었습니다. 단변량 및 다변량 분석 모두에서 더 높은 RKF(r잔여 신장 기능)죽상경화증의 더 낮은 위험을 예측했습니다(OR {0}.95; 95% CI 0.54–0.99, P=0.041). 그러나 이 분석은 HD 환자에게만 국한된 것은 아닙니다.

중국에서 수행된 또 다른 횡단면 연구에 따르면 RKF 손실 사이의 연관성이 보고되었습니다.(r잔여 신장 기능)및 복부대동맥 석회화(ACC).²⁴본 연구에서는 RKF의 소실을 1일 UO < 200="" ml로="" 정의하고="" 측면="" 요추="" 방사선="" 사진을="" 기반으로="" 복부="" acc="" 점수를="" 측정하였다.="" rkf의="" 손실은="" 다변수="" 선형="" 회귀="" 분석으로="" 분석한="" 바와="" 같이="" 0.22(95%="" ci="" 0.08–0.53,="" p="0.01)의" abeta와="" 함께="" 더="" 높은="" 석회화="" 점수와="" 연관되었습니다.="" 이="" 연관성은="" 연령,="" hd="" 빈티지,="" 당뇨병,="" crp="" 및="" 칼슘-인="" 제품과="" 같은="" 혈관="" 석회화의="" 확인된="" 교란자와="">

RKF와 삶의 질(Q_OL)

RKF(r잔여 신장 기능)PD 환자의 삶의 질 향상과 관련이 있습니다.²⁵기전은 불확실하지만 영양 개선, 체액 균형, 빈혈 및 인산염 조절과 관련이 있을 수 있습니다. CHOICE 연구에서 기준선에서 UO가 있는 HD 환자는 또한 검증된 환자 자가 보고 설문지로 평가한 바와 같이 전반적으로 더 나은 QoL(P=0.05)을 보고했습니다.⁷ 그러나 RFK와 관련된 특정 증상 부담과 관련된 데이터는 일반적으로 HD 환자 집단에서 부족합니다.

Cistanche는 개선할 수 있습니다.신장 기능

RKF 측정

RKF를 측정하는 가장 좋은 방법에 대한 논쟁이 있습니다.(r잔여 신장 기능). 신장 기능가장 일반적으로 GFR로 측정됩니다. RKF를 측정하는 이상적인 방법은 정확하고 재현 가능하며 비용 효율적이며 수행하기 쉬운 방법입니다. 현재 사용 가능한 옵션 중 어느 것도 이러한 기준을 완벽하게 충족하지 않으므로 방법론을 선택하는 데 정확성, 편의성 및 비용 사이에서 약간의 타협이 포함됩니다. 이눌린, 51크롬 에틸렌디아민테트라아세트산(EDTA) 및 요오탈라메이트 방사선 조영제 제거와 같은 직접적인 방법은 GFR을 결정하는 가장 정확한 방법으로 간주되지만 RKF의 일상적인 모니터링에서 제한된 위치를 가지며 이 목적을 위해 적절하게 연구되지 않았습니다.

현재, RKF는 요소 및 크레아티닌 청소율에 대한 timedurine 수집에 의해 가장 일반적으로 측정됩니다.³이는 전체 투석 기간 동안, 일반적으로 주 3회 요법의 경우 44시간 동안 수행하여 투석 기간 동안 GFR의 변화 효과를 줄이는 것이 이상적입니다. 다른 접근 방식은 24-시간 소변 수집으로 환자에게 더 편리할 수 있습니다. RKF를 측정할 때 복잡한 요소(r잔여 신장 기능)PD 환자와 비교하여 HD 환자의 시간에 따른 소변 수집은 투석 기간 동안 요소 및 크레아티닌 수준의 변동입니다. 이를 처리하기 위해 권장되는 방법은 시간이 지정된 소변 수집의 시작과 끝에서 취한 혈장 측정의 평균값을 사용하는 것입니다.⁴

신장 요소 청소율은 세뇨관 재흡수로 인해 GFR을 과소평가하는 반면, 크레아티닌 청소율은 세뇨관 분비로 인해 GFR을 과대평가합니다. 요소 및 크레아티 9 청소율의 평균은 이눌린 청소율과 잘 상관관계가 있는 것으로 나타났습니다.²⁶이러한 이유로 EBPG 지침에서는 RKF 측정을 권장합니다.(r잔여 신장 기능)HD 환자에서 잔여 GFR로, 요소 및 크레아티닌 청소율의 평균으로 결정됨.⁴ 그러나 이 복합 제거는 관 기능 또는 단백질 결합 용질 및 중간 분자량 분자의 제거를 정확하게 설명하지 않습니다. 대조적으로, KDOQI 가이드라인은 요소 제거율(KRU)로 RKF를 측정할 것을 권고합니다.³이는 GFR을 과소평가하는 잠재적인 단점이 있지만 GFR을 과대평가할 위험을 줄이고 RKF와 투석 클리어런스의 통합을 촉진하는 데 도움이 됩니다.

최근 연구에서는 RKF를 측정하는 다른 방법도 고려했습니다.(r잔여 신장 기능)시스타틴 C, 베타 2 마이크로글로불린(2M) 및 베타-미량 단백질과 같은 새로운 혈청 바이오마커의 측정을 포함하여 정기적으로. 이 접근 방식의 주요 이점은 timedurine 수집의 필요성을 피할 수 있다는 것입니다. Wong et al. 혈청 2Mis는 RKF 및 당뇨병 상태에만 독립적으로 연관되지만 Kt/V를 포함한 투석 매개변수와는 관련이 없으며 잠재적으로 RKF에 대한 마커로 사용될 수 있음을 입증했습니다.27 이 연구에서 방정식은 GFR 및 베타 미량 단백질로부터 유도되어 GFR 및 그런 다음 KRU 및 이러한 방정식을 검증 코호트에서 테스트하여 계산된 값을 측정된 KRU 및 GFR(요중 요소 및 크레아티닌 청소율의 평균에서 계산)과 비교했습니다. KRU > 2mL/min인 환자는 사례의 90%에서 올바르게 식별되었습니다. 베타-추적 단백질과 2M을 모두 포함하는 GFR에 대한 예측 방정식은 단독보다 더 나은 추정치를 제공했습니다. 이 방법을 사용하여 HD 용량을 조정할 수 있는 충분한 RKF를 가진 환자를 식별하는 데 사용하면 95% 이상의 환자가 KDOQI 지침에서 설정한 목표 이상의 투석 용량을 받게 되지만 환자의 5%는 과소 투석될 것입니다. 연구의 한계는 바이오마커 역시 단일 시점에서만 측정되었기 때문에 RKF의 점진적인 감소에 대한 이들 마커의 변화율은 연구되지 않았다는 것이다. 또한 2M 수준은 완전히 이해되지 않은 동반 질환 및 기타 임상 요인의 영향을 받을 수도 있습니다. 혈장 베타 미량 단백질을 사용한 RKF 추정은 베타 미량 단백질 수준을 61%까지 감소시키는 것으로 보고된 혈액 투석 여과를 받는 환자에서 덜 정확할 수도 있습니다.²⁸

RKF의 경향과 유행

RKF(r잔여 신장 기능)HD 환자보다 PD 환자에서 더 잘 유지되는 것으로 보고되었습니다.¹⁹Jansen et al. 은 기준 변수 및 탈락을 조정한 후 치료 시작 1년 후 PD 환자가 HD 환자보다 3{1}}% 더 높은 GFR을 갖는 것으로 나타났습니다(P < 0.0001).="" gfr의="" 가장="" 두드러진="" 감소율은="" 치료="" 시작="" 후="" 첫="" 3개월="" 동안="" 발생했습니다.="" 그러나="" 이와="" 대조적으로="" mckane="" et="" al.="" 고-플럭스="" 생체적합성="" hd를="" 투여받는="" 환자와="" 지속적인="" 보행="" pd를="" 투여받는="" 환자="" 사이에="" kru의="" 감소="" 속도에="" 차이가="" 없음을="">²⁹투석 시작 후 처음 12개월 동안 KRU의 더 빠른 감소가 관찰되었습니다. RKF는 투석 시작 후 감소하지만 일부 환자에서는 유지됩니다. 650명의 HD 사건 환자에 대한 영국 연구에서 환자의 58.1% 및 31%가 HD 시작 후 2년 및 5년에 각각 1.73m2당 1mL/min 이상의 KRU를 갖는 것으로 나타났습니다.14 사건 및 ANZDATA와 같은 레지스트리가 이에 대한 데이터를 수집하지 않는 대부분의 HD 인구에서 만연한 RKF.

RKF의 보존을 위한 임상 전략

일반적으로 RKF 비율에 영향을 미치는 요인(r잔여 신장 기능)손실은 PD와 비교하여 HD에서 덜 연구되고 이해됩니다. HD 환자에서 RKF의 감소 속도에 잠재적으로 영향을 미칠 수 있는 관련 변수는 표 2에 요약되어 있으며 인구 통계학적 요인 및 동반 질환이 포함되어 있습니다. HD에서 RKF의 보존을 위한 임상 전략에 관한 증거는 제한적이지만 RKF 손실이 HD 요법의 강도 및 빈도를 포함하여 HD 처방의 측면에 의해 영향을 받을 수 있다는 일부 증거가 있습니다(표 2).^30,31투석 중 저혈압을 피하는 것도 RKF를 유지하는 데 도움이 될 수 있습니다.19,³¹실패한 신장 이식 환자에서 면역 억제의 유지는 RKF의 더 나은 보존과 관련이 있습니다(r잔여 신장 기능); PD 환자에서,³²그러나 HD 환자에서는 이에 대한 데이터가 없습니다. 초순수 투석액의 사용은 RKF의 손실을 늦추는 것으로 보고되었습니다.(r잔여 신장 기능)HD 환자에서.³³방사선 조영제, 비스테로이드성 소염제, 아미노글리코사이드와 같은 신독소의 사용을 피하는 것이 좋습니다.³⁴이에 대한 직접적인 데이터는 부족하지만.

안지오텐신 전환 효소 억제제 및/또는 안지오텐신 수용체 차단제를 사용한 레닌-안지오텐신 시스템의 차단은 RKF를 보존하는 데 도움이 되는 여러 무작위 대조 시험에서 입증되었습니다.(r잔여 신장 기능)PD 환자에서.³⁵ 그러나 이러한 약제의 사용이 HD 환자에서 RKF의 보존과 관련이 있다는 관찰 증거가 있지만 HD 환자에서 수행된 유일한 전향적 무작위 대조 시험에서는 1년 동안의 irbesartan 치료가 GFR 또는 소변량의 감소에 영향을 미치지 않았다는 것을 발견했습니다.³⁶

증분 HD

현재 관행에서 RKF를 복용하는 것은 드문 일입니다.(r잔여 신장 기능)HD 처방 및 적절성을 결정할 때 고려합니다. 이것은 RKF가 일상적으로 측정되고 치료 적절성의 측정에 체계적으로 기여하는 PD와 대조됩니다. HD 처방에 RKF를 통합하는 것은 소위 증분 HD라고 하는 일부 연구자에 의해 촉진되어 RKF가 더 많은 환자는 HD를 덜 수행하는 반면 RKF가 없는 환자는 더 많은 HD를 수행합니다. 특히, K-DOQI 및 EBPG 지침 모두 RKF에 대한 주의 깊은 모니터링이 수행되는 경우 증분 HD 처방의 사용을 지원합니다. 대조적으로, HD 적절성에 대한 현재 KHA-CARI 지침이 없으며 해당 지침의 이전 버전에서는 RKF의 역할을 다루지 않았습니다. 구체적으로, KDOQI 가이드라인은 1.73m2당 KRU가 2mL/min 이상인 HD 환자의 경우 부적절한 투석을 피하기 위해 주기적으로 RKF를 측정한다면 HD의 용량을 줄일 수 있다고 제안했습니다.3 마찬가지로 EBPG는 HD 환자의 RKF 측정을 권장합니다. 요소 및 크레아티닌 청소율의 평균을 사용하여 잔여 GFR을 추정하고 이를 HD 처방에 통합하여 최소 투석 적절성 목표를 충족하도록 투석 처방을 개별적으로 조정할 수 있도록 제안합니다.⁴

HD가 RKF에 미치는 영향

제기된 한 가지 우려는 더 집중적인 HD 요법이 RKF의 손실을 더 빨리 가속화할 수 있다는 것입니다.(r잔여 신장 기능). FHN(Frequent Hemodialysis Network) 시험 데이터에 따르면 주당 6회의 야간 HD가 표준 주당 3회 HD에 비해 RKF의 손실을 가속화합니다.³⁰FHN 야간 연구에서 야간 HD를 자주 받는 환자의 52%와 67%는 4개월과 12개월에 소변량이 0인 반면 기존의 HD 그룹은 각각 18%와 36%였습니다. 이 연관성은 FHN의 빈번한 일일 HD 연구에서 발견되지 않았으며, 여기서 환자는 기준선 RKF가 더 낮았습니다.(r잔여 신장 기능).

Obi et al. also compared the changes in renal urea clearance and urine volume between patients initiated on conventional thrice-weekly HD regimen and those initiated on incremental twice-weekly HD regimen for >6개의 연속주.37 총 351명의 증분 HD 환자를 868명의 기존 HD 환자와 일치시켰습니다. 3개월부터 15개월까지 주2회 요법을 시작한 환자는 주3회 투석 요법을 받은 환자보다 신장 요소 청소율이 16% 더 높았습니다(95% CI, 5-28%). 이 연구에서 1.73m2당 KRU 3.{18}}mL/min 이하로 HD를 주 2회 수행하는 환자에서 사망률 증가가 관찰되었지만 KRU > 3.0mL/min/min인 환자에서는 차이가 없었습니다. 1.73m2.

기준선에서 하루에 500mL 이상의 UO가 있는 85명의 HD 환자를 대상으로 한 후향적 중국 연구에서도 유사한 결과가 발견되었습니다.31 총 30명의 환자가 6개월 이상 동안 HD를 주 2회 시작했으며 55명의 환자가 시작되었습니다. 주 3회 HD 치료를 유지했습니다. 주 2회 HD에 대한 환자의 선택은 무작위가 아니었으며 임상 상태, 환자 선택, 순응도 및 경제적 조건에 따라 결정되었습니다. 주 3회 그룹과 비교하여 주 2회 HD 그룹은 RKF가 더 낮은 것으로 나타났습니다.(r잔여 신장 기능)특히 HD 개시 첫 해에 손실(10% 대 40%, P=0.03).

투석 중 저혈압이 RKF 손실 가속화의 가능한 원인으로 가정되었습니다.(r잔여 신장 기능), 투석 중 일시적인 혈압 강하로 인해 신장에 허혈성 손상이 발생합니다. 대만에서 수행된 전향적 관찰 연구에서 주 2회 HD는 요량 및 크레아티닌 청소율로 표시되는 RKF의 더 느린 감소와 관련이 있었으며 이는 다른 연구의 결과와 일치했습니다. 또한 주 3회 HD 그룹에 비해 주 2회 HD 그룹에서 투석 중 저혈압 에피소드가 유의하게 더 적게 관찰되었습니다(0.26 + -0.49회/월 대 1.1{{12} } + -1.21회/월;P <>³⁸

HD 처방에 RKF를 통합하는 방법론 및 안전성

IncrementalHD 접근을 위한 HD 처방에 RKF를 포함하기 위해 RKF(r잔여 신장 기능)총 청소율을 계산하려면 투석기 청소율에 청소율을 추가해야 합니다. 그러나 HD는 RKF가 지속되는 동안 간헐적이기 때문에 RKF를 등가의 간헐적 클리어런스로 전환하거나 투석 클리어런스를 등가의 연속 클리어런스로 전환해야 합니다. 여러 가지 접근 방식이 제안되었지만 가장 좋은 방법에 대한 보편적인 합의는 아직 없습니다. 옵션에는 주간 투석 청소율을 등가 신장 요소 청소율(EKRc)39, (주간) 표준 Kt/V40 사용, RKF를 등가 간헐 청소율(Kt/V)로 전환하는 방법이 있습니다.14 이러한 방법에 대한 자세한 내용은 범위를 벗어납니다. 이 리뷰의 내용을 참조하고 독자는 기본 참조 및 기타 리뷰를 참조합니다.

점진적 HD에 대한 잠재적인 우려는 부적절한 HD와 관련된 좋지 않은 결과의 위험이 더 높다는 것입니다. 이는 RKF 모니터링 방법의 신뢰성에 대한 실제 질문과 관련이 있습니다.(r잔여 신장 기능), 환자가 정해진 시간에 소변 수집을 준수해야 할 필요성 및 RKF가 감소할 때 의사가 HD 용량을 사전에 증량해야 할 필요성이 있습니다. 증분 HD와 표준 HD 처방을 비교한 대규모 무작위 시험은 없습니다.

Vilar et al. 는 1년 동안 점진적인 고유속 HD 프로그램에서 관리된 650명의 사건 환자의 결과를{2}}보고했습니다.14 주요 발견은 1.73m2당 1mL/min 이상의 KRU 환자에서 더 나은 결과가 나타났다는 것입니다. ,이 환자들이 더 낮은 용량의 HD로 치료를 받고 있음에도 불구하고. 이것은 증분 HD의 안전성에 대한 확신을 제공하지만 연구에 대한 대조군의 부족은 일반화를 제한합니다.

Zhang et al. 또한 주 2회 HD 그룹과 주 3회 HD 그룹 간에 HD 적절성, 생화학적 측정, 심혈관 이환율 또는 입원율 측면에서 임상 결과에 차이가 없음을 발견했습니다.³¹그러나 이 연구의 힘은 85명의 HD 사건 환자의 작은 표본 크기로 인해 제한됩니다.

Obiet al. 는 증분 투석 요법과 사망 위험 사이의 관계를 조사했습니다.37 1년 후 생존 분석에서 기존 HD와 비교하여 증분 HD와 관련된 모든 원인 사망 위험에는 차이가 없었습니다. 그러나 하위 그룹 분석에서는 기저선 KRU가 더 낮은 환자에서 사망 위험이 61% 더 높은 것으로 나타났습니다.<3 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" (hr="" 1.61,="" 95%="" ci="" 1.07–2.44)="" but="" not="" in="" those="" with="" kru="" >="" 3="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" (hr="" 0.99,="" 95%="" ci="" 0.76–1.28).="" limitations="" of="" this="" study="" include="" selection="" bias="" as="" patients="" who="" have="" lower="" kru="" and="" higher="" comorbidity="" burden="" were="" less="" likely="" to="" be="" prescribed="" an="" incremental="" regimen.="" in="" addition,="" the="" sample="" size="" of="" patients="" receiving="" the="" incremental="" regimen="" was="" relatively="" small,="" resulting="" in="" a="" wide="" confidence="" interval="" for="" the="" estimate.="" nonetheless,="" this="" study="" underscores="" the="" potential="" risks="" of="" twice-weekly="" dialysis="" in="" patients="" with="" minimal="" rkf="">(r잔여 신장 기능).이는 RKF를 투여할 때 주 2회 투석 시 사망률이 증가한다는 다른 연구와 일치합니다.(r잔여 신장 기능)처방에 포함되지 않습니다.⁴¹

관련 결과는 Hwang et al.의 전향적, 다기관 관찰 연구에서 나타났습니다.42 그들은 두 번의 수술을 받은 RKF 환자에서 사망률(HR 4.2; 95% CI, 1.02–17.32, P{8}}.04)의 증가된 위험을 발견했습니다. -주간 HD(n=113)와 RKF의 비교(r잔여 신장 기능)적절한 투석 용량과 체액 조절에도 불구하고 주 3회 HD(n=137)를 받고 있습니다. 저자들은 이것이 24개월과 36개월에 주 2회 그룹에서 관찰된 영양 부족(정규화된 단백질 이화율 감소)과 관련이 있을 수 있다고 가정하고 주 2회 HD를 처방할 때 RKF 이외의 위험 요소도 고려해야 한다고 제안했습니다.

요약하면, RKF가 제공하는 많은 이점이 있음을 시사하는 상당한 증거가 있습니다.(r잔여 신장 기능), 개선된 체액 균형, 영양 상태 및 더 나은 용질 제거와 같은 것입니다. RKF를 보존하기 위한 노력(r잔여 신장 기능)가장 좋은 방법은 불분명하지만 정당화됩니다. RKF가 남아 있는 HD 환자에서 신독소를 피하는 것이 좋습니다. 일부 증거에 따르면 더 집중적인 HD 요법이 RKF의 손실을 가속화합니다.(r잔여 신장 기능), 따라서 특히 HD 시작 시점에 이를 고려해야 합니다. RKF를 고려한 HD 처방 조정(r잔여 신장 기능), 증분 HD는 부적절한 투석의 위험을 포함하여 위험과 균형을 이룰 필요가 있는 RKF 보존, 삶의 질 및 의료 비용 측면에서 이점을 가질 수 있습니다. HD 환자에서 RKF를 가장 잘 보존하고 RKF의 역할을 명확히 하는 방법에 대한 추가 연구가 필요합니다.(r잔여 신장 기능)최적의 HD 처방을 결정합니다.

씨스탄체 제품신장 기능

From: '의 중요성잔여 신장 기능혈액 투석 환자에서 'JESSICA KONG 외

--- 신장학 23(2018) 1073–1080

참조
1. Suda T, Hiroshige K, Ohta T, et al. 의 기여잔여신장 기능만성 혈액 투석 환자의 전반적인 영양 상태. 네프롤. 다이얼. 이식. 2000년; 15: 396–401.
2. Penne EL, van der Weerd NC, Grooteman MP et al. 의 역할잔여신장 기능만성 혈액 투석 환자의 인산염 조절 및 빈혈 관리. 클린. 제이엠. 사회 네프롤. 2011년; 6: 281~9.
3. 국립신장재단. 혈액투석 적정성에 대한 KDOQI 임상진료지침: 2015 업데이트. 이다. J. 신장 Dis. 2015년; 66: 884–930.
4. 혈액투석 ERA에 대한 유럽 모범 사례 지침 전문가 그룹. 섹션 II. 혈액투석의 적절성. 네프롤. 다이얼. 이식. 2002년; 17:16~31.
5. Bargman JM, Thorpe KE, Churchill DN, 그룹 CPDS. 의 상대적 기여도잔여신장기능투석의 적절성에 대한 복막 청소율: CANUSA 연구의 재분석. 제이엠. 사회 네프롤. 2001년; 12: 2158~62.
6. Termorshuizen F, Dekker FW, van Manen JG et al. 의 상대적 기여도잔여신장기능및 혈액투석 환자의 생존에 대한 다양한 측정: 투석의 적절성에 대한 네덜란드 공동 연구(NECOSAD) 분석-2. 제이엠. 사회 네프롤. 2004년; 15: 1061~70.
7. Shafi T, Jaar BG, Plantinga LC et al. 사고 혈액투석 환자의 사망률, 삶의 질 및 염증과 잔류 소변 배출량의 연관성: 말기 신장 질환 치료(CHOICE) 연구에서 건강한 결과를 위한 선택. 이다. J. 신장 Dis. 2010년; 56: 348–58.
8. Shemin D, Bostom AG, Laliberty P, Dworkin LD.잔여신장기능및 혈액투석 환자의 사망 위험. 이다. J. 신장 Dis. 2001년; 38: 85-90.
9. Fry AC, Singh DK, Chandna SM, Farrington K. 상대적 중요성잔여신장기능고유속 혈액투석 및 온라인 혈액투석여과에서 베타{0}마이크로글로불린 수치를 결정하는 대류. 블러드퓨리프. 2007년; 25: 295–302.
10. de Sequera P, Corchete E, Bohorquez L et al.잔여신장기능혈액 투석과 염증에서. 거기. 아페르. 다이얼. 2017년; 21: 592–8.
11. Wang AY-M, Wang M, Woo J et al. 사이의 새로운 연관성잔여신장기능및 복막 투석 환자의 좌심실 비대. 신장 국제 2002년; 62: 639–47.
12. Menon MK, Naimark DM, Bargman JM, Vas SI, Oreopoulos DG. 복막투석 환자 코호트에서의 장기간 혈압 조절 및 그와의 연관성잔여신장기능. 네프롤. 다이얼. 이식. 2001년; 16: 2207~13.
13. Morduchowicz G, Winkler J, Zabludowski JR, Boner G. 효과잔여신장기능혈액 투석 환자에서. 국제 우롤. 네프롤. 1994년; 26: 125~31.
14. Vilar E, Wellsted D, Chandna SM, Greenwood RN, Farrington K.잔여신장기능투석 용량 감소에도 불구하고 점진적인 혈액 투석의 결과를 개선합니다. 네프롤. 다이얼. 이식. 2009년; 24: 2502~10.
15. Ma T, Ding G. 잔차 효과신장기능혈액 투석 환자의 좌심실 및 관련 인자 분석. 렌. 불합격. 2013년; 35: 198–203.
16. Gunal AI, Kirciman E, Guler M, Yavuzkir M, Celiker H.신장기능비용 부피 과부하 및 그 결과 새로운 혈액 투석 환자에서 좌심실 비대가 발생합니까? 렌. 불합격. 2004년; 26: 405~9.
17. McCafferty K, Fan S, Davenport A. 다중 주파수 생체 임피던스로 측정한 세포외 부피 팽창은 잔류물 보존에 도움이 되지 않습니다.신장기능복막 투석 환자에서. 신장 국제 2014년; 85: 151–7.
18. 이에이치, 백엠제이, 청호외. 세포외 부피 확장 및 잔류물의 보존신장기능국내 복막투석 환자의 장기추적 연구. 클린. 특급 네프롤. 2016년; 20: 778–86.
19. Jansen MA, Hart AA, Korevaar JC et al. 감소율의 예측 변수잔여신장 기능사건 투석 환자에서. 신장 국제 2002년; 62: 1046~53.
20. Yang PY, Lin JL, Lin-Tan DT et al. 유지 혈액투석 환자의 염증 및 영양 상태와 일일 잔뇨량 연관성. 렌. 불합격. 2009년; 31: 423–30.
21. Iwasawa H, Nakao T, Matsumoto H, Okada T, Nagaoka Y, Wada T. 말기 신장에 의한 인산염 처리 및 의 이점잔여신장기능혈액투석 중인 환자의 인산염 제거에 대해. 신장학(칼튼) 2013; 18: 285–91.
22. Wang M, You L, Li H et al. 혈액투석 환자에서 순환 섬유아세포 성장 인자{1}}와 신장 인산염 배설의 연관성잔여신장기능. 클린. 제이엠. 사회 네프롤. 2013년; 8: 116~25.
23. Rroji M, Spahia N, Seferi S, Barbullushi M, Spasovski G. 영향잔여신장기능투석 환자의 초기 죽상 동맥 경화증의 표지자로서의 경동맥 모델링. 거기. 아페르. 다이얼. 2017년; 21: 451–8.
24. Chen HC, Chou CY, Jheng JS et al. 손실잔여신장기능혈액 투석 환자의 혈관 석회화와 관련이 있습니다. 거기. 아페르. 다이얼. 2016년; 20: 27-30.
25. Termorshuizen F, Korevaar JC, Dekker FW et al. 잔차의 상대적 중요성신장기능환자 생존 및 삶의 질에 대한 복막 청소율과 비교: 투석의 적절성에 대한 네덜란드 협력 연구(NECOSAD) 분석{0}}. 이다. J. 신장 Dis. 2003년; 41: 1293-302.
26. Milutinovic J, Cutler RE, Hoover P, Meijsen B, Scribner BH. 반복적인 혈액투석을 받고 있는 환자의 잔여 사구체여과율 측정. 신장 국제 1975년; 8: 185-90.
27. Wong J, Sridharan S, Berdeprado J et al. 혈청 베타 추적 단백질과 베타{2}}마이크로글로불린을 사용하여 혈액투석 환자의 잔여 신장 기능 예측. 신장 국제 2016년; 89: 1090–8.
28. van Craenenbroeck AH, Bragfors-Helin AC, Qureshi AR et al. 의 표지자로서의 혈장 베타-미량 단백질잔여신장기능: 시간에 따른 다양한 혈액투석 방식 및 개인 내 변동성의 효과. 신장 혈액 압박. 해상도 2017년; 42: 877-85.

29. McKane W, Chandna SM, Tattersall JE, Greenwood RN, Farrington K. 동일한 쇠퇴잔여신장기능고유속 생체 적합성 혈액 투석 및 CAPD. 신장 국제 2002년; 61: 256–65.
30. Daugirdas JT, Greene T, Rocco MV et al. 빈번한 혈액 투석의 영향잔여신장기능. 신장 국제 2013년; 83: 949–58.
31. Zhang M, Wang M, Li H et al. ESRD 환자에서 초기 주 2회 혈액투석 치료와 잔여 신장 기능 보존의 연관성. 이다. J. 네프롤. 2014년; 40: 140–50.
32. Jassal SV, Lok CE, Walele A, Bargman JM. 지속적인 이식 면역 억제는 복막 투석 복귀 후 생존을 연장할 수 있음: 결정 분석 결과. 이다. J. 신장 Dis. 2002년; 40: 178–83.
33. Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Ultrapure 투석액은잔여신장기능새로운 투석 환자에서. 네프롤. 다이얼. 이식. 2002년; 17: 1814~8.
34. Mathew AT, Fishbane S, Obi Y, Kalantar-Zadeh K. 혈액 투석 환자의 잔여 신장 기능 보존: 오래된 개념 되살리기. 신장 국제 2016년; 90: 262–71.
35. Liu Y, Ma X, Zheng J, Jia J, Yan T. 심혈관 사건에 대한 안지오텐신 전환 효소 억제제 및 안지오텐신 수용체 차단제의 효과 및잔여신장기능투석 중
환자: 무작위 대조 시험의 메타 분석. BMC 네프롤. 2017년; 18:206.
36. Kjaergaard KD, Peters CD, Jespersen B et al. 혈액투석 환자의 안지오텐신 차단 및 진행성 신장 기능 상실: 무작위 대조 시험. 이다. J. 신장 Dis. 2014년; 64: 892–901.
37. Obi Y, Streja E, Rhee CM et al. 투석 환자의 점진적인 혈액 투석, 잔여 신장 기능 및 사망 위험: 코호트 연구. 이다. J. 신장 Dis. 2016년; 68: 256–65.
38. Lin YF, Huang JW, Wu MS et al. 비교잔여신장기능주 2회 대 주 3회 혈액투석을 받는 환자에서. 네프롤. 거기. 2009년; 14: 59-64.
39. Casino FG, Lopez T. 등가 신장 요소 제거: 투석 용량을 평가하기 위한 새로운 매개변수. 네프롤. 다이얼. 이식. 1996년; 11: 1574~81.
40. Daugirdas JT, Depner TA, Greene T, et al. 표준 Kt/V-요소: 체액 제거 및 잔류 신장 청소 효과를 포함하는 계산 방법. 신장 국제 2010년; 77: 637–44.
41. Stankuviene A, Ziginskiene E, Kuzminskis V, Bumblyte IA. 1998-2005 동안 리투아니아에서 만성 혈액 투석 환자의 생존에 대한 혈액 투석 용량 및 빈도의 영향. 의학(카우나스) 2010; 46: 516–21.
42. Hwang HS, Hong YA, Yun HE et al. 다음 환자에서 주 2회 혈액투석과 주 3회 혈액투석의 임상 결과 비교잔여신장기능. 의학(볼티모어) 2016; 95: e2767.
43. 촉촉한 LM, Port FK, Orzol SM et al. 손실 예측 변수잔여신장기능신규 투석 환자 중 제이엠. 사회 네프롤. 2000년; 11: 556-64.
44. Lang SM, Bergner A, Topfer M, Schiffl H. 보존잔여신장기능투석 환자에서: 투석 기술 관련 요인의 영향. 페리트. 다이얼. 국제 2001년; 21:52~7.